Finansowanie opieki medycznej wymaga zmian systemowych

Skierowany do Sejmu rządowy projekt ustawy o działalności leczniczej zakłada uporządkowanie systemu istniejących zakładów opieki zdrowotnej. Z projektu wynika preferencja dla zakładów działających w formie spółek prawa handlowego i jednostek budżetowych. Tymczasem samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ) działające na podstawie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej potraktowano po macoszemu. Wynika z tego, że w przyszłości powinny one ustąpić miejsca spółkom. Decyzja ta będzie należała do organów założycielskich, czyli jednostek samorządowych. Niewykluczone, że jeśli ustawa wejdzie w życie, z uwagi na nałożoną odpowiedzialność finansową na samorządy za długi zakładów nastąpi przyspieszone przekształcanie SPZOZ-ów w spółki.

Zdaniem prawników anachroniczne SPZOZ-y mogą jednak konkurować ze spółkami lub jednostkami budżetowymi. Z analizy przeprowadzonej przez prof. Michała Kuleszę, eksperta od prawa administracyjnego i samorządowego, oraz Paulinę Kieszkowską-Knapik i Natalii Łojko, prawników specjalizujących się w prawie ochrony zdrowia, wynika, że szpitale publiczne mogą pobierać opłaty za świadczenia zdrowotne w niektórych przypadkach. Nie robią jednak tego z powodu błędnej interpretacji sądów i zachowawczej postawy Ministerstwa Zdrowia. To dodatkowe źródło dochodów może poprawić ich sytuację finansową i oddalić konieczność przekształcenia w spółki, do których nie wszyscy mieszkańcy się jeszcze przekonali.

Aby zobrazować tęą sytuację, najlepiej posłużyć się przykładem jednej z pacjentek, której szpital powiatowy wyznaczył roczny termin oczekiwania na operację zaćmy oka. Jak można się domyśleć, pacjentka ta padła ofiarą polityki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który przestał płacić za tzw. nadwykonania. Nie czekając na publiczny zabieg, córka pacjentki opłaciła jej operację w jednej z prywatnych przychodni za 3500 zł. Pacjentka wolałaby zapłacić za ten zabieg powiatowemu szpitalowi, ale dowiedziała się, że jest to niemożliwe. Tymczasem mogła skorzystać z usługi oferowanej przez niepubliczny zakład, założony przez lekarzy specjalistów, zatrudnionych w publicznym szpitalu. Niepubliczna jednostka, mając umowę z NFZ, wynajęła salę operacyjną w publicznym szpitalu. W ten sposób przejęła część pieniędzy publicznych wraz z pacjentami. Ale starsza pani o tym nie wiedziała.

Brak możliwości pobierania opłat po wyczerpaniu limitu, przy jednoczesnej ogólnej złej sytuacji finansowej publicznych zakładów, wydaje się niezrozumiały. - Najlepiej powiedzieć, że służba zdrowia jest źle zarządzana. Tymczasem NFZ nie uwzględnia przy wycenie punktów nawet wskaźnika inflacji, a nam rosną koszty, np. energii - twierdzi Mieczysław Brągoszewski, dyrektor SPZOZ-u w Pruszkowie.

Organ założycielski może kupić sprzęt, wykonać remont lub rozbudowę, poręczyć kredyt, ale nie ma wpływu na gospodarkę finansową, ponieważ, zgodnie z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej jest on samodzielnym podmiotem prawnym. Może natomiast określić w statucie zakres jego działalności, biorąc pod uwagę potrzeby mieszkańców.

W praktyce okazuje się jednak, że zakres zależy od kontraktu z NFZ. Tym samym samorząd ogranicza możliwości finansowe swojej placówki. Dopiero poważne jej zadłużenie prowadzi do przekształcenia w spółkę prawa handlowego, która poza realizacją kontraktu z NFZ wykonuje dodatkowe odpłatne świadczenia. Cena tego przekształcenia bywa jednak trudna do udźwignięcia przez samorządy, ponieważ po likwidacji zakładu opieki zdrowotnej przejmują jego dług.

Tymczasem w 2009 roku długi szpitali publicznych wyniosły 9,6 mld zł, a bieżący rok przyniósł ich wzrost o ponad 220 mln zł. Problem rosnących długów szpitali to odrębny, złożony temat, ale łatwiej by sobie z nim poradzono, gdyby publiczne zakłady pobierały opłaty za świadczenia nieujęte kontraktem. Bez tej możliwości są bez szans w konkurowaniu z komercyjnymi jednostkami.

