Rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich

Na podstawie art. 68 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636) zarządza się, co następuje:

1. Kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny dokonują płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

2. Do obowiązków płatnika składek należy także kontrola formalna zaświadczeń lekarskich stanowiących podstawę zwolnienia od pracy.

●Ubezpieczony korzystający ze zwolnienia od pracy z powodu choroby albo konieczności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny podlega kontroli w zakresie wykorzystywania tego zwolnienia zgodnie z jego celem. Oznacza to, że w okresie, na który otrzymał zwolnienie lekarskie, powinien pozostać w domu i stosować się do zaleceń lekarskich. Sprawdzenia tych faktów dokonuje płatnik zasiłku, co oznacza, że może to być pracodawca (w stosunku do pracowników) albo ZUS. Pracodawca kontroluje pracowników, jeżeli zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych (21 osób i więcej). Jeżeli liczba osób zgłaszanych do ubezpieczenia chorobowego nie przekracza 20 ubezpieczonych (20 osób i mniej), to kontrolę przeprowadza ZUS. Należy dodać, że ZUS kontroluje prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich także w stosunku do ubezpieczonych innych niż pracownicy, tj. prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, duchownych, osób uprawnionych do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia chorobowego oraz ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u zagranicznego pracodawcy.

●Podkreślić trzeba, że ustalenie, czy pracodawca (płatnik składek) jest jednocześnie płatnikiem zasiłków, zależy od liczby osób zgłaszanych przez niego do ubezpieczenia chorobowego, a nie liczby osób przez niego zatrudnianych. Nie ma przy tym znaczenia, czy osoby te są zgłaszane do ubezpieczenia chorobowego obowiązkowo (np. pracownicy), czy też dobrowolnie (np. zleceniobiorcy). Przykładowo płatnikiem zasiłków nie będzie płatnik składek, który zatrudnia łącznie 45 osób, ale do ubezpieczenia chorobowego zgłasza tylko 19 osób. [przykłady 1-3]

●Płatnik zasiłku (płatnik składek albo ZUS) ma również prawo sprawdzić, czy zwolnienie lekarskie zostało wystawione prawidłowo pod kątem formalnym, tj. zgodnie z zasadami dotyczącymi wystawiania zaświadczeń lekarskich przez lekarza, a także, czy w zaświadczeniu nie dokonano jakichkolwiek zmian, które może zaakceptować jedynie lekarz wystawiający.

Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polega na sprawdzeniu, czy zaświadczenie:

1) nie zostało sfałszowane,

2) zostało wydane zgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich.

●Od 1 stycznia 2016 r. wprowadzono nowe zasady potwierdzania czasowej niezdolności do pracy, ustalając wystawianie zaświadczeń przez upoważnionych lekarzy w formie dokumentu elektronicznego. Dokumenty wyłącznie w formie elektronicznej mają obowiązywać docelowo od 1 stycznia 2018 r., a od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2017 r. mogą być wystawiane również według zasad obowiązujących przed 1 stycznia 2016 r., tj. na wydanych przez ZUS formularzach ZUS ZLA. Sposób wystawienia zaświadczenia lekarskiego określa art. 55 ust. 1 i 2 (forma elektroniczna) oraz art. 55a ust. 6 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372; dalej: ustawa zasiłkowa). Zmiany te obowiązują od 1 stycznia 2016 r., a wprowadzono je ustawą z 15 maja 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. poz. 1066).

●Należy podkreślić, że zmianie uległa nie tylko forma zaświadczenia lekarskiego, z papierowej ZUS ZLA na elektroniczną e-ZLA, lecz także sposób jego dostarczania płatnikowi zasiłków. Lekarz wystawia zaświadczenie lekarskie w formie elektronicznej i przekazuje je do ZUS, a ZUS udostępnia to zaświadczenie płatnikowi składek. Ci płatnicy składek, którzy rozliczają się z ZUS w formie elektronicznej (tj. rozliczają składki za więcej niż 5 osób), mają obowiązek wskazania na swoim profilu informacyjnym PUE ZUS miejsca, na które e-ZLA będą przekazywane przez lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie. Nowy tryb wystawiania zaświadczenia w formie elektronicznej oznacza, że ubezpieczony nie ma do niego dostępu i jakiejkolwiek możliwości ingerowania w jego treść, a zatem także próby jego sfałszowania. Jeżeli jednak zaświadczenie lekarskie będzie wystawione w formie dotychczasowej, tj. na druku ZUS ZLA, to takie postępowanie ubezpieczonego jest nadal możliwe (np. w celu wydłużenia okresu niezdolności do pracy, określonego przez lekarza leczącego na okres od 9 do 13 maja 2016 r. ubezpieczony poprawił ostatnią cyfrę "3" na "8", co sugeruje udzielenie zwolnienia na okres do 18 maja zamiast do 13 maja). Płatnik składek ma zatem obowiązek szczególnej uwagi w razie otrzymania zaświadczenia lekarskiego, w którym występują jakiekolwiek zmiany polegające na skreśleniu i poprawieniu albo tylko poprawieniu jego treści, zwłaszcza dotyczące okresu niezdolności do pracy, których nie potwierdził podpisem i parafą lekarz wystawiający zaświadczenie. Trzeba bowiem zaznaczyć, że lekarz wystawiający je na druku ZUS ZLA może dokonać w nim zmian polegających na poprawieniu danych zawartych w treści zwolnienia i zaakceptować je swoim podpisem (parafą) i pieczątką. Tylko takie zmiany w zaświadczeniu i w ten sposób potwierdzone mogą być uznane przez płatnika zasiłku za dokonane prawidłowo.

