Minister zdrowia: kierunek reformy wyznaczy dialog z samorządowcami

Bez współpracy nie będzie rozwiązań

Mówił o debacie, która wyznaczyłaby kierunki reformowania systemu. Chciałby do niej zaprosić jak najszersze grono interesariuszy, ale zwracał przy tym uwagę na szczególną rolę samorządów, które zarządzają dużą częścią placówek ochrony zdrowia. Trudno było mu także uciec od problemu braków kadrowych, również w kontekście dialogu z rezydentami, na którym ministrowi bardzo zależy. Przyznawał, że jednym z problemów naszego systemu opieki zdrowotnej jest niekorzystna piramida wiekowa zarówno wśród lekarzy, jak i pielęgniarek. W tym kontekście mówił m.in. o ułatwieniach dla lekarzy ze Wschodu, którzy chcieliby pracować w Polsce, choć jak podkreślał, nie chciałby, żeby powstało wrażenie, że jest to sposób na nasze problemy kadrowe. - Myślę, że jakieś rozwiązanie w tym zakresie możemy zaproponować, pewnie wzorując się na innych państwach, które mają już od lat takie rozwiązania, dobrze funkcjonujące - mówił minister.

Co na to samorządowcy? Podkreślają, że rozwiązywanie problemów w służbie zdrowia to nie ich zadanie, wobec obecnego kryzysu samorządy nie pozostają bezczynne. Zmiana organizacji pracy, materialne zachęty dla młodych lekarzy i otwarcie się na medyków ze Wschodu - to ich zdaniem recepta na braki kadrowe.

@RY1@i02/2018/019/i02.2018.019.18300020a.801.jpg@RY2@

fot. Borys Skrzyński

Łukasz Szumowski minister zdrowia

Do debaty o problemach w służbie zdrowia chciałbym zaprosić jak najszersze grono interesariuszy. Szczególną rolę powinny odgrywać samorządy, które zarządzają dużą częścią placówek ochrony zdrowia.

@RY1@i02/2018/019/i02.2018.019.18300020a.802.jpg@RY2@

fot. Wojciech Górski

Grzegorz Kubalski Związek Powiatów Polskich

Jeśli chodzi o warunki, na jakich świadczone są usługi, decydujący głos należy do ministra. To, co JST mogłyby zrobić, to dokładać do systemu pieniądze. Problem w tym, że nie mają z czego dokładać i nakręca to niepotrzebną spiralę kosztów.

O tym, że w Polsce jest za mało lekarzy i pielęgniarek, mówi się od lat. Spotęgowała to w ostatnim czasie zapoczątkowana przez rezydentów akcja wypowiadania klauzuli opt-out, pozwalającej pracować dłużej niż 48 godzin tygodniowo. W całej Polsce z dłuższej pracy zrezygnowało ok. 4-5 tys. lekarzy (inne dane przekazuje resort zdrowia, inne Porozumienie Rezydentów OZZL), czyli ok. 4 proc. Są szpitale, gdzie problem ten jest praktycznie nieodczuwalny, ale są i takie, w których dotyczy większości personelu lekarskiego. W niektórych miejscach z powodu braków kadrowych trzeba było zawieszać działalność oddziałów. Samorządowcy przekonują, że kwestia braku lekarzy musi być rozwiązana na szczeblu centralnym. - Potrzebne jest odpowiedzialne działanie Ministerstwa Zdrowia. Samorządy nie rozwiążą wszystkich problemów, zwłaszcza takich, których nie spowodowały - mówi Grzegorz Kubalski ze Związku Powiatów Polskich. - Kreowanie polityki zdrowotnej to zadanie ministra zdrowia. My chcemy ją współkreować w regionach, ale na zasadach partnerskich, a nie takich, że na nas spada obowiązek uzupełnienia wszelkich deficytów systemu i my mamy uczestniczyć w gaszeniu najtrudniejszych pożarów, wzniecanych przez resort zdrowia - wtóruje mu Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego.

Wpływ jednostek samorządu terytorialnego na funkcjonowanie służby zdrowia jest ograniczony. System finasowania oparty jest na środkach kierowanych bezpośrednio na poszczególne cele, z pominięciem budżetów samorządowych. Jeśli chodzi o warunki, na jakich świadczone są usługi - chociażby w zakresie personelu czy sprzętu - decydujący głos należy do ministra. - Jedyne, co poszczególne jednostki samorządu mogłyby zrobić dla poprawienia sytuacji, to dokładać do systemu własne pieniądze. Problem polega na tym, że po pierwsze nie mają z czego dokładać, po drugie powoduje to nakręcanie spirali kosztów, które niczego właściwie nie rozwiążą - ocenia Grzegorz Kubalski.

