Nowe warunki prowadzenia działalności leczniczej

Nowelizacja wycofuje m.in. zapisy o przekształcaniu w spółki placówek generujących straty. Obecnie w razie wystąpienia ujemnego wyniku finansowego w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej (SPZOZ) jego organ założycielski musi pokryć stratę lub zlikwidować placówkę, inaczej ulegnie ona przekształceniu w spółkę. Takie rozwiązanie, wprowadzone przez byłą minister zdrowia Ewę Kopacz, miało mobilizować szpitale i ich właścicieli do większej dbałości o finanse. I jak przyznają szefowie placówek, na część działało mobilizująco. Jednak ze względu na to, że od ujemnego wyniku można było odjąć amortyzację, konieczność spłaty dotyczyła bardzo niewielu szpitali.

Z kolei w podmiotach, które są spółkami, a podmioty publiczne mają w nich większościowe pakiety udziałów (np. samorządy lokalne, uczelnie medyczne), będzie zakaz sprzedaży więcej niż 49 proc. udziałów. To w praktyce oznacza, że znalezienie inwestora może się okazać bardzo trudne, nie będzie miał on bowiem decydującego głosu. Podobne rozwiązanie już w tej chwili działa w odniesieniu do spółek utworzonych przez uczelnie medyczne. Za to samorząd będzie mógł przekazać swój szpital lub przychodnię innemu podmiotowi publicznemu.

W ustawie zapisano też m.in. zakaz wypłaty dywidendy w spółkach kapitałowych, w których Skarb Państwa lub jednostka samorządu terytorialnego albo uczelnia medyczna ma ponad 51 proc. akcji lub udziałów.

Wreszcie jednolite sprawozdania

W wyniku nowelizacji wzrosnąć ma właścicielska kontrola nad szpitalami. Szef SPZOZ będzie miał obowiązek sporządzania co roku sprawozdania finansowego według ujednoliconego w skali kraju wzoru. Będzie też przygotowywał raport z prognozami na kolejne lata.

"Wprowadzany obowiązek sporządzania programu naprawczego w sytuacji odnotowania straty netto wzmocni dyscyplinę finansową i racjonalność gospodarki finansowej. Ze względu na wielość czynników mogących oddziaływać zarówno pozytywnie, jak i negatywnie przyjęto w kolejnych latach prognozę na poziomie roku pierwszego, dla którego wykorzystano średnie dane z ostatnich trzech lat" - dowiadujemy się z oceny skutków regulacji. Raport ma być przekazywany podmiotowi tworzącemu (czyli najczęściej samorządowi lokalnemu) do 31 maja każdego roku. Analiza ta będzie dokonywana za pomocą jednolitych w skali kraju wskaźników ekonomiczno-finansowych, które przygotuje minister zdrowia wspólnie z ministrem finansów.

Wśród zmian, które mają korzystnie wpłynąć na finanse placówek, ważna jest rezygnacja z obowiązkowego zawierania przez podmiot medyczny umowy ubezpieczenia od zdarzeń medycznych (szpitali na te polisy nie było stać). Ubezpieczyciele oczekiwali od tych placówek tak wysokich składek, że obowiązek ten kilkukrotnie przekładano, a teraz nastąpiła jego likwidacja. Jednak w zamian ma powstać inny system finansowania odszkodowań.

Poza tym ustawa zmienia dotychczasową terminologię - zastępuje termin "przedsiębiorstwo" określeniem "zakład leczniczy", a "ujemny wynik finansowy" określeniem "strata netto". Strata netto, po zmianie przepisów, jest pokrywana przez SPZOZ we własnym zakresie (przez zmniejszenie funduszu zakładu), a w razie braku takiej możliwości podmiot tworzący jest zobowiązany w terminie 9 miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego SPZOZ do pokrycia straty do kwoty nie wyższej niż suma straty netto i kosztów amortyzacji. Alternatywą jest likwidacja SPZOZ w ciągu roku.

