Firmy i pacjenci podzielą się kosztami reformy

Istnieje potrzeba zmiany przepisów dotyczących refundacji leków, by wyeliminować patologie związane choćby z nadmiernym kupowaniem leków przez pacjentów. Zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia rozwiązania tego celu nie osiągną. Sprawią, że na pacjentów zostaną przerzucone dodatkowe opłaty, a dodatkowo dostęp do najtańszych leków może zostać utrudniony.

Wprowadzenie opłaty stanowiącej równowartość 3 proc. przychodu ze sprzedaży leków refundowanych to jedno z rozwiązań rządowego projektu ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, który trafił już do prac w Sejmie. Wielu przedsiębiorców podkreśla, że jest to kolejny podatek, który w dodatku zostanie zmarnotrawiony. Kolejną zmianą, jaką proponuje rząd, jest ustalenie sztywnego limitu wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia na refundację leków na poziomie 17 proc. całkowitych wydatków na świadczenia medyczne. Kontrowersje budzi też wprowadzenie sztywnych marż hurtowych i aptecznych na leki refundowane. Mają one sprawić, że pacjenci w każdym miejscu kupią potrzebny lek w tej samej cenie. Jednak niosą one ryzyko, że opłacalność prowadzenia np. hurtowni farmaceutycznych będzie bardzo niska.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.001.jpg@RY2@

Jerzy Toczyski, prezes Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych Infarma

Deklarowanym przez resort zdrowia celem ustawy, oprócz implementacji unijnej dyrektywy przejrzystości regulującej zasady refundacji, jest poprawa dostępu pacjenta do leków, a więc ułatwienie wprowadzania nowoczesnych leków na listy refundacyjne i obniżanie współpłacenia pacjenta za recepty. Powinno temu towarzyszyć systematyczne zwiększanie nakładów na refundację, biorąc pod uwagę przepaść, jaka dzieli polski budżet refundacyjny w porównaniu z innymi krajami w Europie. Tymczasem zaproponowana ustawa ma charakter wybitnie oszczędnościowy i fiskalny i realizuje głównie cel ochrony interesów płatnika, co ma się nijak do kontekstu tak niskich wydatków budżetu, jaki przeznaczamy na leki.

Na pewno z poprawą dostępu pacjentów do leków nie ma wiele wspólnego wprowadzenie nowego podatku dla firm farmaceutycznych stanowiącego równowartość 3 proc. przychodu ze sprzedaży leków refundowanych. Jest to dodatkowy przychód na rzecz Agencji Oceny Technologii Medycznych, która za te pieniądze chce prowadzić badania mające na celu podejmowanie lepszych decyzji refundacyjnych. Taki cel przeznaczenia tych pieniędzy oraz kontrybuowanie firm farmaceutycznych w tych kosztach na zaproponowanych zasadach wzbudza wiele kontrowersji. Koncepcja tej daniny wywodzi się z Włoch, gdzie istnieje tzw. podatek Garattiniego, którego podstawą naliczania są wydatki marketingowe firm. Ma on za zadanie wprowadzić do sytemu trochę dodatkowych pieniędzy, ale przede wszystkim ma ograniczać wydatki marketingowe w taki sposób, aby zmniejszyć nieuzasadnione przepisywanie leków przez lekarzy. Zaproponowany w projekcie podatek rozmija się z tym sprawdzonym w Europie mechanizmem. W Polsce ma to wyglądać tak, że nie będzie znaczenia, ile firma wydaje na marketing. W konsekwencji dwaj producenci sprzedający leki będą karani takim samym podatkiem, bez względu na to, ile wydają na reklamę. Opłata ta nie ma więc charakteru wychowującego firmy w kierunku ograniczania nakładów marketingowych i kontroli popytu na reklamowane leki. W dodatku opłata ta nie jest powiązana z wydatkami budżetu na refundację - będzie taka sama zarówno w przypadku leku w pełni jak i częściowo refundowanego, bo podstawą jej naliczania jest całkowita sprzedaż, a nie koszt refundacji. Wybrano najprostszy mechanizm fiskalny, który gwarantuje dodatkowe wpływy do budżetu, ale w żaden sposób nie reguluje zachowań podmiotów na rynku i nie łączy się z generowanym dla systemu kosztem refundacji.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.002.jpg@RY2@