Samorządy chcą być partnerem dla rządu i mogą nawet podpowiedzieć konkretne rozwiązania. - Chętnie zaangażujemy się w wypracowanie optymalnego modelu. Punktem odniesienia powinny być działania w regionie i regionalne strategie działania. Z perspektywy Warszawy widać wszytko w skali makro, a jedynie różne problemy lokalne można dostrzec w skali mikro - przekonuje Roman Kolek. - Stwórzcie nam narzędzia prawne, które pozwolą na wykonywanie pewnych ruchów bez obawy, że łamiemy przepisy - apeluje Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich. O co konkretnie chodzi? Przede wszystkim o rozwiązania organizacyjne. W tej chwili warunki leczenia są ściśle określone i za ich niespełnienie Narodowy Fundusz Zdrowia może nakładać kary. Ponadto zdaniem wielu ekspertów narzucone normy są zbyt restrykcyjne. I tak Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, uważa, że w naszych szpitalach dyżuruje zbyt wielu lekarzy. - To wynika z dość tradycjonalnej organizacji placówek - dzielenia na małe oddziały, podzielone na wąskie specjalizacje lekarskie. Za tym idzie konieczność dyżurowania lekarza na każdym oddziale. To nie jest wymysł dyrektorów, raczej brak nowego spojrzenia na możliwość organizacji pracy dyżurowej szpitala - ocenia.

RAMKA 1

Resortowe pomysły na ułatwienia

Projekt nowelizacji rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej trafił do wykazu prac legislacyjnych Rady Ministrów na początku stycznia. Zgodnie nim dyrektorzy placówek mieliby większą swobodę w kształtowaniu harmonogramów pracy lekarzy. Nowe przepisy umożliwiłyby zaangażowanie personelu medycznego w różnych komórkach organizacyjnych szpitala. Oznacza to, że lekarz mógłby łączyć dyżury na różnych oddziałach, jak i w przyszpitalnej przychodni. Nowy minister Łukasz Szumowski zapowiedział już jednak, że projekt będzie zmodyfikowany. Natomiast nie wiadomo, jaki będzie los projektu nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dokument ten - przygotowany przez odwołanego ze stanowiska ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła - zakłada m.in. zmiany w kształceniu, w szczególności w zakresie stażu podyplomowego i szkolenia specjalizacyjnego. Ma też wprowadzić nowe stypendia dla odbywających szkolenia specjalizacyjne. Przy czym lekarze mieliby po uzyskaniu tytułu specjalisty odpracować w kraju czas równy co najmniej okresowi otrzymywania wsparcia finansowego wynikającego z takiej umowy.

ⒸⓅ

Jednak proponowane niedawno przez resort zdrowia zmiany w rozporządzeniu w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które mają umożliwić bardziej elastyczne kształtowanie grafików, o ile zostały pozytywnie przyjęte przez część dyrektorów szpitali, o tyle wywołały duży sprzeciw w środowisku medycznym. Lekarze przekonywali, że łączenie dyżurów na kilku oddziałach lub na oddziale i w przyszpitalnej przychodni to zagrożenie zarówno dla nich, jak i dla pacjentów. Medykom wtórują samorządowcy. - Jeśli chodzi o możliwość dyżurowania na kilku oddziałach, daleki jestem od popierania takich rozwiązań. Na dziś system tworzony jest w warunkach optymalnego bezpieczeństwa. Jeśli chcemy zmniejszyć obciążenie pracą w systemie dyżurowym, to musimy zagwarantować, że do danych szpitali nie będą trafiali pacjenci w stanach wymagających pilnej interwencji - mówi Roman Kolek. Jego zdaniem trzeba sprofilować działalność części szpitali. - Jeśli ograniczymy ją do działalności planowej, to nie wszyscy będą musieli dyżurować w systemie całodobowym. Warto podzielić kompetencje, a nawet zrobić większą grupę placówek, które będą udzielały świadczeń planowych i krótkoterminowych - przekonuje. W jego opinii skoro resortu zdrowia nie stać na radykalną decyzję o redukcji liczby placówek wobec niedoboru kadr, trzeba szukać innego rozwiązania, czyli modyfikacji sieci szpitali. - Ale takiej, która pozwoli na kompatybilność jednoimiennych oddziałów, czyli np. sieć oddziałów chirurgicznych. Nazywa to siecią branżową - placówek, które w jakiś sposób uzupełniają się w działalności. - Ustanawiając zakresy usług, którymi szpitale się zajmują, możemy podnieść ich jakość. Zgodnie z mapami potrzeb, bo one są bardzo ważnym dokumentem wyjściowym - uważa wicemarszałek woj. opolskiego.

Również Marek Wójcik jest zdania, że większa konsolidacja podmiotów pozwala na bardziej efektywną pracę. - Musimy się nauczyć ze sobą współpracować, budować sieci, by się nawzajem uzupełniać, lepiej wykorzystywać swój potencjał - przekonuje.