Jeżeli w wyniku kontroli, o której mowa w § 2 pkt 1, zachodzi podejrzenie, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, płatnik składek występuje do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy.

●Jakakolwiek ingerencja w treść wystawionego zaświadczenia lekarskiego wydanego w formie papierowej na druku ZUS ZLA, polegająca na skreśleniu, poprawieniu i wpisaniu innych danych, niepotwierdzona przez lekarza je wystawiającego podpisem (parafą) i jego pieczątką, wymaga wyjaśnienia przez płatnika zasiłku. W takim przypadku istnieje bowiem podejrzenie sfałszowania zaświadczenia i w konsekwencji wyłudzenia zasiłku. W celu wyeliminowania świadomego postępowania ubezpieczonego w tym zakresie płatnik składek powinien pisemnie skontaktować się z lekarzem wystawiającym, aby potwierdzić treść pierwotnie wystawionego zaświadczenia, którego kopia znajduje się w dokumentacji leczniczej pacjenta (ubezpieczonego). Lekarz leczący może w takim przypadku potwierdzić dokonanie zmian w treści zaświadczenia lekarskiego i poinformować, że nie zaakceptował ich swoim podpisem i pieczątką, ale potwierdza ich dokonanie. Zaświadczenie lekarskie może wówczas stanowić podstawę do ustalenia prawa do zasiłku i jego wypłaty. Jeżeli natomiast z informacji lekarza wystawiającego zaświadczenie wynika, że nie dokonywał on zmian w jego treści, oznacza to dokonanie ich przez ubezpieczonego, co kwalifikuje się jako sfałszowanie tego dokumentu. Na podstawie takiego zaświadczenia nie można ustalić prawa do zasiłku i dokonać jego wypłaty za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy wskazanej w tym zaświadczeniu (art. 17 ust. 2 ustawy zasiłkowej), a dodatkowo płatnik zasiłku powinien poinformować odpowiednie organy (policję, prokuraturę) o postępowaniu polegającym na fałszowaniu dokumentów.

W razie podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie wydane zostało niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, płatnik składek występuje o wyjaśnienie sprawy do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

●Formalna kontrola zaświadczenia lekarskiego polega także na sprawdzeniu, czy zostało ono wydane zgodnie z zasadami dotyczącymi orzekania o czasowej niezdolności do pracy, np. czy zostało wydane na okres nie dłuższy niż 3 dni wstecz (z wyjątkiem zaświadczenia wystawionego przez lekarza psychiatrę lub szpital) albo na okres do 4 dni w przód, gdy zostało wystawione w okresie wcześniej orzeczonej niezdolności do pracy albo gdy bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy. Zasady te określa szczegółowo rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim (Dz.U. poz. 2013). Należy dodać, że zaświadczenie wystawione niezgodnie z zasadami określonymi w tym rozporządzeniu nie stanowi podstawy do ustalenia prawa i wypłaty zasiłku za cały okres orzeczonej w nim niezdolności do pracy z powodu choroby lub opieki. W razie wątpliwości, czy zaświadczenie zostało wystawione w prawidłowy sposób, tj. zgodnie z zasadami określonymi w powołanym rozporządzeniu, płatnik składek powinien skontaktować się z terenową jednostką organizacyjną ZUS (oddział, inspektorat).

1. Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

1) nie wykonuje pracy zarobkowej,

2) nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

2. Kontrolą, o której mowa w ust. 1, obejmuje się również ubezpieczonych zwolnionych od pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu gruźlicy.

●Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:

- miejscu zamieszkania,

- miejscu czasowego pobytu,

- miejscu pracy lub prowadzenia działalności gospodarczej (w przypadku pracownika, który pracuje również u innego pracodawcy albo prowadzi działalność gospodarczą),

- innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Uwaga!