Eksperci udowodnili, że nie istnieje żaden przepis zakazujący wprost pobierania opłat przez SPZOZ-y i już obecnie mogą je przyjmować. Sytuacje te dotyczą jednak określonych przypadków. Należą to nich świadczenia, które:

● nie znalazły się w koszyku świadczeń gwarantowanych,

● są wykonywane po wyczerpaniu limitu określonego w kontrakcie z NFZ,

● mają wyższy standart niż zakontraktowany z NFZ.

Dlaczego zatem publiczne zakłady nie korzystają z tej możliwości, skoro art. 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej zezwala na świadczenie usług za częściową lub całkowitą odpłatnością na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnoprawnej?

W innym, z kolei, miejscu ustawy (art. 54 ust. 1) przewiduje się odpłatne świadczenia zdrowotne udzielane na podstawie umowy. Ustawa dopuszcza też możliwość prowadzenia przez SPZOZ-y wydzielonej działalności gospodarczej. Dodatkowo z ustawy z 25 czerwca 2009 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ustawy o cenach (Dz.U. nr 118, poz. 989 z późn. zm.) wynika, że NFZ płaci jedynie za świadczenia zakontraktowane. Czy to znaczy, że publiczne zakłady stały się zakładnikami NFZ? Sądy, rozpatrując tego typu sprawy, przyjęły takie właśnie stanowisko. Jaki z tego wniosek? Otóż ustawodawca, upierając się przy zakazie opłat od pacjentów, dozwala na istnienie kolejek po świadczenia oraz niewykorzystanie nowoczesnego sprzętu, sal i łóżek.

Taka sytuacja powoduje, że rodzą się sprzeczne ze sobą poglądy. - Chętnie bym wprowadził opłaty za usługi ponadstandardowe czy hotelowe, ale nie wolno mi prowadzić działalności gospodarczej - przekonuje dyrektor Brągoszewski. Z kolei Adam Doliwa, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, uważa, że zakład publiczny nie powinien świadczyć innych usług niż objęte koszykiem. - Ponad limitem wykonujemy tylko zabiegi ratujące życie - twierdzi. Dodaje jednak, że już teraz pacjent w szpitalu wolskim płaci np. za pokój jednoosobowy. Szpital podnajmuje też w soboty blok operacyjny na tzw. zabiegi jednego dnia niepublicznym zakładom okulistycznym. - Zastanawiamy się nad podobnym rozwiązaniem w przypadku naszego nowoczesnego i oddanego niedawno do użytku oddziału rehabilitacji - mówi dyr. Doliwa. Natomiast Marek Nowak, dyrektor specjalistycznego szpitala w Grudziądzu nie wahałby się ani chwili, ale jego zdaniem, w województwie kujawsko-pomorskim brakuje chętnych na płatne zabiegi. - Publiczne zakłady są lepiej wyposażone i dysponują większym potencjałem zróżnicowanych świadczeń zdrowotnych. Dlaczego więc lepszy ośrodek jest dyskryminowany przez prawo? - pyta Marek Nowak.

W ocenie Marka Wójcika ze Związku Powiatów Polskich inwestowanie w infrastrukturę szpitali przez samorządy ma sens tylko wtedy, gdy istnieje możliwość ich pełnego wykorzystania. - Po co kupować drogi tomograf komputerowy, jeśli NFZ zakontraktował jedynie kilkanaście badań tygodniowo - podkreśla Marek Wójcik. Interpretacja zakazująca publicznym szpitalom pobierania opłat, a umożliwiająca podpisywanie umów z innymi podmiotami na opiekę zdrowotną sprowadza publiczne jednostki do jedynie "kontraktowych szpitali". - Dlatego uważaliśmy za konieczne przygotowanie ekspertyzy w tej sprawie i wyjaśnienie wszelkich wątpliwości - poinformowała Katarzyła Sabiłło, prezes zarządu Fundacji Lege Pharmaciae, na zlecenie której powstała opinia. Projekt nowej ustawy prawidłowo oddaje szpitale pod większą kontrolę finansową samorządów, ale nie zrównuje ich pozycji ze spółkami. A to jest możliwe.

@RY1@i02/2010/219/i02.2010.219.207.003a.001.jpg@RY2@

Zakłady opieki zdrowotnej w Polsce

Maria Weber

dgp@infor.pl

Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j.Dz.U. 2007 r. nr 14 poz. 89 z późn.zm.).