Poradnia ubezpieczeniowa

● Czy nietrzeźwy pracownik otrzyma chorobowe

● Jak można podważyć ustalenia kontroli

● Co zrobić, gdy podwładny kwestionuje wysokość wyliczenia

● Kiedy nieterminowe dostarczenie ZUS ZLA obniży zasiłek

● Czy w drugiej firmie też należy się 100 proc.

Zasadą jest, że gdy ubezpieczony podlega zarówno ubezpieczeniu wypadkowemu, jak i chorobowemu, a niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy i ubezpieczony spełnia warunki do uzyskania świadczeń z wymienionych obu ubezpieczeń, wówczas przysługują mu świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Jeżeli jednak występują okoliczności uzasadniające brak prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, ubezpieczony ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Przyczyną braku prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest m.in. stwierdzenie w postępowaniu powypadkowym, że ubezpieczony będąc w stanie nietrzeźwości, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Tak było w analizowanej sytuacji i dlatego pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby na podstawie art. 92 k.p. (jest to jego pierwsza niezdolność do pracy w tym roku kalendarzowym), ale tylko za okres od 6 do 16 marca 2012 r. Nie należy mu wypłacać wynagrodzenia za czas choroby za okres od 1 do 5 marca 2012 r., gdyż w dniu wypadku był pod wpływem alkoholu i ustalono, że z tego powodu przyczynił się do jego spowodowania. Z uwagi że (w myśl art. 92 k.p.) wynagrodzenie chorobowe nie przysługuje w przypadkach, w których pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego, w analizowanej sytuacji należy odpowiednio zastosować jedną z zasad określonych w ustawie z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Wynika z niej, że zasiłek (a także wynagrodzenie chorobowe) nie przysługuje za pierwsze pięć dni niezdolności do pracy, jeżeli została ona spowodowana nadużyciem alkoholu.

Podstawa prawna

Art. 21 ust. 2, art. 24 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 z późn. zm.).

Art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.).

Art. 16 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

Należy wystąpić do ZUS o wydanie decyzji, jeśli jeszcze nie została wydana. Po przeprowadzonej kontroli ZUS doręcza bowiem płatnikowi składek protokół kontroli i płatnik składek powinien zachować się zgodnie z jego ustaleniami, np. dokonać dopłaty zasiłków ubezpieczonym, jeżeli w tym zakresie zostały stwierdzone nieprawidłowości. Płatnik składek ma 30 dni na dokonanie stosownych korekt dokumentów ubezpieczeniowych i ewentualnych dopłat. Jeżeli ZUS stwierdzi, że w tym terminie płatnik składek nie podjął żadnych działań związanych z ustaleniami kontroli, wydaje decyzję w tej sprawie. O wydanie decyzji może też wystąpić płatnik składek, np. gdy złożył on zastrzeżenia do ustaleń protokołu kontroli, które nie zostały pozytywnie rozpatrzone.

Należy spodziewać się, że w analizowanej sytuacji decyzja ZUS nie będzie korzystna dla płatnika składek. Jej podstawą są bowiem ustalenia zawarte w protokole kontroli. Jednak od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do sądu i z tej drogi należy skorzystać, dochodząc swoich racji.

Podstawa prawna

Art. 83, art. 91 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 205, poz. 1585 z późn. zm.).

Należy wystąpić do oddziału ZUS o zajęcie stanowiska w tej sprawie i przedstawić je pracownikowi. Jeżeli pracownik nie będzie się z nim zgadzał, może wystąpić do ZUS o wydanie decyzji. ZUS zajmując stanowisko w konkretnej sprawie, opiera się przede wszystkim na wyjaśnieniach pracodawcy, który zasiłek wypłacił, a także przedstawionych przez niego dokumentach. Gdy wątpliwości dotyczą uwzględniania w podstawie wymiaru zasiłków określonych składników wynagrodzenia (premii, dodatków, nagród), ZUS zażąda także przedstawienia przepisów płacowych regulujących zasady ich przyznawania i wypłaty. Po analizie wyjaśnień pracodawcy i dokumentów, ZUS udziela stosownych wyjaśnień.