Za pracę zarobkową uważa się wykonywanie wszelkich czynności zmierzających do osiągnięcia zarobku, choćby nawet nieobciążających w sposób istotny organizmu, w tym m.in. czynności formalnoprawnych (podpisywanie dokumentów, zawieranie umów, reprezentacja przed sądem).

Natomiast kontrola zgodności wykorzystywania zwolnienia zgodnie z jego celem polega na sprawdzeniu, czy pracownik wykonuje czynności sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego od pracy lub czynności, które mogą przedłużyć okres choroby albo takie, które naruszają zalecenia lekarskie.

●Ubezpieczony, któremu lekarz leczący wystawia zaświadczenie z powodu choroby lub konieczności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny (e-ZLA lub ZUS ZLA), powinien podać adres, pod którym będzie przebywał w czasie korzystania z niego lub wykonywania działalności czy umowy. Adres ten jest wpisywany w zaświadczeniu lekarskim i służy m.in. dla celów kontrolnych. To pod ten adres udaje się osoba kontrolująca ubezpieczonego. Należy podkreślić, że gdy ubezpieczony w czasie korzystania ze zwolnienia zamierza przebywać pod innym adresem niż wpisany w zaświadczeniu, powinien o tym koniecznie poinformować (najlepiej w formie pisemnej) płatnika zasiłku (pracodawcę lub ZUS). W razie kontroli uchroni go to przed stwierdzeniem, że w czasie zwolnienia lekarskiego nie było go w domu, co może powodować podejrzenie wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Ubezpieczony ma bowiem prawo w czasie zwolnienia lekarskiego udać się np. do swojej rodziny, gdzie będzie miał w tym czasie zapewnioną opiekę, ale w jego interesie jest, aby poinformować o tym płatnika zasiłku, który może go w tym okresie kontrolować.

●Podmiot kontrolujący (pracodawca lub ZUS), który nie zastanie ubezpieczonego korzystającego ze zwolnienia lekarskiego pod adresem wskazanym w zaświadczeniu lekarskim, powinien w miarę możliwości kontrolę ponowić i wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. Nieobecność w miejscu zamieszkania lub miejscu pobytu w czasie przeprowadzania kontroli może być usprawiedliwiona, gdy ubezpieczony w tym czasie np. odbywał wizytę kontrolną u lekarza, udał się na zaleconą przez lekarza rehabilitację albo do apteki w celu zrealizowania otrzymanej recepty.

●Niezdolność do pracy z powodu choroby skutkująca nieobecnością w pracy oznacza nie tylko brak aktywności zawodowej, lecz także podejmowania innych czynności, które mogłyby w jakikolwiek sposób przyczynić się do przedłużenia tej niezdolności. Jeżeli lekarz leczący uznał, że choroba pracownika wymaga przerwy w zatrudnieniu, to w tym czasie pracownik nie tylko powinien wstrzymać się od jakiejkolwiek pracy zarobkowej, ale także stosować się do zaleceń lekarskich w celu odzyskania zdolności do pracy. Wskazanie lekarza w zaświadczeniu informujące o tym, że ubezpieczony "może chodzić", nie oznacza, że w okresie niezdolności do pracy ubezpieczony może prowadzić pełną aktywność życiową.

Potwierdza to uzasadnienie zawarte w wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 12 listopada 2002 r. (sygn. akt III AUa 3189/01, Pr. Pracy 2003/10/43), z którego wynika, że wskazanie o treści: "pacjent może chodzić" nie usprawiedliwia np. wykonywania pracy przez pracownika, którego taka adnotacja dotyczy. Co więcej, taki zapis upoważnia jedynie do wykonywania zwykłych czynności życia codziennego, np. poruszania się po mieszkaniu, udania się na zabieg czy kontrolę lekarską.

●Fakt, że pracownik "może chodzić", nie może być uznany przez ubezpieczonego na zezwolenie na dowolne gospodarowanie czasem, na który został przez lekarza zwolniony od pracy. W trakcie zwolnienia chory może bowiem podejmować tylko takie czynności, które nie stanowią przeszkody w procesie dochodzenia do zdrowia. Nie jest uznawane za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego przeznaczeniem, np. korzystanie z krótkich spacerów zalecanych przez lekarza albo udanie się do apteki w celu wykupienia zapisanych leków, gdy nie ma innego członka rodziny, który mógłby zastąpić ubezpieczonego w tych czynnościach. W taki sam sposób traktuje się wykonywanie innych czynności, które uważane są za zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych, np. wyjście do sklepu po zakupy, gotowanie, sprzątanie. Jeżeli jednak pracownik na zwolnieniu lekarskim np. wykonuje prace porządkowe w przydomowym ogrodzie, myje okna, remontuje dach domu, naprawia samochód, wówczas nie można uznać, że są to czynności sprzyjające odzyskaniu zdolności do pracy zawodowej. Trudno także uznać, że wyjazd za granicę może przyczynić się do odzyskania zdolności do pracy. Ubezpieczony w trakcie zwolnienia lekarskiego powinien wstrzymać się od takiego wyjazdu albo uzyskać na niego zgodę lekarza leczącego. W innym przypadku jest to traktowane jako wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem i nie ma znaczenia, że taki wyjazd został wcześniej zaplanowany i że lekarz leczący zaznaczył w zaświadczeniu, że "chory może chodzić".