Samorządy dołożą do zdrowia

Wprowadzono też możliwość finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez jednostki samorządu terytorialnego. Będą mogły nie tylko, jak dotychczas, realizować programy profilaktyczne, lecz także np. opłacić operacje zaćmy dla mieszkańców, by skrócić kolejki do świadczenia, albo dopłacić szpitalowi przyjmującemu pacjentów po wyczerpaniu limitu z umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Świadczeniodawcy, u których świadczenia będą kupowane, mają być wyłaniani w drodze konkursu, ale tylko wtedy, gdy samorząd nie ma swoich własnych placówek medycznych. Jeśli zaś np. powiat czy województwo jest podmiotem tworzącym dla podmiotu leczniczego lub jedynym albo większościowym wspólnikiem spółki medycznej, to umowa jest zawierana w pierwszej kolejności właśnie z taką placówką, z pominięciem konkursu ofert.

Lokalni włodarze uważają, że przerzuca się w ten sposób na nich koszty realizacji świadczeń, które opłacać powinien NFZ. Boją się nacisków mieszkańców, migracji za świadczeniami z gminy do gminy, a także dodatkowych kosztów. - Można mieć wątpliwości, jak traktować to świadczenie, czy nie uznać go za świadczenie komercyjne. Są ku temu przesłanki. A jeżeli tak, to kłóci się to z ideą, jaką rozpowszechnia resort zdrowia, że samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie mogą prowadzić działalności komercyjnej - mówił w Sejmie Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich.

Dopuszczono także możliwość przekazywania obowiązków i uprawnień podmiotu tworzącego SPZOZ. Na przykład starosta może oddać swój szpital marszałkowi, bez konieczności przekształcania go w spółkę. Dopuszczono też możliwość tworzenia nowych SPZOZ, co w ostatnich latach było niemożliwe, ponieważ uznawano, że nie jest to optymalna forma prowadzenia szpitala. Jednak samorządowcy byli sceptyczni co do tego rozwiązania. Powiaty chcą się pozbyć przede wszystkim zadłużonych placówek, w których potrzebna jest często poważna restrukturyzacja, a marszałkowie przejmowaniem problemowych placówek zainteresowani na razie nie są.

Kolejna zmiana dotyczy przekazywania przez podmiot tworzący (np. starostę) nieruchomości samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej. Przed wejściem w życie nowelizacji właściwie jedyną formą było przekazanie w nieodpłatne użytkowanie. Resort zdrowia chciał jednak, żeby SPZOZ mógł być na podstawie wszystkich dostępnych prawem możliwości posiadaczem tychże nieruchomości.

Wśród zmian jest też wzmocnienie nadzoru nad placówkami. Określono tryb kontroli, którą przeprowadza wojewoda w razie powzięcia informacji o zbywaniu przez podmiot leczniczy leków lub wyrobów medycznych wbrew zakazowi wynikającemu z ustawy z 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 45, poz. 271 ze zm.). Chodzi o ukrócenie tzw. odwróconego łańcucha dystrybucji. Dochodzi do tego, gdy placówki medyczne zarabiają, uczestnicząc w sprzedaży leków za granicę. Część medykamentów, w tym ratujące życie, jest bowiem w naszym kraju tańsza niż w innych państwach europejskich. Doprecyzowano też przepisy dotyczące przeprowadzania innych kontroli podmiotów leczniczych.

Obowiązek zgłaszania policji

Uregulowana została nareszcie współpraca podmiotów leczniczych z policją. Dotyczy to osób zaginionych, osób których tożsamości nie ustalono (N.N.) oraz osób małoletnich, w przypadku których nie ma kontaktu z przedstawicielem ustawowym. Dotychczas zwłaszcza ze zgłaszaniem osób dorosłych były spore problemy i np. okazywało się, że poszukiwany przez rodzinę obywatel jest od tygodni w szpitalu. W razie gdy do szpitala trafi dziecko i nie będzie kontaktu z jego opiekunami, placówka medyczna ma poinformować policję w ciągu czterech godzin. O przyjęciu lub zgonie dorosłego pacjenta, którego tożsamości nie można ustalić albo potwierdzić dokumentem tożsamości, policja ma być poinformowała w czasie ośmiu godzin od przyjęcia lub zgonu.

