Czy przerwa w ubezpieczeniu chorobowym wymusza ustalenie podstawy kolejnego zasiłku na nowo

Prowadzę działalność gospodarczą i opłacałam składki na ubezpieczenie chorobowe. Najpierw nabyłam prawo do zasiłku chorobowego, a następnie do macierzyńskiego. Zasiłek macierzyński zakończył się 11 listopada 2018 r., do ubezpieczenia chorobowego ponownie się zgłosiłam dopiero 26 listopada br. Teraz – w grudniu – otrzymałam zwolnienie lekarskie z tytułu choroby. Czy ZUS, obliczając zasiłek chorobowy, pozostawi tę samą podstawę wymiaru, która była ustalona dla zasiłku macierzyńskiego? Wcześniej opłacałam wysokie składki i podstawa wynosiła ponad 6 tys. zł.

odpowiedź

Nie, podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zostanie ustalona na nowo. Po pierwsze, nabycie prawa do zasiłków, w tym chorobowego, macierzyńskiego lub opiekuńczego jest ściśle powiązane z ubezpieczeniem chorobowym, które w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą ma charakter dobrowolny.

Dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu podlegają – na swój wniosek – osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi. Następuje to od dnia wskazanego we wniosku, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został zgłoszony. Zatem tylko osoba, która z tytułu działalności podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalno-rentowym, może przystąpić do ubezpieczenia chorobowego.

Po drugie, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Nie wystarczy jednak samo zgłoszenie się do ubezpieczenia i w razie rychłej niezdolności złożenie wniosku o świadczenie. Konieczne jest pozostawanie w nim przez wyznaczony okres oraz terminowe opłacanie składek w należnej wysokości.

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego dopiero po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli jest to ubezpieczenie dobrowolne (okres wyczekiwania). Jednak do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie jego okresy, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Okres pobierania zasiłku macierzyńskiego przysługującego w czasie trwania tytułu ubezpieczenia chorobowego (a więc w tym przypadku w czasie trwania współpracy) też jest traktowany jako okres ubezpieczenia chorobowego.

Po trzecie, osoby m.in. prowadzące działalność gospodarczą lub współpracujące, spełniające jednocześnie warunki do objęcia ich obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego, podlegają obowiązkowo tym ubezpieczeniom z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego. Mogą one jednak dobrowolnie – na swój wniosek – być objęte ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi także z pozostałych, wszystkich lub wybranych tytułów (art. 9 ust. 1c ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych).

Zmiana tytułu

Tym samym osoba, która w trakcie ubezpieczenia chorobowego urodziła dziecko i nabyła prawo do zasiłku macierzyńskiego, podlega obowiązkowo wyłącznie ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowym z tytułu tego zasiłku, a nie z działalności gospodarczej lub współpracy przy niej. Innymi słowy, zmienia się u niej tytuł do obowiązkowych ubezpieczeń. Nie podlega wtedy ubezpieczeniu chorobowemu ani wypadkowemu.

Należy więc stwierdzić, że w opisywanej sytuacji ubezpieczenie chorobowe z tytułu współpracy, do którego osoba była uprzednio zgłoszona, ustało z powodu przejścia na zasiłek macierzyński. Płatnikiem zasiłku i zarazem składek u osób współpracujących jest ZUS. Zakład, wypłacając zasiłek macierzyński, przyjął jako obowiązkowy tytuł pobieranie tego zasiłku, tak jak nakazuje powołany art. 9 ust. 1c ustawy systemowej.

Po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego, a tym samym wygaśnięciu tytułu do ubezpieczeń emerytalno-rentowych, przedsiębiorca, który jest nadal zainteresowany korzystaniem z ubezpieczenia chorobowego, ponownie musi do niego przystąpić, tj. złożyć zgłoszenie ZUS ZUA do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalno-rentowych z działalności gospodarczej, w tym do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. ZUS sam go nie wznowi. W przypadku zgłoszenia się do wymienionych ubezpieczeń po okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego, a przed upływem 30 dni okresu karencji nie trzeba od nowa zaliczać. W razie choroby zasiłek powinien zostać przyznany od razu.

Stanowisko SN

Powstaje jednak pytanie, jaka będzie podstawa wymiaru zasiłku chorobowego, biorąc pod uwagę art. 43 ustawy zasiłkowej, który ma zastosowanie również do osób niebędących pracownikami. Stanowi on, że podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż trzy miesiące kalendarzowe.

Otóż z uchwały SN z 4 października 2018 r., sygn. III UZP 6/18, wynika, że podstawę trzeba ustalić ponownie według zasad obowiązujących dla osób niebędących pracownikami. Rozstrzygana sprawa była podobna do tej z opisanego stanu faktycznego. Kobieta od 2014 r. podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu współpracy przy prowadzeniu działalności gospodarczej. Pobierała najpierw zasiłek chorobowy (w związku z niezdolnością do pracy, która przypadła na okres jej ciąży), a potem od dnia urodzenia dziecka przeszła na zasiłek macierzyński, który pobierała do 17 maja 2016 r. (za okres odpowiadający urlopowi macierzyńskiemu i rodzicielskiemu przysługującym zatrudnionym pracownikom).

Po zakończeniu okresu związanego z rodzicielstwem ponownie zgłosiła się do ubezpieczenia chorobowego, ale z końcem maja 2016 r. Zatem między 18 maja 2016 r. a dniem ponownego objęcia ubezpieczeniem chorobowym wystąpiła przerwa. Innymi słowy, kobieta zamiast od razu zgłosić się do ubezpieczenia chorobowego, tj. od 18 maja 2016 r., zrobiła to później, powodując przerwanie ubezpieczenia.

W sierpniu 2016 r. kobieta zachorowała i nabyła prawo do zasiłku chorobowego (bo zgłoszenie ubezpieczeniowe nastąpiło w ciągu 30 dni), ale ZUS przeliczył ponownie podstawę wymiaru zasiłku, biorąc pod uwagę jedynie późniejsze (po maju 2016 r.) okresy ubezpieczenia chorobowego. W rezultacie wysokość zasiłku była zdecydowanie niższa. Wcześniej bowiem podstawa do zasiłku chorobowego w czasie ciąży i macierzyńskiego była ustalona od znacznie wyższej podstawy, od której opłacane były składki społeczne z tytułu współpracy przy działalności gospodarczej.

Sprawa trafiła do sądu. Sąd I instancji przyznał rację kobiecie i zmienił decyzję ZUS, ustalając wyższą podstawę wymiaru zasiłku – taką jak dla zasiłku macierzyńskiego. Powołał się na przytoczony już art. 43 ustawy zasiłkowej. Zdaniem sądu ten przepis należy stosować odpowiednio do ubezpieczonych niebędących pracownikami na podstawie art. 48 ust. 2 ustawy zasiłkowej. ZUS się z tym nie zgodził i skierował odwołanie do sądu apelacyjnego. Ten, z uwagi na wątpliwości prawne, skierował do Sądu Najwyższego pytanie dotyczące tego, czy art. 43 ustawy zasiłkowej ma zastosowanie, gdy uprawnienie do zasiłku chorobowego powstaje po okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego w sytuacji, gdy między datą zakończenia pobierania zasiłku macierzyńskiego a nabyciem prawa do zasiłku chorobowego nie upłynęły trzy miesiące, ale w tym okresie uprawniona do zasiłku chorobowego nie przystąpiła do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego w dniu następnym po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego, lecz po tej dacie.

Sąd Najwyższy 4 października 2018 r. wydał uchwałę zgodnie z którą „od dnia 1 stycznia 2016 r. wystąpienie po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego nieprzekraczającej 30 dni przerwy w podleganiu dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu przez ubezpieczonego niebędącego pracownikiem powoduje, że podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla tego ubezpieczonego ustala się zgodnie z art. 48a ustawy zasiłkowej, natomiast nie stosuje się art. 43 w związku z art. 48 ust. 2 tej ustawy”.

Całe sedno sprawy kryje się właśnie w pytaniu sądu apelacyjnego, a mianowicie o tę przerwę w okresie ubezpieczenia chorobowego, która tu wystąpiła. I owszem art. 43 ustawy zasiłkowej stosuje się również wobec innych ubezpieczonych, a nie tylko do pracowników (art. 48 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Jednak u obu grup ubezpieczonych – wyłącznie w sytuacji, gdy jest zachowana ciągłość ubezpieczenia (tytuł trwa).