●Należy jednak pamiętać, że wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem musi zostać ubezpieczonemu udowodnione w wyniku kontroli przeprowadzonej przez płatnika zasiłku. Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy można przeprowadzić nie tylko wtedy, gdy w zaświadczeniu lekarz wpisał zalecenie, że pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy powinien leżeć. Nie ma żadnych przeszkód do przeprowadzenia kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, gdy z zalecenia lekarza wynika, że pracownik w tym czasie "może chodzić". Przeprowadzający kontrolę domową musi jednak w trakcie jej dokonywania uwzględnić warunki życiowe i rodzinne ubezpieczonego, który korzysta ze zwolnienia od pracy.

●W razie stwierdzenia w trakcie kontroli, że zwolnienie lekarskie zostało wykorzystane przez pracownika w sposób niezgodny z jego celem albo że w trakcie zwolnienia wykonuje on inną pracę zarobkową, pracownik ten traci prawo do zasiłku chorobowego (wynagrodzenia za czas choroby) za cały okres wskazany w zwolnieniu lekarskim. Podkreślić trzeba, że wymienione przesłanki powodujące utratę prawa do świadczeń są niezależne. Jeśli zostanie stwierdzone istnienie jednej z nich, to ubezpieczony nie otrzyma zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego. Wystarczy więc, że w czasie orzeczonej niezdolności do pracy ubezpieczony wykonuje pracę zarobkową i nie jest niezbędne badanie, czy była ona niezgodna z celem zwolnienia lekarskiego. Wykonywanie pracy zarobkowej, niezależnie od jej wpływu na stan zdrowia, stanowi samodzielną, negatywną przesłankę utraty prawa do zasiłku. Ponadto praca zarobkowa nie musi być wykonywana w pełnym wymiarze. Pozytywna jej kwalifikacja w czasie niezdolności do pracy nie jest też zależna od faktycznego osiągania zarobku, gdyż wynika z samego podjęcia działań stanowiących realizację obowiązków pracowniczych (wyrok Sądu Najwyższego z 6 lutego 2008 r., sygn. akt II UK 10/07, LEX nr 448871). Istotne jest, że kontrolować można nie tylko pracownika, w stosunku do którego lekarz w zaświadczeniu stwierdzającym niezdolność do pracy z powodu choroby, wpisał zalecenie, że powinien leżeć, lecz także pracownika, który "może chodzić".

Z wyroku SN z 14 grudnia 2005 r. (sygn. akt III UK 120/05, OSNP 2006/21-22/338) wynika, że ustalenie faktu wykonywania pracy zarobkowej w czasie zwolnienia lekarskiego jest wystarczające do pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego. Nie ma w tym przypadku znaczenia, czy wykonywanie tej pracy było przeciwwskazane z przyczyn zdrowotnych i czy mogło mieć wpływ na przedłużenie okresu niezdolności do pracy.

●Pamiętać trzeba, że o zakwalifikowaniu wykonywania określonych czynności jako podjęcia pracy nie decyduje charakter stosunku prawnego, na podstawie którego są one wykonywane, ale rodzaj tych czynności. SN w wyroku z 5 czerwca 2008 r. (sygn. akt III UK 11/08, LEX nr 494137) wyjaśnił, że w pierwszej przesłance art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej chodzi bowiem nie tylko o wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy lub innego stosunku zatrudnienia, lecz także o realizację różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych o charakterze cywilnoprawnym, a także w ramach prowadzenia własnej działalności gospodarczej (samozatrudnienie).