Dzierżawa nadal możliwa

Ustawa nie zmieniła za to zasad oddawania szpitali w zarządzanie prywatnym operatorom lub innym placówkom (np. szpitala powiatowego - marszałkowskiemu). I bynajmniej nie jest to przeoczenie. Resortowi zdrowia zależało na tym, by samorządy były nadal właścicielami placówek, a umowa operatorska w kwestii własności nie musi niczego zmieniać (choć niektóre samorządy podpisywały warunkowe przekazanie udziałów w szpitalu po określonym czasie).

Obecnie na rynku jest kilka grup mających po przynajmniej kilka szpitali w zarządzaniu. Jak twierdzą ich właściciele, korzyścią jest know-how, możliwość centralizacji części usług, np. obsługi prawnej czy księgowej, oraz wspólne zakupy umożliwiające osiągnięcie niższych cen u dostawców sprzętu medycznego, leków, mediów czy usług finansowych (ubezpieczeń, prowadzenia kont, kredytów). - Biorąc w dzierżawę majątek szpitala, podmiot prywatny zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych. Operator zazwyczaj przejmuje zarząd nad szpitalem, zakres szczegółowych zobowiązań co do udzielanych świadczeń oraz wielkość inwestycji w majątek (budynki i wyposażenie) reguluje zaś szczegółowo umowa z podmiotem publicznym - przypomina Piotr Najbuk z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka.

Szefowie placówek medycznych mają obowiązek dostosowania swojej działalności, statutów i regulaminów organizacyjnych do zmian wprowadzonych nowelizacją do końca 2017 r. W tym samym terminie podmioty tworzące mają obowiązek dostosowania statutów podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami do przepisów ustawy.

Nowelizacja ustawy wprowadziła też wiele regulacji, które są zgodne z postulatami zgłaszanymi przez samorząd lekarski. Chodzi np. o zwolnienie indywidualnych praktyk lekarskich z obowiązku ustanawiania regulaminu organizacyjnego czy zasadę, że konkurs na stanowisko zastępcy kierownika w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą przeprowadza kierownik tego podmiotu, a nie podmiot tworzący. Dzisiaj jednak te zagadnienia pomijamy.

Decyzje polityczne

To, że możliwość sprzedaży publicznych placówek zostanie zablokowana, było wiadomo już po tym, jak PiS wygrał wybory. Był to jeden ze sztandarowych postulatów tej partii. Projekt nowelizacji opracowano i przyjęto w ekspresowym tempie. Do Sejmu trafił 3 czerwca i w ciągu tygodnia został uchwalony. W Senacie prace trwały jeszcze krócej.

Przepisy ostro krytykują samorządy. Nie tylko za zakaz prywatyzacji, ale też m.in. za wpisanie możliwości finansowania przez lokalne władze świadczeń dla mieszkańców, gdy placówka medyczna wyczerpie limity z kontraktu z NFZ. O niepodpisywanie ustawy i skierowanie jej do Trybunału Konstytucyjnego apelował do prezydenta Andrzeja Dudy m.in. Związek Miast Polskich, a także radni Sejmiku Województwa Śląskiego.

- Przeniesienie na samorządy obowiązku pokrywania strat zakładów opieki zdrowotnej jest niekonstytucyjne, bo nigdy nie otrzymały środków na finansowanie służby zdrowia - wskazywał Zygmunt Frankiewicz, prezes Związku Miast Polskich. Samorządowcy przypominali przy tym, że premier Beata Szydło deklarowała, iż żadne nowe zadania nie będą na samorządy nakładane bez przekazania wraz z nimi środków finansowych. Teraz sami samorządowcy zamierzają zaskarżyć ustawę do Trybunału Konstytucyjnego (więcej w sondzie na s. C18-19 i wywiadzie z wiceministrem zdrowia na s. C17 ).

