Pracownik otrzyma świadczenia z ZUS, jeśli zostanie stwierdzony wypadek przy pracy

Świadczenia wypadkowe finansowane są ze środków gromadzonych na wyodrębnionym - w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych - funduszu wypadkowym. Jest on zasilany przez płatników opłacających składkę na ubezpieczenie wypadkowe. Należy zaznaczyć, że ustawa wypadkowa swym zakresem podmiotowym obejmuje nie tylko pracowników, ale także inne osoby - niemające takiego statusu, ale objęte ubezpieczeniem wypadkowym.

Ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa) w swym zasadniczym założeniu sprowadza się do przejęcia części odpowiedzialności za te zdarzenia przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Zasadą jest, że związane z pracą nagłe zdarzenie spowodowane przyczyną zewnętrzną i powodujące uraz sprawia że pracownik ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego (wypadkowego). Ustawa przewiduje jednak wyjątki od tej zasady - sytuacje, w których pracownik nie uzyska (zostanie pozbawiony) świadczeń z ubezpieczenia społecznego.

Katalog świadczeń przysługujących z tytułu wypadku przy pracy zawarty jest w art. 6 ustawy wypadkowej. Są to m.in.:

● zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy,

● jednorazowe odszkodowanie - dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu lub dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,

● renta rodzinna - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,

W razie zaistnienia wypadku przy pracy na pracodawcę ciążą liczne obowiązki. Od ich wypełnienia oraz uznania zdarzenia za wypadek zależy prawo do świadczeń wypadkowych pracownika.

Stosownie do art. 234 par. 1 k.p. pracodawca jest obowiązany między innymi zapewnić ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku. Powinien korzystać przy tym z regulacji zawierającej szczegółowy tryb ustalania wypadków przy pracy. Określa go rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (dalej rozporządzenie). Jak wskazał NSA w Warszawie w wyroku z 25 kwietnia 2002 r. (II SA 3189/01, Lex nr 121876), jednym z podstawowych obowiązków pracodawcy związanym z powzięciem informacji o wypadku, jakiemu uległ pracownik, jest powołanie zespołu powypadkowego w celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz ustalenia, czy pozostaje on w związku z pracą.

Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (tzw. protokół powypadkowy). Musi stosować wzór stanowiący załącznik do rozporządzenia ministra gospodarki i pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać poszkodowanego z treścią protokołu przed jego zatwierdzeniem. Poszkodowany ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole, o czym zespół powypadkowy jest obowiązany pouczyć poszkodowanego.

Poszkodowany ma prawo wglądu do akt sprawy oraz sporządzania z nich notatek i odpisów oraz kopii. Zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu członków rodziny zmarłego pracownika oraz poucza ich o prawie do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym. Wspomniany protokół zatwierdza pracodawca nie później niż w ciągu pięciu dni od dnia jego sporządzenia.

W przypadku uznania zdarzenia za wypadek przy pracy pracownik osobiście lub za pośrednictwem pracodawcy przedkłada do właściwego miejscowo oddziału ZUS protokół powypadkowy wraz z wnioskiem o wypłatę świadczeń wypadkowych (najczęściej jednorazowego odszkodowania lub renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem).

Treść protokołu powypadkowego ma znaczenie dla niezwłocznego otrzymania przez pracownika świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Zgodnie bowiem z art. 22 ust. 1 ustawy wypadkowej, ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

● nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;

● nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;

● gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Jeżeli natomiast w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia, wskazując rodzaj uchybienia.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie jest związany treścią protokołu powypadkowego, w szczególności w zakresie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Może zatem kwestionować treść tego protokołu i - dokonując własnej oceny zdarzenia - wydać decyzję odmawiającą prawa do świadczenia wypadkowego z powołaniem się na to, że zdarzenie nie spełnia przesłanek wypadku przy pracy. Nie są to jednak sytuacje częste. W praktyce zdarza się, że organ rentowy kwestionuje ustalenia takiego protokołu w przypadku wystąpienia zdarzeń powodujących zawał serca lub udar mózgu pracownika w zakresie zewnętrzności przyczyny lub związku zdarzenia z pracą.

W sytuacji wydania decyzji odmawiającej prawa do świadczeń wypadkowych pracownik będzie miał - w zależności od rodzaju dochodzonego świadczenia - prawo wniesienia odwołania do właściwego wydziału ubezpieczeń społecznych sądu rejonowego lub okręgowego. Będzie to wówczas typowa sprawa sądowa z zakresu ubezpieczeń społecznych.