●Należy dodać, że zgodnie z orzecznictwem SN i sądów apelacyjnych za pracę w okresie orzeczonej niezdolności do pracy należy uznać m.in.:

- prowadzenie własnej działalności gospodarczej przez pracownika w okresie trwania umowy o pracę (Taką działalnością jest nie tylko wykonywanie konkretnych robót, lecz także czynności związanych z prowadzeniem zakładu, jak np. nadzór nad pracownikami, obsługa klientów, wydawanie materiałów. Jedynie wykonywanie czynności formalnoprawnych, związanych z funkcjonowaniem firmy w okresie choroby osoby ją prowadzącej, nie powoduje utraty przez nią prawa do zasiłku. Chodzi tu przede wszystkim o czynności, których nie może zaniechać w okresie choroby osoba prowadząca działalność jednoosobowo i będąca jednocześnie pracodawcą, niezbędnych do funkcjonowania firmy, np. podpisanie dokumentów finansowych - ale już nie ich sporządzanie! Zdaniem sądu taka wymuszona okolicznościami sporadyczna aktywność w niektórych przypadkach może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego: wyrok SN z 17 stycznia 2002 r., sygn. akt II UKN 71/00, OSNP 2003/20/498; wyrok SN z 7 października 2003 r., sygn. akt II UK 76/03, OSNP 2004/14/247);

- udział adwokata - członka zespołu adwokackiego - w rozprawach (wyrok SN z 23 października 1986 r., sygn. akt II URN 134/86 , PiZS 1987 r., nr 4);

- odpłatne wykonywanie przez radcę prawnego czynności zawodowych, np. podpisywanie dokumentów, reprezentowanie przed sądem, sporządzanie pism procesowych (wyrok SN z 14 grudnia 2005 r., sygn. akt III UK 120/05, OSNP 2006/21-22/ 338);

- zawarcie przez przedsiębiorcę w okresie pobierania zasiłku chorobowego umowy o pracę z nowym pracownikiem w ramach prac interwencyjnych (wyrok SN z 5 czerwca 2008 r., sygn. akt III UK 11/08, OSNP 2009/21-22/292).

Przedstawione wyżej zasady dotyczące kontroli stosuje się także w przypadku wypłacania wynagrodzenia za czas choroby (na podstawie art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1502 ze zm.; dalej: k.p.). Pracodawca może zatem przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy również za okres, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby wypłacane z jego środków. Jeżeli zostanie ustalone, że pracownik w czasie niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem, to traci prawo do wynagrodzenia za czas choroby za cały okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim (e-ZLA/ZUS ZLA). Wynika to z art. 92 par. 3 pkt 2 k.p., zgodnie z którym prawo do wynagrodzenia za czas choroby nie przysługuje we wszystkich przypadkach, w których nie przysługiwałoby też prawo do zasiłku chorobowego. [przykład 4]

Kontrola prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny polega na ustaleniu, czy:

1) ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej,

2) ubezpieczony nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem,

3) poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę; nie dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

●W przypadku kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem albo innym chorym członkiem rodziny oprócz okoliczności wymienionych wyżej (wykonywanie pracy zarobkowej, wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem) dodatkowo sprawdza się, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę. Nie dotyczy to jednak sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwóch. [przykład 5]

●Płatnik zasiłku opiekuńczego (pracodawca albo oddział ZUS) jest informowany o tym, że nie ma innych członków rodziny - domowników, mogących zapewnić opiekę, w drodze oświadczenia złożonego przez ubezpieczonego, które składa zgodnie z wykazem zawartym w załączniku nr 6 do rozporządzenia ministra rodziny, pracy i polityki społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do wypłaty zasiłków (Dz.U. poz. 2205 ze zm.). Wskazuje on zakres danych wniosku o zasiłek opiekuńczy, dawniej zawartych w druku ZUS Z-15, z którego obecnie również można korzystać. Formularz jest dostępny na stronie internetowej ZUS pod adresem www.zus.pl, w zakładce Formularze. Płatnik zasiłku przyjmuje, że oświadczenie jest zgodne z prawdą, ale w razie wątpliwości, czy jest ono ponadto zgodne ze stanem faktycznym, albo w przypadku uzyskania informacji, że ubezpieczony podał nieprawdziwe dane, powinien je wyjaśnić. Jeżeli np. pracownica, która korzysta ze zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem, podaje we wniosku o zasiłek opiekuńczy, że jej małżonek nie pracuje i jednocześnie, że nie ma innego domownika mogącego sprawować opiekę nad chorym dzieckiem, to pracodawca powinien uzyskać dodatkowe wyjaśnienia, dlaczego niepracujący ojciec dziecka nie może sprawować nad nim opieki.