Ustawa zakazuje m.in. wypłaty dywidendy w spółkach kapitałowych, w których Skarb Państwa lub jednostka samorządu terytorialnego albo uczelnia medyczna ma ponad 51 proc. akcji lub udziałów.

W razie braku możliwości pokrycia straty przez SPZOZ podmiot tworzący jest zobowiązany w terminie 9 miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego SPZOZ pokryć stratę do kwoty nie wyższej niż suma straty netto i kosztów amortyzacji. Alternatywą jest likwidacja SPZOZ w ciągu roku.

Szef SPZOZ ma obowiązek sporządzania co roku sprawozdania finansowego według ujednoliconego w skali kraju wzoru. Przygotuje też raport z prognozami na kolejne lata.

Ustawa daje możliwość tworzenia nowych SPZOZ, co w ostatnich latach było niedopuszczalne. Uznawano bowiem, że nie jest to optymalna forma prowadzenia szpitala.

@RY1@i02/2016/141/i02.2016.141.18300140c.801.jpg@RY2@

Nowelizacja w liczbach

OPINIA EKSPERTA

Wyjście z patowej sytuacji

@RY1@i02/2016/141/i02.2016.141.18300140c.802.jpg@RY2@

Sławomir Molęda partner kierujący praktyką prawa medycznego w Kancelarii Kondrat i Partnerzy

Najbardziej znaczącą zmianą, oprócz zakazu prywatyzacji, wydaje się umożliwienie przekazywania SPZOZ pomiędzy podmiotami tworzącymi. Limit zadłużenia, jakiemu podlegają samorządy, może sprawić, że niektórych jednostek nie będzie stać ani na pokrywanie strat, ani na przejęcie zobowiązań w razie likwidacji zadłużonego szpitala. Przekazanie go innemu samorządowi może się okazać jedynym wyjściem z patowej sytuacji. Z innej strony pojawiają się zachęty do konsolidacji w postaci nowych kryteriów konkursowych, które preferują oferty kompleksowe, jakie mogą składać tylko największe podmioty. Te same preferencje narzuca wprowadzenie opieki skoordynowanej. Jeżeli dodamy do tego mapy potrzeb zdrowotnych i system oceny wniosków inwestycyjnych, to w efekcie powstaną warunki sprzyjające kształtowaniu się publicznych holdingów leczniczych. Konkurencja ze strony sieci szpitali prywatnych może zostać wyeliminowana przez wprowadzony zakaz prywatyzacji.

Ryczałt rozwiąże część problemów

Największe obawy samorządowców dotyczą tego, że kondycja finansowa szpitali będzie się pogarszać, a ich właściciele będą mieć mniejsze możliwości pozyskania dla nich dodatkowych pieniędzy od inwestorów lub przekształcenia szpitala w spółkę. Problem dotyczy zwłaszcza szpitali powiatowych, które w ostatnich latach traciły m.in. z powodu podnoszenia wymogów dotyczących wyposażenia, kompleksowości usług, podczas gdy cena punktu rozliczeniowego, mimo rosnących kosztów, pozostała bez zmian. Obecne rozwiązania nie gwarantują, że wszystkie ważne dla zabezpieczenia ochrony zdrowia szpitale będą nadal działały, stąd pomysł rozwiązania, które gwarantowałoby im pieniądze na pokrycie kosztów stałych. Pracują nad nim resort zdrowia i NFZ. Nie ma jeszcze konkretnego projektu.

Część pieniędzy przyznawano by jako stały budżet, poza konkursami. Teraz we wszystkich zakresach szpitale rywalizują o kontrakty i pacjentów. Preferencyjnym rozwiązaniem objęte byłyby szpitale najważniejsze dla Polaków, z których stworzona byłaby sieć.

- Decyzje jeszcze nie zapadły. Jednak wiadomo, że na poszczególnych oddziałach, zwłaszcza w szpitalach powiatowych, ale też ponadpowiatowych, wiele działań ma charakter powtarzalny, a ich liczba wynika z epidemiologii, która nie zmienia się z roku na rok - tłumaczył w DGP minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. I dodawał, że zmniejszyłoby to też biurokratyczne obciążenia, np. dotyczące kodowania każdej procedury i osobnego jej rozliczania. Ale by jakość nie spadła - rozliczanie budżetem mogłoby być bowiem mało mobilizujące - wprowadzony może być np. obowiązek prezentowania wyników leczenia, zakażeń szpitalnych, zarządzania ryzyka zdarzeniami niepożądanymi.