Mariusz Ignatowicz, partner w PricewaterhouseCoopers

Niezamierzonym efektem wprowadzenia tego podatku będzie ograniczenie dostępności do najtańszych leków refundowanych. Zyskowność na tych lekach niskomarżowych będzie niższa niż kwota podatku, która zostanie naliczona od pełnej wartości tych leków niezależnie od tego, w jakim stopniu są refundowane. Paradoksalnie zamiast zwiększenia dostępności takich leków będzie ich mniej. Zysk przy najtańszych lekach będzie mniejszy nie tylko niż ten nowy dodatkowy podatek, ale także niższy niż kwota zwrotu przekroczenia kwoty refundacji czyli 17 proc. budżetu na NFZ na świadczenia medyczne. W konsekwencji nastąpi eliminacja najtańszych leków refundowanych.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.003.jpg@RY2@

Krzysztof Jakubiak, Polski Związek Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego

Przeprowadziliśmy symulację, z której wynika, że zapłacenie tego 3-proc. podatku przez krajowych producentów pochłonie około jednej czwartej ich aktualnych przychodów. W przypadku słabszych firm może to doprowadzić do poważnych perturbacji finansowych. Duzi producenci będą również musieli zapłacić, ale gdy mniejszym zabieramy jedną czwartą przychodów, to może to dla nich oznaczać poważne problemy. Płacenie kolejnych podatków może spowodować, że firmy przestaną finansować badania i rozwój. Dlatego jeżeli już ma być taki podatek, to warto rozważyć, by powiązać go z wydatkami firm na cele badawczo-rozwojowe. Można by na przykład wprowadzić odpisy podatku. Chodzi o to, aby tego podatku nie płaciły firmy wnoszące nową jakość do farmakoterapii, względnie zwiększające dostępność do leków, a tym samym przynoszące oszczędności dla NFZ.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.004.jpg@RY2@

Andrzej Sadowski, Centrum im. Adama Smitha

Każdy podatek jest przerzucany i tak naprawdę ostatecznie zapłacą go obywatele w postaci wyższych cen. Niezależnie, czy zostanie on nałożony w ten czy inny sposób, to i tak ostatecznie zapłaci pacjent. Będzie wchodził on w pulę i tak wyższego opodatkowania, który zapłacimy w przyszłym roku. Dlatego ta 3-procentowa opłata nie ma żadnego znaczenia poza zwiększeniem fiskalizmu w Polsce. Drugi element, który jest bardzo niebezpieczny, to stworzenie relacji między rynkiem a instytucją, która będzie czerpała z niego korzyści. Podatek ten będzie transferowany do instytucji, która będzie go wykorzystywać. Z tym, że nie ma tak naprawdę celu tej instytucji ściśle zdefiniowanego w budżecie, gdzie zadania są rozpisywane. Agencja Oceny Technologii Medycznych będzie otrzymywała pieniądze tylko z tych 3 proc. od obrotu firm farmaceutycznych. To jest mechanizm, który doprowadzi do patologii i nieefektywności. Czyli z jednej strony jest niedobry dla konsumenta, który będzie płacił więcej, i niedobry, jeśli chodzi o budowanie ładu instytucjonalnego w Polsce. Tego typu instytucje bardzo szybko się zwyradniają, gdy chodzi o taki bezpośredni transfer pieniędzy na ich rzecz.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.005.jpg@RY2@

Irena Rej, prezes zarządu Izby Gospodarczej Farmacja Polska

Oprócz tego podatku w postaci 3 proc. od przychodu jest też tak zwany payback. To jest też podatek związany z większą sprzedażą leków niż zakładana. W związku z tym zapłacimy dwa razy różne podatki. To krzywdzące, gdyż nawet w prawie karnym, gdy ktoś ma dwa zarzuty, to dostaje jeden wyrok. W dodatku jeżeli mówimy, że ten 3-procentowy podatek ma być na badania, to musimy wiedzieć, kto je będzie przeprowadzał. Nie wiemy też, jakie są kompetencje osób, które będą odpowiadać za spożytkowanie tej olbrzymiej kwoty, która wyniesie od 240 do 300 mln zł. Nie ma tak naprawdę instytucji państwowych czy instytutów naukowych, które by na dzień dzisiejszy temu podołały. W związku z tym w konsekwencji będą to robić firmy prywatne, które z tego tytułu będą się dobrze rozwijały. Jednak chyba nie o to powinno w tym wszystkim chodzić. To firma farmaceutyczna powinna robić badania i w związku z tym pieniądze te powinny wracać do przedsiębiorstwa, które takie badanie robi. Wówczas jest jakaś motywacja i cel społeczny tych działań. Propozycja opłaty w wysokości 3 proc. od przychodu dąży jedynie do niepotrzebnego fiskalizmu.