Wyjaśnić trzeba, że są sytuacje, gdy ubezpieczony otrzymuje zasiłek opiekuńczy, mimo że we wspólnym gospodarstwie domowym są inni członkowie rodziny. Będzie tak wtedy, gdy nie można uznać ich za domowników mogących zapewnić opiekę. Tak jest w przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba całkowicie niezdolna do pracy. Za taką uważa się osobę, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Oceny niezdolności do pracy oraz jej stopnia (może być częściowa lub całkowita) dokonuje lekarz orzecznik ZUS, wydając w tej sprawie stosowne orzeczenie. Jeżeli zatem, zgodnie z oświadczeniem pracownicy, jej mąż nie pracuje, ale ma orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy, to po przedłożeniu takiego orzeczenia pracodawcy (albo oddziałowi ZUS) nie będzie żadnych przeszkód do wypłaty zasiłku opiekuńczego.

Za członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, mogącego zapewnić opiekę, nie uważa się również:

- osoby chorej,

- osoby, która ze względu na wiek jest niesprawna fizycznie lub psychicznie,

- osoby prowadzącej gospodarstwo rolne,

- pracownika odpoczywającego po pracy na nocnej zmianie,

- osoby prowadzącej działalność pozarolniczą, która nie może regulować swojego czasu pracy w sposób dowolny (ma ustalone godziny pracy),

- osoby niezobowiązanej do sprawowania opieki na podstawie ustawy z 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 2082 ze zm.), jeżeli odmawia ona sprawowania opieki (np. babcia dziecka).

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy powinna być dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki.

●Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w miarę potrzeby, bez ustalania z góry jej stałych terminów. Kontrola taka jest wskazana szczególnie w okresach zwiększonej absencji ubezpieczonego w pracy z powodu choroby lub sprawowania opieki. Kontroluje się bowiem nie tylko prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich z powodu choroby własnej ubezpieczonego, lecz także zwolnień za okresy, w których ubezpieczony jest nieobecny w pracy z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny.

Osobie kontrolującej prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy płatnik składek wystawia imienne upoważnienie, które uprawnia do wykonywania kontroli również w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej. Wzór upoważnienia stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

●Płatnik składek, będący płatnikiem zasiłku, który chce przeprowadzić kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy, powinien wystawić osobie do niej wyznaczonej imienne upoważnienie. Uprawnia ono do wykonywania kontroli w miejscu zamieszkania, czasowego pobytu lub zatrudnienia osoby kontrolowanej. Należy dodać, że płatnik składek, np. pracodawca będący też płatnikiem zasiłków, do przeprowadzenia kontroli wykorzystywania przez pracownika zwolnienia lekarskiego może upoważnić innego pracownika (z tego samego zakładu pracy), do którego ma zaufanie, że rzetelnie wypełni powierzone mu obowiązki związane z przeprowadzeniem takiej kontroli.

●Wzór upoważnienia do przeprowadzenia kontroli zamieszczony jest w załączniku nr 1 do komentowanego rozporządzenia. [wzór 1]

W razie stwierdzenia w trakcie kontroli okoliczności, o których mowa w § 5 i 6, osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag. Wzór protokołu stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

●W przypadku stwierdzenia w trakcie kontroli nieprawidłowości związanych z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego od pracy osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje na czym nieprawidłowości te polegały. Protokół należy przedłożyć kontrolowanemu pracownikowi w celu wniesienia przez niego ewentualnych uwag. Ustalenia kontroli stwierdzające nieprawidłowości w zakresie wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy są podstawą do pozbawienia pracownika prawa do zasiłku.

Uwaga!

Nie sporządza się protokołu kontroli, jeżeli kontrola jest bezwynikowa, tzn. w jej toku nie stwierdzono nieprawidłowości związanych z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego od pracy.

●Wzór protokołu kontroli zamieszczony jest w załączniku nr 2 do komentowanego rozporządzenia. [wzór 2]

Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa jednostka organizacyjna Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego, i wydaje w razie sporu decyzję, od której przysługują środki odwoławcze określone w odrębnych przepisach.

●Płatnik zasiłku, np. pracodawca, który przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy i stwierdził w tym zakresie nieprawidłowości, nie musi przesyłać protokołu kontroli do oddziału ZUS w celu potwierdzenia dokonanych ustaleń. Na ich podstawie pozbawia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej w zwolnieniu lekarskim, które podlegało kontroli. Na przykład gdy zwolnienie było wystawione na okres od 13 do 24 czerwca 2016 r., a kontrola została przeprowadzona 21 czerwca 2016 r., to ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej w tym zwolnieniu.

●Jeżeli pracodawca ma wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy było wykorzystywane niezgodnie z jego celem, to powinien zwrócić się o rozstrzygnięcie sprawy do właściwej jednostki organizacyjnej ZUS, która w miarę potrzeby uzyska także opinię lekarza leczącego. Ustalenia kontroli pracodawca przekazuje do ZUS także wtedy, gdy ubezpieczony nie zgadza się z nimi, a wtedy ZUS wydaje decyzję pozbawiającą prawa do zasiłku (chorobowego lub opiekuńczego). Pracownik może złożyć od niej odwołanie do sądu. [przykład 6]

Przepisy rozporządzenia stosują odpowiednio terenowe jednostki organizacyjne Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

●Przedstawione wyżej zasady wynikające z niniejszego rozporządzenia stosuje się odpowiednio, jeżeli płatnikiem zasiłku jest ZUS.