Zależnie od poziomu, na którym działają szpitale, wydzielone zostałyby podstawowe rodzaje działalności z budżetowym finansowaniem, a dla pozostałych zasady pozostałyby niezmienione i w tych zakresach szpital nadal konkurowałby z prywatnymi i publicznymi placówkami ze swojego regionu. Pomysł ten wcześniej przedstawiała na przykładzie szpitali powiatowych Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady NFZ. - Zaproponowałam finansowanie budżetowe za osobę oparte na danych historycznych dotyczących mieszkańców z uwzględnieniem migracji. Inne zakresy działania szpitala finansowane byłyby nadal w ramach konkursu ofert - wyjaśniała Gałązka-Sobotka.

Zależnie od poziomu, na którym działają szpitale, wydzielone zostałyby podstawowe rodzaje działalności z budżetowym finansowaniem, a dla pozostałych zasady pozostałyby niezmienione i w tych zakresach szpital nadal konkurowałby z prywatnymi i publicznymi placówkami ze swojego regionu.

@RY1@i02/2016/141/i02.2016.141.18300140c.803.jpg@RY2@

Wyniki finansowe szpitali

Nowy pomysł na wyprowadzanie z długów

Planowane jest stworzenie wyspecjalizowanej agencji, która będzie kierowała pomoc do szpitali. W sytuacji zadłużenia państwo nie przejmie go na siebie, ale może udzielić preferencyjnych kredytów. Nie zapadła jeszcze decyzja, jak mają być sfinansowane, ale pieniądze mogą pochodzić m.in. z budżetu państwa, funduszy unijnych czy Europejskiego Banku Inwestycyjnego. Rozwiązanie to roboczo nazywane jest Agencją Rozwoju Szpitalnictwa. Resort zdrowia pomoc kierować chce m.in. do szpitali powiatowych, które często mają trudności z pozyskaniem środków finansowych na dobrych warunkach.

Ponadto agencja mogłaby finansować szpitalne inwestycje, o ile wojewoda pozytywnie je oceni jako takie, które wypełniają luki w ochronie zdrowia w regionie. Ponadto finansowane mogłyby być w ten sposób remonty i modernizacje.

Obecnie placówki w szczególnie trudnej sytuacji mogą otrzymać korzystniejsze od rynkowych warunki od Agencji Rozwoju Przemysłu. Pomoc udzielana jest m.in. instytutom na podstawie rozporządzenia ministra Skarbu Państwa z 20 sierpnia 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wsparcia niebędącego pomocą publiczną (Dz.U. z 2015 r. poz. 1231). Skorzystały z niej już instytuty Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi oraz Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

Wstępny pomysł był dobrze oceniany przez szefów placówek medycznych, ale czekają oni na jego szczegóły. To, czy taka agencja faktycznie poprawi kondycję placówek ochrony zdrowia, zależeć będzie m.in. od tego, jaki będzie miała budżet (potrzeby szacowane są nawet na kilkadziesiąt miliardów złotych), oraz od wymogów formalnych pozwalających na uzyskanie pomocy i skuteczne jej wykorzystanie.

@RY1@i02/2016/141/i02.2016.141.18300140c.804(c).jpg@RY2@

Ile i jakich długów maja szpitale

@RY1@i02/2016/141/i02.2016.141.18300140c.805.jpg@RY2@

Aleksandra Kurowska

aleksandra.kurowska@infor.pl

@RY1@i02/2016/141/i02.2016.141.18300140c.806.jpg@RY2@

Paweł Sikora

pawel.sikora4@infor.pl

@RY1@i02/2016/141/i02.2016.141.18300140c.807.jpg@RY2@

Tomasz Żółciak

tomasz.zolciak@infor.pl