Ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (cz. 1)
(t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 1242 ze zm.)
ROZDZIAŁ 1
Przepisy ogólne
Ustawa określa:
1) rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz warunki nabywania prawa do tych świadczeń;
2) zasady i tryb przyznawania świadczeń, ustalania ich wysokości oraz zasady ich wypłaty;
3) zasady różnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków;
4) zasady finansowania prewencji wypadkowej.
● Przepis określa zakres przedmiotowy ustawy wypadkowej. Zgodnie z art. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.; dalej: ustawa systemowa) ubezpieczenia społeczne obejmują m.in. ubezpieczenie z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwane dalej ubezpieczeniem wypadkowym. Ustawodawca przewidział zatem odrębne ryzyko ubezpieczeniowe związane z wypadkami przy pracy i chorobami zawodowymi, a ubezpieczenie wypadkowe ma właśnie na celu zabezpieczenie ubezpieczonych przed niezdolnością do pracy, która powstała w jej wyniku. W myśl art. 55 ustawy systemowej w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych wyodrębnia się m.in. fundusz wypadkowy, z którego finansowane są świadczenia, a także koszty prewencji wypadkowej określone w odrębnych przepisach. Te odrębne przepisy to ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372 ze zm.; dalej: ustawa zasiłkowa) oraz właśnie świadczenia przewidziane w rozdziale 2 komentowanej ustawy. Do tej ustawy odsyła również art. 2371 par. 1 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1666 ze zm.), zgodnie z którym pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy lub zachorował na chorobę zawodową, przysługują świadczenia z ubezpieczenia społecznego określone w odrębnych przepisach (w tym w omawianej ustawie). Niemniej jednak świadczenia przewidziane ustawą przysługują nie tylko pracownikom, lecz także pozostałym ubezpieczonym z innych tytułów.
● Artykuł 1 wskazuje, że ustawa w pierwszej kolejności określa rodzaje świadczeń z wypadków przy pracy i chorób zawodowych, jak również warunki nabywania prawa do tych świadczeń. W doktrynie (tak m.in. Daniel Eryk Lach, Sebastian Samol, Krzysztof Ślebzak, "Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Komentarz", Warszawa 2010) zwraca się uwagę na całościowy i kompleksowy charakter ustawy wypadkowej, a także na ujednolicenie katalogu świadczeń i rezygnację z podziału na świadczenia przysługujące od pracodawcy i od ZUS. Dalej ustawa reguluje zasady i tryb przyznawania świadczeń, ustalania ich wysokości oraz zasady ich wypłaty. Warto przy tym podkreślić, że w myśl art. 7 ustawy przy ustalaniu prawa do tych świadczeń, podstawy wymiaru i ich wysokości, a także przy ich wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy wspomnianej już ustawy zasiłkowej.
● Kolejnym zagadnieniem objętym regulacją ustawy wypadkowej są zasady różnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków. Mając na uwadze, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego po wejściu w życie ustawy wypadkowej nie obciążają już pracodawców, tylko ZUS, ustawodawca uznał za niezbędne wprowadzenie narzędzi realizujących prewencyjne cele systemu zabezpieczenia społecznego. Z tego właśnie powodu wprowadzono przepisy regulujące różnicowanie stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków. Kwestie te reguluje rozdział 4 ustawy wypadkowej i będą omawiane one szczegółowo w dalszej części komentarza, podobnie jak zagadnienia określone w pozostałych punktach komentowanego przepisu. W zakresie przedmiotowym ustawy mieszczą się również zasady finansowania prewencji wypadkowej uregulowane w rozdziale 5 ustawy wypadkowej, a dokładniej w art. 37. Prewencja wypadkowa powinna być rozumiana jako systemowe działania na rzecz poprawy bezpieczeństwa pracy prowadzone w przedsiębiorstwach, firmach, zakładach pracy, obejmujące m.in. poprawnie przeprowadzaną ocenę ryzyka zawodowego i upowszechnianie jej wyników wśród pracowników, działania organizacyjne służące ograniczaniu występujących zagrożeń czy choćby zapewnianie i prawidłowy dobór odpowiednich środków ochrony indywidualnej. Ustawa reguluje zasady finansowania tak szeroko rozumianych działań.
Użyte w ustawie określenia oznaczają:
1) "fundusz wypadkowy" - fundusz wyodrębniony w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 121, z późn. zm.), zwanych dalej "przepisami o systemie ubezpieczeń społecznych";
2) "lekarz orzecznik" - lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
2a) "komisja lekarska" - komisję lekarską Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
3) "okres ubezpieczenia wypadkowego" - okres podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, a także okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu lub zaopatrzeniu emerytalnemu przed dniem 1 stycznia 1999 r.;
4) "płatnik składek" - płatnika składek na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
5) "przeciętne wynagrodzenie" - przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane do celów emerytalnych w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, stosowane poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku;
6) "ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego" - ustawę z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 159, z późn. zm.);
7) "ustawa o emeryturach i rentach z FUS" - ustawę z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 748 i 1240);
8) "rok składkowy" - okres obowiązywania stopy procentowej składek na ubezpieczenie wypadkowe należnych za okres od dnia 1 kwietnia danego roku do dnia 31 marca następnego roku;
9) "rejestr REGON" - krajowy rejestr urzędowy podmiotów gospodarki narodowej;
10) "rodzaj działalności według PKD" - rodzaj przeważającej działalności zakodowanej według Polskiej Klasyfikacji Działalności w rejestrze REGON;
11) "ubezpieczony" - osobę fizyczną podlegającą ubezpieczeniu wypadkowemu, a także osobę, która przed dniem 1 stycznia 1999 r. podlegała ubezpieczeniu społecznemu lub zaopatrzeniu emerytalnemu, z wyłączeniem osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników;
12) "ubezpieczenie wypadkowe" - ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
13) "uraz" - uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego;
14) "Zakład" - Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Przepis zawiera słowniczek pojęć stosowanych przez ustawę wypadkową.
Fundusz wypadkowy
● Jako pierwsze z pojęć zdefiniowano fundusz wypadkowy. Jak już wskazano powyżej, ustawa odsyła do przepisów ustawy systemowej, która w art. 55 ust. 1 wymienia fundusze, jakie wyodrębnia się w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, tj. emerytalny, rentowy, chorobowy, wypadkowy oraz rezerwowy. Z funduszu wypadkowego finansowane są świadczenia określone w ustawie zasiłkowej i wypadkowej, a także koszty prewencji wypadkowej określone w ustawie wypadkowej. Z kolei w myśl art. 56 ustawy systemowej fundusz rezerwowy tworzy się ze środków pozostających 31 grudnia każdego roku na rachunku bankowym FUS pomniejszonych o kwoty niezbędne do zapewnienia wypłat świadczeń przypadających na pierwszy miesiąc kolejnego roku oraz z odsetek od ulokowanych środków funduszu rezerwowego. Z tym że środki z funduszu rezerwowego mogą być wykorzystane jedynie na uzupełnienie niedoborów funduszu rentowego, chorobowego lub wypadkowego.
Lekarz orzecznik i komisje lekarskie
● W tym zakresie ustawa odsyła z kolei do przepisów ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 887 ze zm.; dalej: ustawa emerytalna). Zgodnie z art. 14 ustawy emerytalnej lekarz orzecznik ZUS dokonuje w formie orzeczenia oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustalenia:
1) daty powstania niezdolności do pracy,
2) trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy,
3) związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami,
4) trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji,
5) celowości przekwalifikowania zawodowego.
Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej zakładu wnoszony za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej w ciągu 14 dni od doręczenia tego orzeczenia. Komisja lekarska, rozpatrując sprzeciw lub zarzut wadliwości, dokonuje, również w formie orzeczenia, oceny niezdolności do pracy i jej stopnia oraz ustalenia tych okoliczności. Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie emerytalnej, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Uwzględniając konieczność zapewnienia prawidłowego oraz sprawnego orzekania o niezdolności do pracy, ustawodawca określił szczegółowe zasady i tryb orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie i inne związane z tym kwestie w rozporządzeniu ministra polityki społecznej z 14 grudnia 2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy (Dz.U. nr 273, poz. 2711).
Ubezpieczenie wypadkowe i okres tego ubezpieczenia
● Ubezpieczeniem wypadkowym jest ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w rozumieniu art. 1 ustawy systemowej. Jak wskazano już w komentarzu do art. 1, ubezpieczenie wypadkowe ma zapewnić bezpieczeństwo socjalne osobom, które z powodu zajścia określonych zdarzeń zakwalifikowanych jako wypadek przy pracy lub choroba zawodowa nie mogą utrzymać się z własnej pracy. Okres ubezpieczenia wypadkowego ustawodawca określa jako okres podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, a także okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu lub zaopatrzeniu emerytalnemu przed 1 stycznia 1999 r. Okres ten uregulowany jest w przepisach ustawy systemowej. Artykuł 12 tej ustawy stanowi, że obowiązkowemu ubezpieczeniu wypadkowemu podlegają osoby objęte ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, czyli wymienione w art. 6 ustawy systemowej. Jednocześnie w art. 12 wymienia się wyjątki od tej reguły, takie jak np. bezrobotni pobierający zasiłek dla bezrobotnych lub świadczenie integracyjne czy posłowie do Parlamentu Europejskiego, którzy podjęli decyzję o pobieraniu uposażenia wypłacanego ze środków krajowych. Podleganie ubezpieczeniu wypadkowemu następuje z mocy prawa jako konsekwencja obowiązkowego podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym niezależnie od woli ubezpieczonych w tym zakresie. Okresy podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu uzależnione są od tego, jakiego tytułu ubezpieczeniowego dotyczą, i uregulowane zostały w katalogu zawartym w art. 13 ustawy systemowej. Pracownicy np. podlegają ubezpieczeniu wypadkowemu od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia ustania tego stosunku. Przedsiębiorcy natomiast podlegają temu ubezpieczeniu od dnia rozpoczęcia wykonywania działalności do dnia zaprzestania wykonywania tej działalności, z wyłączeniem okresu, na który wykonywanie działalności zostało zawieszone na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej. Z kolei bezrobotni - od dnia nabycia prawa do zasiłku, świadczenia integracyjnego lub stypendium do dnia utraty prawa do nich. Przepis szczegółowo określa okresy podlegania temu ubezpieczeniu dla poszczególnych podmiotów.
