Szpitale naginają prawo, żeby odzyskać pieniądze

Co czwartą złotówkę Narodowy Fundusz Zdrowia wydał w ubiegłym roku na leczenie chorych w stanie zagrożenia życia. Cztery lata temu - co siódmą. Liczba takich procedur rośnie, bo tylko za nie fundusz płaci szpitalom po zrealizowaniu kontraktu.

Do 2011 r. NFZ zwracał szpitalom pieniądze za prawie wszystkie świadczenia wykonane ponad limit. Od ubiegłego roku w kasie NFZ jest coraz mniej środków. Lecznicom trudno więc wyegzekwować pieniądze za nadwykonania. Muszą się liczyć z tym, że poniesione przez nie koszty powiększą ich zadłużenie.

Szpitale znalazły jednak sposób, jak nie odsyłać pacjentów i mieć gwarancję zapłaty za ich leczenie. Zwiększają liczbę procedur ratujących życie. Fundusz płaci za nie w pierwszej kolejności. Zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) ma taki obowiązek nawet wtedy, gdy zostały wykonane poza umową.

Ubiegły rok NFZ zamknął z prawie 2 mld zł deficytu wynikającego z mniejszego wpływu składki zdrowotnej. Dokładnie tyle samo wyniosły ubiegłoroczne nadwykonania szpitali.

Świadczeniodawcy mieli jednocześnie duże niedowykonania, więc ostatecznie zaległości płatnicze funduszu sięgają 1 mld zł. Szpitale nie mają szans na odzyskanie całości tej kwoty. Idą więc do sądu i tam starają się wykazać, że zrealizowały świadczenia ratujące życie. Sądy nakazują bowiem funduszowi zapłatę tylko za takie procedury.

Na przykład Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy (WSSD) w Olsztynie ubiegał się na drodze sądowej o zapłatę 5 mln zł za nadwykonania z 2011 r. - Odzyskaliśmy około 60 proc. tej kwoty, bo tyle stanowiły świadczenia ratujące życie - podkreśla Krystyna Piskorz-Ogórek, dyrektor WSSD w Olsztynie.

Obecnie w sądach toczy się blisko 50 postępowań szpitali przeciwko NFZ.

W efekcie rośnie jednak udział świadczeń ratujących życie w puli wszystkich finansowanych przez fundusz. W 2009 r. stanowiły one niecałe 14,5 proc., a w 2012 r. już 23,5 proc. wszystkich zrealizowanych i opłaconych procedur. Jak podkreśla Marek Wójcik, ekspert ds. ochrony zdrowia ze Związku Powiatów Polskich, nie ma żadnego poza finansowym uzasadnienia dla wzrostu liczby takich świadczeń.

- Po prostu szpitale nauczyły się je generować, bo im się to opłaca - uważa Marek Wójcik.

Z analiz NFZ wynika bowiem, że najwięcej takich nadwykonań zanotowano w kardiologii, czyli tej dziedzinie medycy, w której świadczenia są najlepiej wyceniane. Jednocześnie jest tu największa konkurencja wśród świadczeniodawców, a w efekcie najbardziej rozdrobnione kontrakty z NFZ.

Każde świadczenie jest dokładnie weryfikowane przez NFZ.

- Decyzja o zakwalifikowaniu danego świadczenia do kategorii procedur ratujących życie należy jednak do lekarza. Wiele zależy od jego interpretacji - podkreśla Małgorzata Gałązka-Sobotka, członkini rady NFZ.

Sporo takich nadwykonań NFZ kwestionuje.

- Podczas weryfikacji zdarzały się przypadki, że szpital wykazywał wszystkie świadczenia ponadlimitowe jako zrealizowane w trybie nagłym. Były wśród nich takie schorzenia, jak przewlekłe zapalenie migdałków czy skrzywienie przegrody nosowej - podkreśla Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy NFZ.

Szpitale bronią się przed zarzutem o naginanie procedur. Wskazują, że mają ustawowy obowiązek leczenia pacjentów w stanie zagrożenia życia i zdrowia. Z art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) wynika, że szpital nie może odmówić leczenia takiej osobie. Granica między procedurą ratującą życie a taką, na której wykonanie pacjent może poczekać, jest płynna.

- Szczególnie trudno ustalić ją w leczeniu dzieci. Trzeba je rozpocząć, np. wykonać badania, żeby ustalić, czy zaniechanie leczenia byłoby niebezpieczne dla jego życia. Kiedy się okaże, że takiego zagrożenia nie było, bardzo trudno nawet sądownie odzyskać zapłatę za poniesione koszty - podkreśla Krystyna Piskorz-Ogórek. Dlatego zdaniem dyrektorów szpitali sytuację poprawiłoby precyzyjne zdefinionowanie przez NFZ, co jest świadczeniem ratującym życie.

@RY1@i02/2013/082/i02.2013.082.183000100.801.jpg@RY2@

Leczenie w szpitalach

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl

Udzielenie świadczenia jest zasadne, gdy pacjent potrzebuje go niezwłocznie

@RY1@i02/2013/082/i02.2013.082.183000100.802.jpg@RY2@

Dr Marek Koenner radca prawny, Kancelaria Medyczna

Sąd Najwyższy w wyroku z 8 października 2008 r. (V CSK 139/08, Lex nr 602330) stwierdził, że nie wystarczy ustalić, że określony zabieg ratuje zdrowie lub życie. Konieczne jest stwierdzenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia. Chodzi zatem o taki stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo życia. Jako przykłady takich sytuacji podaje się zawał serca, urazy w wypadkach, udary mózgu. Są to sytuacje, które w sposób jednoznaczny mogą zostać zakwalifikowane jako stanowiące podstawę do ich rozliczenia jako świadczenia ratujące życie. W konsekwencji NFZ nie może odmówić rozliczenia ich jako ponadlimitowych, czyli przekraczających limit wynikający z umowy. Najpoważniejsze spory dotyczą jednak świadczeń, których samo zakwalifikowanie budzi kontrowersje. Dobrym przykładem jest leczenie onkologiczne. Z jednej strony na to leczenie składają się świadczenia ratujące życie (a na pewno zdrowie), z drugiej strony toczy się dyskusja, czy można uznać, że potrzebna jest wówczas natychmiastowa pomoc medyczna. Klucz leży w rozumieniu pojęcia "natychmiastowe udzielenie świadczenia". Nie można w mojej ocenie tego pojęcia wykładać wyłącznie w sensie językowym, potocznym. Konieczna jest wykładnia funkcjonalna, która zmusza do porównania konkretnego wypadku z przyjętym - w oparciu o aktualną wiedzę medyczną - sposobem leczenia. Jeżeli zatem standardowe leczenie trwa kilka lat, ale od tego, czy konkretna procedura zostanie podjęta w terminie dwóch tygodni zamiast w terminie trzech miesięcy, zależą szanse na przeżycie pacjenta, to lekarz, wykonując swój podstawowy obowiązek leczenia, nie powinien odmawiać udzielenia w tym krótszym terminie właściwego świadczenia.