Pacjent za błąd otrzyma 100 tys. zł

Szybką ścieżkę dochodzenia roszczeń wprowadziła nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, która obowiązuje od 1 stycznia. Zgodnie z nią pokrzywdzony podczas leczenia w szpitalu nie musi już dochodzić swoich praw przed sądem. Może przekazać swoją sprawę do rozpatrzenia specjalnej komisji, która orzeknie, czy należy mu się odszkodowanie. Komisje powołali wszyscy wojewodowie. Postępowanie przed nimi ma być szybsze i tańsze niż przed sądem cywilnym. To gremium nie będzie bowiem orzekało o winie lekarza, a jedynie czy doszło do tzw. zdarzenia medycznego. Jego ustawowa definicja jest dosyć szeroka. Może być nim zakażenie szpitalne, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia pacjenta lub jego śmierć.

Tylko nowe błędy

Zdarzenie musi być następstwem diagnozy, leczenia, zastosowania leków lub wyrobów medycznych, ale tylko w szpitalu. Roszczenie będzie zasadne wtedy, gdy komisja stwierdzi, że postępowanie lekarza było niezgodne z wiedzą medyczną. Komisje orzekają tylko o zdarzeniach, które nastąpiły po 1 stycznia 2012 r. Przepisy ustawy nie są jednak jednoznacznie i nie do końca wiadomo, czy ta data dotyczy przyczyny problemów pacjenta, czy też ujawnienia się ich skutków. Dlatego podejście poszczególnych komisji nie jest jednolite. Większość uważa, że zarówno błąd lekarza, jak i jego skutki muszą ujawnić się po 1 stycznia. Natomiast komisja powstała przy wojewodzie mazowieckim uznała, że będzie rozpatrywać również zdarzenia, do których doszło przez 1 stycznia 2012 r., jeśli ich skutki zaistniały po tej dacie (np. został zoperowany w grudniu, ale dopiero w styczniu ujawniło się, że wskutek zabiegu stał się niepełnosprawny).

Pacjent, zanim skieruje sprawę do rozpatrzenia komisji, powinien więc upewnić się, czy na pewno ze względu na datę zdarzenia jego sprawa nadaje się do rozpatrzenia. Komisja wniosek poszkodowanego o odszkodowanie za błąd sprzed 1 stycznia 2012 roku potraktuje jako błędny formalnie i nie będzie go rozpatrywać.

Wniosek do komisji

Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, a w przypadku śmierci chorego - jego spadkobierca - musi złożyć do komisji wojewódzkiej wniosek o ustalenie, czy doszło do zdarzenia medycznego. Należy zwrócić się do tej, która jest właściwa ze względu na siedzibę szpitala. Wniosek powinien być wniesiony w terminie roku od dnia, w którym pacjent dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła jego śmierć. Termin nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, kiedy to zdarzenie nastąpiło. Komisje wojewódzkie na stronach internetowych wojewodów zamieszczają gotowy wzór wniosku. Powinny się w nim znaleźć następujące dane: imię i nazwisko pacjenta, data jego urodzenia, numer PESEL albo seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy lub spadkobierca pacjenta, wpisuje w nim również swoje imię i nazwisko. Jeżeli jest ich kilku, powinni wskazać, który z nich będzie ich reprezentował przed komisją. Wniosek powinien zawierać także adres do doręczeń, dane szpitala, którego sprawa dotyczy. Ważną częścią jest wskazanie, co jest przedmiotem wniosku (czy dotyczy nieprawidłowego leczenia czy np. śmierci pacjenta) oraz jego uzasadnienie. To powinno wskazywać na fakty uprawdopodabniające, że doszło do błędu, a także do szkody pacjenta - materialnej (np. utracone wskutek niepełnosprawności praca i zarobki) czy niematerialnej (np. krzywda po utracie osoby bliskiej). Wnioskodawca powinien także zamieścić we wniosku oczekiwaną propozycję odszkodowania (nie wyższą niż 100 tys. zł). Tylko w przypadku śmierci pacjenta kwota może być wyższa i wynosić 300 tys. zł. Do wniosku należy dołączyć dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku (np. wyniki badań lekarskich lub dokumentację medyczną).

