Służba permanentnie reformowana

Nowy rok przywitano w Polsce jak zawsze protestem lekarzy. Tym razem rzecz poszła o wdrożenie w życie przygotowanego przez ministra zdrowia pakietu onkologicznego. Wedle Bartosza Arłukowicza jego celem jest jak najszybsze diagnozowanie chorób nowotworowych (maksymalnie w ciągu dziewięciu tygodni), tak by pacjent na podjęcie ratującej życie terapii nie czekał w długiej kolejce. Zdaniem lekarzy, nie tylko z Porozumienia Zielonogórskiego, pomysły Ministerstwa Zdrowia są chybione, a wprowadzać się je będzie kosztem zdrowia innych pacjentów. Tak naprawdę w całym tym zamieszaniu chodzi jak zwykle o pieniądze. Minister Arłukowicz starał się znaleźć cudowną receptę na to, jak bez zwiększania wydatków sprawić, że poprawi się jakość usług medycznych w kluczowych dziedzinach. Natomiast lekarze nie mieli ochoty brać na siebie dodatkowej pracy za te same stawki. W noc Trzech Króli znaleziono kompromis sprowadzający się do nieco ponad 6 zł od głowy. Ściślej mówiąc, w tym roku stawka wypłacana przez NFZ lekarzom za jednego pacjenta wzrośnie ze 136 do około 142 zł. Dzięki tej hojności państwa obywatele mogą znów korzystać z przychodni. Tego, jak w praktyce będzie działał pakiet onkologiczny, nikt nadal nie potrafi dokładnie określić. Podtrzymano natomiast złudzenie, że wciąż mieszana herbata w końcu sama z siebie zrobi się słodsza. Choć przecież dobrze wiadomo, że współczesna medycyna oferuje pacjentom ogromną różnorodność znakomitych terapii, niestety piekielnie drogich. W ubogim państwie, którego społeczeństwo się starzeje, musi narastać dylemat, czy znów podwyższać składkę zdrowotną, czy może ograniczyć pakiet bezpłatnych świadczeń. Jednak taki wybór jest bardzo trudny, łatwiej więc zafundować sobie kolejne zmiany procedur, bo przelewanie z pustego w próżne Polakom wychodzi najlepiej.

Marząc o państwie opiekuńczym

"Ubezpieczalnia cierpi też na pewną chorobę. Chorobę nieopisaną w medycynie. Cierpi na nadmiar papieru: sprawozdania z ruchu chorych, statystyka chorób, wykaz ruchu ubezpieczonych z innych Ubezpieczalni, sprawozdanie z leczenia inwalidów" - narzekała Zofia Karasiówna. W swej zaledwie ośmioletniej praktyce lekarskiej przeżyła komasację Kas Chorych, przejęcie ich pod nadzór MSW, ich racjonalizację, a na koniec likwidację i stworzenie scentralizowanego systemu ubezpieczeń. Każda reforma kończyła się dodaniem formalności biurokratycznych, przy jednoczesnym odjęciu funduszy. W połowie lat 30. XX w. dr Karasiówna obliczała, że sześć godzin diagnozowania pacjentów wymagało do niej poświęcenia potem tyle samo czasu na wypełnianie formularzy. "Więc na papier patrzę, jak na osobistego wroga, chociaż to artykuł potrzebny. Inni lekarze, mężczyźni, mają żony, które ich wyręczają w pisaniu. Niestety, jestem kobietą. Żony mieć nie mogę. Muszę pisać w nocy lub zaangażować siłę pomocniczą" - utyskiwała w pamiętniku. Dodając, że biurokracja wcale nie była jej największym problemem. A przecież, gdy Polska odzyskiwała niepodległość, wszystko przedstawiało się tak pięknie. Młode państwo przejęło systemy opieki zdrowotnej po zaborcach. Spośród trzech modeli najlepiej prezentował się ten, który zbudowano w Niemczech pod patronatem kanclerza Bismarcka. Jego trzon stanowiły Kasy Chorych zbierające składki zarówno od pracowników, jak i pracodawców, a następnie zapewniające wszystkim ubezpieczonym darmową, powszechnie dostępną opiekę lekarską. W tym też duchu Sejm przygotował i uchwalił w maju 1920 r. ustawę o Obowiązkowem ubezpieczeniu na wypadek choroby (pisownia oryginalna - red.). Gwarantowała ona bezpłatną opiekę lekarską pracownikom fizycznym, umysłowym oraz rolnym, darmowy pobyt w szpitalu do 39. tygodnia choroby, zasiłek rekompensujący straconą w tym czasie pensję, a nawet bezpłatne wydawanie lekarstw. Obowiązkowe składki od pracowników oraz pracodawców zbierały Kasy Chorych. Jako że starano się, aby w każdym powiecie znajdowała się przynajmniej jedna Kasa, ostatecznie utworzono aż 234 takie instytucje powiązane organizacyjnie z lokalnymi samorządami. Finansowały one ok. 70 państwowych szpitali (ponadto istniało ok. 600 prywatnych i fundacyjnych) oraz rozlokowane na prowincji 224 ośrodki zdrowia. Te zaś świadczyły usługi medyczne głównie dla mieszkańców miasteczek oraz wsi.