Zwiększenie efektywności systemu refundacji leków jest jak najbardziej pożądane, zwłaszcza z perspektywy pacjenta, i firmy farmaceutyczne są gotowe kontrybuować w kosztach tej zmiany. Jednak część nakładanych na nas obciążeń finansowych powinna być odliczana, jeżeli firma prowadzi w Polsce inwestycje - zleca badania kliniczne, rozwija produkcję itp. Drugą sprawą jest podstawa naliczania tego podatku. Ministerstwo twierdzi, że nie ma mechanizmów, które by pozwoliły kontrolować wydatki marketingowe firm. Może więc należałoby stworzyć w prawie takie mechanizmy, a nie wybierać sposób najłatwiejszy do egzekucji? Jeżeli już ta opłata ma być naliczana od obrotu lekiem, to dlaczego od kwoty całkowitej sprzedaży, a nie od kwoty refundacji? Jeżeli już ma to być kara za obciążanie płatnika kosztami, to niech to będzie kara za realne koszty, jakie ponosi płatnik, a nie za obrót lekiem, którego tylko część jest refundowana. Mamy wiele pomysłów ze strony przemysłu, tylko problem polega na tym, że brakuje efektywnej formuły dialogu z regulatorem rynku, by je przekazać.

Podatek, który proponuje ministerstwo, jest rozwiązaniem najprostszym. Wprowadzenie innych mechanizmów zwrotu na inwestycje czy możliwość odpisów pochłonie jeszcze większe koszty administracji takim podatkiem. Wówczas będzie on kosztował więcej. Każda komplikacja przy takiej prostej zasadzie, którą chce wprowadzić ministerstwo sprawi, że będzie to kosztowało więcej. Z definicji należy uznać, że wprowadzenie nowego podatku jest złe i będzie wprowadzało czysty fiskalizm. Natomiast nie ma sensu, aby biurokracja zajmowała się prowadzeniem badań za pieniądze branży farmaceutycznej. Firmy te zrobią to zdecydowanie lepiej i bez pośrednictwa biurokracji, która zmitręży te pieniądze. Każdy pieniądz, który trafi do biurokracji, może być zmarnowany. Dlatego te 3 proc. nie zostanie efektywnie wykorzystane, a wręcz przeciwnie.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.006.jpg@RY2@

Tomasz Faluta, Izba Gospodarcza Farmacja Polska

Nikt z nas nie podważa zasadności funkcjonowania technologii medycznych. Sposób wykorzystania tych środków budzi jednak kontrowersje. Cała kwota z tego podatku zebranego w ciągu roku może wynieść ponad 360 mln zł. Może on być niższy od przeprowadzenia jednego dobrego badania klinicznego. To jest jedno badanie rocznie.

Nie rozumiem akurat, dlaczego opłata ta ma wynosić 3 proc., a nie 2 lub 1,5 proc. Ministerstwo tego w żaden sposób nie uzasadnia. Być może, gdybyśmy zaczęli od 1 proc. i rozszerzyli katalog celów, na jakie ten 1 proc. można by przeznaczyć, to być może stymulowałoby to do działań. badawczo-rozwojowych, a nie byłoby po prostu kolejnym obowiązkiem fiskalnym.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.007.jpg@RY2@

Andrzej Stachnik, Związek Pracodawców Hurtowni Farmaceutycznych

Dodatkowym utrudnieniem dla Firm Farmaceutycznych jest to, że opłata wynosząca 3 proc. od obrotu lekami refundowanymi nie stanowi kosztu uzyskania przychodu dla firmy. Czyli nie można go wliczyć w podstawę opodatkowania i pomniejszyć należny podatek. Przedsiębiorcy muszą zatem zapłacić ją od własnego zysku. Co jednak, gdy firma nie ma zysku? Małe firmy generują często straty, szczególnie na początku swojej działalności, i inwestują dużo w rozwój. Nie będą więc miały pieniędzy na pokrywanie dodatkowych opłat. Jest to też preferencja dla firm zarejestrowanych poza Polską. Jeżeli zarejestruje się firmę w innym państwie na terenie Unii Europejskiej, z której będzie się prowadziło sprzedaż bezpośrednią, to wówczas takiego obrotu ten podatek nie dotyczy. Czyli przenosząc działalność za granicę uniknie się płacenia tych 3 proc. od obrotu. Ministerstwo zmusza firmy farmaceutyczne do szukania bardziej kreatywnych rozwiązań. Nie chcemy tego, ale taki może być skutek tych rozwiązań, które nic nie wnoszą, a generują dodatkowe koszty.

