W nowym roku do lekarza bez druku ZUS RMUA

Od nowego roku zacznie obowiązywać bardzo ważna nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Radykalnie zmienia ona zasady dokumentowania prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Podstawowymi dokumentami, za pomocą których świadczeniobiorca (pacjent) potwierdzi swoją tożsamość i uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, będą trzy wymienione wyżej dokumenty albo legitymacja szkolna, gdy nie ukończył 18 lat.

Dokumenty papierowe

Jedynie w przypadku, gdy placówka medyczna nie uzyska na podstawie przedstawionych dokumentów potwierdzenia prawa do świadczeń w systemie eWUŚ (systemie elektronicznej weryfikacji uprawnień), pacjent może przedstawić inny dokument, np. formularz ZUS RMUA wydany przez płatnika (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni), aktualne zaświadczenie wystawione przez płatnika, legitymację ubezpieczeniową z aktualnym wpisem i pieczątką płatnika. W przypadku członka rodziny osoby ubezpieczonej chcącego skorzystać np. z wizyty lekarskiej może to być kserokopia zgłoszenia do ubezpieczeń (druk ZUS ZCNA) oraz druk ZUS RMUA, aktualne zaświadczenie wydane przez płatnika, legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy.

W przypadku gdy elektroniczne potwierdzanie uprawnień się nie powiedzie i pacjent nie będzie miał przy sobie wymienionego wyżej dokumentu papierowego poświadczającego fakt zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i prawa do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, będzie mógł złożyć oświadczenie. W oświadczeniu tym musi podać:

wimię i nazwisko,

wadres zamieszkania,

wwskazanie podstawy prawnej prawa do świadczeń (np. umowa o pracę, umowa-zlecenie),

wPESEL, a w przypadku osób niemających numeru PESEL numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość,

wdokument, którym się wylegitymował.

W oświadczeniu musi się znaleźć następująca klauzula: "Mam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych".

W przypadku pacjentów, którzy nie ukończyli 18 lat, oraz osób niemających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie składa przedstawiciel ustawowy (rodzic) lub opiekun prawny lub faktyczny.

Wzory wymienionych oświadczeń określi w drodze rozporządzenia minister właściwy do spraw zdrowia.

Szczególne sytuacje

W stanach nagłych lub w przypadku gdy ze względu na stan pacjenta nie będzie możliwe złożenie oświadczenia (o którym mowa wyżej), świadczenie zdrowotne zostanie udzielone. Jednak osoba, której go udzielono, będzie musiała w terminie 14 dni potwierdzić swoje prawo do świadczeń w przedstawiony wyżej sposób. Gdy świadczenie będzie udzielone w szpitalu, potwierdzenie uprawnień będzie konieczne w terminie 7 dni od zakończenia udzielenia świadczenia. Obowiązki te należy wykonać pod rygorem obciążenia pacjenta kosztami świadczenia.

Gdy przedstawione dokumenty (lub złożenie oświadczenia) potwierdzające prawo do korzystania ze świadczeń nastąpi po upływie tych terminów (odpowiednio 14 i 7 dni), jednak w terminie nie dłuższym niż 1 rok (licząc od dnia ich upływu), pacjent nie zostanie obciążony kosztami. Roszczenia powyższe przedawniają się po 5 latach od dnia upływu wymienionych terminów.

Pokrycie wydatków

W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostanie udzielone pomimo braku prawa do świadczeń z uwagi na:

wposługiwanie się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

wzłożenie oświadczenia o prawie do świadczeń

- osoba, której udzielono świadczenie, będzie zobowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

W takiej sytuacji koszty, które poniósł NFZ, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału NFZ wyda wówczas decyzję ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Decyzja nie będzie wydawana, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia, upłynęło 5 lat. Należności te ulegają bowiem przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym decyzja je ustalająca stała się ostateczna.

Od wspomnianej zasady jest wyjątek. Kosztów udzielonego świadczenia nie poniesie osoba, która w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że ma prawo do świadczeń. Należności te mogą również zostać przez dyrektora oddziału NFZ odroczone, rozłożone na raty lub umorzone w całości lub w części.

Należy dodać, że w dalszym ciągu prawo do korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje osobom mającym obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18. roku życia, lub osobom mającym miejsce zamieszkania na terytorium RP, które są w okresie ciąży porodu lub połogu.

@RY1@i02/2012/242/i02.2012.242.03300010b.802.jpg@RY2@

Michał Jarosik

ekspert od ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego

Podstawa prawna

Art. 50 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Ustawa z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2012 roku, poz. 1016).