Złożenie wniosku podlega opłacie 200 zł, którą wnosi się na rachunek właściwego urzędu wojewódzkiego. Potwierdzenie uiszczenia opłaty dołącza się do wniosku. Niekompletny i nienależycie opłacony wniosek jest zwracany pacjentowi bez rozpatrzenia. Właściwie wypełniony zostaje przesłany dyrektorowi szpitala oraz jego ubezpieczycielowi. Mają oni 30 dni na ustosunkowanie się do wniosku i przedstawienie dowodów na jego bezzasadność. Jeżeli nie dotrzymają tego terminu i nie przekażą w tym czasie swojego stanowiska, komisja uzna, że wniosek został zaakceptowany, a strona szpitalna nie kwestionuje przedstawionych w nim okoliczności oraz zaproponowanej przez pacjenta wysokości odszkodowania.

Zdecyduje komisja

Jest jednak mało prawdopodobne, żeby szpital i ubezpieczyciel nie zakwestionowali wniosku. Jego merytorycznej oceny dokona zatem komisja. Ta zbiera się w składzie czteroosobowym. [Przykład 1] W jej posiedzeniach może uczestniczyć wnioskodawca, a także przedstawiciel szpitala i ubezpieczyciela. Wyjątkiem od tej zasady jest narada komisji oraz głosowanie nad orzeczeniem, w których strony nie mogą wziąć udziału. Komisja może wzywać do złożenia wyjaśnień: pacjenta, dyrektora oraz personel medyczny szpitala, a także ubezpieczyciela.

W postępowaniu rozpatruje ona dowody przedstawione przez obie strony: pacjenta i szpital. Od placówki medycznej może żądać dostarczenia dokumentacji medycznej. Jej członkowie mają prawo przeprowadzania postepowania wyjaśniającego na miejscu zdarzenia. Mogą również korzystać z opinii biegłych lub konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycyny, której zdarzenie dotyczy. Za sporządzenie opinii komisja wypłaci biegłym wynagrodzenie. Opłaci także koszty podróży i noclegu oraz utraconych zarobków osobom przez siebie wzywanym. Wszystkie te wydatki są traktowane jako koszty postępowania przed komisją. Ustawa stanowi, że orzeczenie musi być wydane najpóźniej w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku.

Wypłaci ubezpieczyciel

Na wydaniu orzeczenia rola komisji wojewódzkiej się kończy. W przypadku gdy było ono dla pacjenta korzystne, rozpoczyna się odrębna procedura uzgadniania wysokości odszkodowania. Jego kwotę zaproponuje pacjentowi nie komisja, lecz ubezpieczyciel. Maksymalne kwoty rekompensat dla poszkodowanych ustala ustawa. W przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta odszkodowanie i zadośćuczynienie nie przekroczy 100 tys. zł. Będzie wyższe, jeżeli pacjent zmarł. Jego spadkobiercy mogą ubiegać się nawet o 300 tys. zł.

Realna wysokość rekompensaty będzie jednak niższa. Zależy od kilku czynników, które określa rozporządzenie ministra zdrowia z 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz.U poz. 207). Najważniejszym jest stopień pogorszenia zdrowia. Temu elementowi została przyznana najwyższa waga (60 proc.). To oznacza, że za pogorszenie stanu zdrowi wskutek stwierdzonego zdarzenia medycznego pacjent otrzyma maksymalnie 60 tys. zł. Jeżeli uszczerbek na zdrowiu nie jest trwały, bo może ulec zmniejszeniu, ubezpieczyciel przyzna tylko połowę tej kwoty. Ponadto na wysokość świadczenia będą miały wpływ: uciążliwość leczenia (ubezpieczyciel przyzna do 25 tys. zł) oraz pogorszenie jakości życia (maksymalnie 15 tys. zł).

Potrzebna polisa

Ubezpieczyciel powinien wypłacić odszkodowanie i zadośćuczynienie z polisy szpitala. Zgodnie ze stanowiskiem resortu zdrowia placówka medyczna powinna posiadać dodatkowe ubezpieczenie od zdarzeń medycznych. [Przykład 2] Wówczas pacjent, który ma przyznane przez komisję prawo do odszkodowania, ma zagwarantowaną jego bezproblemową wypłatę. Przedmiotem sporu ze szpitalem i ubezpieczycielem może być w tej sytuacji jedynie wysokość rekompensaty za błąd medyczny. Problem w tym, że większość szpitali nie wykupiła dodatkowego ubezpieczenia i posiada tylko standardową polisę OC, która jest niewystarczająca. Ponadto Ministerstwo Zdrowia nowelizuje przepisy tak, aby posiadanie dodatkowej polisy od zdarzeń medycznych przez szpital nie było obowiązkowe. W takiej sytuacji uzyskanie odszkodowania od szpitala będzie trudniejsze. Placówka medyczna nie pokryje bowiem roszczeń pacjenta z polisy, lecz z własnych środków. Z wysokością zaproponowanego przez ubezpieczyciela lub szpital świadczenia pacjent może się nie zgodzić. [Przykład 3] Może wtedy dochodzić swoich praw na drodze postępowania cywilnego. Nie ma takiej możliwości, gdy zaakceptuje złożoną mu propozycję zadośćuczynienia i odszkodowania.