Na papierze wszystko wyglądało całkiem nieźle. Schody zaczynały się tam, gdzie przychodziło do płacenia. Państwo niemieckie przez wiele dekad rozwijało się w fenomenalnym tempie. Jego mieszkańców stać było na odprowadzanie sowitych składek zdrowotnych. W odrodzonej Rzeczpospolitej ponad dwie setki Kas Chorych potrafiły gromadzić fundusze na zatrudnienie 1,6 tys. lekarzy (w całym kraju zarejestrowano ich w 1921 r. ok. 5,5 tys.) - co wobec ponad 30 mln obywateli stanowiło kroplę w morzu potrzeb. "Godzina dziesiąta przed południem. Czeka czterdziestu ubezpieczonych. W poradni przeciwjaglicznej (przeciwgruźliczej - red.) było sześćdziesiąt osiem osób. To zwykły program przedpołudnia" - wspominała początki swej pracy w ośrodku zdrowia w Suchej Beskidzkiej dr Karasiówna. W ciągu dnia pracy przeciętny lekarz diagnozował, po czym wystawiał recepty ponad setce pacjentów, a w międzyczasie potrafił jeszcze ratować ofiary wypadków.

Bo zmiany są konieczne

Gdy II Rzeczpospolita z uporem usiłowała zapewnić swym obywatelom powszechną opiekę medyczną, takie ambicje na świecie miały jeszcze tylko Francja, Austria oraz Republika Weimarska. Wszystkie te kraje były o wiele bogatsze i posiadały lepiej zorganizowaną administrację. Tymczasem w Polsce nie potrafiono rozstrzygnąć nawet tego, kto powinien trzymać pieczę nad służbą zdrowia. W pierwszych latach, gdy dzięki pozycji Piłsudskiego w sferze socjalnej decydujący głos miała lewica, za opiekę medyczną odpowiadało Ministerstwie Zdrowia Publicznego. Jednak kiedy władzę przejęła endecja w koalicji z ludowcami, ministerstwo zlikwidowano. Oficjalnie w celach oszczędnościowych, de facto dlatego, że większość kierownictwa resortu stanowili lekarze propagujący kontrolę urodzin oraz eugenikę - co surowo potępiał Kościół katolicki. W efekcie nadzorować Kasy Chorych zaczęły równocześnie Ministerstwo Spraw Wewnętrznych oraz Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej, co skutecznie pogłębiło chaos. Po przewrocie majowym nowa elita władzy, złożona w dużej mierze z byłych oficerów, postanowiła zacząć od wprowadzenia dyscypliny. Minister pracy i opieki społecznej płk Aleksander Prystor sukcesywnie czyścił zarządy Kas Chorych, obsadzając je swoimi ludźmi. Faktycznie w sferze intencji przynosiło to zmiany na lepsze, czego dowodem jest np. Okólnik nr 630 przesłany w grudniu 1930 r. przez Związek Kas Chorych w Warszawie do wszystkich podległych mu jednostek. Rozkazywano w nim: "załatwiać sprawy ubezpieczonych szybko i stanowczo w granicach obowiązujących przepisów przy całej powadze i godności reprezentowanej przez urzędnika instytucji". Jednocześnie każdy pracownik Kasy miał być dla klientów: "wyrozumiały, uprzejmy i taktowny".

