Jak bez problemów zweryfikować ubezpieczenie zdrowotne

Czy negatywna odpowiedź oznacza brak ubezpieczenia

@RY1@i02/2013/039/i02.2013.039.18300150e.822.jpg@RY2@

Teoretycznie od stycznia wystarczy mieć dowód osobisty, aby bez problemów dostać się do lekarza. Sprawdzenie uprawnień pacjenta do bezpłatnego leczenia odbywa się bowiem online na podstawie numeru PESEL. W praktyce zdarza się jednak, że eWUŚ nie potwierdza uprawnień pacjenta, mimo że ten jest przekonany, że je posiada. W takiej sytuacji każdy pacjent może złożyć oświadczenie o swoim prawie do świadczeń, jeśli jest przekonany, że jest ubezpieczony. Lekarz nie ma wówczas prawa odmówić mu udzielenia świadczeń. Warto jednak sprawdzić, dlaczego doszło do negatywnej weryfikacji. Powody mogą być różne, np. pracodawca nie odprowadza składek zdrowotnych lub w ogóle nie zgłosił pracownika do ubezpieczenia. W przypadku innej grupy pacjentów (emerytów, rolników czy mundurowych) brak potwierdzenia w systemie może wynikać z błędnych danych przekazywanych do NFZ przez instytucje takie, jak ZUS, KRUS i MSW. Może się też zdarzyć, że pacjent został zgłoszony do ubezpieczenia, ale jego tytuł ubezpieczeniowy wygasł, choć on sam o tym nie wie. Dlatego każdy sygnał o braku potwierdzenia w eWUŚ należy wyjaśnić, najlepiej od razu w NFZ. Na razie pacjenci nie mogą sprawdzać online w jego systemie, czy posiadają aktualne uprawnienia. Będzie to możliwe dopiero w drugiej połowie roku, kiedy NFZ udostępni tzw. Zintegrowany Informator Pacjenta. Obecnie, chcąc wyjaśnić wszystkie wątpliwości związane z ubezpieczeniem zdrowotnym, trzeba udać się osobiście do najbliższego oddziału wojewódzkiego lub delegatury funduszu. Jeśli okaże się, że przyczyną problemów pacjenta jest pracodawca, NFZ podejmie interwencję u nieuczciwego płatnika składek.

Podstawa prawna

Art. 67 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z poźn. zm.).

Czy niezgłoszony student zapłaci za leczenie

@RY1@i02/2013/039/i02.2013.039.18300150e.823.jpg@RY2@

Studenci i osoby uczące się są tą grupą pacjentów, która dosyć często ma problemy z pozytywną weryfikacją w eWUŚ. Osoba taka, jeśli ukończyła 18 lat i nie posiada stałego tytułu do ubezpieczenia (tzn. nie pracuje na umowę o pracę, nie pobiera renty itd.), musi zostać zgłoszona do niego, aby zyskać prawo do świadczeń.

Do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny u płatnika składek, np. pracodawcy, zgłasza jeden z rodziców. Jeśli ojciec i matka sami nie posiadają uprawnień, studenta po złożeniu odpowiedniego wniosku ubezpieczy szkoła wyższa lub jednostka prowadząca studia doktoranckie. Wymagane jest złożenie oświadczenia o niepodleganiu innemu obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, np. z tytułu pracy dorywczej na umowie-zlecenia. Rodzice lub opiekunowie prawni mogą zgłosić dorosłą uczącą się osobę do ZUS do ukończenia przez nią 26. roku życia, potem już tylko uczelnia. Studenci podejmujący dorywcze zatrudnienie podczas wakacji i z tego tytułu ubezpieczeni muszą pamiętać o tym, że kiedy zakończą pracę, zostaną wyrejestrowani z ubezpieczenia. W takim przypadku, żeby korzystać ze świadczeń zdrowotnych, muszą być do niego ponownie zgłoszeni. Absolwent studiów oraz osoba skreślona z listy studentów zanim podejmie pracę, przez 4 miesiące zachowuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Podstawa prawna

Art. 61 ust. 1 pkt 20 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z poźn. zm.).

Czy prawo do świadczeń wygasa wraz z utratą pracy

@RY1@i02/2013/039/i02.2013.039.18300150e.824.jpg@RY2@

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nie wygasa automatycznie wraz z rozwiązaniem umowy o pracę. Wynika to z potrzeby zapewnienia ciągłości opieki zdrowotnej tak, by pacjenci z dnia na dzień nie byli pozbawieni uprawnień do bezpłatnego leczenia. Daje to również czas na uzyskanie innego prawa do ubezpieczenia - podjęcia nowej pracy lub uzyskania statusu bezrobotnego. W przypadku ustania stosunku pracy prawo do świadczeń obowiązuje do 30 dni od tego zdarzenia. Dotyczy to również przedsiębiorców. Jednak w tym przypadku termin ten liczy się od dnia zakończenia prowadzenia działalności.