Należy podkreślić, że często stanowisko ZUS jest dla pracownika bardziej przekonywające niż wyjaśnienia pracodawcy i kończy postępowanie. Jeżeli jednak pracownik nie zgadza się ze stanowiskiem ZUS, może wystąpić o wydanie decyzji (musi w tej sprawie złożyć wniosek). Od tej decyzji pracownik może wnieść odwołanie do sądu i wówczas ZUS musi ponownie przeanalizować sprawę, uwzględniając dowody wniesione przez ubezpieczonego. Jeżeli ponowna analiza przepisów płacowych oraz pozostałych dokumentów doprowadzi do zmiany decyzji w części (dotyczącej np. uwzględnienia w podstawie wymiaru zasiłku premii miesięcznej) na korzyść pracownika, ZUS zmieni decyzję w tej części. Jeżeli ZUS podtrzyma decyzję w części dotyczącej np. niewliczania do podstawy wymiaru zasiłku premii kwartalnych, a z tą częścią decyzji ubezpieczony się nie zgadza i wniósł w tej sprawie odwołanie, zostanie ono skierowane przez odział ZUS do sądu celem rozstrzygnięcia i wydania wyroku.

Należy pamiętać, że z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku i wydanie decyzji w tej sprawie może wystąpić zarówno ubezpieczony, który uważa, że jego uprawnienia w tym zakresie zostały naruszone, jak i pracodawca dokonujący wypłaty zasiłku.

Podstawa prawna

Art. 63 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

Art. 83 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 205, poz. 1585 z późn. zm.).

Art. 477⁸ - 477¹⁴ ustawy z 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. nr 43, poz. 296 z późn. zm.).

Tak. Do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego stosuje się zasadę określoną dla zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego o wymierzeniu sankcji za nieterminowe dostarczenie zaświadczenia lekarskiego (ZUS ZLA). Stanowi o tym art. 7 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, z którego wynika, że przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego podstawy jego wymiaru i wysokości, a także przy jego wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego. Jeżeli zatem zaświadczenie lekarskie zostało wystawione 15 lutego 2012 r., to ustawowy termin na jego dostarczenie pracodawcy (7 dni od daty otrzymania, nie licząc dnia otrzymania) upłynął 22 lutego 2012 r.

W analizowanej sytuacji pracownik przesłał zaświadczenie lekarskie pocztą i choć dotarło ono do pracodawcy 2 marca 2012 r., za datę jego dostarczenia uważa się datę stempla pocztowego - 29 lutego 2012 r. Zatem zaświadczenie lekarskie wpłynęło po ustawowym terminie. Sankcją za nieterminowe dostarczenie zaświadczenia lekarskiego jest potrącenie zasiłku chorobowego za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia włącznie. W tym przypadku potrącenia należy dokonać zatem za okres od 22 do 29 lutego 2012 r. (22 lutego 2012 r. to ósmy dzień orzeczonej niezdolności do pracy, a 29 lutego 2012 r. dzień dostarczenia zaświadczenia lekarskiego).

Należy pamiętać o zasadzie, że nie dokonuje się potrącenia zasiłku, jeżeli niedostarczenie zaświadczenia lekarskiego w ustawowym terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od pracownika. Zatem zanim zostanie podjęta decyzja o obniżeniu świadczenia należałoby uzyskać pisemne wyjaśnienie od pracownika o przyczynach opóźnienia w przekazaniu zwolnienia lekarskiego pracodawcy.

Podstawa prawna

Art. 7 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

Art. 62 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512, z późn. zm.).

Tak. Należy uwzględnić roszczenie pracownika. Gdy bowiem przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy, a zasiłek chorobowy przysługuje z więcej niż jednego tytułu (np. zatrudnienia u dwóch lub więcej pracodawców), to świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują z każdego z nich. Zatem zarówno z tytułu podstawowego zatrudnienia, jak i z tytułu pracy dodatkowej, pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego:

● nawet gdy w tym roku kalendarzowym nie wykorzystał okresu 33 (14) dni, za który przysługuje wynagrodzenie za czas choroby na podstawie art. 92 k.p.,

● bez okresu wyczekiwania,

● w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.

Należy dodać, że w analizowanej sytuacji pracownik przedstawił wystarczającą dokumentację do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu dodatkowego zatrudnienia. Zatem pracodawca, który nie znając okoliczności powstania niezdolności do pracy, w lutym wypłacił mu wynagrodzenie chorobowe w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru, powinien wynagrodzenie to potraktować obecnie jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Wymaga to sporządzenia przez niego i złożenia do ZUS dokumentów rozliczeniowych korygujących i dokonania dopłaty zasiłku do 100 proc. podstawy wymiaru.

Podstawa prawna

Art. 7 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

Art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.).

Na pytanie odpowiadała Aneta Maj

ekspert z zakresu ubezpieczeń społecznych