Ważne

W przypadku orzeczenia niekorzystnego dla pacjenta (o braku zdarzenia medycznego) ponosi on koszty postępowania przed komisją. Jeżeli komisja ustali, że pacjent został poszkodowany w trakcie leczenia, koszty ponosi szpital (nawet wtedy, gdy pacjent nie zaakceptuje przedstawionej mu propozycji odszkodowania)

PRZYKŁADY

1 Czy komisja wojewódzka wyda orzeczenie w przypadku równości głosów jej członków

W takiej sytuacji czteroosobowe składy komisji mogą mieć kłopot z wypracowaniem stanowiska. Takiego problemu nie byłoby, gdyby ustawodawca przewidział nieparzysty ich skład. Dodatkowo art. 67j ust. 3 nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta stanowi, że orzeczenia wojewódzkiej komisji powinny zapadać większością 3 głosów. W przypadku równości głosów w czteroosobowym składzie wymagane są więc trzy głosy za. Jednak ustawodawca przewidział, że w takiej sytuacji decydujący jest głos przewodniczącego komisji.

2 Czy pacjent otrzyma odszkodowanie, jeśli szpital nie ma ubezpieczenia od zdarzeń medycznych

Tak. Szpital nie uniknie odpowiedzialności za błąd medyczny, nawet jeśli nie ma polisy. Pacjentowi będzie jednak trudniej wyegzekwować wykonanie orzeczenia komisji wojewódzkiej. Wiele zależy bowiem od dobrej woli placówki medycznej. Ta zaś może nie być zainteresowana wypłatą rekompensaty poszkodowanemu, bo nie mając polisy, musi to zrobić z własnych środków. Szpital, tłumacząc się złą kondycją finansową, może zaproponować dużo niższą kwotę odszkodowania, niż przewiduje rozporządzenie ministra zdrowia, lub zwlekać z wypłatą. Zdaniem niektórych prawników w takiej sytuacji sprawa powinna wrócić do komisji wojewódzkiej. Ta zaś powinna przyznać poszkodowanemu rekompensatę w wysokości zaproponowanej przez niego we wniosku. Po jego wypłatę pacjent i tak będzie musiał wrócić do szpitala. Może się więc okazać, że najskuteczniejszym sposobem uzyskania świadczenia będzie oddanie sprawy do rozpatrzenia sądowi powszechnemu. Ten jednak musi przeprowadzić postępowanie od nowa, aby ustalić winę lekarza. Jeżeli jego wyrok będzie dla pacjenta korzystny, zasądzone kwoty ubezpieczyciel szpitala wypłaci z polisy OC.

3 Czy można się nie zgodzić z wysokością świadczenia przyznanego przez ubezpieczyciela

Nie. Nowelizacja ustawy o prawach pacjenta nie przewiduje ścieżki odwoławczej od wysokości świadczenia zaproponowanej przez ubezpieczyciela. Poszkodowany ma siedem dni od dnia otrzymania propozycji odszkodowania na złożenie firmie ubezpieczeniowej za pośrednictwem komisji wojewódzkiej oświadczenia o jej przyjęciu lub odrzuceniu. Jeżeli nie zgadza się z proponowaną wysokością świadczenia i w jego ocenie jest ona niewspółmierna do poniesionej szkody, może tylko zdecydować się na wytoczenie szpitalowi sprawy przed sądem powszechnym. Jeżeli natomiast zaakceptuje zaproponowaną przez ubezpieczyciela kwotę świadczenia, składa oświadczenie o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę.

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl

Podstawa prawna

Ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. nr 113, poz. 660).

Rozporządzenie ministra zdrowia z 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz.U. poz.207).