Poradnia ubezpieczeniowa

— Kiedy można uznać nieszczęśliwe zdarzenie za wypadek w drodze z pracy

— Jakie świadczenie wypłacić, gdy wypadek przy pracy zdarzył się u drugiego pracodawcy

— Czy można zawrzeć umowę z NFZ z datą wsteczną

— Z jakiego ubezpieczenia wypłacić świadczenie chorobowe, gdy nietrzeźwy pracownik przyczynił się do wypadku

— Pracodawca opłaca za mnie wszystkie składki. Zgłosiłem do ubezpieczenia zdrowotnego uczącą się córkę. Moja żona jest zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna i podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Od października muszę skorzystać przez trzy miesiące z urlopu bezpłatnego. Czy w okresie tego urlopu ja i córka w dalszym ciągu mamy uprawnienia do świadczeń zdrowotnych?

ekspert od ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego

Osoba zatrudniona na podstawie stosunku pracy podlega ubezpieczeniom społecznym i zdrowotnym od dnia nawiązania do dnia ustania stosunku pracy. W czasie urlopu bezpłatnego stosunek pracy ulega jednak zawieszeniu - pracownik nie świadczy pracy, a pracodawca nie wypłaca mu za ten okres wynagrodzenia. W okresie tym pracownik nie podlega zarówno ubezpieczeniom społecznym, jak i ubezpieczeniu zdrowotnemu. Pracodawca za każdy miesiąc, w którym pracownik przebywa na urlopie bezpłatnym, składa za niego raport ZUS RSA. Wykazuje w nim okres udzielonego urlopu i kod świadczenia/przerwy - 111 (urlop bezpłatny).

Prawo do korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego wygasa po upływie 30 dni od daty rozpoczęcia urlopu bezpłatnego. Po tym okresie zarówno ubezpieczony, jak i zgłoszeni przez niego członkowie rodziny nie mogą korzystać ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoba zarejestrowana jako bezrobotna (żona czytelnika) ma swój tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Od 1 stycznia 2009 r. osoba bezrobotna, która jednocześnie spełnia warunki do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny, w pierwszej kolejności jest zgłaszana do tego ubezpieczenia jako osoba bezrobotna.

W przedstawionej sytuacji w okresie korzystania przez czytelnika (pracownika) z urlopu bezpłatnego jego żona powinna zgłosić jego oraz córkę do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodziny. Zgłoszenie to następuje poprzez złożenie druku ZUS ZCNA. Druk ten składa do ZUS płatnik składek osoby bezrobotnej, czyli urząd pracy.

Po zakończeniu urlopu bezpłatnego pracownik będzie ponownie podlegał ubezpieczeniom społecznym i zdrowotnemu.

Podstawa prawna

Art. 66 ust. 1 pkt 24, art. 66 ust. 2, art. 67 ust. 3 - 4, art. 69 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz.U. nr 186, poz. 1444 z późn. zm.).

— Pracownica pojechała po zakończeniu pracy do swojej koleżanki. Mieszka ona niedaleko siedziby firmy, ale w zupełnie innym kierunku niż znajduje się dom zatrudnionej. Nasza pracownica, wracając od koleżanki do domu, przy wsiadaniu do tramwaju pośliznęła się i złamała nogę. Czy to nieszczęśliwe zdarzenie należy uznać za wypadek w drodze z pracy do domu i wypłacać 100-proc. zasiłek?

ekspert z zakresu ubezpieczeń społecznych

Nie. Zdarzenia, jakiemu uległa pracownica, nie można uznać za wypadek w drodze z pracy. By zdarzenie zostało uznane za taki wypadek, musi łącznie spełnić następujące przesłanki:

wbyć nagłe,

wwywołane przyczyną zewnętrzną,

wnastąpić w drodze z miejsca wykonywania zatrudnienia stanowiącego tytuł ubezpieczenia chorobowego.

Wymagane jest także, by droga do lub z miejsca zatrudnienia była najkrótsza i nie została przerwana. Warto jednak zapamiętać, że przerwanie drogi nie stanowi przeszkody do uznania zdarzenia za wypadek w drodze z pracy, pod warunkiem że przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby. Przeszkodą do uznania zdarzenia za wypadek w drodze z pracy nie jest również wybranie przez poszkodowanego drogi dłuższej (nie najkrótszej), jeżeli wybór ten jest wynikiem dogodności komunikacyjnej.

Z uwagi na to, że w przedstawionej sytuacji pracownica pojechała po pracy w innym (przeciwnym) kierunku od miejsca zamieszkania, jej droga z pracy nie była najkrótsza i najdogodniejsza ze względów komunikacyjnych. Nie była także nieprzerwana, a przerwy na odwiedziny koleżanki nie można traktować jako życiowo uzasadnionej. Dlatego pracownicy nie będą przysługiwały 100-proc. świadczenia z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby.

Podstawa prawna

Art. 57b ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 z późn. zm.).

Art. 11 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

— Od 1 września 2012 r. zatrudniliśmy pracownika na pół etatu. W innej firmie również pracuje na pół etatu. Zatrudniony chorował od 10 do 21 września 2012 r. Z uwagi, że miał wymagany okres wyczekiwania, wypłaciliśmy mu 80 proc. wynagrodzenia za czas choroby. Obecnie pracownik dostarczył nam zaświadczenie od lekarza, że niezdolność do pracy od 10 do 21 września nastąpiła wskutek wypadku przy pracy u pierwszego pracodawcy. Dołączył też kserokopię protokołu wypadku sporządzonego przez tego pracodawcę potwierdzoną za zgodność z oryginałem. Wynika z niego, że nieszczęśliwe zdarzenie, jakiemu uległ, zostało uznane za wypadek przy pracy. Pracownik twierdzi, że za chorobę we wrześniu przysługuje mu 100-proc. zasiłek, a my wypłaciliśmy 80-proc. świadczenie. Czy ma rację?

ekspert od świadczeń z ubezpieczeń społecznych

Tak. Należy uwzględnić roszczenie pracownika. Gdy bowiem przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy, a zasiłek chorobowy przysługuje z więcej niż jednego tytułu (np. zatrudnienia u dwóch lub więcej pracodawców), to świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują z każdego z nich. Zatem pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego od dwóch pracodawców. Świadczenie to przysługuje:

wnawet gdy w danym roku kalendarzowym pracownik nie wykorzystał okresu 33 (14) dni, za który przysługuje wynagrodzenie za czas choroby na podstawie art. 92 kodeksu pracy,

wbez okresu wyczekiwania,

ww wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.

W przedstawionej sytuacji pracownik przedstawił wystarczającą dokumentację do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu dodatkowego zatrudnienia. Zatem pracodawca, który nie znając okoliczności powstania niezdolności do pracy, we wrześniu wypłacił mu wynagrodzenie chorobowe w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru, powinien wynagrodzenie to potraktować obecnie jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Wymaga to sporządzenia przez niego i złożenia do ZUS dokumentów rozliczeniowych korygujących i dokonania dopłaty zasiłku do 100 proc. podstawy wymiaru.

Podstawa prawna

Art. 7, art. 9 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 z późn. zm.).

Art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.).

— Nie mam tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego i nie mogę być do niego zgłoszony jako członek rodziny. Muszę się zatem ubezpieczyć dobrowolnie. Czy istnieje możliwość podpisania umowy z datą wsteczną i jednoczesnego opłacenia składek wraz z odsetkami za zwłokę?

ekspert od ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego

Nie. Zarówno zawarcie, jak i rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nie jest możliwe z datą wsteczną. Umowa z NFZ jest zawierana na czas nieokreślony.

Warto też wiedzieć, że dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne ustaje:

wpo upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek oraz

wgdy osoba do niego przystępująca zostanie objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Podstawa prawna

Art. 68 ust. 5 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

— Nasz pracownik uległ wypadkowi w godzinach pracy. Okazało się, że był pod wpływem alkoholu, co było bezpośrednią przyczyną wypadku. Zdarzenia tego nie uznaliśmy za wypadek przy pracy. Pracownik otrzymał jednak zwolnienie lekarskie od 3 do 18 września 2012 r. Jest to jego pierwsza niezdolność do pracy w tym roku kalendarzowym. Mamy wątpliwości, z jakiego ubezpieczenia wypłacić pracownikowi świadczenia - z chorobowego czy wypadkowego?

ekspert od świadczeń z ubezpieczeń społecznych

Zasadą jest, że gdy ubezpieczony podlega zarówno ubezpieczeniu wypadkowemu, jak i chorobowemu, a niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy i ubezpieczony spełnia warunki do uzyskania świadczeń z wymienionych obu ubezpieczeń, wówczas przysługują mu świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Jeżeli jednak występują okoliczności uzasadniające brak prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, ubezpieczony ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Przyczyną braku prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest m.in. stwierdzenie w postępowaniu powypadkowym, że ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Tak było w analizowanej sytuacji i dlatego pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby na podstawie art. 92 k.p. (jest to jego pierwsza niezdolność do pracy w tym roku kalendarzowym), ale tylko za okres od 8 do 18 września 2012 r. Nie należy mu wypłacać wynagrodzenia za czas choroby za okres od 3 do 7 września, gdyż w dniu wypadku był pod wpływem alkoholu i ustalono, że z tego powodu przyczynił się do jego spowodowania. Z uwagi, że (w myśl art. 92 k.p.) wynagrodzenie chorobowe nie przysługuje w przypadkach, w których pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego, w analizowanej sytuacji należy odpowiednio zastosować jedną z zasad określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Wynika z niej, że zasiłek (a także wynagrodzenie chorobowe) nie przysługuje za pierwsze pięć dni niezdolności do pracy, jeżeli została ona spowodowana nadużyciem alkoholu.

Podstawa prawna

Art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.).

Art. 16 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

Art. 21 ust. 2, art. 24 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 z późn. zm.).