WAŻNE

Przez klauzulę opt-out rozumie się pisemne oświadczenie pracownika dyżurującego (najczęściej dotyczy to lekarza) o wyrażeniu zgody na pracę w wymiarze przekraczającym przeciętnie 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym. Taka zgoda nie może być narzucona pracownikowi przez układy, porozumienia zbiorowe, regulaminy pracy itp. (zob. wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w wyroku z 5 października 2004 r.; sprawa C-397/01 do C-403/01).

Zwolennikami reorganizacji systemu są również dyrektorzy szpitali. Jarosław J. Fedorowski proponuje łączenie oddziałów szpitalnych i tworzenie oddziałów wieloprofilowych. Za tym powinno pójść stworzenie nowej funkcji: lekarzy hospitalistów - lekarzy pierwszego kontaktu w szpitalu, wielofunkcyjnych.

@RY1@i02/2018/019/i02.2018.019.18300020a.803(c).jpg@RY2@

Czym obecnie dysponujemy

Optymalizacja grafików

Kolejna ważna sprawa to optymalizacja samych grafików. - Tutaj kłania się równoważny system pracy, szczególnie w odniesieniu do lekarzy odbywających specjalizację. To jest bardzo popularne rozwiązanie chociażby w systemie anglosaskim czy skandynawskim - mówi szef PFSz. Jak podkreśla, praca zmianowa jest tam bardzo popularna, bo daje gwarancję wypoczynku po 12-godzinnej zmianie, a jednocześnie zabezpiecza usługi podczas zmiany nocnej. Dzięki temu nie ma w szpitalu nieprzerwanej pracy 24-godzinnej. - Jeśli będziemy organizować pracę w sposób nowoczesny, to bardzo możliwe, że będzie można zapłacić lekarzom więcej. Praca będzie przez te 12 godzin bardziej intensywna, ale lepiej opłacana i zabezpieczająca wszystkie potrzeby. Chyba lepiej, żeby było w szpitalu 2, 3 czy 5 lekarzy pracujących przez 12 godzin niż 15, z których przynajmniej kilku pozostaje w gotowości - ocenia Jarosław J. Fedorowski.

Z Ukrainy pilnie zatrudnię

Coraz głośniej mówi się o tym, że w rozwiązaniu kryzysu kadrowego mogą pomóc medycy z innych krajów, głownie ze Wschodu. Resort zdrowia przygotowuje przepisy, które mają ułatwić im podejmowanie pracy w Polsce. Młodzi lekarze, którzy buntują się przeciwko przeciążeniu pracą, twierdzą, że nie boją się konkurencji ze strony kolegów zza wschodniej granicy. Cieszą się, że ministerstwo szuka sposobów na rozwiązanie problemu braku kadr również w ten sposób. Marek Wójcik uważa jednak, że już w samorządach zawodowych jest pewien opór przed przyjmowaniem pracowników ze Wschodu. - Z jednej strony nasi lekarze i pielęgniarki często wyjeżdżają za granicę, z drugiej my się zamykamy na personel z zewnątrz. Rocznie uprawnienia do podjęcia pracy w Polsce uzyskuje niewiele lekarzy i pielęgniarek - wskazuje. Także Grzegorz Kubalski jest zdania, że jedyny sposób, by zwiększyć liczbę lekarzy na rynku, to ułatwienie zatrudnienia lekarzy z innych krajów. - To jednak wymaga gruntownej reformy systemu nostryfikacji dyplomów - podkreśla.

Pojawiają się jednak głosy, że poziom kształcenia za wschodnią granicą odbiega od standardów obowiązujących w Polsce. Gdyby problemem rzeczywiście był niedostatek kompetencji, samorządy mają receptę, by temu zaradzić. - Moglibyśmy, np. przy pomocy powiatowych urzędów pracy, pomagać personelowi medycznemu ze Wschodu podnosić i zdobywać kwalifikacje, weryfikować je, a w ostatecznym efekcie zostawać u nas - przekonuje Wójcik. - Nam się opłaca wydać bardzo dużo na to, żeby ściągnąć ludzi, którzy u nas zostaną, bo dziś wydajemy znacznie więcej na personel, który wyjeżdża z Polski. Trzeba sobie powiedzieć uczciwie, że nas na to nie stać - dodaje.

Z kolei wiceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz podkreśla, że każda bezpieczna metoda na zwiększenie liczby lekarzy jest dobra. Jego zdaniem warto rozważyć wprowadzenie rozwiązania, w ramach którego początkowo byłaby wydawana ograniczona zgoda na pracę dla lekarza z innego kraju. Odpowiedzialność za zatrudnienie takiej osoby ponosiłby dyrektor danej jednostki, który musiałby być pewny, zanim podejmie decyzję, że lekarz ma odpowiednie kwalifikacje. - Aby to sprawdzić, musi wziąć go na jakiś okres przejściowy. Dajmy dyrektorom taką szansę - mówi wiceminister Tombarkiewicz. - Jeśli w Niemczech funkcjonuje taki system, to dlaczego u nas go nie wprowadzić - dodaje.