Wyobraźmy sobie przypadek, gdy pracownik pobiera zasiłek chorobowy. Następnie kończy zatrudnienie i wygasa tytuł ubezpieczenia. W przeciągu 30 dni ponownie zostaje zatrudniony w tej samej firmie i niedługo po zawarciu umowy o pracę zaczyna chorować. Świadczenie mu przysługuje od pierwszego dnia, ale podstawa wymiaru jest już ustalana na nowo, z kolejnej umowy. Nie wracamy przecież do poprzedniej podstawy z wygasłego zatrudnienia, nawet jeśli między jednym zasiłkiem a drugim przerwa była krótsza niż trzy miesiące. Co innego, gdyby obie umowy zostały zawarte jedna po drugiej, bez dnia pauzy. Wtedy ciągłość ubezpieczenia zapewniłaby zastosowanie art. 43 ustawy zasiłkowej.

Odrębne zasady

Dla osób prowadzących działalność gospodarczą lub współpracujących przy takiej działalności obowiązują odrębne zasady obliczania zasiłków. Wysokość podstawy wymiaru składek i co za tym idzie – zasiłków, oparta jest zasadniczo o zadeklarowane przez nich kwoty, a nie przychody. W przypadku ubezpieczonych, dla których podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe stanowi zadeklarowana kwota, obowiązuje art. 48a i art. 49 ustawy zasiłkowej.

Jeżeli niezdolność do pracy ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, dla którego podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe stanowi zadeklarowana kwota, powstała przed upływem pełnego miesiąca kalendarzowego ubezpieczenia chorobowego oraz okres ubezpieczenia chorobowego rozpoczął się po przerwie nieprzekraczającej 30 dni od ustania ubezpieczenia z innego tytułu, podstawę wymiaru zasiłku stanowi suma:

• miesięcznej najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe za miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, po pomniejszeniu o kwotę odpowiadającą 13,71 proc.;
• kwoty stanowiącej iloczyn jednej dwunastej kwoty zadeklarowanej jako podstawa wymiaru składek, po jej uzupełnieniu do pełnego miesiąca, w części przewyższającej miesięczną najniższą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe (nadwyżki), za miesiąc kalendarzowy, w którym powstała niezdolność́ do pracy, po pomniejszeniu o kwotę odpowiadającą 13,71 proc., oraz liczby pełnych kalendarzowych miesięcy aktualnego ubezpieczenia (liczby 1), powiększonej o liczbę pełnych kalendarzowych miesięcy ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu. ©℗

Ochrona dla przedsiębiorcy na macierzyńskim

Osoba, która pobiera zasiłek macierzyński i jednocześnie kontynuuje prowadzenie działalności, obowiązkowo podlega:

• ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowym z tytułu zasiłku (obie składki finansuje budżet państwa);

• ubezpieczeniu zdrowotnemu z działalności gospodarczej (tę składkę opłaca przedsiębiorca). ©℗

przykład

Kilka miesięcy składek

Załóżmy – dla przykładu – że za grudzień, w którym choroba trwała przez pięć dni, przedsiębiorca zadeklarował jako podstawę do składek kwotę 3000 zł. W okresie poprzedzającym grudzień był ubezpieczony z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego. Było dziewięć pełnych miesięcy ubezpieczenia chorobowego.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi kwota 2955,50 zł, co wynika z zsumowania kwot:

1) 2300,32 zł (pełna najniższa podstawa w grudniu 2018 r., po odliczeniu części 13,71 proc.)

oraz

2) 655,18 zł [(3000 zł – 13,71 proc.) : 26 dni x 31 dni = 3086,53 zł; 3 086,53 zł – 2 300,32 zł = 786,21 zł; 786,21 zł / 12 x 10 m-cy (1 m-c aktualnego ubezpieczenia i 9 pełnych miesięcy ubezpieczenia z poprzedniego tytułu) = 655,18 zł] ©℗

Podstawa prawna:

Art. 43, 48a, art. 49 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1368 ze zm.).