Traci moc zarządzenie Ministra Pracy, Płac i Spraw Socjalnych z dnia 30 grudnia 1974 r. w sprawie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy (Monitor Polski Nr 42, poz. 263).

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 1999 r.

PRZYKŁAD 1

Kontrola pracownika

Pracodawca zatrudnia 28 pracowników. Ponieważ pracownicy podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu, to jest dla nich płatnikiem zarówno składek, jak i zasiłków. Jeden z zatrudnionych często korzysta ze zwolnień lekarskich z powodu choroby. Pracodawca się dowiedział, że prawdopodobnie w tym czasie pracuje zarobkowo. Przeprowadził więc kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Miał do tego prawo, gdyż zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

PRZYKŁAD 2

Ustalenie płatnika zasiłków

Liczba osób zatrudnionych przez płatnika składek na podstawie umów o pracę i umów-zleceń od początku działania firmy, tj. od lutego 2013 r., wynosi ponad 30. W celu ustalenia, czy płatnik składek będzie płatnikiem zasiłków w 2016 r. sprawdzono, ilu pracowników zgłaszał on do ubezpieczenia chorobowego (podlegających temu ubezpieczeniu obowiązkowo) i ilu zleceniobiorców (którzy przystąpili do tego ubezpieczenia dobrowolnie) na dzień 30 listopada 2015 r. Ponieważ łączna liczba ubezpieczonych w tym dniu wynosiła powyżej 20 osób, w 2016 r. płatnik ten ma obowiązek wypłaty świadczeń w razie choroby i macierzyństwa. Ma zatem również uprawnienia do kontrolowania prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przez ubezpieczonych, którym wypłaca zasiłki.

PRZYKŁAD 3

Zmiana liczby ubezpieczonych

Płatnik składek na dzień 30 listopada 2015 r. zgłaszał do ubezpieczenia chorobowego 28 osób, w związku z czym w 2016 r. ma obowiązek ustalać prawo do zasiłków i dokonywać ich wypłaty tym ubezpieczonym w czasie trwania ubezpieczenia. 31 maja 2016 r. płatnik składek rozwiązał umowy o pracę z 10 osobami i od 1 czerwca 2016 r. zgłasza do ubezpieczenia chorobowego 18 osób. Mimo że liczba osób zgłaszanych do tego ubezpieczenia od 1 czerwca 2016 r. nie jest większa niż 20, płatnik składek nadal ma obowiązek ustalać prawo i wypłacać zasiłki tym ubezpieczonym do końca 2016 r. Jeśli na dzień 30 listopada 2016 r. liczba osób zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego będzie nadal wynosiła 18, to w 2017 r. prawo do zasiłków dla tych osób będzie ustalał i dokonywał ich wypłaty oddział ZUS. Ponieważ do końca 2016 r. płatnik składek jest zobowiązany do wypłaty zasiłków swoim ubezpieczonym w czasie trwania ich zatrudnienia, ma także prawo do ich kontrolowania w zakresie prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy.

PRZYKŁAD 4

Utrata prawa do świadczeń

Pracownik (wiek 32 lata) dostarczył pracodawcy dwa zaświadczenia lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA na okresy: od 5 do 23 maja 2016 r. oraz od 24 maja do 10 czerwca 2016 r. Pracownik wcześniej w 2016 r. nie chorował. Za okres 33 dni niezdolności do pracy, tj. od 5 maja do 6 czerwca 2016 r. nabył prawo do wynagrodzenia za czas choroby, a począwszy od 34 dnia niezdolności, tj. od 7 do 10 czerwca 2016 r. - prawo do zasiłku chorobowego. Pracodawca 18 maja 2016 r. przeprowadził kontrolę i stwierdził, że pracownik wykonywał w tym dniu pracę zarobkową. Ustalenia kontroli zostały zapisane w protokole. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty drugim zaświadczeniem lekarskim, tj. od 5 do 23 maja 2016 r.