Jeżeli w Polsce wybuchnie epidemia i konsumpcja leków refundowanych nagle wzrośnie, to producenci leków i dystrybutorzy nie będziemy mieli wpływu na poziom konsumpcji. Będziemy zaspokajać potrzeby pacjentów. Sprzedamy wówczas znacznie więcej leków, ale ministerstwo będzie kazało firmom farmaceutycznym zapłacić od tego 3-proc. dodatkowej opłaty. Często mówi się o branży farmaceutycznej jak o czymś złym, generującym dodatkowy popyt na leki refundowane. A tak naprawdę zaspokajamy potrzeby obywateli na zaordynowane przez lekarzy środki farmaceutyczne. To jest misja społeczna, która musi jednak opierać się na dochodowej działalności. Bez zysku nie będzie pieniędzy na rozwój i wprowadzanie nowych rozwiązań.

Firmy obarcza się odpowiedzialnością za popyt na leki. Tymczasem nikt do tej pory nie zajął się preskrypcją lekarską. Od 20 lat słyszę, co mamy zrobić, by kontrolować zapisywane leki przez lekarzy czy określić standardy postępowania, w jakich lekarz powinien się poruszać.

Jak jest choroba przewlekła, która wynosi powyżej określonej liczby dni, to lek kosztuje już inaczej. Kto ma to kontrolować? Kto będzie chodził za pacjentem i będzie sprawdzał, jaką ma chorobę i jak długo? Będzie to kolejna armia urzędników.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.008.jpg@RY2@

Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich

Pacjent jest podstawowym beneficjentem tego systemu. Dlatego wszyscy uczestnicy rynku powinni mieć jeden podstawowy cel - żeby zabezpieczyć bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów. Proponowane kompleksowe i systemowe zmiany muszą być odpowiednio przygotowane. Muszą one zapewnić bezpieczeństwo pacjenta, ale z zachowaniem interesu wszystkich podmiotów na rynku. Mówimy o lekach refundowanych i pomysłach Ministerstwa Zdrowia, które chce m.in., zlikwidować nieprawidłowości, powodujące, że pacjenci często sięgają po nie. Jednak tylko lekarz wystawa receptę. Tu właśnie tkwi podstawowy problem. To nie pacjent wymusza, by wypisano mu 15 recept. Dlatego szczególny nacisk powinien być położony na zasady i kontrole wypisywanych recept.

W naszych obecnych realiach, gdy wydatki na refundację, programy lekowe i chemioterapię stanowią ponad 20 proc. wydatków na ochronę zdrowia, zamrożenie budżetu na leki na poziomie 17 proc. spowoduje, że w miarę zwiększania się budżetu NFZ będzie więcej pieniędzy na szpitale, przychodnie, medycynę ratunkową itp., ale nie na refundację leków. Żeby leki przekroczyły poziom 17 proc. wydatków NFZ i by można było odmrozić kwotę bezwzględną na refundację, budżet tej instytucji powinien wynieść około 72 mld zł. W tej chwili jest to 56 mld zł. Mamy przed sobą wiele lat stopniowego zwiększania nakładów na opiekę medyczną, któremu nie będzie towarzyszyć wzrost budżetu na refundację. W kontekście nieproporcjonalnie niskich nakładów refundacyjnych i wysokiego współpłacenia za leki przez polskiego pacjenta ta ustawa nie gwarantuje mechanizmów mogących przybliżyć nas do Europy. Wbrew deklaracjom, które towarzyszą jej procedowaniu.

Niebezpieczne jest zamrożenie finansowania na leki refundowane z budżetu NFZ na poziomie 17 proc. W 2009 r. poziom ten wyniósł 18,9 proc. W 2010 ponad 20 proc. Zatem ten poziom finansowania jest obniżony przynajmniej o 2 proc. W związku z tym pacjent będzie musiał dokładać jeszcze więcej do refundowanych leków.