Płatnik składek i ubezpieczony
● Oba te pojęcia również zostały zdefiniowane w słowniczku zawartym w art. 4 ustawy systemowej. Ubezpieczonymi w rozumieniu tego przepisu są osoby fizyczne podlegające chociaż jednemu z ubezpieczeń społecznych, a więc ubezpieczeniu emerytalnemu, ubezpieczeniu rentowemu, ubezpieczeniu w razie choroby i macierzyństwa, zwanemu ubezpieczeniem chorobowym, lub ubezpieczeniu z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanemu ubezpieczeniem wypadkowym. W rozumieniu ustawy wypadkowej ubezpieczony to osoba fizyczna podlegająca ubezpieczeniu wypadkowemu.
Przez płatnika składek należy rozumieć jeden z podmiotów wymienionych w art. 4 pkt 2 ustawy systemowej. Szeroki katalog tych podmiotów obejmuje zarówno podmioty, które są płatnikami składek na ubezpieczenia innych osób z racji ich zatrudnienia i wypłacania innych świadczeń stanowiących tytuł do ubezpieczeń, jak i te, które są płatnikami składek na własne ubezpieczenia, np. przedsiębiorcy. Zgodnie z art. 46 ustawy systemowej do podstawowych obowiązków płatników składek należy obliczanie, potrącanie z dochodów ubezpieczonych, rozliczanie oraz opłacanie należnych składek za każdy miesiąc kalendarzowy według zasad wynikających z przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.
Uraz
● Skutek zdarzenia w postaci urazu lub śmierci poszkodowanego jest jedną z czterech przesłanek definiujących wypadek przy pracy. Zgodnie z definicją zawartą w słowniczku przez uraz należy rozumieć uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Oznacza to, że o wypadku przy pracy możemy mówić wyłącznie w sytuacji, gdy nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną i mające związek z pracą wywołało skutki o charakterze fizycznym (obrażenia ciała zewnętrzne lub wewnętrzne), a nie jedynie psychicznym, np. stres związany ze zdarzeniem. Należy zwrócić uwagę, że w definicji urazu ustawodawca posługuje się terminem "czynnika zewnętrznego", podczas gdy art. 3 używa sformułowania "przyczyna zewnętrzna". Zasadniczo pojęcia te mają odmienne znaczenie, choć w praktyce nierzadko trudno je rozgraniczyć. Przykładowo w przypadku przechylenia się ciężkiej szafy z aktami czynnikiem zewnętrznym powodującym uraz jest np. ciężki segregator upadający na pracownika, natomiast przyczyną zewnętrzną wypadku, do którego w takiej sytuacji doszło, jest przechylenie się tej szafy. Szczegółowo kwestie te zostaną skomentowane poniżej.
Pozostałe pojęcia
● Przeciętne wynagrodzenie należy rozumieć jako przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane na podstawie art. 20 ustawy emerytalnej w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, stosowane poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku. Zgodnie z komunikatem prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z 9 lutego 2017 r. w sprawie kwoty bazowej w 2016 r. kwota bazowa wyniosła 3536,87 zł.
Rok składkowy to okres obowiązywania stopy procentowej składek na ubezpieczenie wypadkowe należnych za okres od 1 kwietnia danego roku do 31 marca następnego roku. Wprowadzenie tego pojęcia jest efektem różnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków, co zostało szczegółowo uregulowane w rozdziale 4 ustawy wypadkowej. Z tym terminem wiążą się również pojęcia rejestru REGON, czyli krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej i rodzaju działalności według PKD, tj. rodzaju przeważającej działalności zakodowanej według Polskiej Klasyfikacji Działalności w rejestrze REGON. Te kwestie są szczegółowo uregulowane w ustawie z 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1068) i rozporządzeniu wykonawczym do niej.
Pozostałe pojęcia nie wymagają dodatkowego komentarza.
1. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
2. Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:
1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.
3. Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:
1) uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe;
2) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
3) pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie;
3a) (uchylony)
4) odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
5) wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni;
6) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
6a) wykonywania pracy na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2013 r. poz. 1457 oraz z 2015 r. poz. 1045 i 1217);
7) współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
8) wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
9) wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
10) wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi;
11) odbywania służby zastępczej;
12) nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego przez słuchaczy pobierających stypendium;
13) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy;
14) pełnienia przez funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej obowiązków służbowych.
4. Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.
5. Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.
6. Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.
● Niezależnie od rodzaju pracy świadczonej w danym zakładzie i przewidzianych przez pracodawcę środków bezpieczeństwa zawsze może dojść do wypadku przy pracy. Jednak nie każde zdarzenie, które miało miejsce na terenie zakładu pracy, należy rozważać w kategoriach wypadku przy pracy. Aktem prawnym wprowadzającym jednolitą definicję wypadku przy pracy oraz wypadku z nim zrównanego była ustawa z 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144 ze zm.). Obecnie ustawową definicję wypadku przy pracy zawiera komentowany przepis ustawy. Zgodnie z ust. 1 za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Aby można było mówić o wypadku przy pracy, muszą zaistnieć jednocześnie cztery przesłanki: nagłość zdarzenia, przyczyna zewnętrzna, uraz bądź śmierć pracownika, związek wypadku z pracą. Interpretując przesłanki zaistnienia lub niezaistnienia wypadku przy pracy, należy jednak pamiętać, że celem ustawodawcy było zagwarantowanie świadczeń z tytułu doznanego wypadku przy pracy jak największej liczbie pracowników.
Nagłość zdarzenia
● Ustawodawca nie zdefiniował tego pojęcia w ustawie wypadkowej, było ono dopiero kształtowane przez doktrynę i judykaturę. Zgodnie z definicją zawartą w słowniku języka polskiego nagły to "zjawiający się znienacka", "niecierpiący zwłoki". Chodzi więc o takie zdarzenie, które charakteryzuje się zaskoczeniem pracownika, jest czymś nieoczekiwanym. Nie budzi wątpliwości, że takie zdarzenia, jak upadek pracownika np. na skutek poślizgnięcia się na mokrej posadzce, przewrócenie się czy spadnięcie przedmiotów bądź skaleczenie to zdarzenia nagłe. Problem pojawia się z interpretacją zdarzeń nieco rozciągniętych w czasie, takich jak np. poparzenia na skutek szkodliwego działania czynników chemicznych lub termicznych. Wiadomo, że czas oddziaływania takich czynników nie jest nagły w rozumieniu potocznym. Dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy nie zawsze więc jest konieczne, aby dane zdarzenie było jednorazowe - wystąpiło w danym, krótkim momencie. Skutki tak rozumianego nagłego zdarzenia mogą wystąpić po pewnym czasie, co jednak nie odbiera im przymiotu wypadku przy pracy. Kwestię tę uregulowało co do zasady orzecznictwo. Zgodnie np. z wyrokiem Sądu Najwyższego z 30 czerwca 1999 r., sygn. akt II UKN 24/99, zdarzenie będące istotnym zewnętrznym czynnikiem wywołującym negatywną reakcję organizmu i stanowiące przyczynę wypadku przy pracy posiada cechę nagłości tylko wtedy, gdy przebiega w czasie nie dłuższym niż jedna dniówka robocza.
PRZYKŁAD 1
Poślizgnięcie się - wypadkiem
Pani Janina odnosiła korespondencję do wysłania do kancelarii ogólnej. Poślizgnęła się na rozlanej z czajnika elektrycznego wodzie, na skutek czego złamała rękę. Nie ma wątpliwości, że zdarzenie, któremu uległa poszkodowana, było nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz i mające związek z wykonywaną pracą.
PRZYKŁAD 2
Raczej choroba zawodowa
Pan Jan, wieloletni pracownik kotłowni szkolnej, zgłosił pracodawcy wypadek przy pracy polegający na podtruciu się tlenkiem węgla z nieszczelnej instalacji. Po ustaleniach dokonanych przez pracodawcę i opinii lekarza, stwierdzono, że zdarzenie w postaci zatruwania się tlenkiem węgla nie miało charakteru jednorazowego, lecz poszkodowany był na działanie tego czynnika narażony przez okres dłuższy niż jedna dniówka. Powinno być ono rozpatrywane raczej jako choroba zawodowa.
Przyczyna zewnętrzna
● Podobnie jak przesłanka nagłości zdarzenia i to pojęcie nie zostało ustawowo zdefiniowane, lecz utrwaliło się w judykaturze i piśmiennictwie. Zdarzenie rozważane w kategoriach wypadku przy pracy musi zostać wywołane przyczyną zewnętrzną, a to oznacza, że nie może pochodzić z organizmu pracownika dotkniętego zdarzeniem, lecz na skutek oddziaływania na niego czynnika występującego poza nim. Ustawa nie wymaga jednak wyłącznie jednej przyczyny zewnętrznej jako wywołującej uraz lub śmierć pracownika. W praktyce może więc nastąpić zbieg przyczyn - przyczyny zewnętrznej i wewnętrznej - mającej swoje źródło w organizmie pracownika.
PRZYKŁAD 3
Schorzenie samoistne
Na skutek podnoszenia ciężkich skrzynek z owocami pan Andrzej doznał nagle silnego bólu kręgosłupa. Wyniki badań lekarskich wskazały jednak, że ból niekoniecznie jest efektem zdarzenia nagłego polegającego na podniesieniu nadmiernie ciężkich skrzynek, a raczej zmian zwyrodnieniowych. Pan Andrzej zastanawia się, czy ZUS uzna zdarzenie za wypadek przy pracy.
Powinien uznać, choć wszystko zależy od okoliczności konkretnego wypadku. W świetle aktualnych w tym zakresie stanowisk doktryny i orzecznictwa, nawet jeżeli trudno stwierdzić, czy schorzenie, o którym sam pracownik mógł nie wiedzieć, ujawniło się akurat podczas pracy, czy też jest skutkiem podniesienia w pracy ciężkich rzeczy, zdarzenie zostanie raczej zakwalifikowane jako wypadek przy pracy. Ujawnienie się schorzenia samoistnego wskutek wypadku przy pracy może być bowiem uznane za wypadek przy pracy.
Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 18 sierpnia 1999 r., sygn. akt II UKN 87/99, zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny - w istniejących warunkach - wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym. Z kolei Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 12 października 2016 r., sygn. akt III AUa 80/16, podkreślił, że przyczyna powodująca uraz musi pochodzić spoza organizmu poszkodowanego. W pewnych ściśle określonych okolicznościach wystąpienie zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu lub wylewu, jeżeli zostały wywołane czynnikiem zewnętrznym, mogą zostać uznane za wypadek w rozumieniu powołanej ustawy. W wywołaniu zdarzenia może współdziałać zespół przyczyn o odmiennym charakterze, przy czym z punktu widzenia kwalifikacji wypadku istotny jest zbieg przyczyn wewnętrznych i zewnętrznych (występujących w organizmie poszkodowanego i ujawniających się poza nim). Przy kwalifikacji konkretnej okoliczności jako przyczyny zewnętrznej ważne jest, aby stanowiła ona przyczynę sprawczą zdarzenia, natomiast nie musi być przyczyną jedyną, wyłączną. Nie jest więc wykluczone uznanie nagłego zdarzenia za wypadek przy pracy mimo stwierdzenia u poszkodowanego choroby, która w samoistnym rozwoju mogła doprowadzić do urazu, jeżeli dochodzi do zadziałania zespołu przyczyn o charakterze mieszanym, przy koniecznym warunku, by pogorszenie stanu zdrowia będące następstwem procesu chorobowego nie nastąpiło samoistnie, bez czynnika zewnętrznego, lecz że bezpośrednią i istotną przyczyną urazu był czynnik zewnętrzny.
Oczywiście może się okazać, że w przypadku zaistnienia przyczyn złożonych decydujące znaczenie w spowodowaniu urazu lub śmierci ma jednak czynnik tkwiący już w organizmie poszkodowanego pracownika, a nie czynnik zewnętrzny. Te okoliczności, trudne do ustalenia przez zespół powypadkowy, a następnie podczas starania się o świadczenia z ubezpieczenia przez ZUS, będą w głównej mierze przedmiotem skrupulatnych ustaleń specjalisty - biegłego sądowego w toku ewentualnego postępowania przed sądem. Jak wskazuje się w doktrynie, przyczyna zewnętrzna nie musi być związana wyłącznie z działaniem sił przyrody, narzędzi, maszyn i urządzeń, energii, czynników chemicznych itp. Może nią być każdy czynnik zewnętrzny, którego skutkiem będzie uraz, nie wyłączając czynności wykonywanych przez samego poszkodowanego. Jako przykład na tle orzecznictwa wskazuje się najczęściej, jak w powołanym przykładzie, nadmierny wysiłek fizyczny związany z przemieszczaniem ciężarów. Tak uznał Sąd Najwyższy w uchwale siedmiu sędziów z 11 lutego 1963 r., sygn. akt III PO 15/62, zgodnie z którą cechy przyczyny zewnętrznej może mieć nadmierny wysiłek fizyczny lub psychiczny związany z pracą, jeśli może on być za taki uznany dla określonej osoby ze względu na stan wydolności jej organizmu.
Uraz bądź śmierć pracownika
● Kolejną z przesłanek uzależniających uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy jest skutek w postaci urazu lub śmierci pracownika uczestniczącego w danym zdarzeniu. Jak już wskazano w komentarzu do art. 2 zawierającego słowniczek pojęć, przez uraz należy rozumieć uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Chodzi zatem co do zasady o skutki o charakterze fizycznym (obrażenia ciała zewnętrzne lub wewnętrzne), a nie jedynie psychicznym, np. stres związany ze zdarzeniem, depresja itp., co nie wyłącza oczywiście skutków o charakterze mieszanym.
PRZYKŁAD 4
Stres nie zawsze uwzględniany
W orzecznictwie Sądu Najwyższego, np. w wyroku z 21 czerwca 2016 r., sygn. akt I UK 236/15, przyjmuje się, że uszczerbek na zdrowiu pracownika spowodowany czynnikiem samoistnym może stanowić wypadek przy pracy, jeżeli został wywołany nadmiernym w okolicznościach danego wypadku wysiłkiem lub stresem. Nadmierny stres powinien być przy tym oceniany przy uwzględnieniu indywidualnych właściwości pracownika, tj. jego stanu zdrowia oraz okoliczności, w jakich wykonywana jest praca. Generalnie wykonywanie zwykłych czynności (normalny wysiłek, normalne przeżycia psychiczne) przez pracownika nie może być uznane za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy. Tylko w razie wyjątkowo dużego nawarstwienia się niekorzystnych dla poszkodowanego okoliczności przekraczających przeciętne normy wrażliwości psychicznej człowieka i wywołujących silne, negatywne emocje, można upatrywać w tych zjawiskach zewnętrznej przyczyny zdarzenia. W związku z tym nie uważa się za wypadek przy pracy nagłego pogorszenia stanu zdrowia wskutek zdenerwowania wywołanego przeniesieniem pracownika do innej pracy nieodpowiadającej jego oczekiwaniom lub innych z natury rzeczy stresujących zdarzeń, jak odwołanie z zajmowanego stanowiska bez podania przyczyny czy wręczenie pisma o rozwiązaniu umowy o pracę.
Trudno więc uznać, aby stres, jakiego doświadczyła pani Anna, związany z przeniesieniem na inne stanowisko, wykraczał poza zwykły stres związany z pracą i stanowił współdziałającą przyczyną zewnętrzną wypadku przy pracy.
● W poprzednich regulacjach definicje wypadków przy pracy nie zawierały elementu szkody (rozumianej jako powstanie urazu lub nastąpienie śmierci), która byłaby jednym z kryteriów uznania danego zdarzenia za wypadek przy pracy. Obecnie zaistnienie urazu bądź skutek w postaci śmierci pracownika jest warunkiem sine qua non uznania danego zdarzenia za wypadek przy pracy. Jak słusznie podkreślił Sąd Najwyższy w wyroku z 9 czerwca 2009 r., sygn. akt II PK 318/08, stwierdzenie w konkretnej sprawie, czy u ubezpieczonego wystąpił uraz, musi być poprzedzone szczegółowymi ustaleniami faktycznymi. Ich dokonanie wymaga specjalistycznej wiedzy medycznej, a więc powinno zostać dokonane przez biegłych lekarzy. W tym celu zespół powypadkowy, który ma wątpliwości dotyczące wystąpienia u poszkodowanego urazu, powinien zasięgnąć opinii lekarza, a w razie potrzeby opinii innych specjalistów, w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku.
● Śmierć jest z kolei pojęciem niezdefiniowanym w ustawie wypadkowej, należy więc w tym zakresie odwołać się do pojęcia śmierci biologicznej polegającej na trwałym i nieodwracalnym ustaniu funkcji pnia mózgu.
Związek wypadku z pracą
● Jak wskazuje się w doktrynie, ta ostatnia przesłanka wypadku przy pracy budziła poważne wątpliwości interpretacyjne z powodu niedookreślenia, o jaki związek tu chodzi. Wydaje się jednak, że obecnie wypracowano już na gruncie judykatury pewne jednolite założenia. Zgodnie z treścią komentowanego przepisu, aby stwierdzić, że dane zdarzenie nastąpiło w związku z pracą, musi ono mieć miejsce:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
● Pojęcie zwykłych czynności nie ogranicza się tylko do czynności, które pracownik wykonuje na co dzień w ramach swoich obowiązków pracowniczych przewidzianych umową o pracę, kartą uprawnień i obowiązków, a także zadań podejmowanych na danym stanowisku w bieżącej pracy. Chodzi tutaj również o wszelkie działania poboczne. Są wśród nich czynności niezbędne do przygotowania stanowiska pracy, wykonywania kolejnych zadań, np. odniesienie akt do innego wydziału lub przekazanie przesyłki do wysłania czy posprzątanie stanowiska pracy po jej zakończeniu, jak również czynności, które, co prawda, odbiegają od zadań związanych z pracą, jednak mają miejsce w trakcie wykonywania pracy, np. korzystanie z pomieszczeń higieniczno-sanitarnych, socjalnych czy wydzielonej palarni. Mieszczą się w tym zakresie również czynności związane ze spożywaniem posiłków w przerwie od pracy lub udanie się do pobliskiego sklepu czy kiosku w celu zakupu posiłku. Pokazuje to, że związek z pracą nie musi mieć wprost charakteru związku przyczynowo-skutkowego, a za wypadki przy pracy można uznać zdarzenia, które pozostają z nią w związku miejscowym, czasowym bądź funkcjonalnym. Zwykłą czynnością nie będzie natomiast czynność podejmowana przez pracownika dla jego prywatnych potrzeb lub potrzeb osób trzecich.
PRZYKŁAD 5
Prywatne wyjście nieobjęte ochroną
Pan Jacek w trakcie godzin pracy wyszedł na pobliską pocztę, aby odebrać swoją prywatną przesyłkę. Gdy wracał do pracy w pobliżu przejścia dla pieszych został potrącony przez rowerzystę, w wyniku czego doznał złamania ręki i ogólnych potłuczeń. ZUS odmówił prawa do jednorazowego odszkodowania, słusznie uznając, że wyjście w godzinach pracy w celu odbioru osobistej, niezwiązanej z pracą przesyłki, spowodowało zerwanie związku z pracą.
Zerwanie związku z pracą zachodzi również wtedy, gdy pracownik bez usprawiedliwienia nie wykonuje pracy w czasie bądź w miejscu, w którym pracę powinien wykonywać, albo podejmuje inne czynności, które ze świadczeniem pracy nie pozostają w żadnym związku. Powinno to być jednak na tyle oczywiste, żeby pracodawca mógł łatwo udowodnić brak związku z pracą.
