Załączniki do rozporządzenia ministra rodziny, pracy i polityki społecznej

Rodzina 4-osobowa - dwoje rodziców (małżonkowie) z dwójką dzieci w wieku 3 i 8 lat (dziecko w wieku 8 lat ma orzeczenie o niepełnosprawności) - ubiega się świadczenie wychowawcze na oboje dzieci.

ZAŁĄCZNIK NR 1

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego:

Adres:

(Zgodnie z art. 10 u.p.p.w.d. organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy.

W tym miejscu należy wskazać jednostkę (urząd miasta/gminy, ośrodek pomocy społecznej lub inna jednostka organizacyjna gminy) będącą realizatorem u.p.p.w.d. w gminie swojego zamieszkania.

Miejsce zamieszkania nie jest jednoznaczne z miejscem zameldowania. Zgodnie z art. 25 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 380 ze zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu. Wnioskodawca składa wniosek w miejscu swojego zamieszkania niezależnie od tego, czy jest tam zameldowany.)

CZĘŚĆ I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej "osobą ubiegającą się"

* W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

(Podanie numeru telefonu i adresu e-mail ułatwi i przyspieszy kontakt organu właściwego z wnioskodawcą w przypadku ewentualnej konieczności uzupełnienia/poprawienia wniosku.)

2. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko

Świadczenie wychowawcze przysługuje na pierwsze dziecko, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę Jeżeli członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprawne, świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia pierwsze dziecko

oznacza dziecko legitymujące się określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo

o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu

o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu

(Należy wskazać, o jakie świadczenie się występuje.)

(Tę tabelę należy wypełnić jedynie w przypadku składania wniosku o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko, czyli jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia.

W sytuacji gdy występuje się o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na drugie i kolejne dziecko, należy pozostawić tabelę pustą. W takim przypadku pierwsze dziecko należy wpisać w części I pkt 4 wniosku "Dane członków rodziny".)

		● kobieta ● mężczyzna

* W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na kolejne dziecko/dzieci w wieku poniżej 18. roku życia, inne niż pierwsze dziecko

(świadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysługuje i przysługuje niezależnie od osiągniętego dochodu):

			● kobieta ● mężczyzna
			(dd-mm-rrrr)
			● kobieta ● mężczyzna
			(dd-mm-rrrr)
			● kobieta ● mężczyzna
			(dd-mm-rrrr)
			● kobieta ● mężczyzna
			(dd-mm-rrrr)
			● kobieta ● mężczyzna
			(dd-mm-rrrr)

* W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

(Należy wpisać dane wyłącznie drugiego i kolejnego dziecka w wieku do ukończenia 18. roku życia - nie wpisuje się pierwszego dziecka.)

4. Dane członków rodziny

(opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekująca się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka)

(oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem)

imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* urząd skarbowy**

(Bardzo częstym błędem pojawiającym się w wielu wnioskach jest brak wskazania w składzie rodziny wnioskodawcy.)

imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* urząd skarbowy**

imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* urząd skarbowy**

imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* urząd skarbowy**

5...................................................................................................................................

imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* urząd skarbowy**

(Jeśli członkiem rodziny jest dziecko w wieku 18-25 lat lub dziecko, które ukończyło 25. rok życia i które legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności i w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, należy je wskazać w składzie rodziny.)

6.......................................................................................................................................................

imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* urząd skarbowy**

7.......................................................................................................................................................

imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* urząd skarbowy**

* W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

** Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko.

(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko, jeśli członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem):

1......................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

(Ubiegając się o zależne od dochodu świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko, wnioskodawca wskazuje, które dziecko będące członkiem rodziny legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności. W takim przypadku świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje, jeśli dochód w przeliczeniu na członka rodziny nie przekracza 1200 zł.

Co istotne, podwyższone kryterium dochodowe obowiązuje także w sytuacji, gdy niepełnosprawnym jest będące członkiem rodziny dziecko, na które nie występuje się o świadczenie wychowawcze, np. ze względu na ukończenie przez nie 18. roku życia.

Wnioskodawca nie dołącza do wniosku o świadczenie wychowawcze orzeczenia o niepełnosprawności dziecka. W związku z tym wskazanie niepełnosprawnego dziecka jest konieczne, aby organ właściwy mógł samodzielnie pozyskać informacje o odpowiednim orzeczeniu z Elektronicznego Krajowego Systemu Monitoringu Orzekania o Niepełnosprawności.)

2...................................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):

● Zakład Ubezpieczeń Społecznych

● Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

● Wojskowe Biuro Emerytalne

● Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa

Spraw Wewnętrznych

● Biuro Emerytalne Służby Więziennej

● Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości..............................

(nazwa i adres właściwej jednostki)

● inne ................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)

(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):

7.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób spoza rodziny wyniosła w roku .........* .......... zł ..... gr.

(Ubiegając się o zależne od dochodu świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko, należy wskazać łączną kwotę alimentów świadczoną przez członka rodziny na rzecz osoby spoza rodziny. Okoliczność ta powinna zostać udokumentowana odpowiednimi przekazami lub przelewami pieniężnymi wskazującymi wysokość zapłaconych alimentów.)

7.2 W roku kalendarzowym* poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, członkowie rodziny osiągnęli dochody:

na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) - wskazane w pouczeniu do Załącznika nr 2 (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 2 do wniosku),

(Każdy członek rodziny, który osiągnął dochód niepodlegający opodatkowaniu, powinien wypełnić załącznik nr 2 do wniosku.)

(ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa), pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 3 do wniosku),

(Każdy członek rodziny, który osiągnął przychód podlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów ustawy o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów, powinien wypełnić załącznik nr 3 do wniosku.)

(w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące wypełnione Załącznik nr 3 lub Załącznik nr 4 do wniosku).

(Należy pamiętać, że zgodnie z art. 2 ust. 1 u.p.p.w.d. w zw. z art. 1 ustawy o podatku rolnym za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej. W efekcie, jeśli członek rodziny posiada grunty rolne o powierzchni nieprzekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowego, organ nie może uznać ich za gospodarstwo rolne.)

* Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).

(Zgodnie z art. 17 ust. 1 u.p.p.w.d. organ jest zobowiązany do samodzielnego pozyskania informacji o dochodzie opodatkowanym, składce zdrowotnej oraz danych z rejestru PESEL członków rodziny. W konsekwencji organ nie może co do zasady żądać przedłożenia przez wnioskodawcę dokumentów zawierających te informacje.)

(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):

W roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, lub po tym roku:

? nastąpiła utrata przez członka rodziny dochodu**,

W roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, lub po tym roku:

** Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oznacza utratę dochodu spowodowaną:

- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.),

- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,

- utratą świadczenia rodzicielskiego,

- utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,

- utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.).

*** Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy z 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,

- uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,

- uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym.

CZĘŚĆ II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia wychowawczego,

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji świadczenie wychowawcze,

- pełnoletnie dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest/nie są uprawnione do świadczenia wychowawczego na własne dziecko,

- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,

- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**,

poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**,

R członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**.

● członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**.

* Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

** Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

(Wnioskodawca jest zobowiązany do poinformowania organu właściwego o wystąpieniu wszelkich okoliczności, które mogą mieć wpływ na jego prawo do świadczenia wychowawczego.)

Proszę o wpłatę świadczenia wychowawczego na następujący nr rachunku bankowego

 

w banku ..................... Bank Bankowy.......................

(nazwa banku)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty (oświadczenia są także dokumentami):

	Oświadczenie członka rodziny o dochodach nieopodatkowanych;
	Oświadczenie członka rodziny o dochodach podlegających opodatkowaniu zryczałtowanym podatkiem dochodowym;
	Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego.
	.........................

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195) świadczenie wychowawcze przysługuje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekująca się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka.

przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy.

Świadczenie wychowawcze przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia (art. 4 ust. 3 ustawyz dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci).

Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje osobom, o których mowa w pkt 1 i 2, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym mają otrzymywać świadczenie wychowawcze, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Świadczenie wychowawcze nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko pozostaje w związku małżeńskim (art. 8 pkt 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci);

2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 8 pkt 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci);

3) pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko (art. 8 pkt 3 ustawy).

Świadczenie wychowawcze nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 8 pkt 4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(miejscowość, data i podpis osoby ubiegającej się)

ZAŁĄCZNIK NR 2

(imię i nazwisko członka rodziny)

(Załącznik nr 2 wypełnia każdy członek rodziny, który osiągnął dochód niepodlegający opodatkowaniu.)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym**....... uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości ........ z tytułu:

1)gospodarstwa rolnego*** - ..................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ...................)

2)

3) .....................................................................................................................................................

4) .....................................................................................................................................................

* Oświadczenie wypełnia i podpisuje każdy członek rodziny, który osiągnął ww. dochód.

** Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r. należy wpisać rok 2014).

*** 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

(Należy podkreślić, że katalog dochodów niepodlegających opodatkowaniu ma charakter zamknięty. Obliczając dochód w przeliczeniu na członka rodziny, organ właściwy weźmie pod uwagę tylko dochody nieopodatkowane enumeratywnie wskazane w art. 3 pkt 1 lit. c u.ś.r. w zw. z art. 2 pkt 1 u.p.p.w.d.

Zatem za bezprawne należy uznać wliczanie do dochodu rodzin utrzymujących się m.in. z gospodarstwa rolnego, tzw. dopłat bezpośrednich wypłacanych rolnikom przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. Dopłaty te nie są dodatkowym dochodem składającym się na dochód w rozumieniu u.ś.r. Sposób ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego został uregulowany w art. 7 ust. 5-8 u.p.p.w.d.

Do dochodu rodziny nie wlicza się również stypendiów stażowych wypłacanych osobom bezrobotnym ze środków europejskich w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Stypendia te są zwolnione z opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych, a więc nie mieszczą się w definicji dochodu wskazanej w art. 3 pkt 1 lit. a u.ś.r., a także nie zostały wymienione jako dochód w zamkniętym katalogu dochodów nieopodatkowanych określonym w art. 3 pkt lit. c u.ś.r. W konsekwencji nie są także dochodem w rozumieniu u.p.p.w.d.)

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(miejscowość, data) (podpis członka rodzinyskładającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK NR 3

.........................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

(Załącznik nr 3 wypełnia każdy członek rodziny, który rozlicza się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów.)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym** ............. ......... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

● ryczałtu ewidencjonowanego,

● karty podatkowej.

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ............................................................. zł ..00.... gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły....... ....................................... zł ..00...... gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły......... ................................... zł ..00..... gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .......................................... zł ..00..... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

* Oświadczenie wypełnia i podpisuje każdy członek rodziny, który posiada gospodarstwo rolne.

** Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny

składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK NR 4

(Alternatywnie do niniejszego oświadczenia osoba może załączyć do wniosku zaświadczenie właściwego organu gminy albo nakaz płatniczy, wskazujące wielkość gospodarstwa rolnego.)

.......................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

(Załącznik nr 4 wypełnia każdy członek rodziny, który posiada gospodarstwo rolne.)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym** ..................... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła .....................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

* Oświadczenie wypełnia i podpisuje każdy członek rodziny, który posiada gospodarstwo rolne.

** Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)