Nie będziemy mogli dostarczyć leków na rynek, by nie przekroczyć tej kwoty, a potem płacić za to, lub będziemy płacić kary za to, że nie mamy leków. Gdzie tu jest logika? Jaka jest motywacja do tego, bym nie miała leków lub miała ich sto, a do sprzedaży 20. Jak przyjdzie kontrola, to wówczas pokażę, że mam leki, by nie zapłacić kary.

Zmiany zaproponowane w ustawie spowodują, że firmy zaczną się wycofywać z refundacji. NFZ nie biedzie miał żadnych zobowiązań, a pacjent będzie płacił 100 proc za wszystko. Firmom nie będzie się opłacało wchodzić z produktami na listę refundacyjną.

Za 10 lat będzie około 2,5 mln więcej osób powyżej 65 roku życia. Projekt nowelizacji tego nie uwzględnia, tak jak i przyszłego zapotrzebowania na leki przeciw chorobom przewlekłym. W dodatku NFZ nie jest w stanie obsłużyć strumienia informacji, którym będzie musiał zarządzać. Nie ma do tego ludzi, baz danych i pieniędzy. To pokazuje, że mechanizmy w projektowanej ustawy nie są do końca przemyślane. Dziwne jest to sformułowanie ze strony głównego beneficjenta tej nowelizacji, którym jest NFZ.

Ministerstwo Zdrowia wie, że będzie większy popyt na leki. W związku z tym propozycja z wyjściem ograniczenia do nie więcej niż 17 proc. wydatków NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej jest przynajmniej niewiadomą. Ministerstwo powinno dać branży obliczenia dotyczące skutków proponowanych przepisów. Firmy bowiem dysponują zupełnie innymi informacjami i wyliczeniami. Nie możemy jednak tego skonfrontować z informacjami Ministerstwa Zdrowia.

Potrzebne jest wysłuchanie publiczne w sprawie nowelizacji ustawy w Sejmie, gdyż zmiany te są rewolucyjne. Wówczas ustawodawca mógłby dostać informacje, na podstawie których można świadomie podejmować decyzje i widzieć ich skutki.

@RY1@i02/2010/234/i02.2010.234.050.0002.009.jpg@RY2@

Dr Grzegorz Kucharewicz, prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej

Sztywne ceny na wszystkich poziomach i zakaz rezygnacji z pobierania za nie ustalonych opłat to fundamenty systemu refundacji. Tak jest w większości państw członkowskich Unii Europejskiej, gdzie nikt nie kwestionuje, że publiczne pieniądze wymagają ścisłej kontroli. Wyłącznie takie rozwiązanie zagwarantuje pacjentom równy dostęp do leków refundowanych oraz zakończy wieloletnie patologie w systemie refundacyjnym. Uważamy też, że w projekcie musi się znaleźć przepis nakazujący pobieranie odpowiedniej odpłatności za leki w aptekach.

Przeciwnicy tych regulacji w naszym kraju szermują hasłami wolności gospodarczej, a ponadto straszą wzrostem cen leków. Tymczasem lek nie jest takim samym towarem jak przysłowiowa mąka czy telewizor. Gdyby państwo dopłacało do telewizorów, z pewnością i one sprzedawane byłyby za grosz lub za złotówkę. A ceny leków wcale nie muszą wzrosnąć. Z punktu widzenia pacjenta ważne jest zresztą, by musiał on jak najmniej dopłacać do refundowanego leku. Tymczasem w Polsce wysokość odpłatności pacjenta należy do najwyższych w Europie.

Duża część aptek w Polsce już teraz funkcjonuje na granicy płynności finansowej. Wejście w życie zaproponowanych przez rząd rozwiązań - systemu naliczania marż aptecznych oraz tabeli marż - może spowodować w krótkim czasie likwidację od 30% do 40% aptek. Większość potencjalnie likwidowanych aptek będą stanowić niezależne apteki rodzinne, działające na terenach wiejskich oraz w mniejszych miejscowościach.

Samorząd aptekarski zdecydowanie uważa, że urzędowa marża detaliczna powinna stanowić różnicę między ceną hurtową zapłaconą przez aptekę a ceną detaliczną, płaconą przez nabywcę leku. Przyjęcie przez autorów projektu ustawy innej zasady kształtowania marży detalicznej powoduje naruszenie konstytucyjnej zasady równego traktowania wszystkich podmiotów funkcjonujących na rynku. Propozycja rządowa w gruncie rzeczy może w niektórych wypadkach prowadzić do tego, że marża apteczna liczona będzie tylko od ceny za część opakowania. Jest to rozwiązanie nielogiczne.