● Poza pojęciem "zwykłe czynności" przepis posługuje się sformułowaniem "polecenie przełożonych". Przepisy prawa pracy zasadniczo nie określają formy, w jakiej to polecenie ma być wydane. Może więc to być oświadczenie woli złożone w każdy sposób, byleby tylko ujawniało rzeczywistą wolę pracodawcy lub też osób go reprezentujących w tym zakresie. Zatem jeśli pracownik w bieżącej pracy nie wykonuje pewnych określonych zadań, ale dostanie takie polecenie od swojego przełożonego, bez względu na to, czy na piśmie, czy w formie ustnej, i w trakcie wykonywania tych zleconych dodatkowo zadań ulegnie wypadkowi, to przy spełnieniu pozostałych przesłanek zachowany będzie również związek z pracą.
PRZYKŁAD 6
Polecenie szefa
Pan Kamil pracuje w firmie przewozowej zajmującej się transportem osób. Do jego zwykłych obowiązków należy przewożenie pasażerów na określonych trasach. Na telefoniczne polecenie swojego szefa miał zawieźć busem, którym zazwyczaj wozi pasażerów, dokumenty dla matki szefa do miasta, które nie znajduje się na trasie stałych transportów. W trakcie podróży miał wypadek zawiniony przez kierowcę innego auta. Nie powinno budzić wątpliwości, że przewóz dokumentów na wyraźne żądanie przełożonego, nawet jeśli nie mieścił się w zwykłych czynnościach poszkodowanego wykonywanych w bieżącej pracy, jest wypełnieniem polecenia, o którym mowa w komentowanym art. 3 ust. 1 pkt 3.
● Związek wypadku z pracą ma miejsce również podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia. Ustawodawca używa określenia "na rzecz pracodawcy", a nie jak było za poprzedniej ustawy "w interesie zakładu pracy". Wydaje się, że nie ma znaczenia, czy dana czynność została uzgodniona z pracodawcą, czy też podjęta bez jego wiedzy, jeśli pracownik jest przekonany, iż działa na rzecz pracodawcy. Kwestia ta budzi jednak wątpliwości w praktyce.
PRZYKŁAD 7
W interesie pracodawcy
Wydaje się, że tak, choć nie sposób wykluczyć odmiennego stanowiska ZUS i sądu w tej kwestii. Powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego, wskazać trzeba, że czynności podejmowane przez pracownika w interesie pracodawcy (czy też na jego rzecz) muszą ograniczać się do wykonywanych za pracodawcę i polegać na zachowaniach, które pracodawca podjąłby sam, realizując swój interes. Dla uznania, że czynność była podjęta w interesie pracodawcy, nie ma znaczenia, czy została uzgodniona z pracodawcą, czy też podjęta bez jego wiedzy. Nawet subiektywne przekonanie pracownika, że działa na rzecz lub w interesie pracodawcy, daje podstawę objęcia takiego działania ochroną przewidzianą w ustawie wypadkowej. W opisanej sprawie pan Adam był przekonany, że działa na rzecz pracodawcy, pomagając współpracownikowi w wykonaniu jego zadania. Z drugiej strony wątpliwości budzi kwestia, czy można uznać za wypadek przy pracy zdarzenie, do którego doszło podczas wykonywania czynności na rzecz podmiotu innego niż pracodawca (w tym przypadku współpracownik) w czasie i miejscu pracy. Jeśli ZUS, a następnie sąd uznają, że działania poszkodowanego nie leżały w sferze łączącego go z pracodawcą stosunku pracy, odmówi uznania zdarzenia za wypadek przy pracy.
● Ostatni wskazany w komentowanym przepisie przypadek związku z pracą ma miejsce w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Jest to wypadek w drodze. W praktyce wypadek pracownika wykonującego powierzone mu zadania w czasie dojazdu do miejsca ich wykonania budzi wątpliwości ZUS, który często kwestionuje zakwalifikowanie takiego zdarzenia jako wypadek przy pracy, raczej oceniając go jako wypadek w drodze do pracy. je wskazano powyżej, aby można było mówić o wypadku przy pracy, musi zostać wykazany czasowy, funkcjonalny lub miejscowy związek danego zdarzenia z pracą. Miejscowy związek z pracą polega na tym, że następuje on w miejscu, które jest albo miejscem wykonywania czynności służbowych (którym jest z reguły zakład pracy), albo miejscem na drodze pomiędzy siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Jeżeli zatem obowiązki pracownika polegały na przemieszczaniu się do miejsc, w których wykonuje on swoje czynności (np. praca przedstawiciela handlowego), to wypadek mający miejsce w czasie dojazdu do takiego punktu jest wypadkiem przy pracy.
PRZYKŁAD 8
W drodze do pracy
Pan Krzysztof pracuje na umowę o pracę jako radca prawny w kancelarii specjalizującej się w odzyskiwaniu nieruchomości. W związku z przygotowaniem sprawy swojego klienta pan Krzysztof w godzinach swojej pracy udał się do urzędu miasta, aby przejrzeć dokumenty dotyczące jednej z nieruchomości. W drodze powrotnej tramwaj, którym podróżował, zderzył się z autobusem. Na skutek wypadku pan Krzysztof doznał złamania lewej nogi. Ponieważ zdarzenie, któremu uległ poszkodowany, miało miejsce w drodze między siedzibą kancelarii, w której pracuje, a miejscem wykonywania obowiązku związanego z pracą (przejrzenie akt dla celów prowadzonej sprawy), ZUS nie powinien zakwestionować zdarzenia jako wypadku w pracy.
● Dalej przepis określa, jakie zdarzenia, którym ulegają pracownicy, traktuje się na równi z wypadkiem przy pracy, jeśli chodzi o prawo do świadczeń określonych ustawą wypadkową. Są nimi wypadki:
1) w czasie podróży służbowej,
2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,
3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.
Wypadek w czasie podróży służbowej
● Ustawodawca przewidział również ochronę ubezpieczeniową pracowników w trakcie podróży służbowej, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań. Podróżą służbową zgodnie z art. 775 par. 1 k.p. jest podróż, w czasie której pracownik wykonuje zadanie służbowe poza miejscowością, w której znajduje się siedziba pracodawcy lub poza miejscem, gdzie zazwyczaj praca jest świadczona. Ogólnie rzecz biorąc, aby wypadek w czasie podróży służbowej mógł zostać uznany za wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy, musi wystąpić w innych okolicznościach niż wskazane w ust. 1 komentowanego przepisu. Pomijając w tym miejscu szczegółowe omawianie istoty czy czasu trwania podróży służbowej, które raczej nie powinny budzić większych wątpliwości na gruncie bogatego w tym zakresie orzecznictwa, wskazać należy, że zasadniczo wypadek podczas podróży służbowej musi się wiązać z wykonywaniem zadań powierzonych pracownikowi na czas tej podróży. Jak wskazuje doktryna (Daniel Eryk Lach, Sebastian Samol, Krzysztof Ślebzak, "Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Komentarz", Warszawa 2010), przy ocenie danego zachowania pracownika pod kątem pozostawania w związku z podróżą służbową należy więc badać, czy cel zachowania pracownika pozostawał w łączności z powierzonym na czas podróży zadaniem, czy też miało ono wyłącznie prywatny charakter. Nawet jeśli wypadek miał miejsce w czasie podróży służbowej, ale nie pozostawał z nią w związku, to zdarzenie nie może zostać uznane za wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy.
PRZYKŁAD 9
Konieczny związek z pracą
Pani Karolina w drugim dniu pobytu w delegacji udała się wieczorem z miejsca zakwaterowania do oddalonej o 10 km miejscowości, aby spotkać się z mieszkającą tam koleżanką ze studiów. Podczas powrotu miała stłuczkę samochodową, w wyniku której doznała urazu kręgu szyjnego. Pracodawca w protokole powypadkowym nie uznał zdarzenia za wypadek przy pracy, ponieważ podróż pracownika z miejsca zakwaterowania miała wyłącznie prywatny charakter.
● Przy kwalifikacji danego zdarzenia jako wypadku w podróży służbowej pomocne jest rozwinięte na tym gruncie orzecznictwo. Jak przyjął Sąd Najwyższy w wyroku z 23 września 1998 r., sygn. akt II UKN 217/98, w czasie trwania podróży służbowej pracownik nie wraca z pracy do domu, tylko do miejsca zakwaterowania poza miejscowością swego zamieszkania. Wypadek, który ma miejsce w czasie powrotu do miejsca zakwaterowania, nie jest wypadkiem w drodze z pracy do domu, lecz wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy.
Co ważne, w orzecznictwie traktuje się związek przyczynowy z podróżą służbową bardzo szeroko i nawet wypadki, które mają miejsce w części towarzyskiej w trakcie wyjazdu służbowo-szkoleniowego, są uznawane za wypadki przy pracy. Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 8 października 1999 r., sygn. akt II UKN 545/98, wypadek pracownika w czasie podróży służbowej, biorącego udział w jej części rekreacyjnej, podlega ochronie prawnej, chyba że zachowanie pracownika jest naganne w sposób uzasadniający uznanie, że doszło do zerwania związku z podróżą służbową. Z kolei w wyroku z 13 maja 1997 r., sygn. akt II UKN 98/97, SN podkreślił, że pracownik w podróży służbowej zachowuje m.in. prawo do korzystania z odpoczynku, spacerów, spożywania posiłków poza miejscem wykonywania obowiązków służbowych. Niewątpliwie każdy przypadek należy traktować indywidualnie, oceniając, czy zdarzenie związane jest z pracą choćby pośrednio, np. spożywanie posiłku w delegacji, wyjście do sklepu po posiłek, czy też wiąże się jednak wyłącznie ze sferą prywatną pracownika.
PRZYKŁAD 10
Wypadek nawet po szkoleniu
Pan Joanna będąca na szkoleniu zatruła się w trakcie kolacji organizowanej przez firmę prowadzącą szkolenie. Mimo że zdarzenie miało miejsce po godzinach faktycznego prowadzenia szkolenia, ma ono jednak związek z podróżą służbowej. Zatem zdarzenie, które miało miejsce, należy ocenić jako wypadek przy pracy.
Jak przyjmuje się orzecznictwie, pracownik w czasie podróży służbowej może być pozbawiony ochrony tylko wtedy, gdy swoim nagannym zachowaniem zerwał związek z pracą, np. przebywając na szkoleniu, pod wpływem alkoholu wdał się w bójkę z miejscowymi studentami.
Szkolenie z powszechnej samoobrony
● W myśl ustawy z 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 461 ze zm.) osoby mające obywatelstwo polskie, zdolne ze względu na stan zdrowia, podlegają obowiązkowi szkolenia ludności w zakresie powszechnej samoobrony. Szkolenie to ma na celu przygotowanie do samoobrony przed środkami masowego rażenia oraz innymi działaniami nieprzyjaciela. Osobom, które doznały uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku powstałego podczas lub w związku z wykonywaniem obowiązku szkolenia ludności w zakresie powszechnej samoobrony albo w bezpośredniej drodze do miejsca wykonywania tego obowiązku lub w drodze powrotnej, oraz członkom rodzin osób zmarłych wskutek takiego wypadku przysługują świadczenia przewidziane dla pracowników w ustawie wypadkowej, z tym że prawo do tych świadczeń ustala i wypłaca je ZUS.
Wypadek pracownika podczas takiego szkolenia jest więc wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy w zakresie uprawnień do świadczeń. Stosuje się do niego odpowiednio przepisy dotyczące procedury ustalania wypadku i niezbędnej dokumentacji.
Zadania zlecone przez związki zawodowe
● Na równi z wypadkiem przy pracy traktuje się także wypadek, któremu pracownik uległ przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe rozumiane przede wszystkim jako związki zawodowe, o których mowa w ustawie z 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 1881 ze zm.).
Inne zdarzenia
● Ustęp 3 wymienia inne nagłe zdarzenia wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które są traktowane jak wypadek przy pracy. Ustawodawca zrównuje zatem w zakresie świadczeń powypadkowych określonych ustawą zdarzenia wymienione w tym przepisie, które nastąpiły w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu. Tymi tytułami są np. pełnienie mandatu posła lub senatora pobierającego uposażenie, wykonywanie pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy-zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia i współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie tych umów, wykonywanie zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych czy odbywania służby zastępczej. Większość wymienionych tytułów pokrywa się z tytułami do ubezpieczeń społecznych określonych w art. 6 ustawy systemowej. W zakresie uprawnień do świadczeń określonych komentowaną ustawą stosuje się te same zasady dotyczące ustalania okoliczności i przesłanek wypadku oraz trybu przyznawania świadczeń.
Rodzaje wypadków
● Ustawodawca zdefiniował trzy kategorie wypadków przy pracy: wypadek śmiertelny, ciężki i zbiorowy.
Za śmiertelny wypadek przy pracy uznaje się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć poszkodowanego w okresie nieprzekraczającym sześciu miesięcy od dnia wypadku.
Śmiertelny wypadek przy pracy nie musi zatem być stwierdzony niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia. Może się bowiem okazać, że skutek w postaci śmierci poszkodowanego nastąpi jakiś czas później, byle nie później niż w ciągu pół roku od zdarzenia.
PRZYKŁAD 11
Śmierć po trzech miesiącach
W pewnej fabryce wybuchł pożar, w wyniku którego jeden z pracowników doznał rozległych obrażeń ciała drugiego stopnia. Po trzymiesięcznym pobycie w szpitalu poszkodowany zmarł. Wypadek, któremu uległ, z ciężkiego został przekwalifikowany na śmiertelny.
Ciężki wypadek przy pracy to taki, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.
W myśl art. 234 par. 1 k.p. w razie wypadku przy pracy pracodawca ma obowiązek podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalić w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyny wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające podobnym zdarzeniom. Ponadto zgodnie z par. 2 powołanego artykułu pracodawca jest zobowiązany niezwłocznie zawiadomić właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy. Często bywa tak, że kwalifikacja danego zdarzenia jako wypadku ciężkiego nie wymaga fachowej wiedzy medycznej i jest możliwa do samodzielnej oceny przez pracodawcę (zespół powypadkowy). Chodzi o przypadki zazwyczaj ewidentne np. utrata kończyny, rozległe oparzenia itp. Wówczas obowiązek przekazania informacji o zdarzeniu jest bezsporny i powinien zostać zrealizowany niezwłocznie. Zdarza się jednak, i to nierzadko, że doznane przez pracownika urazy nie dają podstaw do natychmiastowego zakwalifikowania zdarzenia jako wypadku ciężkiego w początkowym stadium postępowania powypadkowego, co może wynikać z dość ogólnej definicji ciężkiego wypadku przy pracy określonej w ustawie wypadkowej. Często wymagana jest w tym zakresie opinia lekarzy specjalistów, ponieważ tylko oni w oparciu o posiadaną wiedzę medyczną mogą zdiagnozować część z wymienionych w definicji obrażeń. Na podstawie takiej opinii, która powinna zawierać jednoznaczne stwierdzenie, czy wypadek ten jest wypadkiem ciężkim, pracodawca musi dopełnić obowiązku niezwłocznego powiadomienia tych organów (dopiero po powzięciu informacji, że dany wypadek może być zakwalifikowany jako ciężki).
● Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się natomiast wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby, np. w wyniku załamania się metalowych rusztowań i upadku z wysokości obrażenia odniosło trzech pracowników zatrudnionych na budowie.
Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w art. 2351 Kodeksu pracy.
● Ustawa nie zawiera własnej definicji choroby zawodowej. Odsyła w tym zakresie do art. 2351 k.p., zgodnie z którym za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym.
Jak wynika z tego przepisu, nie każde schorzenie, nawet gdy miało związek z wykonywaniem danej pracy, będzie uznane za chorobę zawodową. Musi się ono bowiem znajdować w wykazie chorób zawodowych określanych przepisami wykonawczymi do kodeksu pracy. Obowiązującym w tym zakresie aktem prawnym jest rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1367; dalej: rozporządzenie z 2009 r.). Rozporządzenie to nie wymienia jedynie chorób zawodowych, ale także określa:
- okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej mimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym;
- sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych;
- podmioty właściwe do ich rozpoznawania.
Taki pogląd jest ugruntowany w orzecznictwie. Jako przykład można wskazać wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim z 6 kwietnia 2017 r., sygn. akt II SA/Go 102/17. Potwierdzono w nim, że za chorobę zawodową może zostać uznana wyłącznie choroba wymieniona w wykazie, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Tym samym konsekwentnie należałoby przyjąć, że zachorowanie na chorobę, nawet w wyniku wykonywania pracy w warunkach szkodliwych dla zdrowia, która nie została ujęta w obowiązującym wykazie, nie daje podstaw do wydania przez właściwego inspektora decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
● W definicji choroby zawodowej pojawia się kolejne pojęcie - narażenie zawodowe. Główny inspektor pracy definiuje je jako podleganie oddziaływaniu czynników niebezpiecznych, szkodliwych lub uciążliwych związanych z wykonywaniem pracy - wyrażane ilościowo lub jakościowo pojęcie charakteryzujące zagrożenia na stanowisku pracy. Naczelny Sąd Administracyjny, np. w wyroku z 23 marca 2017 r., sygn. akt II OSK 1886/15, z kolei definiował narażenie zawodowe jako czynniki szkodliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy albo ze względu na sposób wykonywania pracy, mogące bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem spowodować jedną z chorób wymienionych w wykazie chorób zawodowych. Podkreślił, że w postępowaniu w sprawie choroby zawodowej wystarczające jest ustalenie, iż praca strony była związana z narażeniem zawodowym.
Szczegółowe wyjaśnienie trybu, w jakim dochodzi do oceny narażenia zawodowego, określa par. 6 rozporządzenia z 2009 r. Zgodnie z nim ocena taka jest sporządzana albo przez lekarza, albo przez państwowego inspektora sanitarnego. W jej ramach dokonuje się stwierdzenia, jak na pracownika oddziałują czynniki chemiczne i fizyczne (m.in. rodzaj czynnika, wartość stężeń, czas kontaktu), biologiczne, uczulające, rakotwórcze oraz sposób wykonywania pracy (np. stopień obciążenia wysiłkiem fizycznym).
● Schorzenie może zostać uznane za chorobę zawodową także wtedy, gdy na pracownika oddziaływały w sposób szkodliwy czynniki występujące również poza pracą. Szerzej wyjaśniał to NSA w wyroku z 13 grudnia 2016 r., sygn. akt II OSK 723/15. Sąd wyraźnie stwierdził, że możliwe jest uznanie choroby za zawodową, gdy równocześnie obok zatrudnienia w warunkach narażających na powstanie choroby występują inne czynniki chorobotwórcze. Zaznaczył jednak, że nie wyłącza to możliwości wykazania, iż powstanie choroby w konkretnym przypadku nastąpiło z innych przyczyn, niezwiązanych z wykonywaniem zatrudnienia, przy czym niedające się usunąć wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika. Tylko bowiem wykazanie, że choroba została spowodowana wyłącznie przyczynami niepozostającymi w związku z pracą, pozwala na obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonymi schorzeniami.
● NSA zwrócił też uwagę na inną ważną kwestię, która często jest przedmiotem sporów. Otóż w wyroku z 2 lipca 2012 r., sygn. akt II OSK 699/12, wyjaśnił, że uznanie określonego schorzenia za chorobę zawodową nie zostało pozostawione ani swobodnemu uznaniu organu orzekającego w sprawie, ani nie odbywa się na zasadzie słuszności czy na zasadzie sprawiedliwości społecznej. Jest to materia uregulowana normatywnie i za chorobę zawodową może zostać uznana tylko taka jednostka chorobowa, która została za taką uznana przez prawodawcę w stosownym akcie prawnym.
Na zasadę słuszności lub zasady współżycia społecznego często powołują się ubezpieczeni, chcąc podważyć niekorzystne dla nich orzeczenie odmawiające prawa do świadczeń z powodu niespełnienia przez nich warunków ustawowych. Podobnie jednak jak np. w przypadku emerytury odmowa uznania schorzenia za chorobę zawodową (a w konsekwencji pewnych świadczeń) z powodu jego niewystępowania na liście chorób zawodowych nie może być podważana. Organ orzekający, a także sąd nie mają możliwości zmiany tej listy o orzeczenia zgodnie z żądaniem skarżącego.
1. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, o których mowa w art. 3 ust. 3, dokonuje w karcie wypadku:
1) podmiot wypłacający stypendium sportowe - w stosunku do pobierających te stypendia;
2) podmiot, na którego rzecz wykonywana jest odpłatnie praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania - w stosunku do wykonujących tę pracę na podstawie skierowania do pracy;
3) Kancelaria Sejmu w stosunku do posłów i Kancelaria Senatu w stosunku do senatorów;
4) pracodawca, u którego osoba pobierająca stypendium odbywa staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub szkolenie, lub jednostka, w której osoba pobierająca stypendium odbywa szkolenie - w stosunku do osoby pobierającej stypendium w okresie odbywania tego stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
5) spółdzielnia produkcyjna, spółdzielnia kółek rolniczych - w stosunku do członków tych spółdzielni oraz innych osób traktowanych na równi z członkiem spółdzielni, w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, wykonujących pracę na rzecz tych spółdzielni;
6) podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do wykonujących te umowy;
7) osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do współpracujących z tą osobą;
8) Zakład - w stosunku do prowadzących pozarolniczą działalność oraz współpracujących przy prowadzeniu takiej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, a także w stosunku do wykonujących pracę na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3;
9) (uchylony)
10) właściwa zwierzchnia instytucja diecezjalna lub zakonna - w stosunku do duchownych;
11) pracodawca, u którego osoba odbywa służbę zastępczą - w stosunku do odbywających tę służbę;
12) Krajowa Szkoła Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego - w stosunku do słuchaczy tej szkoły pobierających stypendium;
13) pracodawca - w stosunku do osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy;
14) podmiot, z którym została zawarta umowa agencyjna, umowa zlecenia lub umowa o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowa o dzieło - w stosunku do osób wykonujących umowę, jeżeli w ramach takiej umowy praca jest wykonywana na rzecz pracodawcy, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy;
15) podmiot, w którym funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej pełni służbę - w stosunku do tych funkcjonariuszy.
2. Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu uległ ubezpieczony będący pracownikiem, a także stwierdzenie choroby zawodowej u pracownika następuje w trybie określonym przepisami Kodeksu pracy.
3. W sprawach zgłaszania i stwierdzania chorób zawodowych do ubezpieczonych wymienionych w art. 3 ust. 3 stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu pracy.
4. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, tryb uznawania zdarzenia, o którym mowa w art. 3 ust. 3, za wypadek przy pracy, kwalifikację prawną zdarzenia, wzór karty wypadku i termin jej sporządzania, biorąc pod uwagę konieczność zapewnienia jednolitości obowiązujących rozwiązań dotyczących ustalania okoliczności i przyczyn tych wypadków.
● Tryb stwierdzania choroby zawodowej i ustalanie przyczyn wypadku przy pracy uzależnione są od tego, czy poszkodowany jest pracownikiem, czy też podlega ubezpieczeniu wypadkowemu z innego tytułu niż stosunek pracy. W przypadku pracowników ustawa odsyła w tym zakresie do przepisów kodeksu pracy. Do ubezpieczonych niebędących pracownikami przepisy kodeksu pracy stosuje się (odpowiednio) tylko do postępowania w sprawie choroby zawodowej. Ustalenie okoliczności wypadku przy pracy następuje w trybie określonym w przepisach wykonawczych.
Pracownicy
● Artykuł 237 kodeksu pracy, do którego pośrednio odsyła komentowany artykuł, zawiera delegację dla ministrów i Rady Ministrów do wydania przepisów wykonawczych określających postępowanie w sprawie wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
Na jego podstawie Rada Ministrów wydała 1 lipca 2009 r. rozporządzenie w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105, poz. 870). Zgodnie z jego par. 2 to pracownik ma obowiązek poinformować pracodawcę o wypadku przy pracy, o ile jego stan zdrowia na to pozwala. Jeśli wypadek byłby na tyle poważny, że pracownik nie byłby w stanie tego zrobić, pracodawca jest mimo wszystko zobowiązany do podjęcia stosownych działań, nie czekając na oficjalne zawiadomienie. Nawet jednak gdy pracownik mimo takiej możliwości nie zawiadomi o wypadku, a pracodawca sam się o tym dowie, powinien podjąć odpowiednie działania. Przepisy nie nakładają na pracownika sankcji w postaci odmowy uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, a w konsekwencji także świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.
Jednym z obowiązków pracodawcy jest ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku. Dokonuje tego powołany przez pracodawcę zespół powypadkowy, w skład którego wchodzi pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz społeczny inspektor pracy. Obowiązki zespołu określa par. 7 rozporządzenia. Zgodnie z jego postanowieniami niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku zespół jest zobowiązany przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, w szczególności:
- dokonać oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadać warunki wykonywania pracy i inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku;
- jeżeli jest to konieczne, sporządzić szkic lub wykonać fotografię miejsca wypadku;
- wysłuchać wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
- zebrać informacje dotyczące wypadku od świadków wypadku;
- zasięgnąć opinii lekarza, a w razie potrzeby opinii innych specjalistów w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku;
- zebrać inne dowody dotyczące wypadku;
- dokonać prawnej kwalifikacji wypadku zgodnie z art. 3 ust. 1 i 2 komentowanej ustawy;
- określić środki profilaktyczne oraz wnioski wynikające z oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy, na którym wystąpił wypadek.
To więc do zadań pracodawcy, w imieniu którego działa zespół, należy stwierdzenie, jaki charakter miało zdarzenie, któremu uległ pracownik. A to rodzi dla pracodawcy poważne konsekwencje, bo musi zdecydować, w jakiej wysokości wypłacać świadczenie - czy zasiłek z ubezpieczenia chorobowego, gdy zdarzenie nie było wypadkiem, czy też zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego (szerzej na ten temat w kolejnych częściach komentarza).
● Artykuł 237 k.p. zawiera również delegację dla właściwego ministra do wydania przepisów określającyh wzór i zawartość protokołu, jaki powinien zostać sporządzony przez pracodawcę (zespół powypadkowy). Na jej podstawie minister gospodarki i pracy wydał 16 września 2004 r. rozporządzenie w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. nr 227, poz. 2298). Protokół ten powinien zawierać m.in.:
- skład zespołu powypadkowego;
- okoliczności, jakie zostały ustalone;
- ustalone przyczyny wypadku;
- stwierdzenie, czy pracodawca nie przestrzegał przepisów prawa pracy, w tym w szczególności zasad bezpieczeństwa i higieny pracy i innych przepisów o ochronie zdrowia i życia, oraz dowody, na podstawie których to stwierdzono;
- stwierdzenie, czy wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego przepisów o ochronie życia i zdrowia spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, oraz dowody, na podstawie których to stwierdzono;
- stwierdzenie, czy poszkodowany znajdował się w stanie nietrzeźwości lub po zażyciu środków odurzających lub psychotropowych, co w znacznym stopniu przyczyniło się do wypadku przy pracy, oraz dowody, na podstawie których to stwierdzono; jeśli poszkodowany odmówił poddania się badaniom na obecność tych substancji w organizmie, w protokole zawiera się stosowne stwierdzenia;
- skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu);
- stwierdzenie, czy zdarzenie było wypadkiem przy pracy lub jest traktowane na równi z wypadkiem przy pracy;
- wnioski i zalecenia profilaktyczne;
- zatwierdzenie protokołu przez pracodawcę;
- pouczenie, z którego wynika, że poszkodowany, a w razie jego śmierci uprawniony członek rodziny może złożyć do niego uwagi; osoby te mogą również wystąpić do sądu pracy o ustalenie i sprostowanie protokołu powypadkowego.
Korzystając z pouczenia, trzeba jednak pamiętać, że nawet ustalenie wyrokiem sądu pracy protokołu powypadkowego, który będzie stwierdzał, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy, nie oznacza, iż ubezpieczony na pewno otrzyma świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Nie można bowiem zapominać o uchwale Sądu Najwyższego z 21 września 2014 r., sygn. akt II UZP 8/04. Sąd wyraźnie zaznaczył, że ZUS, rozpoznając wniosek o świadczenia z tytułu wypadku przy pracy, nie jest związany prawomocnym wyrokiem wydanym w sprawie z powództwa pracownika przeciwko pracodawcy o ustalenie lub zmianę protokołu powypadkowego w zakresie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Zdaniem SN wyrok taki nie ma powagi rzeczy osądzonej w sprawie toczącej się na skutek odwołania od decyzji organu rentowego. Sprawy o sprostowanie protokołu powypadkowego czy też o ustalenie, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy, są przedmiotowo inne od spraw o świadczenie wypadkowe i toczą się między innymi stronami niż sprawa z zakresu ubezpieczeń społecznych. Ta dwoistość postępowania przy dochodzeniu odrębnych roszczeń z tytułu tego samego wypadku przy pracy stwarza niezależność od siebie tych postępowań sądowych. W sprawach tych nie ma ani tożsamości stron, ani tożsamości przedmiotowej, a co do zasady prawomocny wyrok nie może mieć mocy wiążącej wobec podmiotu, który nie uczestniczył w postępowaniu poprzedzającym wydanie tego wyroku. Uchwałę tę przytoczył m.in. Sąd Apelacyjny w Rzeszowie w wyroku z 10 grudnia 2012 r., sygn. akt III AUa 931/12. Sąd ten rozpatrywał sprawę ubezpieczonego, w przypadku którego zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy dopiero w ugodzie z pracodawcą. ZUS zakwestionował taką ocenę zdarzenia i dokonał własnych ustaleń. Sąd apelacyjny, powołując się na uchwałę SN, odniósł ją do ugody i stwierdził, że jej zawarcie nie zwalniało ZUS z badania spełnienia przez wnioskodawcę wszystkich przesłanek otrzymania prawa do świadczeń związanych z wypadkiem przy pracy. W konsekwencji ustalenia ZUS mogą być podważane jedynie przed sądem, który w wyniku złożonego odwołania przeprowadzi własne postępowanie dowodowe, nie uzna zaś ugody.
● Kolejnym aktem wykonawczym do art. 237 k.p. jest rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 7 stycznia 2009 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy (Dz.U. nr 14, poz. 80). Zgodnie z jego przepisami statystyczną kartę sporządza się na podstawie zatwierdzonego protokołu powypadkowego albo na podstawie karty wypadku, w których stwierdzono, że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy. Część I karty sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku. Pracodawca przekazuje ją, z wyjątkiem jej części II, uzupełniającej, w terminie do 15. dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku do Głównego Urzędu Statystycznego w formie elektronicznej. Jeśli zatrudnia nie więcej niż pięciu pracowników, to może przesłać kartę w formie papierowej, ale musi uzasadnić wybór tej formy.
Część II karty pracodawca przekazuje nie później niż z upływem sześciu miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku.
● W jaki sposób stwierdza się chorobę zawodową, omówiono szerzej w komentarzu do art. 4.
Ubezpieczeni niebędący pracownikami
● Ustęp 1 komentowanego artykułu wskazuje podmioty odpowiedzialne za ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w sytuacji, gdy poszkodowany nie ma statusu pracownika. Większość z nich nie wymaga odrębnego komentarza, ponieważ nie wywołują poważniejszych wątpliwości. Warto jednak zwrócić uwagę na niektóre z przyjętych rozwiązań.
Zgodnie z ust. 1 pkt 4 komentowanego artykułu w przypadku osoby, która:
- pobiera stypendium w okresie odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący;
- pobiera stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
okoliczności i przyczyny wypadku ustala pracodawca, u którego ta osoba odbywa staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub szkolenie, lub jednostka, w której osoba pobierająca stypendium odbywa szkolenie. To, że pracodawca nie wypłaca danej osobie wynagrodzenia i nie opłaca za nią składki wypadkowej nie ma znaczenia dla istnienia obowiązku podjęcia tych działań.
Na podstawie ust. 1 pkt 6 obowiązki te musi wykonywać także podmiot, na rzecz którego wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy-zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy dotyczące zlecenia (art. 6 ust. 1 pkt 4 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych). Co ciekawe, w przypadku osób z nią współpracujących obowiązki te obciążają już samego zleceniobiorcę.
Czasem zdarza się, że taką rolą przepisy obciążąją sam ZUS. Będzie on zobowiązany do ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku:
- osób prowadzących działalność gospodarczą;
- osób współpracujących przy prowadzeniu działalności gospodarczej;
- niani wykonującej pracę na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi do lat 3 (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 157).
Przedsiębiorca w stosunku do swojego współpracownika - w przeciwieństwie do zleceniobiorcy - nie będzie więc odpowiedzialny za ustalenie okoliczności zdarzenia, jakiemu uległa osoba z nim współpracująca.
Ustęp 11 pkt 15 ustanawia z kolei zasadę, że przyczyny i okoliczności wypadku, któremu uległa osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę-zlecenie lub umowę o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowę o dzieło na rzecz własnego pracodawcy, ustala tenże pracodawca. Reguła ta jest związana z art. 8 ust. 2a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, zgodnie z którym takie osoby, mimo formalnego wykonywania umów innych niż umowa o pracę, na gruncie ubezpieczeń społeczych także w tym czasie traktowane są jak pracownicy. Oznacza to m.in., że wynagrodzenie osiągane z dodatkowych kontraktów doliczane jest do wynagrodzenia za pracę, i tak łącznie obliczony przychód jest oskładkowywany jak wynagrodzenie za pracę. Na gruncie komentowanej ustawy ma to ten skutek, że nawet jeśli pracownik wykonuje po godzinach wynikających ze stosunku pracy dodatkowe zlecenia dla pracodawcy, to w razie wypadku ten jest zobowiązany ustalić jego przyczyny i okoliczności.
● Sposób ustalania, jaki charakter miało zdarzenie, któremu uległ ubezpieczony niebędący pracownikiem, określonym w art. 3 ust. 3 komentowanej ustawy (np. przedsiębiorca, zleceniobiorca), reguluje obecnie rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1618) wydane na podstawie upoważnienia określonego w ust. 4 komentowanego artykułu. Zgodnie z jego przepisami osoby te zawiadamiają o wypadku odpowiednie podmioty wymienione w ust. 1 komentowanego artykułu. Podmioty mają obowiązek dokonać kwalifikacji zdarzenia, przeprowadzając w tym celu następujące czynności (par. 3 rozporządzenia):
- zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności;
- dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku;
- wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
- zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku;
- zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne.
Trzeba pamiętać o tym, że nieuznanie zdarzenia za wypadek przy pracy wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia. Podmiot przeprowadzający postępowanie nie może się więc ograniczyć jedynie do takiego stwierdzenia.
Rozporządzenie zawiera też wzór karty wypadku, którą trzeba sporządzić do 14 dni od zawiadomienia przez ubezpieczonego o wypadku. Zgodnie z przepisami rozporządzenia poszkodowany lub uprawniony do jednorazowego odszkodowania członek jego rodziny może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku. Muszą o tym zostać pouczeni przez podmiot sporządzający tę kartę. Za członka rodziny, o czym będzie szerzej w kolejnej części komentarza, uważa się:
- małżonka, z wyjątkiem sytuacji, gdy orzeczono separację;
- dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego (rencisty) warunki uzyskania renty rodzinnej;
- rodziców, osoby przysposabiające, macochę oraz ojczyma, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego (rencisty) prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony (rencista) bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.
Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn zdarzenia, w szczególności dokumenty sporządzone z oględzin miejsca, inne dowody uznane za niezbędne do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a także uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny. Kartę sporządza się w trzech egzemplarzach. Pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany lub uprawniony członek rodziny, drugi pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku, trzeci zaś jest przekazywany do ZUS, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.
Płatnicy zobowiązani do sporządzania karty wypadku muszą pamiętać, aby niezwłocznie po otrzymaniu informacji o wypadku zawiadomić pisemnie właściwą terenową jednostkę organizacyjną ZUS (oddział, inspektorat) o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. W postępowaniu tym może uczestniczyć przedstawiciel ZUS.
● W jaki sposób stwierdza się chorobę zawodową, omówiono szerzej w komentarzu do art. 4.
ROZDZIAŁ 2
Rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, warunki nabywania prawa do świadczeń, zasady i tryb ich przyznawania, ustalania ich wysokości oraz zasady ich wypłaty
1. Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:
1) "zasiłek chorobowy" - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
2) "świadczenie rehabilitacyjne" - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;
3) "zasiłek wyrównawczy" - dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
4) "jednorazowe odszkodowanie" - dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
5) "jednorazowe odszkodowanie" - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
6) "renta z tytułu niezdolności do pracy" - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
7) "renta szkoleniowa" - dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
8) "renta rodzinna" - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
9) "dodatek do renty rodzinnej" - dla sieroty zupełnej;
10) dodatek pielęgnacyjny;
11) pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.
2. Osobom:
1) prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
2) duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia
oraz członkom ich rodzin świadczenia, o których mowa w ust. 1, nie przysługują w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia, z zastrzeżeniem art. 47 ust. 3.
3. Prawo do świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 2, 4, 5 i 11, przedawnia się, jeżeli zadłużenie, o którym mowa w ust. 2, nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej.
4. Osobom, o których mowa w ust. 2, Zakład wypłaca świadczenia w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia.
● Artykuł w ust. 1 wymienia świadczenia, jakie przysługują ubezpieczonemu z tytułu wystąpienia wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Ubezpieczony może otrzymać:
●
Będzie on przysługiwał ubezpieczonemu wtedy, gdy jego niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Świadczenie to nosi taką samą nazwę jak świadczenie z ubezpieczenia chorobowego, różni się natomiast wysokością - zasiłek chorobowy z komentowanej ustawy wynosi 100 proc. podstawy jego wymiaru, podczas gdy zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego to jedynie 80 proc. podstawy wymiaru. Niezdolność do pracy, która powstała w wyniku zdarzenia nieuznanego za wypadek przy pracy, nie daje podstaw do otrzymania zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, ale ubezpieczony otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego na ogólnych zasadach. Szczegółowe zasady otrzymania tego świadczenia określają art. 8-10 ustawy.
●
Będzie ono przysługiwało ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego określonego ustawą jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie tych zdolności. Podobnie jak w przypadku zasiłku chorobowego również to świadczenie jest świadczeniem podobnym do tego z ubezpieczenia chorobowego. Także ono zostało potraktowane przez ustawodawcę priorytetowo i wynosi 100 proc. podstawy wymiaru.
●
Przysługuje on ubezpieczonemu pracownikowi, a więc np. nie zleceniobiorcy, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Podobne zasady obowiązują przy zasiłku wyrównawczym otrzymywanym z ubezpieczenia chorobowego.
●
To świadczenie jest świadczeniem specyficznym dla ubezpieczenia wypadkowego. Związane jest ze stałym lub długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Ubezpieczenie chorobowe nie przewiduje analogicznego odszkodowania.
●
To również wyjątkowe uregulowanie, ponieważ przyznaje prawo do świadczenia członkom rodziny. Jest to więc wyjątek od jednej z naczelnych zasad obowiązujących w ubezpieczeniach społecznych, zgodnie z którą świadczenia z tych ubezpieczeń przysługują osobiście tylko ubezpieczonym. Z pewnymi wyjątkami określonymi w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych członkowie rodziny nie są uprawnieni do otrzymywania świadczeń po zmarłych ubezpieczonych.
●
Jest to świadczenie analogiczne do renty z tytułu niezdolności do pracy określonej w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Jak to będzie szerzej wyjaśnione w komentarzu do art. 17 ustawy, przysługuje ona niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Podobnie jak w przypadku zasiłku chorobowego ustawodawca zrezygnował z ustanowienia minimalnych wymogów długości trwania ubezpieczenia.