Niestety, nawet daleko posuniętym savoir-vivrem nie udawało się zamaskować bolesnego braku gotówki. Szczególnie w biedniejszych regionach kraju. Na dalekim Polesiu 7,5 proc. pensji przekazywanej Kasie Chorych oznaczało zupełnie inną kwotę niż na Górnym Śląsku. W efekcie Kasy Chorych mogły wydać na leczenie jednego pacjenta w najbogatszych regionach Polski dwukrotnie więcej niż te z Kresów Wschodnich. Nie potrafiono też rozwiązać problemu chłopów posiadających własne gospodarstwa rolne. Pozostawali oni poza systemem ubezpieczeń i za każdą wizytę u lekarza musieli płacić z własnej kieszeni. Statystyki jednoznacznie pokazywały, że żyli oni znacznie krócej niż podopieczni Kas. "Ubezpieczony zgłasza się do lekarza wcześniej, bo go to nie kosztuje. W początkach choroby" - tłumaczyła tę zależność doktor Karasiówna. "Ubezpieczonego, gdy sprawa przekracza możliwości lekarza prowincjonalnego, można odesłać z chałupy do szpitala, ze średniowiecza do XX w." - dodawała.

Coraz większe dysproporcje na tyle uwierały rządzących, iż zdecydowali się na kolejną reformę. Tym razem komasacyjną. Pułkownik Prystor, po objęciu urzędu premiera, przeprowadził ostateczną pacyfikację Kas Chorych. Odebrał zarządzanie nimi samorządom, skomasował do liczby 61 Kas Okręgowych i ściśle podporządkował MSW. Pozwoliło to dokończyć czystkę kadrową. Jedynie na Górnym Śląsku, dzięki autonomii regionu, wszystko zostało po staremu. Ale nim ogłoszono sukces, zaczęła się kolejna katastrofa, bo światowy kryzys doprowadził do głębokiej zapaści polskiej gospodarki.

Jak nalać z próżnego

Wystarczyło kilka miesięcy krachu ekonomicznego, by pracodawcy na masową skalę uchylali się od płacenia składek zdrowotnych. Pod koniec 1931 r. zaległości wynosiły już ponad 120 mln zł, gdy wszystkie wpływy do budżetu państwa niewiele przekraczały 2 mld. Groźba bankructwa Kas Okręgowych zmusiła rząd do przygotowania nowej reformy. Tym razem postanowiono odrzucić półśrodki i działać rewolucyjnie, zmieniając od razu cały system. Przekazaną przez rząd Prystora do Sejmu ustawę nazwano "scaleniową", ponieważ miała obejmować nie tylko służbę zdrowia, ale skomasować w jednym ręku zarządzanie wszystkimi rodzajami świadczeń społecznych: od emerytur poczynając, na ubezpieczeniach macierzyńskich kończąc. Tak narodził się pomysł stworzenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. A niejako przy okazji postanowiono skrócić okres bezpłatnych świadczeń leczniczych z 39 do 26 tygodni. Ubezpieczonym zabierano też bezpłatne medykamenty, jednocześnie wprowadzając niewielkie dopłaty za każdą usługę medyczną. Wieść o tych obostrzeniach wzburzyła opinię publiczną, co natychmiast chciała wykorzystać zepchnięta na margines życia politycznego lewica. "Zmobilizowano więc szeregi robotnicze, aby przy ich pomocy, jak wyjaśniał miejscowy organ PPS, zmusić rząd do wycofania swoich projektów, tak »by nawet w jesieni nie ujrzały światła dziennego«" - donosił czytelnikom 16 marca 1932 r. lwowski dziennik "Słowo Polskie". Polska Partia Socjalistyczna, pragnąc zablokować reformę, postanowiła wspólnie ze związkami zawodowymi zorganizować ogólnopolski strajk generalny. "W szeregach gromkich apelów i rezolucji wzywano robotników do protestu przeciwko zamierzonej przez rząd reformie ustawodawstwa socjalnego" - opisywało "Słowo Polskie". Strajk odbył się w połowie marca i wedle PPS wzięło w nim udział pół miliona ludzi. Jednakże prasa prosanacyjna bagatelizowała znaczenie protestu. "Napływające z całego kraju wiadomości świadczą o całkowitym niepowodzeniu akcji strajkowej. Ludność nie odczuła jej zupełnie, tem mniej rząd. »Próba sił« dokonała się. Wykazała ona całkowite bankructwo żerującego na ruchu robotniczym partyjniactwa" - ogłosiło "Słowo Polskie". Projekt ustawy scaleniowej przedyskutowano na forum parlamentu, gdzie dodatkowo go zaostrzono, znosząc automatyczne ubezpieczanie robotników rolnych i zrównując ich z właścicielami gospodarstw. Dzięki pozbyciu się z systemu najuboższej grupy społecznej można było obniżyć składkę zdrowotną do 5,5 proc. pensji pracownika fizycznego i 4 proc. umysłowego. Oficjalnie nową reformę wprowadzano po to, żeby zabezpieczyć obywateli: "przed nieuczciwością prywatnych firm z sektora ubezpieczeniowego". Gwarantem bezpieczeństwa socjalnego został państwowy gigant - ZUS. Nowo utworzona instytucja bardzo szybko udowodniła swą przydatność, wprowadzając na każdym kroku drakońskie oszczędności. Boleśnie odczuli je nie tylko chorzy, ale też lekarze. "Po przeprowadzeniu ustawy scaleniowej zlikwidowano pomoc lekarską dla robotników rolnych. Przez to straciłam dochód w postaci wynagrodzenia za ich leczenie" - zapisała w pamiętniku obsługująca chorych z podpoznańskich wsi i miasteczek dr Sabina Skopińska. Wedle danych GUS na świadczenia zdrowotne w 1932 r. Kasy Chorych wydały łącznie 156 mln zł. Po reformie w 1935 r. służba zdrowia otrzymała jedynie 75 mln zł, za to ZUS mógł się pochwalić dobrze zbilansowanym budżetem, wykazując się nawet większymi wpływami niż wydatkami. Bardzo cieszyło to Radę Ministrów. "Rząd traktował nadwyżki ubezpieczeniowe jako źródło kredytu publicznego i wykorzystywał te środki na finansowanie inwestycji państwowych i samorządowych lub pokrywanie niedoborów budżetowych" - twierdzi Dariusz Sagan w artykule "Analiza systemu ochrony zdrowia w Polsce w okresie dwudziestolecia międzywojennego".

Frustracje a medycyna

Rok po wprowadzeniu reformy w życie jej wyniki podsumowywał w przemówieniu radiowym wiceminister opieki społecznej Wincenty Jastrzębski. "Ubezpieczenia społeczne od kilku lat płyną pod zmiennym wiatrem reorganizacji. Chory klnie na lekarzy za numerki, ogonki, badania »na odległość« i trudności w uzyskiwaniu pomocy lekarskiej i leków" - mówił pod koniec stycznia 1935 r. przedstawiciel resortu odpowiedzialnego za nadzorowanie ZUS i publicznej służby zdrowia. Po wyznaniu grzechów obiecywał poprawę, za sprawą... kolejnej reformy. Tym razem zmieniającej system z lecznictwa ambulatoryjnego na takie, którego centralną postacią stawał się lekarz domowy. "Ambulatoryjny system nie pozwala lekarzowi porządnie zbadać chorego. Ale chory tak spławiony jest kandydatem na pacjenta już za dwa, trzy dni i przysparza pracy innemu lekarzowi" - tłumaczył wiceminister Jastrzębski. Posyłając lekarzy do domów pacjentów lub tych drugich do mieszkań medyków, zamierzano zredukować biurokrację, przy jednoczesnym poprawieniu jakości usług. A przy okazji znów trochę zaoszczędzić.

"Musiałam jako lekarz domowy utrzymywać mieszkanie pięciopokojowe, telefon, służbę" - zanotowała dr Sabina Skopińska, dodając że jednocześnie w wyniku serii reform jej zarobki spadły o dwie trzecie. Wymuszało to gwałtowne oszczędności. "Należało myśleć o przeprowadzce do uboższej dzielnicy, o wynajęciu co najwyżej trzech pokoi" - narzekała. Tymczasem fiskus nie przyjmował żadnych tłumaczeń, wymagając terminowego uiszczania podatków: dochodowego oraz miejskich. "Pamiętam dobrze ten ranek 4 czerwca 1935 r. Stos zaległości podatkowych i moja zupełna bezradność. Zrobiło mi się słabo. Ledwo miałam siłę zadzwonić na służącą" - zapamiętała dr Skopińska. Wkrótce niegdyś zamożną lekarkę odwiedził komornik. "Opieczętował stołowy, opieczętował biurko! Notabene biurko lekarskie!" - notowała ze zgrozą. Przerzucenie na medyków sporej części kosztów reformy całkiem dobrze służyło ZUS-owi. Pozwalało bowiem wygospodarować środki na ściganie płatników składek mających zaległości. O ile kilka lat wcześniej ten proceder uchodził im bezkarnie, o tyle w drugiej połowie lat 30., za sprawą nieustannych lotnych kontroli, osiągnięto ściągalność należności przekraczającą 95 proc. Jednocześnie nienawiść do państwowego ubezpieczyciela systematycznie rosła. Kiedy w czerwcu 1936 r. dyrektora oddziału ZUS w Łodzi Michała Wąsowicza zastrzelił podwładny, mieszkańcy dzielnic robotniczych nie ukrywali radości. Na pogrzeb mordercy, który zaraz po zbrodni popełnił samobójstwo, przyszło 25 tys. ludzi. W drodze na cmentarz, nad głowami tak licznego orszaku żałobnego, powiewały czerwone sztandary PPS. W tym czasie przy ciele dyrektora Wąsowicza w łódzkiej katedrze czuwała garstka państwowych notabli. Zaledwie trzy tygodnie później kule dosięgły zastępcę wicedyrektora Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Wiktor Gosiewski zginął przed wejściem do gmachu ZUS w Warszawie - acz morderca, Aleksy Szymik, nie był ani rozczarowanym pacjentem, ani nawet zubożałym lekarzem. "Zabójca dokonał swego czynu z zemsty za zwolnienie go z posady urzędnika w Ubezpieczalni sosnowieckiej" - donosił czytelnikom dziennik "Echo". Jak się bowiem okazało, padł ofiarą redukcji etatów przy okazji wcześniejszej reformy służby zdrowia, zaś do desperacji doprowadził go fakt, że: "prócz żony i dwojga dzieci, ma na utrzymaniu rodziców i trzech pozostających bez pracy braci" - podsumowywał dziennik "Echo" rezultaty kolejnych cięć w sferze ubezpieczeń społecznych.