RAMKA 2

Obcokrajowców w ochronie zdrowia jak na lekarstwo

Jak wynika z danych Naczelnej Rady Lekarskiej na koniec zeszłego roku w Polsce wykonywało zawód 1142 lekarzy i 351 lekarzy dentystów cudzoziemców. Najwięcej pochodziło z Ukrainy, Białorusi i Niemiec. Z kolei według Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych w Polsce pracuje zaledwie 174 pielęgniarek i położnych spoza kraju, z czego 50 osób to obywatele krajów unijnych. Wśród zagranicznego personelu dominują Ukraińcy (90) i Litwini (21). - Migracja pielęgniarek i położnych do Polski stanowi marginalne zjawisko - stwierdza Zofia Małas, prezes NRPiP.

ⒸⓅ

Mieszkanie dla młodego medyka

Większość tych działań musi być wprowadzona na szczeblu centralnym. Nie znaczy to jednak, że samorządy czekają na to z założonymi rękami. W wielu miejscach w Polsce podjęto konkretne kroki, żeby lekarzy zatrzymać u siebie lub ich przyciągnąć. Samorządowcy podkreślają, że kluczowe jest zagwarantowanie im dobrych warunków pracy i związanie z lokalną społecznością. - W latach 50. i 60. ubiegłego wieku nauczycieli ściągano na wieś różnymi sposobami - mieszkaniem, działką, dodatkiem wiejskim. Teraz takie zachęty stosuje się wobec lekarzy, często z dobrym skutkiem - zwraca uwagę Marek Wójcik. Przykładem może być uczelnia medyczna w Rzeszowie. Prezydent miasta zaproponował mieszkania osób, którzy chcą związać swoją przyszłość z tym ośrodkiem, budując w ten sposób kadrę dydaktyczną. Z kolei w Szczecinie młodzi medycy od niedawna mogą skorzystać z programu "Dom dla Absolwenta". Umożliwia on przedstawicielom zawodów szczególnie istotnych dla rozwoju miasta wynajem mieszkania na preferencyjnych warunkach. Szczecin chce w ten sposób zatrzymać u siebie ludzi związanych z branżą medyczną, wychodząc naprzeciw potrzebom szczecińskich placówek służby zdrowia. - Takie zachęty jak mieszkanie czy działka są dobrym kierunkiem. Ale to bardziej rola dla gmin i powiatów. Wszelkie możliwości - zasoby komunalne, gruntowe posiadają przede wszystkim samorządy gminne - zwraca uwagę Roman Kolek.

Samorządy podkreślają, że należy też zadbać o zagwarantowanie lekarzom dobrych warunków pracy. - Dobrze wyposażony, wyremontowany oddział, z dobrej jakości sprzętem to zawsze będzie zachęta. Modernizacja infrastruktury to coś, co zatrzymuje lekarzy - przekonuje Wójcik. Podkreśla, że liczy się nie tylko wysokość wynagrodzenia, ale także warunki pracy, dobra atmosfera. Jego zdaniem tam, gdzie są zespoły specjalistów, którzy nie koncentrują się tylko na bieżącej działalności, gdzie są osoby innowacyjne, jest szansa rozwoju i awansu, problemu z kadrami nie ma. I dodaje, że to nie muszą być wcale szpitale uniwersyteckie. - Znam doskonałe praktyki również w szpitalach powiatowych - zapewnia Marek Wójcik. To oczywiście kosztuje, ale - jak przekonują samorządowcy - jest to inwestycja konieczna, choć już opóźniona. Takie kroki trzeba było podjąć już parę lat wcześniej.

Nie zawsze jednak zachęty są skuteczne. Szpital w Oleśnie nie może znaleźć chętnych do pracy lekarzy, choć proponuje atrakcyjne warunki finansowe, zakwaterowanie, możliwość robienia specjalizacji. - Nasz szpital jest dobry, ale położony w małym mieście. Możliwości awansu czy zrobienia doktoratu w ośrodku klinicznym są nieporównanie większe. W dużym mieście lepsze są też perspektywy pracy dla współmałżonka, kształcenia dzieci. To się zmienia, ale wciąż ludzie chętniej osiedlają się w dużych miastach - mówi dyrektor tamtejszej placówki Andrzej Prochota.

Być może trzeba podejmować działania już na etapie studiów. Dlatego samorządy starają się poszerzać ofertę edukacyjną, fundują stypendia. Dobrymi przykładami są Zielona Góra czy Opole, gdzie samorządy województwa pomagają uczelni medycznej, gwarantując środki na rozbudowę bazy dydaktycznej i kadrowej. To niezwykle istotne, bo ta baza nie jest zbyt duża i w niektórych przypadkach niezbyt nowoczesna. - Dotychczas Opole to dla studentów medycyny była prowincja. Mogliśmy bazować na lekarzach własnych, którzy kształcili się i wracali, aby tu pracować, ale to trochę za mało. Tym bardziej, że łatwiej odbywać kształcenie specjalizacyjne, mieszkając w mieście akademickim - podkreśla Roman Kolek.