●
Przysługuje ona ubezpieczonemu, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Tego rodzaju świadczenie przysługuje również na podstawie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, ale podobnie jak w przypadku innych świadczeń złagodzono warunki jego otrzymania.
●
Są do niej uprawnieni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Także w tym przypadku warunki do jej uzyskania są mniej restrykcyjne niż te wymagane do otrzymania renty rodzinnej.
●
Zgodnie z art. 19 ustawy dodatek ten przysługuje na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z FUS. Ustawodawca nie przewidział więc żadnych specjalnych preferencji dla dziecka ubezpieczonego, który zmarł w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
●
Podobnie jak w przypadku dodatku do renty rodzinnej ten dodatek przysługuje na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z FUS.
●
Szerzej na ten temat mówi art. 23 ustawy, którego omówienie znajdzie się w kolejnej części komentarza. Świadczenie to jest specyficzne dla ubezpieczenia wypadkowego i nie występuje w innych ustawach ubezpieczeniowych.
● Ustęp 2 komentowanego przepisu ustanawia zasadę, że tylko brak zadłużenia (a ściślej także zadłużenie nieprzekraczające kwoty 6,60 zł) pozwala na uzyskanie świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego przewidzianych w ust. 1. Takie obostrzenie dotyczy nie tylko prowadzących działalność gospodarczą i duchownych opłacających składki za siebie, lecz także osób współpracujących. Jeśli takie zadłużenie wystąpi w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, świadczeń tych nie otrzymają, chyba że spłacą zadłużenie. Świadczeń nie otrzymają po nich także członkowie ich rodzin. Warto zwrócić uwagę, że zasada ta obejmuje nie tylko osoby opłacające składki za siebie, lecz także współpracownika osoby prowadzącej działalność gospodarczą. Przepis ma więc na celu zmobilizowanie opłacających składki za siebie do ich regularnego uiszczania. W przypadku współpracownika, który zazwyczaj jest bliskim członkiem rodziny przedsiębiorcy, chodzi o zapobieganie możliwym nadużyciom.
Taka konstrukcja nieco przypomina obostrzenia dotyczące ubezpieczenia chorobowego. Zgodnie z ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych nieopłacenie lub nieterminowe opłacenie składki na ubezpieczenie chorobowe przez prowadzącego działalność za siebie lub współpracownika oraz przez duchownego powoduje z mocy prawa wyłączenie z tego ubezpieczenia, począwszy od miesiąca, za który jej nie opłacił lub opłacił ją po terminie. Można, co prawda, występować o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, czyli w praktyce o zaliczenie przez ZUS nieterminowej składki jako terminowej, jednak ZUS nie wyraża tej zgody zbyt często. W takiej sytuacji osoby te muszą od nowa rozpoczynać okres wyczekiwania, tj. okres 90 dni podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, po którym znowu będą im przysługiwały świadczenia z tego ubezpieczenia. Jednak w przypadku ubezpieczenia wypadkowego ustawa nie mówi, że nieopłacenie składki spowoduje z niego wyłączenie. Ubezpieczenie wypadkowe jest bowiem obowiązkowe, chorobowe zaś dobrowolne. Nieopłacenie składki na ubezpieczenie wypadkowe nie może więc spowodować wyłączenia z niego, ono wciąż będzie trwać. Ustawa stwierdza jedynie, że dana osoba nie będzie miała prawa do świadczeń. W przeciwieństwie do wyłączenia z ubezpieczenia chorobowego ubezpieczony nie musi prosić ZUS o przywrócenie terminu do zapłaty składki (możliwość zapłaty składki po terminie), może to zrobić bez jakiejkolwiek zgody ZUS, a wtedy świadczenia otrzyma. W przypadku ubezpieczenia wypadkowego nie obowiązuje bowiem konieczność oczekiwania 90 dni na prawo do świadczeń.
PRZYKŁAD 12
Przy wypadku ważna spłata długu
Pan Tomasz prowadzi od kilku lat działalność gospodarczą. Od kwietnia 2017 r. nie opłacał składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, bo wolał przeznaczać pieniądze na inne cele. W czerwcu spadł w swoim biurze ze schodów i doznał poważnego urazu kręgosłupa. ZUS nie uznał zdarzenia za wypadek przy pracy, twierdząc, że uraz był spowodowany chorobą samoistną, na którą pan Tomasz cierpiał od jakiegoś czasu, i odmówił prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Odmówił także świadczeń z ubezpieczenia chorobowego z uwagi na to, że nie opłacił on składki już w kwietniu za marzec 2017 r., a więc od tego miesiąca nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu.
Pan Tomasz złożył odwołanie do sądu, twierdząc, że nie cierpiał wcześniej na choroby kręgosłupa i uregulował zadłużenie.
Jeśli sąd uzna argumentację pana Tomasza i uzna zdarzenie za wypadek przy pracy, to pan Tomasz otrzyma świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, bo uregulował zadłużenie. Jeśli jednak sąd oddali odwołanie, to uregulowanie zaległości nie będzie miało znaczenia - w chwili wypadku pan Tomasz nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu. Co prawda, istnieje możliwość złożenia wniosku do ZUS o zapłatę składki po terminie, jednak wniosek ten trzeba odpowiednio umotywować. Pan Tomasz nie ma jednak obiektywnych powodów, dla których nie opłacał składek, dlatego najprawdopodobniej odpowiedź ZUS i tak byłaby negatywna.
● Jak wspomniano wyżej i jak wynika też z brzmienia samego przepisu, pozbawienie prawa do świadczeń nie jest definitywne. Ubezpieczony może zadłużenie spłacić i świadczenia otrzymać. W pojęciu spłaty nie mieści się jednak zawarcie z ZUS umowy o rozłożeniu należności na raty i sukcesywna spłata. Tak stwierdził Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 2 listopada 2011 r., sygn. akt III AUa 552/11. W tej sprawie ZUS podnosił, że rozłożenie należności na raty i terminowa spłata rat nie powoduje, iż należności objęte układem tracą charakter zaległości w płatności składek w rozumieniu art. 6 ust. 2 ustawy. Sąd przychylił się do tego stanowiska i stwierdził, że zawarcie przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą układu ratalnego z ZUS i spłata - zgodnie z jego postanowieniami - należności z tytułu składek nie daje podstaw do przyjęcia, iż zadłużenie z tego tytułu nie istniało w dniu wskazanym w art. 6 ust. 2. W konsekwencji oznacza to, że nie przysługują jej świadczenia określone w ustawie.
Trzeba ponadto pamiętać, aby uregulować zadłużenie w stosownym czasie. Zgodnie bowiem z ust. 3 prawo do:
- zasiłku chorobowego,
- świadczenia rehabilitacyjnego,
- jednorazowego odszkodowania,
- jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny,
- pokrycia kosztów leczenia
przedawnia się, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej.
Ten okres przedawnienia może ulec zawieszeniu w kilku przypadkach. Nie wynikają one z brzmienia samych przepisów. Sąd Najwyższy w wyroku z 10 marca 2015 r., sygn. akt III UK 149/14, stwierdził, że dotyczy to sytuacji, gdy w tym sześciomiesięcznym terminie wnioskodawca wszczął postępowanie sądowe lub administracyjne zmierzające do ustalenia precyzyjnej kwoty zaległości składkowych (w tym również zmierzające do ustalenia okresu podlegania ubezpieczeniu społecznemu) - do czasu prawomocnego zakończenia tych postępowań. W wyroku z 5 stycznia 2009 r., sygn. akt UK 118/08, SN stwierdził, że zawieszenie biegu tego terminu zachodzi w związku z zawartą przez strony na podstawie art. 29 ust. 1 i 1a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych umową o rozłożenie na raty należności z tytułu składek.
● Jeśli zadłużenie zostanie spłacone, ZUS wypłaci należne świadczenia w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia do nich prawa, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia. Ustawa nie wyjaśnia, co oznacza to pojęcie. Podobne sformułowanie pojawia się w art. 118 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Na gruncie tego przepisu pojęcie to definiował np. Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z 17 lutego 2016 r., sygn. akt III AUa 940/15, jako rozstrzygnięcie ostatniej kwestii koniecznej dla ustalenia uprawnień (lub braku uprawnień) wnioskodawcy. Zwrócił uwagę, że wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do wydania decyzji polegać może w szczególności na:
- przedłożeniu przez wnioskodawcę brakujących dowodów lub złożeniu stosownego oświadczenia (o ile nie uczyniono tego we wniosku);
- rozstrzyganiu (w rozmowie osobistej, telefonicznie, faksem lub w drodze korespondencji) z wnioskodawcami, pracodawcami (płatnikami składek), urzędami oraz innymi podmiotami wątpliwości powstałych przy analizie dokumentacji;
- ocenie rozbieżności występujących w materiale dowodowym;
- uzyskaniu orzeczenia lekarza orzecznika;
- rachunkowym wyliczeniu wysokości świadczenia.
Przepis ten z jednej strony ogranicza ZUS terminem 30 dni od wyjaśnienia ostatniej niezbędnej okoliczności, z drugiej terminem 60 dni od spłaty zadłużenia przez ubezpieczonego. Podstawowy termin 30 dni na wypłatę świadczenia może więc ulec ograniczeniu, ale tylko pozornie. Nawet gdy upłynie 60 dni od spłaty zadłużenia, ale wniosek ubezpieczonego będzie niekompletny, w sprawie będą niejasności - ZUS świadczenia nie wypłaci. W takiej sytuacji trudno będzie ubezpieczonemu udowodnić, że są mu należne odsetki w myśl art. 85 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Przepis ten zwalnia ZUS z obowiązku ich wypłaty, jeśli opóźnienie w wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które ZUS nie ponosi odpowiedzialności. Skoro więc ubezpieczony np. nie złożył wszystkich wymaganych dokumentów, bez których ZUS nie może ustalić prawa do świadczeń lub obliczyć ich wysokości, nie może liczyć na otrzymanie świadczenia, nawet gdy spłacił zadłużenie.
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.
Wpisz adres e-mail wybranej osoby, a my wyślemy jej bezpłatny dostęp do tego artykułu