Drogie leczenie za granicą wymaga zgody państwa, tańsze kuracje - nie

Państwo Unii Europejskiej powinno zapewnić swoim ubezpieczonym mieszkańcom zwrot kosztów leczenia w innym państwie członkowskim. Nie wolno refundacji uzależniać od uprzedniej zgody na wyjazd, jeżeli kuracja nie wymaga użycia kosztownej aparatury (np. spektrometrów do rezonansu magnetycznego czy skanerów medycznych).

Gdyby jednak leczenie za granicą wiązało się ze stosowaniem urządzeń wymagających znacznych nakładów, to żądanie od pacjenta uzyskiwania wcześniejszej zgody na refundowaną kurację jest zgodne z prawem Unii.

Komisja Europejska zaskarżyła w ubiegłym roku Francję do Trybunału Sprawiedliwości. Chodziło o stosowanie krajowego kodeksu zdrowia publicznego. Uzależniał on bowiem refundację pozaszpitalnych świadczeń zdrowotnych zaplanowanych w innym państwie członkowskim od uzyskania przez pacjenta wcześniejszej zgody, jeżeli taka procedura medyczna wymagała użycia drogiej aparatury.

TS orzekł, że takie zastrzeżenie stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług i może nawet zniechęcić osoby objęte francuskim systemem ubezpieczeń społecznych do korzystania z placówek medycznych w innych krajach UE. Niemniej koszty zakupu i instalowania wysokospecjalistycznego sprzętu diagnostycznego lub terapeutycznego, wynoszące miliony euro, uzasadniają planowanie wykorzystania go w państwie członkowskim. Dlatego zdaniem trybunału - wbrew opinii Komisji - wymaganie zgody na uzyskiwanie tego rodzaju świadczeń za granicą jest uzasadnione. Wymaga tego również równowaga finansowa systemu zabezpieczenia społecznego. Niemniej - jak przypomniał trybunał - udzielanie zgód na kosztowne leczenie za granicą musi opierać się na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i z góry znanych kryteriach. Chodzi o to, by taki system nie był arbitralny.

W tym roku Komisja zaskarżyła do TS Portugalię. Jej prawo krajowe przewiduje bowiem wyłącznie zwrot kosztów wysokospecjalistycznego leczenia pozaszpitalnego, którego nie można uzyskać na miejscu. Nie określa refundacji wizyty u internisty lub dentysty. Poza tym refundacja w tym państwie uzależniona jest od potrójnej zgody - raportu lekarza, zatwierdzenia go przez dyrektora medycznego placówki medycznej i od wyrażenia opinii dyrektora generalnego ds. szpitali. Zarzut dotyczył więc niezwracania z portugalskiej kasy chorych kosztów zagranicznego leczenia niewymagającego użycia skomplikowanej aparatury.

Trybunał przychylił się tym razem do argumentów Komisji. Orzekł, że Portugalia ogranicza swobodę świadczenia usług. Perspektywa ewentualnego braku refundacji kosztów leczenia w razie odmownej decyzji administracyjnej może bowiem zniechęcać pacjentów do zwracania się do usługodawców w innych państwach członkowskich. Ograniczenie tego rodzaju w wypadku niedrogich świadczeń medycznych nie uzasadnia się nadrzędnymi względami, takimi jak obawa naruszenia równowagi finansowej sytemu zabezpieczenia społecznego.

Trybunał przypomniał także, że państwa członkowskie, które ustanowiły system świadczeń rzeczowych, czyli takie, gdzie ubezpieczeni mają prawo nie do zwrotu kosztów, lecz do samych świadczeń, muszą określić mechanizmy refundowania opieki medycznej udzielonej w innym państwie UE. Poza tym orzeczenie przeciwko Portugalii jest wskazówką, że kraje ograniczające wyjazdy ze swojego terytorium pacjentów na leczenie niewymagające drogiej aparatury muszą zmienić przepisy.

Dobromiła Niedzielska-Jakubczyk

dobromila.niedzielska@infor.pl

z 5 października 2010 r. w sprawie C-512/08, Komisja przeciwko Francji

z 27 października 2011 r. w sprawie C-255/09, Komisja przeciwko Portugalii