Jedna z propozycji to obniżenie marży hurtowej o 50 proc. W ciągu jednego dnia hurtownicy, którzy mają rentowność na poziomie 0,5 proc., będą musieli obniżyć swoją marżę w bardzo znaczący sposób. Ministerstwo dumnie chwali się, że to da oszczędności rzędu 400 mln zł. Jednak tak drastyczna zmiana może pogorszyć znacząco poziom serwisu dla aptek, szczególnie w rejonach wiejskich i małych miastach, gdzie obsługa jest bardziej kosztowna, a popyt mniejszy. Będziemy musieli zamknąć mniejsze magazyny i słabsze hurtownie, ponieważ działalność ta będzie nieopłacalna. Bardziej opłacalną będzie dystrybucja leków OTC i suplementów diety, dla których marże nie są kontrolowane. Co jednak z rynkiem dystrybucyjnym leków refundowanych, budowanym 20 lat i co z ogromnymi inwestycjami poczynionymi przez hurtownie farmaceutyczne w Polsce? Potrzebujemy mniej podatków, a więcej pieniędzy na inwestycje i utrzymanie bezpiecznego systemu, w którym gdy wystąpią dodatkowe zagrożenia, np. epidemia, to wszyscy uczestnicy rynku będą mogli sprostać wyzwaniu. Jeśli system się rozszczelni, to zagrozi to bezpieczeństwu zdrowotnemu naszych obywateli.

Spadek marży aptecznej o kilkanaście procent i hurtowej o 50 proc. sprawi, że zaczną upadać apteki. W konsekwencji także sytuacja hurtowni może ulec pogorszeniu.

Bardzo ważny w tym wszystkim jest poziom wspólpłacenia przez pacjenta. Okazuje się, że obywatele dopłacają 32,5 proc. do leków refundowanych. Gdyby płacił ryczałt, to nie byłoby przeszkód dla jakichkolwiek marż. Nie miałoby to bowiem znaczenia dla pacjenta. Dopłaciłby stałą kwotę do leku, która nie zależałaby od marży. Usztywnienie ceny i tym samym zabronienie korzystania z upustu i tego, co oferuje rynek jest nieporozumieniem.

Firmy badające rynek wykazały, że wprowadzenie sztywnych marż sprawi, że sytuacja pacjenta będzie gorsza. Dopłaty pacjentów do leków refundowanych będą wyższe, a już dziś są jednymi z wyższych w Europie.

Elastyczne ceny i marże umożliwiają producentom dodatkowe obniżanie cen leków w zależności od tego, co się dzieje na rynku, jak zdefiniowano limit refundacyjny, jak zmienia się konkurencja cenowa. Jest to naturalny mechanizm kompensujący, który wynika z nieadekwatnych wydatków na refundację i pomaga obniżać poziom współpłacenie pacjenta za leki. Gdyby pacjent współpłacił znacznie mniej, tak jak to jest w innych krajach, to sposób kalkulacji marż i cen nie miałyby dla niego większego znaczenia. Tymczasem poziom współpłacenia przez pacjenta w Polsce za lek refundowany jest najwyższy w Europie. Widząc patologie w promocjach cenowych aptek, należałoby je likwidować, ale nie eliminować mechanizm elastyczności marż i cen, co pozwala osiągnąć dobre rezultaty dla pacjenta. Zgadzam się z twierdzeniem ministra zdrowia, że w stosunku do leków refundowanych z budżetu nie wszystkie mechanizmy rynkowe mają zastosowanie. Dlatego regulacje powinny się odnosić do tej części ceny leku, która jest refundowana. Ale zupełnie nie rozumiem, dlaczego regulacja ma obejmować również tę część ceny leku, za którą pacjent płaci sam, ograniczając prawo pacjenta do zapłacenia mniej za lek? Walka z patologiami i jednoczesne zachowanie obecnych korzyści dla pacjenta jest możliwe. Ministerstwo zastosowało najprostsze rozwiązania, wylewając dziecko z kąpielą.