Lekarzy próbowano przyciągać różnymi sposobami. - Podejmowaliśmy działania wspólnie z uczelniami medycznymi w Katowicach i we Wrocławiu. Na mocy umów o współpracy studenci mieli być kierowani na zajęcia w opolskich szpitalach - mówi Roman Kolek. Potem pojawiła się idea utworzeniu kierunku medycznego na uniwersytecie w Opolu. Rozpoczął on działalność 1 października 2017 r. Samorząd województwa ma nadzieję, że będzie przyciągał przyszłych lekarzy i zachęci ich do pracy na Opolszczyźnie. - Nie szczędzimy pieniędzy, bo poza przekazaniem szpitala uniwersytetowi, wartości rzędu 175 mln zł, uczelnia dostała 1 mln zł na start i ponad 1 mln zł na wkłady własne do projektów realizowanych ze środków unijnych dla szpitala uniwersyteckiego, za który czujemy się nadal odpowiedzialni - informuje wicemarszałek województwa opolskiego.

Coraz częściej pojawiają się też próby fundowania stypendiów dla osób, które chciałyby związać przyszłość z danym regionem. Specjalny program postanowił stworzyć samorząd województwa lubuskiego. Na stypendia dla studentów, którzy wybiorą lubuskie szpitale na staże, przeznaczono 1 mln zł. - Myślę, że w przyszłości będzie to procentować. To modele stosowane powszechnie na świecie - podkreśla Marek Wójcik. W tym samym kierunku zmierzają też działania resortu zdrowia, który zamierza uruchomić tego typu bony edukacyjne dla młodych lekarzy. Pomoc taką musieliby odpracować w kraju przez taki okres, przez jaki ją otrzymywali. Szczegóły tych propozycji nie są jednak jeszcze znane.

Zasady obowiązujące pracowników medycznych

● czas pracy w okresie rozliczeniowym nie może przekraczać 7 godzin i 35 minut na dobę,

● czas pracy w okresie rozliczeniowym nie może przekraczać przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy,

● wlicza się dyżury medyczne do czasu pracy,

● obowiązują odpoczynki dobowe i tygodniowe. ⒸⓅ

PiSZ

To oni dyktują warunki

Samorządowcy podkreślają, że aby przyciągnąć lekarzy, najistotniejsze są bodźce materialne i odpowiedzialność za wykonywanie pracy w danym miejscu. Zagwarantowanie atrakcyjnych zarobków, a także dobrych warunków pracy wymaga jednak nakładów finansowych. Tymczasem, jak przypomina Marek Wójcik, na ochronę zdrowia samorządy nie dostają ani złotówki. - Nie przewidziano środków dla samorządów na zadania z zakresu zdrowia. A my od 1999 r., od kiedy przejęliśmy szpitale, wydaliśmy prawie 22,5 mld zł na modernizację infrastruktury. Z naszych własnych dochodów - podkreśla. Samorządy nie uciekają od odpowiedzialności za lokalny system ochrony zdrowia, bo koniec końców to one są bezpośrednimi odbiorcami uwag mieszkańców.

Często jednak żalą się, że muszą borykać się z problemami, które nie one spowodowały. - Ta wielka presja na płace rozpoczęła się, przypomnę, po podniesieniu płac niektórym grupom zawodowym i wprowadzeniu ustawy o minimalnych płacach. A radzić sobie z tym muszą zarządzający szpitalami i właściciele. Jak mają to zrobić wobec nieadekwatnie rosnących przychodów? To jest ciągle wielki znak zapytania - podkreśla Roman Kolek. Zwraca uwagę, że dziś rynek ochrony zdrowia jest dużym rynkiem pracownika. - Szczególnie w naszym województwie, gdzie obok lubuskiego te zasoby kadrowe są najniższe w kraju. To powoduje, że aby przeciągnąć lekarzy, musimy oferować wyższe płace. Nie jestem jednak do końca przekonany, że problemy spowodowane są tylko brakiem ludzi - ocenia.

@RY1@i02/2018/019/i02.2018.019.18300020a.804.jpg@RY2@

Agata Szczepańska

agata.szczepanska@infor.pl

Jak zgodnie z prawem rozciągnąć czas pracy lekarzy

Działy kadr i płac w jednostkach leczniczych nie mogą narzekać na nudę. Mają problemy z brakami kadrowymi pogłębianymi jeszcze przez wypowiadanie klauzul opt-out

Ostatnimi czasy wielu lekarzy (pracowników medycznych) wypowiedziało klauzulę opt-out. Tym samym nawarstwił się kryzys kadrowy. Zatrudnienie nowych osób zazwyczaj nie wchodzi w grę (brak środków i kandydatów na pracowników itd.). W efekcie w szpitalach brakuje lekarzy i pielęgniarek - osoby, które wypowiedzą klauzulę opt-out, pracują krócej. A trzeba pamiętać, że są to pracownicy, którzy mają prawo do urlopów dni opieki nad dzieckiem, jak również mogą zachorować. W efekcie nawet jeżeli jakimś cudem uda się poskładać grafik, to każda nieobecność może zburzyć system.