PRZYKŁAD 5

Dziecko do lat dwóch

Pracownica sprawowała opiekę nad chorym jednorocznym dzieckiem w kwietniu 2016 r. przez 8 dni, w maju 2016 r. przez 10 dni i w czerwcu 2016 r. przez 14 dni. W trakcie ostatniego zwolnienia lekarskiego pracodawca przeprowadził kontrolę wykorzystywania przez pracownicę zwolnienia od pracy w celu sprawdzenia, czy nie wykonuje ona w czasie zwolnienia pracy zarobkowej oraz czy poza nią nie ma innego członka rodziny, który mógłby zająć się chorym dzieckiem. Pracodawca zastał pracownicę w domu i stwierdził, że w tym czasie nie wykonywała pracy zarobkowej. W domu oprócz pracownicy był także jej małżonek, ojciec dziecka. Kontrola nie wykazała zatem nieprawidłowości (okazała się bezwynikowa), ponieważ pracownica była w domu, a zasiłek opiekuńczy przysługuje również i wtedy, gdy są inni domownicy, którzy mogliby zająć się chorym dzieckiem, jeżeli nie ukończyło ono dwóch lat.

PRZYKŁAD 6

Rozstrzyganie wątpliwości

Pracownik wystąpił z roszczeniem o zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad chorym pięcioletnim dzieckiem. Z przedstawionych przez niego informacji wynikało, że żona pracownika również wykonuje pracę zarobkową, prowadząc własną pozarolniczą działalność. Pracodawca w związku z tym odmówił wypłaty zasiłku opiekuńczego. Pracownik nie zgodził się z tym i wystąpił do oddziału ZUS o wydanie decyzji w tej sprawie.

Oddział ZUS, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, uznał, że pracodawca odmówił prawa do zasiłku opiekuńczego bez szczegółowego zbadania sprawy. Z dodatkowych wyjaśnień uzyskanych od pracownika wynikało bowiem, że choć żona nie jest zatrudniona na podstawie umowy o pracę, to jednak wykonuje taką pozarolniczą działalność, której godzin pracy nie może dowolnie ustalać - prowadzi firmę usługową, która jest czynna codziennie w godzinach od 8.00 do 16.00. W związku z tym, że charakter działalności nie pozwala w sposób dowolny regulować czasu pracy i jej prowadzenie pokrywa się z godzinami pracy pracownika, ma on prawo do zasiłku opiekuńczego. Na tej podstawie pracodawca wypłacił pracownikowi zasiłek opiekuńczy. W tym przypadku nie było konieczności wydania decyzji, ponieważ pracodawca nie kwestionował ustaleń ZUS.

WZÓR 1

Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli

Warszawa, 20 czerwca 2016 r.

Zakłady Przemysłu Meblowego

"DREWMAX"

ul. Polna 12

00-950 Warszawa

Na podstawie art. 68 ust. 2 ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372) upoważniam Panią

Agnieszkę Wędkarz

do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy.

Upoważnienie jest ważne od 1 stycznia 2016 r. łącznie z legitymacją pracowniczą nr K/08/2016 lub z dokumentem tożsamości nr AUU 725434, wydanym 14 lutego 1985 r.

Andrzej Zawadzki

(podpis pracodawcy)

WZÓR 2

Protokół kontroli

Zakłady Przemysłu Meblowego

"DREWMAX"

ul. Polna 12

00-950 Warszawa

kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, przeprowadzonej 20 czerwca 2016 r. o godzinie 9.00 przez Agnieszkę Wędkarz.

I. Dane dotyczące osoby kontrolowanej:

● Nazwisko i imię: Marta Piątkowska

● Nr PESEL: 66111504656

● Miejsce zamieszkania: 01-716 Warszawa, ul. Prosta 17B m. 65

● Miejsce pracy: Zakłady Przemysłu Meblowego "DREWMAX"

● Okres orzeczonej niezdolności do pracy: od 13 do 24 czerwca 2016 r.

● Numer zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy: AZG 4483225

● Nazwisko i imię lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy: Antoni Kucharek

II. Ustalenia osób przeprowadzających kontrolę:

Pod adresem podanym w zaświadczeniu lekarskim stwierdzającym czasową niezdolność do pracy nie zastano pracownicy, pani Marty Piątkowskiej. Drzwi mieszkania otworzyła matka pracownicy, pani Anna Tyszka, która oświadczyła, że córka wyjechała w dniu wczorajszym z mężem na dwutygodniową wycieczkę za granicę, chyba do Grecji, i wróci do domu najprawdopodobniej w niedzielę 26 czerwca 2016 r.

Agnieszka Wędkarz

(podpis kontrolującego)

III. Ewentualne zastrzeżenia osoby kontrolowanej lub domowników:

Kontrolowana ubezpieczona, Pani Marta Piątkowska, ani jej matka, Pani Anna Tyszka, nie wniosły zastrzeżeń do dokonanych ustaleń kontroli.

Uwaga! Protokół sporządza się tylko w przypadku stwierdzenia, że ubezpieczony niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie od pracy.

Podstawa prawna:

rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743).