Do akcji promocyjnych nie dopłaca aptekarz czy firma farmaceutyczna, ale Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli wszyscy płacący składki zdrowotne. Sztywne ceny na leki finansowane ze środków publicznych obowiązują w zdecydowanej większości państw unijnych. Tylko w czterech państwach Unii Europejskiej nie obowiązują stałe ceny na leki refundowane. Według mnie każde uelastycznianie systemu refundacyjnego prowadzi w konsekwencji do patologii. Niektórzy forsują obecnie rozwiązanie polegające na wprowadzeniu stałych cen detalicznych i stałych odpłatności w aptekach, proponując jednocześnie, by cena hurtowa zakupu brutto była płynna. Taka regulacja oznaczałaby przesunięcie gry rynkowej na poziom hurtu oraz wprowadzałaby kolejny podział na apteki lepsze i gorsze. Nic nie uzasadnia tego, by różnice w cenach hurtowych były różne dla różnych podmiotów.

Nie można systemów prawnych z innych państw przenieść wprost do naszego. Nawet poprzednia ustawa o cenach nie zawierała sztywnej ceny leków. Nigdy do tej pory rynek ten nie był przedmiotem tak dalekiej ingerencji jak teraz. Dlatego ustawa powinna zwiększać dostępność leków. Nastąpi jednak eliminacja najsłabszych aptek. Hurtownicy, ograniczą dostawy i obniżą jakość obsługi z czysto ekonomicznych względów. Tym samym dostępność leków dla pacjenta zostanie mocno ograniczona. Zatem pierwszy cel ustawy, by ten dostęp zwiększyć, nie zostanie zrealizowany. Drugi cel - zmniejszenie wpółpłatności pacjenta - też nie zostanie zrealizowany. Z badań wynika, że gdy istniejące systemy rabatowania są wycofywane powodują, że pacjenci płacą więcej. Ceny nominalne leków spadną. Współpłatność pacjenta jednak wzrośnie.

Jesteśmy przeciwni zaproponowanej tabeli marżowej - aptecznej i obniżce marży hurtowej. Apteki będą dopłacać do leków refundowanych z powodu zbyt niskiej marży. Apteka nie przeżyje w tych warunkach ekonomicznych. W dodatku leki refundowane posiadające cenę zgodną z limitem będą musiały być w każdej aptece. To sprawi, że każda apteka będzie zmuszona do sfinansowania dodatkowych zapasów w swoim magazynie i może znacząco zwiększyć ilość posiadanych leków. Apteka będzie musiała mieć wszystkie odpowiedniki. Kto to sfinansuje?

Tylko rentowna działalność apteczna i hurtowa gwarantuje możliwość utrzymania bezpiecznego systemu zaopatrywania obywateli w refundowane leki i pozwoli na dalsze inwestycje, które są niezbędne w najbliższym czasie, np. automatyzacja, transport czy IT. Zaproponowana marża nie pozwoli nam na bezpieczny rozwój. Zmusi to przedsiębiorców do podnoszenia marż na tych lekach, które nie są refundowane, lub poszukiwania znaczących oszczędności zarówno w zatrudnieniu, jak i poziomie usług.

Należy rozgraniczyć dwie płaszczyzny konkurencji dotyczące aptek. Z jednej strony istnieje potrzeba wyrównania szans mniejszych aptek, których właściciele są w gorszej sytuacji. Jest też jednak druga płaszczyzna jeśli chodzi o sztywne marże. W polskim systemie refundacyjnym już teraz są grupy limitów, które zawierają więcej niż jedną substancję czynną, a będzie jeszcze więcej. Stosowanie rabatu pozwala obniżyć cenę leku, który jest bardziej skuteczny, ale pacjent nie może sobie na niego pozwolić. Sztywne marże utrudnią dostęp do leków bardziej skutecznych. Ustawa niesie ze sobą duże restrykcje. Jeżeli stworzymy bariery administracyjne w dostępie do leków, to te koszty pojawią się w innym miejscu, gdyż rynek leków jest częścią całego systemu ochrony zdrowia. Koszty ponoszone przez szpitale są wyższe niż to co można oszczędzić na lekach. Do tego wydatki w całym systemie ochrony zdrowia są bardzo niskie. Wszyscy działamy w stanie permanentnego niedoboru, co nasila patologie. Administracyjne regulowanie nie powoduje rozwiązania tej sytuacji w takim obszarze. Potrzebna jest nowela, ale zbyt daleka ingerencja niczego nie zmieni.

debatę poprowadził Łukasz Kuligowski