Czy trzeba spełniać wszystkie wymogi, żeby podpisać umowę z NFZ

Ministerstwo Zdrowia wprowadza możliwość zawierania umów z funduszem również przez tych świadczeniodawców, którzy nie zawsze spełniają w 100 proc. wszystkie niezbędne warunki. To efekt tego, że wciąż w niektórych województwach brakuje placówek medycznych spełniających wszystkie wymogi określone przez NFZ. Taka możliwość ma zapewnić pacjentom odpowiedni dostęp do świadczeń zdrowotnych w ciągu roku. Nowe zasady przeprowadzania postępowań dodatkowych obowiązują od 23 września.

Uzupełniające podstępowanie konkursowe jest ogłaszane przez NFZ po zakończeniu podpisywania umów z tymi świadczeniodawcami, którzy spełniają wszystkie wymogi (sprzętowe, lokalowe, kadrowe) określone przez NFZ w materiałach konkursowych. Te są przygotowywane na podstawie rozporządzeń koszykowych, które określają nie tylko listę świadczeń gwarantowanych finansowanych przez fundusz, lecz także szczegółowe warunki ich udzielania przez świadczeniodawców. Oznacza to, że np. żeby świadczenia na oddziale ginekologicznym były wykonywane w 100 proc. zgodnie z określonymi warunkami w rozporządzeniach koszykowych, wymagają zatrudnienia odpowiedniej liczby specjalistów z zakresu ginekologii.

W przypadku gdy w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie konkursu ofert zawarte umowy na rok następny powodują zmniejszenie (w stosunku do roku bieżącego), na terenie konkretnego oddziału NFZ, dostępu do procedur opłacanych ze środków publicznych, dyrektor właściwego oddziału funduszu może przeprowadzić dodatkowe postępowanie w sprawie zawarcia umów z innymi świadczeniodawcami. O takim zamiarze musi on poinformować prezesa NFZ.

W dodatkowym postępowaniu mogą brać udział świadczeniodawcy, którzy nie spełniają w 100 proc. warunków dotyczących personelu medycznego lub wyposażenia w sprzęt lub aparaturę medyczną, jakie wynikają z rozporządzeń koszykowych.

NFZ podpisuje umowę z takim świadczeniodawcom niespełniającym wszystkich kryteriów, ale pod pewnymi warunkami. Przede wszystkim może to zrobić tylko raz. To oznacza, że jeżeli w 2011 roku świadczeniodawca, którzy nie dysponuje odpowiednim sprzętem medycznym (np. wymaganą aparaturą diagnostyczną), podpisze umowę z funduszem, to już w kolejnym nie będzie mógł tego zrobić. Chyba że w tym czasie dostosuje się do wymogów sprzętowych, których posiadanie zdaniem NFZ przy wykonywaniu konkretnych świadczeń jest niezbędne. Ponadto z taką placówką ochrony zdrowia fundusz zawrze kontrakt na okres nie dłuższy niż jeden rok. Poza tym jej wartość będzie niższa niż w przypadku wykonywania tego samego zakresu świadczeń przez świadczeniodawcę, który spełnia wszystkie wymogi określone w rozporządzeniach koszykowych.

Co do zasady postępowanie uzupełniające, które kończy się podpisaniem umowy ze świadczeniodawcami, przebiega na warunkach, jakie obowiązują w przypadku podpisywania kontraktów z pełnowartościowymi placówkami ochrony zdrowia. To oznacza, że zawieranie przez NFZ umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywa się na podstawie konkursu ofert albo rokowań. W celu przeprowadzenia postępowania dyrektor wojewódzkiego oddziału funduszu powołuje komisję. Jej zadaniem jest ocena oferty składanej przez świadczeniodawców. Oferty są porównywalne pod kątem ciągłości, kompleksowości, dostępności i jakości udzielanego świadczenia. Odrzucane są oferty m.in.:

● złożone przez świadczeniodawcę po terminie,

● zawierające nieprawdziwe informacje,

● te, w których nie określono liczby i ceny świadczeń.

Dyrektor oddziału funduszu unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w sytuacji, gdy:

● nie wpłynęła żadna oferta,

● wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu,

● odrzucono wszystkie oferty,

● kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa sumę, która NFZ przeznaczył na finansowanie procedur medycznym z danego zakresu w konkretnym postępowaniu,

● nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcia umowy nie leży w interesie pacjentów, a tego nie było można wcześniej przewidzieć.

Komisja powołana przez dyrektora oddziały NFZ ogłasza jego rozstrzygnięcie, jeżeli jednak nie nastąpiło unieważnienie postępowania konkursu. Świadczeniodawca, który nie zgadza się z rozstrzygnięciem konkursu, może złożyć protest do komisji. Ma na to 7 dni. Do czasu jego rozstrzygnięcia postępowanie w sprawie zawarcia umowy z funduszem ulega zawieszeniu, chyba że z treści protestu wynika, że jest on bezzasadny. Komisja rozpatruje go w ciągu 7 dni od dnia otrzymania odwołania i udziela pisemnej odpowiedzi zainteresowanemu świadczeniodawcy. Nieuwzględnienie protestu również wymaga uzasadnienia. W przypadku złożenia odwołania przez świadczeniodawcę dotyczącego rozstrzygnięcia postępowania sprawę należy kierować do dyrektora oddziału funduszu. Można je złożyć również w ciągu 7 dni.

Dyrektor po jego rozpatrzeniu wydaje decyzję administracyjną uwzględniającą lub oddalającą odwołanie. Jeżeli świadczeniodawca nie zgadza się z nią, może się odwołać do prezesa NFZ (również za pośrednictwem dyrektora oddziału funduszu).

Prezes NFZ ma 30 dni na rozpatrzenie odwołania. Po tym czasie wydaje decyzję, która podlega natychmiastowemu wykonaniu. Świadczeniodawca ma prawo zaskarżyć ją do sądu administracyjnego.

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych musi być zawarta na piśmie pod rygorem nieważności. Nie może ona być podpisana na czas nieoznaczony. Zawarcie kontraktu przez świadczeniodawcę z NFZ na czas dłuższy niż 3 lata wymaga zgody prezesa funduszu. W przypadku umowy wieloletniej świadczeniodawca nie może w czasie jej obowiązywania ubiegać się o zawarcie nowej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tym samym zakresie i dotyczącej tego samego przedmiotu. Wyjątki od tej zasady określa art. 144 pkt 2 lub 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Nowe zasady przeprowadzania tzw. postępowań dodatkowych obowiązują od 23 września

Dominika Sikora

dominika.sikora@infor.pl

Ustawa z 23 lipca 2010 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 165, poz. 1116).

Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).