Trzeba podkreślić, że stwierdzenie w protokole powypadkowym, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo pracownika do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia (par. 12 rozporządzenia). Niewystarczające będą zatem zawarte niekiedy w protokołach powypadkowych lakoniczne stwierdzenia wskazujące, że "zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, gdyż nie spełnia cech takiego wypadku" lub powtórzenie wyrażeń ustawowych, np. "wyłączną przyczyną wypadku było rażące niedbalstwo poszkodowanego". Takie stwierdzenia wymagają szczegółowego uzasadnienia odnoszącego się do konkretnego zdarzenia (jego przebiegu, okoliczności w których wystąpiło, zachowania pracownika).

Może zdarzyć się również tak, że pracodawca odmawia sporządzenia protokołu powypadkowego lub stwierdza w nim, że zdarzenie nie spełnia cech wypadku przy pracy. W takiej sytuacji poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnieni członkowie rodziny pracownika, mogą wystąpić do sądu pracy z powództwem o sprostowanie protokołu powypadkowego i ustalenie, że zdarzenie jest wypadkiem przy pracy. W takiej sytuacji dojdzie do wszczęcia sprawy z zakresu prawa pracy w rozumieniu art. 476 par. 1 pkt 1 k.p.c.

Podstawę prawną dla wytoczenia takiego powództwa stanowi art. 189 k.p.c., zgodnie z którym powód może żądać ustalenia przez sąd istnienia lub nieistnienia stosunku prawnego lub prawa, gdy ma w tym interes prawny. Kluczowe jest tutaj pojęcie interesu prawnego, przez który najczęściej rozumie się występowanie niepewności stanu prawnego lub prawa, przy czym niepewność ta powinna mieć charakter obiektywny, a nie tylko subiektywny (tj. według odczucia powoda - pracownika).

Istnienie interesu prawnego po stronie pracownika domagającego się ustalenia prawa lub stosunku prawnego w ramach stosunku pracy było przedmiotem licznych orzeczeń Sądu Najwyższego. Generalnie wskazywał na brak takiego interesu prawnego w sytuacjach, w których pracownikom przysługiwały już roszczenia o konkretne świadczenia.

Ponadto przyjmuje się, iż postępowanie sądowe o ustalenie nie może być środkiem do uzyskania dowodów potrzebnych w innym postępowaniu, np. rentowym czy , emerytalnym. Te ogólne zasady mają również zastosowanie w sprawach o ustalenie wypadku przy pracy, ale w orzecznictwie podkreśla się, iż wypadek taki wywołuje wielorakie skutki i mimo że pracownik mógłby domagać się konkretnych roszczeń majątkowych z tytułu takiego wypadku (na przykład jednorazowego odszkodowania lub renty wypadkowej), to z reguły będzie miał on interes prawny w żądaniu ustalenia, iż dane zdarzenie stanowiło wypadek przy pracy.

Najczęściej w praktyce jest tak, że organ rentowy w sprawie o konkretne świadczenie z tytułu wypadku przy pracy nie kwestionuje treści prawomocnego wyroku uznającego zdarzenie za wypadek przy pracy. Jak wskazał jednak Sąd Najwyższy w uchwale z 21 września 2004 r. (II UZP 8/04, OSNP 2005/5/68), organ rentowy rozpoznający wniosek o świadczenia z tytułu wypadku przy pracy nie jest związany prawomocnym wyrokiem wydanym w sprawie z powództwa pracownika przeciwko pracodawcy o ustalenie lub zmianę protokołu powypadkowego w zakresie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy (art. 365 par. 1 k.p.c.); wyrok taki nie ma powagi rzeczy osądzonej w sprawie toczącej się na skutek odwołania od decyzji organu rentowego.

Pracownik złożył w oddziale ZUS wniosek o przyznanie renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy wskazując, że pracodawca (pomimo żądania pracownika) nie sporządził protokołu powypadkowego. ZUS - ze względu na brak tego protokołu - wydał decyzje odmowną.

Pracownik wniósł odwołanie od tej decyzji do sądu okręgowego (wydziału ubezpieczeń społecznych) składając jednocześnie w sądzie rejonowym (w wydziale pracy) pozew przeciwko pracodawcy o ustalenie, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy. W tej sytuacji sąd okręgowy wydał postanowienie o zawieszeniu postępowania w sprawie o przyznanie renty wypadkowej do czasu prawomocnego zakończenia sprawy o uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy.

@RY1@i02/2010/146/i02.2010.146.168.0005.001.jpg@RY2@

Fot. Archiwum

Andrzej Marek, sędzia Sądu Okręgowego w Legnicy

Andrzej Marek

sędzia Sądu Okręgowego w Legnicy

Art. 6, art. 22 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 nr 167, poz. 1322 z późn. zm.).

Par. 12 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U nr 105, poz. 870.).

Rozporządzenie ministra gospodarki i pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. nr 227, poz. 2298)