Bo lekarz musi leczyć

Kilkanaście lat po odzyskaniu niepodległości okazało się, że Polacy stworzyli ambitny model ochrony zdrowia obywateli, głównie po to, by następnie systematycznie i z uporem go demontować. Hasło do nowej reformy tym razem padło podczas dyskusji na łamach prasy branżowej. Chwytający za pióra lekarze skarżyli się na przeciążenie pracą i niskie pensje, bo ZUS oferował średnio po 200 zł miesięcznie (podobnie zarabiał wykwalifikowany robotnik). Widzieli też bolesne skutki oszczędności, jakie dotykały ludzi, którzy nie mieszkali w wielkich miastach. "Lekarz prowincjonalny odcięty od szpitali i pracowni pomocniczych przeszkodami komunikacyjnymi i ograniczony środkami chorego, lekarz zmuszony do pracy we wszystkich specjalnościach, do czego nie posiada ani odpowiedniego wykształcenia, ani wszystkich potrzebnych środków, nie może pracować na poziomie współczesnej medycyny" - pisała dr Zofia Karasiówna. W sytuacji braku funduszy i infrastruktury dr Marcin Kacprzak opublikował w "Warszawskim Czasopiśmie Lekarskim" propozycję, żeby wprowadzić przymusowe "rozsiedlenie lekarzy", wyrzucając ich z metropolii na prowincję. Najlepiej tych młodych, zaraz po studiach, notabene konkurujących na rynku ze starszymi. Pomysł stał się przedmiotem zażartej dyskusji, trwającej przez cały rok 1937. Większość jej uczestników wyrażała sprzeciw wobec jakiegokolwiek przymusu. Odmienne zdanie miał jednak prezydent Ignacy Mościcki, któremu pomysł "rozsiedleńczy" bardzo przypadł do gustu. Rozporządzeniem z 30 lipca 1938 r. wprowadził dla absolwentów medycyny obowiązek odbycia zaraz po studiach dwuletniej praktyki w gminach wiejskich. Przy tym nie oferowano im żadnej motywacji finansowej i mieli szansę zarobić tyle, ile mogli zapłacić za usługę biedni chłopi. Zesłanie młodych medyków na wieś zdawało się zapowiadać odwrócenie tendencji w polityce państwa, jednak uchwalona przez Sejm w czerwcu 1939 r. nowa ustawa o publicznej służbie zdrowia przekreśliła te nadzieje. Odrzucono pomysły na podniesienie wydatków czy też objęcie wszystkich obywateli systemem ubezpieczeń. Zwiększono jedynie uprawnienia Ministerstwa Opieki Społecznej. Nadciągała wojna i lekarze, których liczba przekroczyła 13 tys., stawali się krajowi niezwykle potrzebni, acz bardziej na froncie niż w publicznych przychodniach.

Ubezpieczalnia cierpi na chorobę nieopisaną w medycynie - na nadmiar papieru. Więc na papier patrzę jak na wroga, chociaż to artykuł potrzebny - narzekała lekarka Zofia Karasiówna

@RY1@i02/2015/010/i02.2015.010.000002200.802.jpg@RY2@

Z archiwum Izy Wojciechowskiej/Forum

Andrzej Krajewski