Podmioty lecznicze znajdują się w szczególnej sytuacji. Zazwyczaj nie mogą czasowo zawiesić działalności czy zamknąć firmy z powodu braku personelu - ograniczenia w ich działaniu mogą bowiem oznaczać zagrożenie dla zdrowia i życia obywateli czy dłuższe oczekiwanie na zabieg. Braki kadrowe łatano dotychczas przekraczaniem norm czasu pracy, na co zresztą pozwalały i wciąż pozwalają przepisy.

Normy odpoczynku mają przy tym zdecydowanie bardziej rygorystyczny charakter i to one tak naprawdę wyznaczają maksymalny dopuszczalny czas pracy pracownika medycznego. Zgodnie bowiem z art. 95 ustawy o działalności leczniczej pracownicy wykonujący zawód medyczny i posiadający wyższe wykształcenie, zatrudnieni w podmiocie leczniczym wykonującym działalność w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, mogą być zobowiązani do pełnienia w zakładzie leczniczym tego podmiotu dyżuru medycznego.

RAMKA 3

Co to jest dyżur medyczny

Dyżurem medycznym jest wykonywanie poza normalnymi godzinami pracy czynności zawodowych w podmiocie leczniczym wykonującym stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Mimo że dyżur jest poza normalnymi godzinami pracy, czas pełnienia dyżuru medycznego wlicza się do czasu pracy.

Praca w ramach pełnienia dyżuru medycznego może być planowana również w zakresie, w jakim będzie przekraczać 37 godzin 55 minut na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym.

ⒸⓅ

Generalnie w myśl art. 131 kodeksu pracy czas pracy wraz z nadgodzinami nie może przekraczać 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym. W przypadku jednak pracowników medycznych z wyższym wykształceniem obowiązuje zasada z art. 96 ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z nim z pracownicy mogą być - po wyrażeniu na to zgody na piśmie - zobowiązani do pracy w wymiarze przekraczającym przeciętnie 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym nie dłuższym niż 4 miesiące. Zgoda jest określana mianem klauzuli opt-out. Istotne jest przy tym, że na mocy art. 96 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej pracownik może cofnąć zgodę na pracę w ww. wymiarze, informując o tym pracodawcę na piśmie z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia.

Ustawa nie określa wprost maksymalnego czasu pracy pracownika, który podpisał klauzulę opt-out. Jednak pracownikowi (np. lekarzowi) przysługuje w każdej dobie prawo, do co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku, przy czym lekarzowi pełniącemu dyżur medyczny, okres odpoczynku powinien być udzielony bezpośrednio po zakończeniu pełnienia dyżuru. Dodatkowo pracownik ma prawo do odpoczynku tygodniowego wynoszącego 35 godzin.

W zakresie odpoczynków dobowych istnieje spór w doktrynie. W art. 97 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej czytamy bowiem, że pracownikowi pełniącemu dyżur medyczny okres odpoczynku dobowego powinien być udzielony bezpośrednio po zakończeniu pełnienia dyżuru medycznego. Literalne brzemiennie przepisu wskazuje, że odpoczynek może być udzielony po zejściu z dyżuru, co w praktyce oznacza to, że odpoczynek może być udzielony w innej dobie, niż świadczenie pracy/odbywanie dyżuru. Część doktryny stoi jednak na stanowisku, że odpoczynek ten powinien być udzielony w tej samej dobie, w której świadczona była praca lub odbywany był dyżur.

Bez względu na przyjęte stanowisko, należy pamiętać, że odpoczynek jest dobowy lub tygodniowy. Uwzględniając, że tydzień ma 168 godzin (24 x 7), przy czym jeden dzień ma być wolny (-24 godz.), a w pozostałe dni pracownik powinien mieć 11 godzin odpoczynku (-66 godz.), pozostaje do zagospodarowania maksymalnie 78 godzin, co w praktyce daje możliwość podwojenia etatu medycznego. Konieczność udzielenia czasu wolnego po dyżurze powoduje, że lekarz często nie wypracuje swojej zwykłej normy pracy - zgodnie ze stanowiskiem PiP godziny wypracowane przez lekarza w ramach pełnienia dyżuru medycznego uzupełniają niewypracowany - z powodu udzielenia mu odpoczynków dobowych - wymiar czasu pracy.