Oprócz wyżej wymienionych przykładów świadczenia są bezpłatne w okresie 30-dniowym także w następujących przypadkach:

● dla osób zatrudnionych, które pozostają na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od rozpoczęcia urlopu;

● dla osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od utraty statusu bezrobotnego;

● w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia. Tracą oni prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci danej osoby.

Osoba, która straciła pracę przez 30 dni wykazywana przez system eWUŚ jako ubezpieczona. Gdyby stało się jednak inaczej ma prawo złożyć oświadczenie, które potwierdzi prawo do świadczeń.

Podstawa prawna

Art. 67 ust. 4 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z poźn. zm.).

Czy oboje rodzice mogą zgłosić dziecko

@RY1@i02/2013/039/i02.2013.039.18300150e.825.jpg@RY2@

Ubezpieczony rodzic ma obowiązek poinformować swojego płatnika składek o nowo narodzonym dziecku, a ten zgłosić je na formularzu ZUS ZCNA do ubezpieczenia zdrowotnego. Na dopełnienie tych formalności pracodawca ma 7 dni. Wystarczy, że dziecko zgłosi jeden z rodziców, ale mogą to zrobić oboje jednocześnie. Przychodząc do lekarza z dzieckiem, które nie ukończyło 3. miesiąca życia i nie ma nadanego numeru PESEL, rodzice podają swój PESEL i na jego podstawie jest ustalane prawo do świadczeń. Gdy dziecko jest zgłoszone do ubezpieczenia, za jego leczenie płaci NFZ. Jeżeli jedno z rodziców lub oboje nie są ubezpieczeni, do 18. roku życia finansuje mu świadczenia budżet państwa.

Podstawa prawna

Art. 5 ust. 3a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z poźn. zm.).

Czy po zmianie pracy trzeba wykazać członka rodziny

@RY1@i02/2013/039/i02.2013.039.18300150e.826.jpg@RY2@

Osoba ubezpieczona za każdym razem, gdy zmienia pracę, powinna poinformować nowego pracodawcę, że ma członków rodziny, którzy powinni być zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wystarczy zrobić tego tylko w pierwszym miejscu pracy. Po każdej zmianie zatrudnienia NFZ wyrejestruje bowiem pracownika z ubezpieczenia zdrowotnego, a wraz z nim wszystkich zgłoszonych wcześniej członków rodziny. Jeśli mąż nie dopełni tej formalności, żona będzie traktowana przez NFZ jako osoba nieubezpieczona. Podczas weryfikacji jej statusu w przychodni czy w szpitalu system eWUŚ nie potwierdzi jej prawa do bezpłatnych świadczeń.

Podstawa prawna

Art. 67 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z poźn. zm.).

Czy eWUŚ potwierdzi prawo do leczenia z zagranicy

@RY1@i02/2013/039/i02.2013.039.18300150e.827.jpg@RY2@

Prawo do świadczeń zdrowotnych osób zamieszkałych i pracujących w innym państwie Unii Europejskiej, które przebywają w Polsce czasowo, nie podlega weryfikacji poprzez system eWUŚ. Osoby te zawsze powinny posiadać odpowiedni dokument uprawniający do świadczeń na podstawie unijnych przepisów o koordynacji. Jest nim Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Jeśli pacjentka zgłosi się do polskiego szpitala bez EKUZ, szpital ma prawo domagać się od niej wniesienia opłaty za leczenie.

Podstawa prawna

Art. 75 ust. 4 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z poźn. zm.).

Czy składka przedsiębiorcy jest wyższa

@RY1@i02/2013/039/i02.2013.039.18300150e.828.jpg@RY2@

Po rozwiązaniu umowy o pracę pracodawca wyrejestruje z ubezpieczenia zdrowotnego byłego pracownika, a wraz z nim jego żonę i córkę. Po podjęciu działalności gospodarczej przedsiębiorca będzie musiał zgłosić do niego ponownie siebie i pozostałe osoby. Zrobi to za pośrednictwem ZUS-u, wypełniając odpowiednie druki. Sam też będzie musiał opłacać składkę zdrowotną. Zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia nie ma wpływu na wysokość składki.

Podstawa prawna

Art. 66 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z poźn. zm.).

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl