Samorządy i eksperci zaniepokojeni kolejną reformą służby zdrowia

Już 1 października ma zacząć działać system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Placówki, które zostaną do niego zakwalifikowane, to głównie podmioty publiczne. Podzielone zostały na sześć kategorii, którym przyporządkowano zakresy świadczeń, jakie powinny prowadzić.

Oddziały szpitali oraz przyszpitalne poradnie, które się w niej znajdą, będą miały płacone nie za pojedyncze zrealizowane świadczenia, ale ryczałtem. To ma dać placówkom, które trafią do sieci, większą stabilność. Nie będą musiały brać udziału w konkursach. Ponieważ jednak w ramach samego rządu wokół tego rozwiązania trwały spory, zdecydowano, że za część procedur - jak transplantacje czy np. usunięcie zaćmy - będzie się płacić, nawet w sieci, na dotychczasowych zasadach. Dzięki temu nawet 40 proc. pieniędzy w ramach sieci może być płacone dotychczasowym sposobem.

Nowe przepisy budzą wiele emocji i narosło wokół nich sporo nieporozumień, nie wszystko jeszcze zostało wyjaśnione. Część samorządów chwali zmiany, choć nie znają szczegółów, np. ile pieniędzy dostaną ich placówki. Inne - zwłaszcza tam, gdzie w ostatnich latach inwestowano w rozwój - zmian się obawiają, ponieważ w pewnym sensie zabetonowują one stan z 2015 r.

W czasie debat w Sejmie i poza parlamentem nieprecyzyjne wypowiedzi polityków sugerowały np., że szpital, który znajdzie się w sieci, nie będzie mógł brać udziału w konkursach. Faktycznie nie będzie mógł - ale tylko w zakresach włączonych do sieci. Czyli np. jeśli jeden czy dwa oddziały nie zakwalifikują się do nowego systemu, to będą mogły zabiegać o kontrakt na leczenie w innej formie.

Część polityków, ale nawet też ekspertów, zbyt uprościła wprowadzone po pierwszym czytaniu w Sejmie poprawki. Sugerowali, że ryczałt będzie ustalany nie na podstawie roku 2015 - jak planowano - ale kontraktu posiadanego w momencie wejścia w życie ustawy. Otóż nie. Podstawą dla naliczenia ryczałtu ma być nadal rok 2015, a zmiana dotyczyła jedynie tego, że przy uwzględnieniu wycen procedur z dnia wejścia w życie nowej ustawy.

Biorąc pod uwagę obecny projekt ustawy oraz zapowiedzi urzędników i polityków co do kierunku zmian, przygotowaliśmy dla państwa odpowiedzi na część ważnych pytań.

Odpowiadamy na pytania czytelników

Wątpliwości dotyczących wejścia w życie sieci szpitali jest bardzo wiele. Odpowiedzi na nie szukaliśmy w resorcie zdrowia, NFZ, a także u prawników i ekspertów. Przedstawiamy je poniżej, choć zdajemy sobie sprawę, że nie wszystkie są w pełni satysfakcjonujące. Opieramy się na wersji projektu po I czytaniu w Sejmie.

Kiedy będzie znana lista placówek i oddziałów zakwalifikowanych do sieci?

Zgodnie z projektem ustawy o sieci przyjętym przez komisję zdrowia na początku marca do 27 czerwca NFZ powinien opublikować listę placówek zakwalifikowanych do sieci. Z zapowiedzi NFZ wynika, że będzie chciał opublikować takie zestawienie wcześniej, nawet w maju. Termin będzie jednak zależał od tempa prac parlamentu nad ustawą oraz ministerstwa nad aktami wykonawczymi.

Czy skoro ryczałt dla szpitala ma być obliczany na podstawie tego, ile pieniędzy szpital dostał na leczenie w 2015 r., to placówka dostanie pieniądze na podwyżki dla pielęgniarek i położnych realizowane obowiązkowo od 2015 r. po 400 zł rocznie w kolejnych czterech latach?

Jak informują Ministerstwo Zdrowia i NFZ, wprowadzenie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej nie ma żadnego wpływu na zasady finansowania podwyżek dla pielęgniarek. Te pieniądze są osobno zabezpieczone.

Co stanie się z pacjentami oczekującymi w kolejce na świadczenia, jeśli oddział szpitala nie znajdzie się w sieci, a potem nie uda mu się też pozyskać pieniędzy w ramach konkursów dla oferentów spoza sieci? Teoretycznie inny szpital powinien przyjąć takie osoby w określonym czasie, ale jak to zrealizować, mając własną kolejkę chorych?

Projekt ustawy nie odnosi się wprost do tego problemu, zjawisko to zostało też pominięte przy ocenie skutków regulacji. Jak twierdzi resort zdrowia, wprowadzenie PSZ nie zwiększa, w porównaniu ze stanem obecnym, prawdopodobieństwa, że dana placówka prowadząca listy oczekujących pacjentów będzie musiała zaprzestać działalności na skutek utraty kontraktu z NFZ. W odniesieniu do szpitali kwalifikujących się do sieci, które wykonują już obecnie ogromną większość świadczeń szpitalnych oraz znaczną część świadczeń ambulatoryjnych, nowy system stabilizuje sytuację tych podmiotów, zapewniając im kontrakty na okres 4 lat.

Jednocześnie ministerstwo przypomina, że równolegle do PSZ zachowany będzie również obecny tryb kontraktowania świadczeń szpitalnych na zasadzie konkursów ofert lub rokowań. Niezakwalifikowanie danego szpitala do PSZ nie oznacza więc, że zostanie on pozbawiony możliwości udzielania świadczeń w ramach kontraktu z NFZ. Dyrektor danego oddziału wojewódzkiego funduszu będzie w dalszym ciągu ogłaszał postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, uwzględniając zidentyfikowane potrzeby zdrowotne na danym obszarze, w oparciu o plan zakupu świadczeń sporządzony na dany rok.

Należy zauważyć, że często wskazywane 9 proc. ogólnej puli środków na leczenie szpitalne, które pozostałoby na finansowanie kontraktów zawieranych na zasadach konkursowych, odpowiada udziałowi tych środków przypadających obecnie na te podmioty, które znalazłyby się poza siecią. Oznacza to, że pula środków NFZ przeznaczanych na zakup świadczeń szpitalnych od podmiotów niespełniających warunków wejścia do sieci się nie zmniejszy.

Natomiast sytuacja, że niektóre z tych podmiotów stracą kontrakty, na skutek rozstrzygnięcia konkursów, może mieć miejsce także w obecnie obowiązującym stanie prawnym, gdyż taka jest naturalna konsekwencja kontraktowania na zasadach konkursowych.

Sytuacja pacjentów zapisanych na listy oczekujących w podmiocie, który (z różnych powodów) zaprzestaje udzielania świadczeń, jest uregulowana w art. 20 ust. 10a-10d ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.). Muszą one zapewnić przejęcie pacjentów przez innych świadczeniodawców, z uwzględnieniem miejsca danej osoby na liście oczekujących u świadczeniodawcy, który zakończył działalność w danym zakresie.

Innego zdania są jednak prawnicy i szefowie placówek. Uważają, że może dojść do dużych przetasowań na listach oczekujących i ministerstwo powinno szczegółowo uregulować tę kwestię. Nie widzą oni możliwości, by z dnia na dzień udało się przebudować grafiki pracy, tak by w razie potrzeby przyjąć dużo więcej osób z zachowaniem tego samego czasu. Nowe przepisy dla wielu świadczeń nie gwarantują też zapłaty za takich dodatkowych pacjentów.

Główne kryteria włączenia szpitala do określonego poziomu sieci były w projekcie rozporządzenia, ale przeniesiono je do projektu ustawy. We wcześniejszym projekcie rozporządzenia był dodatkowy zapis, że szpital I stopnia pod pewnymi warunkami mógłby mieć np. oddział kardiologiczny. Ale teraz taki zapis mógłby być sprzeczny z ustawą. Czy jedyną ścieżką dla dodatkowych oddziałów jest włączenie w inny oddział lub wpisanie przez ministra zdrowia do sieci poza kryteriami? Czy będą jakieś inne ścieżki?

Ministerstwo Zdrowia wyjaśnia, że zgodnie z projektowanymi przepisami, na poziomie ustawy i rozporządzenia wykonawczego, świadczenia z zakresu kardiologii będą mogły być udzielane, w ramach PSZ, przez szpitale II stopnia, III stopnia, ogólnopolskie, a także onkologiczne (dla których w rozporządzeniu przewidziano możliwość udzielania świadczeń w ramach wszystkich profili wskazanych dla poziomów I-III i V). Z kolei placówki zakwalifikowane do I poziomu sieci będą mogły udzielać takich świadczeń pod warunkiem spełniania wymagań dla leczenia ostrych zespołów wieńcowych.

W zakresie, w jakim potrzeby zdrowotne dotyczące świadczeń z zakresu kardiologii nie będą właściwie zabezpieczone na danym obszarze, będzie nadal zachowana możliwość kontraktowania tych świadczeń w ramach postępowań konkursowych, do których będą mogły przystępować podmioty nieudzielające takich świadczeń w ramach PSZ.

Które dokładnie świadczenia będą rozliczane osobno, nie w ramach ryczałtu?

Wykaz świadczeń rozliczanych odrębnie w ramach sieci, czyli za wykonane świadczenia, będzie zawarty w rozporządzeniu wykonawczym, które określi również szczegółowy sposób kalkulacji ryczałtu PSZ. Z zapowiedzi ministra zdrowia wynika, że chodzi m.in. o transplantacje, operacje usunięcia zaćmy, wszczepianie implantów ślimakowych, porody, kosztochłonne świadczenia diagnostyki obrazowej (np. tomografia komputerowa, PET i rezonans magnetyczny), świadczenia onkologiczne rozliczane w karcie DiLO czy endoplastykę.

Jak szacował ostatnio wiceminister zdrowia Piotr Gryza, za konkretne wykonane świadczenia będzie płacone średnio ok. 40 proc. pieniędzy z tych, jakie dostaną szpitale z sieci.

Czy jeśli placówka zakwalifikowana do sieci ma ponadto zakresy, które nie działały jeszcze w 2015 r. lub w okresie ostatnich dwóch lat nie obejmowała ich umowa z NFZ, to wchodzą one w zakres ryczałtu? W jakich warunkach mogłoby to być możliwe? Czy tylko decyzją ministra?

Świadczenia, które nie były objęte umową z NFZ w ciągu ostatnich 2 lat kalendarzowych, w ogóle nie będą objęte PSZ (z wyjątkiem programów lekowych i świadczeń tzw. kompleksowej opieki zdrowotnej, które są/będą dopiero wprowadzane).

Jeżeli już po włączeniu do sieci szpital wprowadzi nowe świadczenia dla chorych, to czy wtedy wykonywane przez nie dodatkowo procedury zmniejszą ryczałt na inne zakresy?

Nowe świadczenia, które będą wprowadzane w trakcie czteroletniego obowiązywania wykazów PSZ, takie jak nowe programy lekowe i nowe produkty opieki kompleksowej, nie będą rozliczane w formie ryczałtu.

Co się stanie, jeśli szpital przekroczy kwotę rocznego ryczałtu np. w listopadzie? Czy i kiedy, w jakim stopniu dostanie zapłatę? Co dokładnie stanie się w razie niewykonań, a co w razie nadwykonań? Czy kwota ryczałtu może być zmieniona w ciągu roku?

Jak wyjaśnia ministerstwo, ryczałt z istoty rzeczy stanowi określoną z góry kwotę przekazywaną świadczeniodawcy na dany okres rozliczeniowy (np. półroczny) w zamian za zapewnienie dostępności świadczeń objętych finansowaniem w tej formie przez określony czas. Przy tej metodzie rozliczeń pojęcia nadwykonań i niedowykonań tracą rację bytu. Natomiast w przypadku zwiększenia liczby i wartości udzielonych świadczeń, w porównaniu do poprzedniego okresu ryczałtowego, świadczeniodawca będzie mógł otrzymać wyższy ryczałt na następny okres.

Na etapie prac w Sejmie ustalono, że poziom wykorzystania ryczałtu będzie monitorowany w ciągu roku. Jak często?

Z zapowiedzi Andrzeja Jacyny, pełniącego obowiązki prezesa NFZ, wynika, że początkowo mogłoby to być cztery razy w roku, a potem - o ile sytuacja będzie stabilna - rzadziej. Nie jest to jednak jeszcze sprecyzowane.

Co jeśli szpital leczył mniej pacjentów, ale niewykonania były efektem remontów, modernizacji, w wyniku których polepszą się warunki i np. zwiększą możliwości przyjęć? Czy wtedy też zmniejszona liczba wykonanych świadczeń odbije się negatywnie na kolejnych latach?

W projekcie rozporządzenia określającego szczegółowy sposób ustalania ryczałtu PSZ przyjęto m.in. regulację, zgodnie z którą możliwe będzie dokonanie odpowiedniej korekty wysokości ryczałtu w sytuacjach związanych z uzasadnioną przerwą w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę, co może dotyczyć np. przerwy związanej z modernizacją oddziału szpitalnego.

Czy jeśli szpital otworzy poradnie - zgodnie ze wskazówkami towarzyszącymi ustawie - to dostanie na nią ryczałt? Czy będzie to możliwe dopiero po minimum dwóch latach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia pozyskanej w konkursach. Czy takie poradnie będą np. premiowane w konkursach?

Jak wyjaśnia Ministerstwo Zdrowia, objęcie finansowaniem w ramach PSZ świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jest również obwarowane wymogiem posiadania na ten zakres świadczeń umowy z NFZ obowiązującej w ciągu ostatnich dwóch lat kalendarzowych - do dnia kwalifikacji. Jeżeli zatem szpital w trakcie trwania 4-letniego okresu obowiązywania wykazów placówek włączonych do sieci utworzy (albo przejmie od innego podmiotu spoza PSZ) poradnie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to nie będą one mogły być objęte kontraktem w ramach tego systemu.

Czy jeśli szpital odzyska np. wydzierżawiony oddział lub przejmie działalność, na jaką kontrakt miała prywatna firma, to będą się liczyć dwa lata umowy z NFZ?

Zgodnie z projektem ustawy do 2-letniego okresu obowiązywania umowy zaliczany będzie świadczeniodawcy okres obowiązywania umowy posiadanej przez innego świadczeniodawcę, w którego prawa i obowiązki wstąpił ten pierwszy świadczeniodawca - wyjaśnia ministerstwo. Będzie się to zatem stosowało do wszelkich przypadków przejmowania przez dany podmiot leczniczy jednostki organizacyjnej, w której były udzielane świadczenia na podstawie umowy z NFZ, od innego podmiotu leczniczego, z jednoczesną cesją takiej umowy.

Jeśli część procedur będzie finansowana szpitalom w sieci za każdą procedurę, a nie ryczałtem, to czy liczba i wartość tak rozliczanych świadczeń będą uwzględnione w wysokości całego ryczałtu? W praktyce może się okazać, że szpital zoperuje np. dwa razy więcej osób, wszczepiając endoprotezy lub usuwając zaćmę, jeśli kontrakty stracą inne placówki (prywatne). Czy dostanie dwa razy więcej pieniędzy, czy uszczupli łączną kwotę na różne zabiegi? Czy będzie to uwzględnione w bieżącym finansowaniu, a nie np. podniesieniu ryczałtu w jakiejś przyszłości?

Jak wyjaśnia Ministerstwo Zdrowia, zgodnie z projektowaną ustawą dotyczącą utworzenia PSZ niektóre świadczenia opieki zdrowotnej, objęte również kontraktowaniem w ramach PSZ, nie będą finansowane w formie ryczałtu, lecz na zasadzie płatności za wykonane świadczenia. Ich wykaz będzie zawarty w rozporządzeniu ministra zdrowia. Wykonanie przez dany podmiot procedur wyodrębnionych do finansowania poza ryczałtem PSZ nie będzie miało wpływu na wysokość ryczałtu, również na przyszłe okresy rozliczeniowe.

Natomiast do świadczeń finansowanych na zasadzie płatności za wykonane usługi będą miały zastosowanie regulacje dotyczące limitu finansowania określonego w umowie z NFZ, dla danego zakresu świadczeń, z wyjątkiem tych rozliczanych bez limitu, w szczególności świadczeń udzielanych w ramach pakietu onkologicznego.

Czy ryczałt poza stawkami z dnia wejścia w życie ustawy uwzględni mnożniki stosowane przez NFZ do części procedur? Na przykład szpitale kliniczne i instytuty za niektóre procedury dostają od niedawna 110 lub 120 proc. standardowej stawki.

Zgodnie z projektem ustawy ryczałt na pierwszy okres rozliczeniowy będzie ustalany dla szpitala na podstawie świadczeń udzielonych i sprawozdanych za 2015 r., z uwzględnieniem wycen tych świadczeń w dniu wejścia w życie ustawy. W związku z tym będą brane pod uwagę również współczynniki korygujące obowiązujące w momencie wejścia w życie ustawy.

Czy warto połączyć dwa szpitale - by lepiej wypadły w sieci i dostały się na wyższy poziom - niż gdyby tylko jeden z nich miał się w niej znaleźć?

Ministerstwo faktycznie wpisało w projekcie ustawy taką furtkę na etapie konsultacji. Ale opinie co do jej wykorzystania są podzielone. Część samorządów podjęło decyzje w tej sprawie, ale niektóre szybko się z niej wycofały po protestach związków zawodowych. Na przykład zarząd województwa śląskiego uchylił przed kilkoma dniami wcześniejszą decyzję o połączeniu Katowickiego Centrum Onkologii i Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach. Za to podtrzymana jest decyzja połączenia Szpitala Kolejowego w Wilkowicach-Bystrej (sam się nie kwalifikuje) ze Szpitalem Wojewódzkim w Bielsku-Białej (wszedłby do sieci również sam). Z przeprowadzonej przez DGP pod koniec lutego ankiety wynikało, że większość lokalnych i regionalnych włodarzy chciało z decyzjami zaczekać na uchwalenie ustawy o sieci w ostatecznym kształcie.

Są też inne wątpliwości, dotyczące np. lokalizacji łączonych szpitali. - Analiza projektowanych przepisów, w szczególności brzmienia projektowanego art. 95m ust. 1, wskazuje na to, że kwalifikacja do sieci odbywać się będzie na poziomie województwa. Łączenie podmiotów leczniczych położonych na terenie sąsiednich województw, nawet w niewielkiej odległości, w świetle projektowanych przepisów, a także w świetle interpretacji uzyskanej nieoficjalnie z Ministerstwa Zdrowia nie będzie miało znaczenia dla kwalifikacji podmiotów do sieci - zwraca uwagę Piotr Najbuk z Kancelarii Domański Zakrzewski Palinka.

Do kiedy trzeba poinformować NFZ o planach połączenia?

Z projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, że akt o połączeniu placówek trzeba będzie złożyć w oddziale NFZ do 20 czerwca 2017 r., aby mógł on mieć wpływ na kwalifikację do sieci. Z kolei do 21 września dyrektor wojewódzkiego oddziału funduszu musi dostać zaświadczenia o wpisie nowego podmiotu do rejestru wykonujących działalność leczniczą.

Czy przy szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) będzie trzeba otworzyć przychodnię nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, by być w sieci?

Z ostatnich zapowiedzi ministra zdrowia wynika, że nie będzie to jednak obowiązkowe, ale szpitale będą zachęcane do zapewnienia pacjentom takiego rodzaju opieki. Przychodnie takie miały odciążyć SOR-y, na które niepotrzebnie trafiają np. osoby z infekcjami. Jak przyznał minister Konstanty Radziwiłł, w praktyce mogłyby być kłopoty np. z pozyskaniem odpowiednich środków, kadry do otworzenia od razu poradni przy wszystkich SOR-ach.

Pytania i odpowiedzi zebrała Aleksandra Kurowska

OPINIE EKSPERTÓW

Trzeba docenić próbę uporządkowania systemu

@RY1@i02/2017/059/i02.2017.059.183000600.801.jpg@RY2@

prof. dr hab. Maciej Banach dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Projekt ustawy o sieci szpitali budzi wiele emocji. Na pewno trzeba docenić, że podjęto próbę uporządkowania systemu. Sieć szpitali w pewnym stopniu ustala bowiem referencyjność szpitali. Nasza placówka jako wieloprofilowy instytut badawczy jest na szóstym, najwyższym poziomie. Nie musimy się więc martwić, czy w konkursie przegramy np. ze szpitalem realizującym niektóre tylko procedury na niższym poziomie referencyjności i przez to nie stracimy części pieniędzy. Faktycznie premiowane mają być takie placówki, jak nasza. Należy także docenić większą swobodę dysponowania ryczałtem przez dyrektora w aspekcie przesunięć, o czym dyrektor będzie musiał tylko poinformować NFZ. Jeśli do tego jeszcze dojdzie zwiększenie wyceny świadczeń z 52 na 54 zł, nasza sytuacja rzeczywiście może znacząco się poprawić. Takie są założenia. Jednak wciąż wielu konkretnych kwestii z zakresu finansowania sieci nie znamy.

Niejasne jest m.in., czy i jak będzie działał algorytm przyznawania pieniędzy placówkom w zależności od tego, ile procedur wykonały przed zakwalifikowaniem do sieci i po tym czasie, innymi słowy, co z nadwykonaniami i niewykonaniami. Obecnie zaproponowany algorytm właściwie nie odpowiada na te pytania. Nie wiadomo także, jak kontraktowane mają być nowo otwierane oddziały. Nasz szpital cały czas inwestuje, dostosowuje strukturę, by zapewnić pacjentom jak najlepszą i najbardziej kompleksową pomoc. Tymczasem warunkiem włączenia do sieci jest posiadanie przez oddział kontraktu z NFZ przez minimum ostatnie dwa lata. Nowo otwarte oddziały czy nowo wprowadzone procedury tego kryterium nie spełniają. Nie jest jasne, co się z nimi stanie. Czy będą musiały startować w konkursach? Jaka jest szansa na to, że minister podejmie decyzję, by włączyć je do sieci mimo niespełnienia ustawowych warunków? Podobny problem będzie też w kolejnych latach, zakładając dalszy rozwój naszej placówki. Nie jest też określone, co się stanie, gdy oddział był w ostatnich dwóch latach lub będzie remontowany i przez to będzie musiał ograniczyć liczbę przyjęć. Nie wiemy, czy i jak odbije się to na wysokości ryczałtu dla szpitala. Trzeba zaś podkreślić, że po takim remoncie nie tylko poprawiają się warunki, lecz także często zwiększa się potencjał realizacji świadczeń.

Not. A.K.

Obawy o terytorialną dostępność do świadczeń

@RY1@i02/2017/059/i02.2017.059.183000600.802.jpg@RY2@

Marek Wójcik ekspert Związku Miast Polskich

Propozycja wprowadzenia systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej miała m.in. określić rolę szpitali prowadzonych przez samorządy terytorialne. Duże obawy jednak budzi ograniczenie dostępności do świadczeń. Kalkulacje oddziałów NFZ wskazują, że kryteriów nie spełnia nawet więcej niż co drugi szpital realizujący teraz świadczenia za pieniądze NFZ. To spowoduje wydłużenie się kolejek i na początku chaos z ustalaniem przesunięć pacjentów, którzy zapisani są w kolejkach w placówkach nietrafiających do sieci. Ograniczenia te pogorszą też dostępność terytorialną do świadczeń. Część chorych będzie musiała dojeżdżać dalej. Martwi również brak zarezerwowanych środków na wprowadzenie reformy, choć NFZ twierdzi, że wygospodaruje dodatkowe pieniądze.

Gdy z rynku odpadnie znaczna część placówek prywatnych, ich pacjentów będą musiały przejąć placówki publiczne. Przy tym decydując się na wejście do sieci i płacenie przez NFZ ryczałtem, nie będą mogły w przypadku wielu świadczeń ubiegać się już o zapłatę nadwykonań. Liczba pacjentów, jakich będą musiały przyjąć także bez gwarancji zapłaty, wzrośnie, jeśli zgodnie z planami od 1 stycznia 2018 r. prawo do leczenia mieliby wszyscy mieszkańcy Polski, niezależnie od tego, czy są ubezpieczeni. Jeśli szpitale miałyby przyjmować dużo więcej osób w ramach ryczałtu obliczonego na podstawie stawek za świadczenia obowiązujące w 2015 r., groziłoby to dalszym zadłużaniem się tych placówek.

Oczekujemy też, że jasno rozwiązana zostanie kwestia rozliczenia unijnych projektów w sytuacji, gdyby oddziały korzystające z dofinansowania UE straciły umowę na leczenie pacjentów z publicznych pieniędzy. W przeszłości samorządy miały już problemy z rozliczeniem projektów dla ratownictwa medycznego, gdy ich podmioty lecznicze przegrywały konkursy i traciły kontrakty. Podejmowano wówczas różne działania zmierzające do ograniczania negatywnych skutków nowych regulacji (np. wynajmem karetek). Nie zmienia to jednak postaci rzeczy, że i tak samorządy i tworzone przez nie podmioty lecznicze ponosiły konsekwencje finansowe wprowadzanych zmian systemowych.

Not. A.K.

@RY1@i02/2017/059/i02.2017.059.183000600.803.jpg@RY2@

Aleksandra Kurowska

aleksandra.kurowska@infor.pl

@olkurowska

Czego samorządy powinny się obawiać po wejściu ustawy o sieci szpitali

Projekt ustawy zakłada co do zasady odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz ryczałtu obejmującego całość opieki w danym okresie

Zmieniony po pracach sejmowej komisji projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 8 marca 2017 r. ma tworzyć system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), czyli tzw. sieć szpitali. Do ustawy przewidziano projekty aktów wykonawczych, w tym budzący szczególne kontrowersje - w jego pierwotnej wersji - projekt rozporządzenia w sprawie określenia profili charakteryzujących poziomy systemu zabezpieczenia oraz kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do tych poziomów, jak również projekt rozporządzenia w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, które wymagają ustalenia odrębnego sposobu finansowania w ramach kwoty zobowiązania umowy zawartej w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Tym drugim rozporządzeniem planuje się wyłączenie niektórych świadczeń z ryczałtu i rozliczanie ich tak jak do tej pory, czyli zależnie od liczby zrealizowanych procedur (np. endoprotezoplastyka stawu biodrowego, operacje usunięcia zaćmy itd.), wraz z określeniem rocznych limitów na te świadczenia. Ze szpitalami, które zawrą umowę w ramach PSZ, będzie mogła być również zawarta umowa w trybie konkursu lub rokowań, ale dotycząca tylko tych świadczeń, które nie są finansowane w ramach PSZ.

!90-91 proc. środków przeznaczonych na leczenie szpitalne ma być dystrybuowanych w ramach ryczałtu wśród podmiotów, które znajdą się w sieci szpitali, a tylko 9-10 proc. w trybie konkursu lub rokowań.

Szpitale, które nie znajdą się w sieci, mogłyby ubiegać się o finansowanie świadczeń ze środków publicznych wyłącznie w trybie konkursów i rokowań. Zgodnie z projektem ustawy dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ miałby prawo przeprowadzić konkurs ofert na świadczenia, w zakresie których potrzeby zdrowotne na terenie danego województwa nie będą właściwie zaspokojone. Będzie to miało jednak charakter marginalny, ponieważ z informacji resortu wynika, że 90-91 proc. środków przeznaczonych na leczenie szpitalne ma być dystrybuowanych w ramach ryczałtu wśród podmiotów, które znajdą się w sieci szpitali, a tylko 9-10 proc. w trybie konkursu lub rokowań.

Nasuwa się pytanie: czego samorządy, które w większości są podmiotami tworzącymi samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (spzoz) lub jedynymi udziałowcami bądź akcjonariuszami szpitali działających w formie spółek kapitałowych, powinny się obawiać po wejściu w życie ustawy? Warto się też zastanowić, jaki wpływ na kondycję szpitali samorządowych będzie miało wejście w życie, wraz z ustawą o sieci szpitali, nowej formy finansowania leczenia szpitalnego? A przecież nowe przepisy obejmują oprócz leczenia szpitalnego obszary: świadczeń wysokospecjalistycznych, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanej w poradniach przyszpitalnych, rehabilitacji leczniczej, programów lekowych, leków stosowanych w chemioterapii oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Skutki niezakwalifikowania się do PSZ

Zmiany wprowadzone do projektu ustawy i towarzyszących jej projektów aktów wykonawczych w znacznym stopniu ograniczyły ryzyko niezakwalifikowania się szpitali samorządowych do sieci. Jednak w dalszym ciągu taka wizja jest najczarniejszym scenariuszem spędzającym sen z powiek samorządowcom. Jego konsekwencją w praktyce będzie bowiem konieczność likwidacji szpitala.

Co prawda - jak już pisaliśmy - pozostawiono możliwość ubiegania się o finansowanie świadczeń ze środków publicznych w ramach konkursu ofert lub rokowań, ale tylko w przypadku ogłoszenia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ konkursu ofert na świadczenia, w zakresie których potrzeby zdrowotne na terenie danego województwa nie zostaną zabezpieczone przez szpitale sieciowe. W praktyce ta furtka w żaden sposób nie zmieni losu szpitali, które nie znajdą się w sieci.

Koszty likwidacji szpitala to przede wszystkim spłata jego zobowiązań oraz koszty związane z wypłatą odpraw pieniężnych pracownikom likwidowanego szpitala, zgodnie z ustawą z 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 192 ze zm.). W konsekwencji wydatki te obciążą budżet samorządu, który był podmiotem tworzącym likwidowanego szpitala.

!Narzucony szpitalom zakres prowadzonej działalności w żaden sposób nie jest powiązany z opracowywanymi przez resort mapami potrzeb zdrowotnych, czyli nie jest powiązany z danymi epidemiologicznymi i demograficznymi dla obszaru, na którym szpital świadczy usługi medyczne.

Dodatkowo, w przypadku likwidacji szpitala, w okresie trwania programów unijnych, w ramach których szpital pozyskał dotacje finansowe, samorząd będzie zobowiązany do zwrotu tych środków.

Nie bez znaczenia jest również koszt społeczny likwidacji szpitala. Z jednej strony związany z ograniczeniem mieszkańcom regionu dostępu do świadczeń medycznych, a z drugiej strony ze zwolnieniem pracowników szpitala, co nie jest bez znaczenia, szczególnie w przypadku szpitali powiatowych, które bardzo często są największym pracodawcą w powiecie.

@RY1@i02/2017/059/i02.2017.059.183000600.804(c).jpg@RY2@

Sieć szpitali

Gdy szpital nie spełnia kryteriów

W jaki więc sposób samorząd może zapobiec niezakwalifikowaniu się szpitala (i poniesieniu kosztów jego likwidacji) do sieci, mimo że nie spełnia kryteriów kwalifikacji? Kryteria te mają zostać określone w rozporządzeniu w sprawie określenia profili charakteryzujących poziomy systemu zabezpieczenia oraz kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do tych poziomów.

W tym przypadku samorząd na mocy art. 95n ust. 3 projektu ustawy o sieci szpitali, wykorzystując dane epidemiologiczno-demograficzne oraz wnioski wynikające z map potrzeb zdrowotnych, może wykazać, że niezakwalifikowanie danego szpitala do sieci nie zabezpieczy na terenie, na którym działa szpital, właściwego dostępu pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej, i przekonać o tym właściwego dyrektora oddziału NFZ. Bardzo pomocne w tym postępowaniu będzie wsparcie lokalnej społeczności oraz lokalnych organizacji pacjentów.

Gdy trzeba zlikwidować część oddziałów

Zgodnie z obowiązującymi przepisami samorządy ponoszą pełną odpowiedzialność za wyniki finansowe osiągane przez podległe im szpitale oraz - w przypadku likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej - za spłatę ich zobowiązań. Odpowiedzialność samorządów za wyniki finansowe szpitali wynika wprost z ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1638 ze zm.). Artykuł 59 ust. 2 nowelizacji z 10 czerwca 2016 r. ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2016 poz. 960) stanowi, że w przypadku gdy spzoz nie może samodzielnie pokryć powstałej z działalności straty, podmiot tworzący jest obowiązany w terminie dziewięciu miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego spzoz pokryć stratę netto za rok obrotowy tego zakładu w kwocie, jaka nie może być pokryta przez spzoz. Jednak kwota ta nie może być wyższa niż suma straty netto i kosztów amortyzacji. Ma też prawo w ciągu 12 miesięcy od upływu terminu określonego powyżej wydać rozporządzenie, zarządzenie albo podjąć uchwałę o likwidacji spzoz. Znaczy to, że od momentu wejścia w życie nowelizacji (15 lipca 2016 r.) samorządy nie mają możliwości ucieczki od pokrycia straty generowanej przez spzoz, dla których są podmiotem tworzącym, przez ich przekształcenie w spółki kapitałowe.

!Koszty likwidacji szpitala to przede wszystkim spłata jego zobowiązań oraz koszty związane z wypłatą odpraw pieniężnych pracownikom likwidowanego szpitala, zgodnie z ustawą o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników.

Jedną z podstawowych zasad prowadzenia działalności gospodarczej jest swoboda jej prowadzenia. W przypadku wejścia w życie ustawy o sieci szpitali pozbawione zostaną jej samorządy prowadzące szpitale zarówno w formie spzoz, jak i spółek kapitałowych. Z jednej strony samorządy będą bowiem w pełni odpowiedzialne za wyniki finansowe i zobowiązania podległych im szpitali, z drugiej zaś zakres prowadzonej działalności będzie im narzucać i ograniczać ustawa o PSZ. A to dlatego, że zakres ten jednoznacznie określić ma rozporządzenie w sprawie określenia profili charakteryzujących poziomy systemu zabezpieczenia oraz kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do tych poziomów. Co ciekawe, ten narzucony szpitalom zakres w żaden sposób nie jest powiązany z opracowywanymi przez resort "mapami potrzeb zdrowotnych", czyli nie jest powiązany z danymi epidemiologicznymi i demograficznymi dla obszaru, na którym szpital świadczy usługi medyczne.

Co prawda Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że działalność w profilach (specjalnościach) innych niż określone dla danego poziomu, do którego dany szpital zostanie zakwalifikowany, szpital będzie mógł kontynuować na bazie zawartych umów na realizację tych świadczeń w trybie konkursu ofert lub rokowań, ale, jak już pisaliśmy, będą to incydentalne przypadki.

Mówiąc o ograniczeniu działalności gospodarczej (to ograniczenie nie ma nic wspólnego z uwarunkowaniami rynkowymi, lecz jest narzucone administracyjnie), należy mieć na uwadze zarówno konieczność likwidacji części oddziałów, jak i brak możliwości poszerzenia zakresu działalności szpitala o nowe obszary.

Koszty likwidacji oddziałów szpitalnych, w zakresie których szpitale nie będą mogły kontynuować działalności, obciążą budżety samorządów. I w tym przypadku rodzi się pytanie, kto pokryje ewentualne koszty zwrotu środków pozyskanych z funduszy unijnych, w przypadku trwałości programów unijnych, z których sfinansowano nakłady inwestycyjne, w ramach likwidowanych komórek organizacyjnych. Odpowiedź nasuwa się sama - samorządy! Uniknięcie konieczności zwrotu środków unijnych - w przypadku trwających projektów unijnych - w momencie likwidacji oddziałów, na działalność których te środki zostały pozyskane, będzie uzależnione od zapisów umowy na dofinansowanie. Tylko ich szczegółowa analiza prawna może dostarczyć rozwiązań pozwalających na ewentualne uniknięcie ich zwrotu.

Jakie ustępstwa w zakresie świadczeń planowane są w przepisach wykonawczych

w zakresie chirurgii ogólnej mógłby udzielać świadczeń opieki zdrowotnej możliwych do realizacji w ramach następujących profili zabiegowych:

● chirurgia dziecięca,

● chirurgia klatki piersiowej,

● chirurgia naczyniowa,

● chirurgia plastyczna,

● neurochirurgia,

● otorynolaryngologia,

● urologia.

w ramach profilu choroby wewnętrzne mógłby udzielać świadczeń opieki, które mogą być realizowane również w ramach następujących profili zachowawczych:

● alergologia,

● angiologia,

● choroby płuc,

● dermatologia i wenerologia,

● diabetologia,

● endokrynologia,

● gastroenterologia,

● geriatria,

● kardiologia,

● nefrologia,

● neurologia,

● reumatologia.

agp

W jaki więc sposób szpital może zapobiec konieczności likwidacji tych oddziałów szpitalnych, których profile nie są zgodne z profilami charakteryzującymi poziom systemu zabezpieczenia, do którego szpital został zakwalifikowany oraz jednocześnie nie są zgodne z profilami dodatkowymi, w ramach których szpital, na poziomie, do którego został zakwalifikowany, może prowadzić działalność?

WAŻNE

Nowe przepisy obejmują oprócz leczenia szpitalnego także świadczenia: wysokospecjalistyczne, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanej w poradniach przyszpitalnych, rehabilitacji leczniczej, programów lekowych, leków stosowanych w chemioterapii oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

W tym przypadku szpital (zakwalifikowany do I lub II poziomu) mógłby skorzystać z zapisów zawartych w projekcie do rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie określenia profili charakteryzujących poziomy systemu zabezpieczenia oraz kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do tych poziomów (o ile przy zmienionej przez sejmową komisję wersji ustawy pozostaną one aktualne) lub starać się o umowy z NFZ w tych specjalnościach w ramach konkursów i rokowań. Również pozyskanie umów z NFZ na rozszerzenie działalności szpitala o nowe oddziały będzie możliwe wyłącznie w trybie konkursów i rokowań.

Jak brzmi projektowany art. 95n ust. 3 ustawy o sieci szpitali

W przypadku gdy wymaga tego zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca, który w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d, oraz nie spełnia pozostałych warunków kwalifikacji, o których mowa w art. 95m, może zostać zakwalifikowany do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia, z wyłączeniem poziomu szpitali ogólnopolskich, przez dyrektora oddziału wojewódzkiego funduszu, po uzyskaniu pozytywnej opinii ministra właściwego do spraw zdrowia.

Rozliczenie nadwykonań

Wysokość wynagrodzenia ryczałtowego szpitala na dany rok ma być teoretycznie powiązana z poziomem realizacji świadczeń w roku poprzednim. W obecnie obowiązującym systemie finansowania leczenia szpitalnego szpitale mogły dochodzić od NFZ zapłaty za nadwykonania, czyli świadczenia zrealizowane ponad limit określony umową zawartą z NFZ. Mimo że nie zawsze szpitale uzyskiwały wynagrodzenie w pełnej wartości zrealizowanych nadwykonań, to w większości przypadków za dużą ich część otrzymywały zapłatę (czasami dochodząc jej na drodze sądowej). Ryczałtowy sposób finansowania szpitali będzie wymagał realizacji przez szpitale nielimitowanej liczby świadczeń (nie będzie pojęcia limitów i nadwykonań), czyli ponoszenia nielimitowanych kosztów w związku z ich realizacją przy stałym - ryczałtowym - poziomie przychodów. Doprowadzi to do pogłębienia się generowanych przez szpitale strat, które będą musiały być pokryte przez samorządy.

Wspomnianych powyżej konsekwencji ustrzec się można, monitorując liczbę i wartości realizowanych procedur (zgodnie z aktualnymi zasadami) oraz zachowując dyscyplinę w zakresie realizacji świadczeń ponad limit ryczałtu otrzymywanego przez szpital.

Korzystne poprawki

Pozytywną zmianą w znowelizowanej w stosunku do pierwotnego projektu wersji ustawy o sieci szpitali jest to, że szpitalom (szczególnie tym małym, powiatowym) ma zostać stworzona możliwość funkcjonowania w formule szpitala "zachowawczego" - nieposiadającego oddziałów zabiegowych. Taki szpital miałby mieć izbę przyjęć oraz wyłącznie oddział wewnętrzny, ewentualnie uzupełniony o oddziały z zakresu opieki długoterminowej (świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze lub świadczenia opieki paliatywno-hospicyjnej).

Jednocześnie w ramach oddziału wewnętrznego mogłyby być finansowane świadczenia z szeregu profili zachowawczych, w tym m.in.: chorób płuc, gastroenterologii, geriatrii, reumatologii, rehabilitacji leczniczej realizowanej w warunkach ośrodka czy oddziału dziennego lub stacjonarnego.

Powyższe pozwala na funkcjonowanie szpitala tylko w obszarze specjalności zachowawczych, co w znacznym stopniu ogranicza koszty nakładów inwestycyjnych, jakie musiałyby ponieść samorządy na dostosowanie szpitala do realizacji zadań zabiegowych (blok operacyjny, centralna sterylizatornia, zespół porodowy), określonych rozporządzeniem ministra zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2012 r. poz. 739).

WAŻNE

Projekt ustawy o sieci szpitali zakłada co do zasady odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz ryczałtu obejmującego całość opieki w danym okresie.

Pozytywnie należy również ocenić umożliwienie posiadania przez szpitale zakwalifikowane do I stopnia sieci szpitali w swoich strukturach organizacyjnych innych oddziałów zabiegowych (jeśli szpital świadczenia w ramach tych specjalności realizował w ostatnich dwóch latach, przed wejściem w życie ustawy, w ramach umowy z NFZ) niż tylko: chirurgia ogólna i ginekologia (w tym przede wszystkim często występująca w strukturze szpitali powiatowych: ortopedia i traumatologia narządu ruchu) oraz możliwość realizowania w ramach oddziałów chirurgii ogólnej świadczeń w ramach innych profili zabiegowych. Pozwoliłoby to na efektywne wykorzystanie inwestycji, jakie samorządy już zrealizowały lub będą musiały zrealizować w celu dostosowania szpitala do realizacji zadań zabiegowych.

Przy analizie zapisów projektu ustawy o sieci szpitali oraz zapisów towarzyszących jej projektów aktów wykonawczych jednoznacznie nasuwa się jednak pytanie: czemu mają służyć te regulacje. Bo na pewno nie przyczynią się do uzyskania stabilności finansowej szpitali (jak sugeruje resort zdrowia) i nie wzmocnią pozycji pacjenta w systemie. Czy jedynym ich celem jest więc przerzucanie w coraz większym stopniu kosztów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia na samorządy?

!Konsekwencji ponoszenia kosztów nielimitowanej liczby świadczeń ustrzec się można przez monitoring liczby i wartości realizowanych procedur (zgodnie z aktualnymi zasadami) i zachowanie dyscypliny w zakresie realizacji świadczeń ponad limit otrzymywanego przez szpital ryczałtu.

Rynek leczenia szpitalnego wymaga uporządkowania, ale jego organizacja powinna być planowana na poziomie wojewódzkim, w ścisłym powiązaniu z rzetelnie opracowanymi (również na poziomie wojewódzkim) mapami potrzeb zdrowotnych i z uwzględnieniem oprócz potencjału kadrowego i infrastrukturalnego szpitali kryteriów jakościowych świadczonych przez nie usług. W różnych regionach kraju, w związku z różnymi uwarunkowaniami epidemiologiczno-demograficznymi, występuje różne zapotrzebowanie na poszczególne oddziały szpitalne i nie powinny one być definiowane ustawą w oderwaniu od lokalnych potrzeb. Jednocześnie koszty przeprowadzanych reform nie mogą obciążać wyłącznie budżetów samorządów.

@RY1@i02/2017/059/i02.2017.059.183000600.805.jpg@RY2@

Piotr Magdziarz partner zarządzający w Formadis Medical Management & Consulting