PRZYKŁAD 1

Dyżur dopełnia niedopracowany wymiar czasu pracy

Ze względu na konieczność zachowania okresów odpoczynku pracownik medyczny nie wypracował swojego normatywu czasu pracy (zabrakło mu 12 godzin). Jednocześnie jednak dyżurował przez 48 godzin. Oznacza to, iż 12 godzin dyżuru dopełnia niedopracowany wymiar czasu pracy w danym okresie rozliczeniowym. Nie zmienia to faktu, że za 48 godzin należy wypłacić dodatek za nadgodziny - zob. art. 95 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej, który odsyła do art. 151¹ par. 1-3 kodeksu pracy.

Próby wyjścia z sytuacji

Ustawodawca próbuje zwiększyć atrakcyjność zawodów medycznych poprzez wzrost wynagrodzeń - służy temu chociażby ustawa z 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne zatrudnionych w podmiotach leczniczych (Dz.U. poz. 1473). Podwyżki przewidziane w tej ustawie są jednak rozłożone w czasie i ewentualne efekty zaczną być widoczne dopiero za parę lat. Na razie, działom kadr i płac podmiotów leczniczych pozostaje nie lada wyzwanie przypominające układanie skomplikowanych puzzli niejednokrotnie z brakującymi elementami. Jakie są sposoby na łatanie dziur, pokazujemy poniżej. Przy czym wspólny mianownik tych działań jest jednak taki, że nie dają one gwarancji rozwiązania problemu z zapewnieniem ciągłości świadczenia usług medycznych.

!Wprowadzenie pracy zmianowej i systemu równoważnego wymaga wypowiedzenia dotychczasowych warunków pracy pracownikom, których mają dotyczyć nowe zasady. Jeśli się nie zgodzą, to stosunek pracy ulegnie rozwiązaniu i cały system na nic się zda.

Rozwiązaniem może być outsourcing lekarzy. Niestety ten sposób rozwiązania problemów kadrowych ma wady. Usługi medyczne bowiem mają specyficzny charakter - lekarz podejmuje decyzję o sposobie terapii i ją kontynuuje, aż do skutku (ideałem jest wyleczenie pacjenta). Dobór metody leczenia, lekarstw zależy od lekarza. Dlatego wszędzie tam, gdzie usługa medyczna jest rozłożona w czasie, ważne jest, żeby pacjent miał dostęp do swojego lekarza, a nie do jego zmiennika. Zatem podmioty lecznicze próbowały łączyć świadczenie usług medycznych w ramach etatu z innymi podstawami zatrudnienia.

PRZYKŁAD 2

Wypożyczenie własnego doktora nie popłaca

Szpital zatrudnia lekarza w ramach stosunku pracy. Jednocześnie medyk świadczy usługi medyczne w ramach umowy zlecenia zawartej z podmiotem trzecim, ale robił to wciąż na rzecz swojego szpitala. Jednak w takiej sytuacji szpital jako pracodawca obowiązany jest rozliczać składki ZUS także od wynagrodzenia wypłacanego lekarzowi przez podmiot trzeci - co wynika z art. 8 ust. 2a ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1778 ze zm., dalej u.s.u.s.) - przepis ten został wprowadzony do ustawy 30 grudnia 1999 r. Tym samym jest to działanie mało ekonomiczne.

Obecnie jednak chętniej korzystają z rozwiązania, które polega na tym, że ten sam lekarz równocześnie świadczy swoje usługi na rzecz szpitala w ramach stosunku pracy i działalności gospodarczej.

PRZYKŁAD 3

Umowa o pracę i kontrakt z pracownikiem mało ekonomiczne

Szpital zatrudnia lekarza w ramach stosunku pracy. Jednocześnie lekarz świadczy usługi medyczne w ramach działalności gospodarczej na podstawie umowy (kontraktu) zawartej z podmiotem trzecim, ale robi to wciąż na rzecz swojego szpitala (wystawia faktury na rzecz podmiotu trzeciego, a ten fakturuje szpital lekarza). Okazuje się jednak, że w takiej sytuacji szpital jako pracodawca obowiązany jest rozliczać składki ZUS także od wynagrodzenia wypłacanego lekarzowi przez podmiot trzeci - co także wynika z art. 8 ust. 2a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Tym samym jest to również działanie mało ekonomiczne.

ⒸⓅ

Kolejnym pomysłem jest wprowadzenie pracy zmianowej lub pracy w systemie równoważnym - temat powracający od lat. Zgodnie z art. 128 par. 2 pkt 1 kodeksu pracy przez pracę zmianową należy rozumieć wykonywanie pracy według ustalonego rozkładu czasu pracy uwzględniającego zmianę pory wykonywania pracy przez poszczególnych pracowników po upływie określonej liczby godzin, dni lub tygodni. W myśl art. 104¹ par. 1 pkt 2 k.p. systemy i rozkłady czasu pracy oraz przyjęte okresy rozliczeniowe czasu pracy ustala się w regulaminie pracy (zapisy w tych sprawach może także zawierać układ zbiorowy). Dodatkowo w art. 146 k.p. ustawodawca zapisał, że praca zmianowa jest dopuszczalna bez względu na stosowany system czasu pracy, a tym samym można ją wykonywać także w równoważnym systemie czasu pracy. W tym przypadku możliwe jest także jednoczesne stosowanie dyżurów medycznych.

Z kolei na mocy art. 94 ustawy o działalności leczniczej, jeżeli jest to uzasadnione rodzajem pracy lub jej organizacją, w stosunku do pracowników mogą być stosowane rozkłady czasu pracy, w których dopuszczalne jest przedłużenie wymiaru czasu pracy do 12 godzin na dobę - należy jednak przestrzegać tygodniowych norm czasu pracy. Okres rozliczeniowy w takim przypadku nie może być dłuższy niż miesiąc. W szczególnie uzasadnionych przypadkach okres rozliczeniowy może być jednak przedłużony, nie więcej jednak niż do 4 miesięcy. Rozkład czasu pracy powinien być stosowany na podstawie harmonogramów pracy ustalanych dla przyjętego okresu rozliczeniowego, określających dla poszczególnych pracowników dni i godziny pracy oraz dni wolne od pracy. Każda nieobecność (np. urlop czy choroba) będzie mogła oznaczać konieczność ustalenia rozkładu na nowo. Dodatkowo trzeba pamiętać, że wymiar czasu pracy:

1) pracownic w ciąży,

2) pracowników opiekujących się dzieckiem do lat 4, bez ich zgody

- nie może przekraczać 8 godzin na dobę.

Niewątpliwie praca zmianowa ma dobre strony - np. można uniknąć wyczerpujących 16- i 24-godzinnych dyżurów. Są też jednak wady - powoduje ona, że pacjenci prowadzeni są przez kilku lekarzy, a nie jednego. Łatwiej zatem o różnego typu przeoczenia i wymaga to zwiększenia czujności przy przekazywaniu pacjentów. Dodatkowo omawiany system pracy wymaga odpowiedniej liczby pracowników, gwarantującej ciągłość opieki medycznej, co nie zawsze jest możliwe. Przy brakach kadrowych, nawet jak się uda sklecić harmonogram, każda nieobecność (w tym choroba lub urlop) burzy system. W typowym trzyzmianowym systemie pracownicy zmieniają się co 8 godzin - np. I zmiana: 6.00-14.00, II zmiana: 14.00-22.00, III zmiana: 22.00-6.00. Przy większej dostępności pracowników można zaplanować zmiany na zakładkę, co ma istotne znaczenie w podmiotach leczniczych, skoro lekarz pracuje niepełne 8 godzin (7,35 godz.). W efekcie pierwszy pracownik może kończyć zmianę np. o 15.35, a inny rozpoczynać zmianę np. o godzinie 13.00. Możliwe jest także wydłużenie zmian dobowych nie więcej jednak niż do 13 godzin - trzeba bowiem pamiętać, że pracownikowi przysługuje w każdej dobie 11 godzin odpoczynku. Najczęściej w takim przypadku stosuje się zmiany 12-godzinne - np. pielęgniarka na pierwszej zmianie pracuje od 6.00 do 18.00, a na drugiej od 18.00 do 6.00.

Skoro wprowadzenie pracy zmianowej i systemu równoważnego wymaga zapisu w regulaminie pracy, zmiana w tym zakresie wymaga wypowiedzenia dotychczasowych warunków pracownikom, których mają dotyczyć nowe zasady. Problem w tym, że nie muszą się oni zgodzić na nowe zasady, a wtedy stosunek pracy ulegnie rozwiązaniu i cały system legnie w gruzach. Chyba że pracodawcy uda znaleźć się nowe osoby. Dodatkowo praca zmianowa może dezorganizować życie osobiste pracownika, choć w niektórych sytuacjach może też być pomocna - np. gdy nie ma się kto zająć dziećmi praca na nocki pozwoli oszczędzić na opiekunce, ale z drugiej strony będzie oznaczała brak realnego odpoczynku i np. mijanie się z małżonkiem. Ponadto trzeba pamiętać, że na mocy art. 99 ustawy o działalności leczniczej pracownikom wykonującym zawód medyczny, zatrudnionym w systemie pracy zmianowej w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą rodzaju stacjonarnego i całodobowego, przysługuje dodatek w wysokości:

1) co najmniej 65 proc. stawki godzinowej wynagrodzenia zasadniczego za każdą godzinę pracy wykonywanej w porze nocnej;

2) co najmniej 45 proc. stawki godzinowej wynagrodzenia zasadniczego za każdą godzinę pracy wykonywanej w porze dziennej w niedziele i święta oraz dni wolne od pracy wynikające z przeciętnie pięciodniowego tygodnia pracy.ⒸⓅ

@RY1@i02/2018/019/i02.2018.019.18300020a.101(c).jpg@RY2@

Paweł Ziółkowski

specjalista w zakresie podatków i prawa pracy