Leczenie niepłodności musi być przede wszystkim skuteczne

W medycynie rozrodu nie istnieje prognozowanie indywidualne i nie można udzielić odpowiedzi na najczęściej stawiane pytanie: "Panie doktorze czy będziemy mieli dziecko?", bowiem nie istnieje żadna metoda dająca 100-proc. szansę na sukces. W praktyce posługujemy się tzw. przybliżeniem statystycznym i mówimy o procentowej możliwości doprowadzenia do ciąży i porodu.

W leczeniu niepłodności są trzy podstawowe grupy lecznicze:

1. Leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem antyestrogenów, gonadotropin, progestagenów i innych leków mających zastosowanie do korygowania wtórnie zaburzonej funkcji jajników

2. Leczenie zabiegowe, współcześnie przede wszystkim endoskopia zabiegowa (laparoskopia, histeroskopia) do eliminowania defektów anatomicznych macicy i jajowodów.

3. Techniki rozrodu wspomaganego medycznie, które powinny być wykorzystane w dwóch sytuacjach:

● jako metody z wyboru, kiedy czynnik powodujący niepłodność jest poważny i tylko techniki rozrodu wspomaganego medycznie rokują na uzyskanie ciąży,

● jako metody, kiedy wcześniejsze leczenie było nieskuteczne.

Przy wykorzystaniu nowoczesnych metod diagnostycznych najczęściej rozpoznawane przyczyny niepłodności są następujące:

● czynnik męski - zaburzenie funkcji nabłonka plemnikotwórczego - nieprawidłowe parametry nasienia,

● czynnik jajnikowy, którego najczęstszym objawem są zaburzenia miesiączkowania,

● czynnik jajowodowy - wykrywany za pomocą HSG i laparoskopii,

● niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia, gdzie wszystkie badania wypadają prawidłowo, a mimo to nie dochodzi do ciąży,

● endometrioza o różnym stopniu zaawansowania

● czynnik szyjkowy i maciczny,

● inne w bardzo niewielkim odsetku.

W zależności od rozpoznanej przyczyny należy oferować sposoby leczenia, które dają największą szansę na ciążę i poród. I tak:

● IUI - powinny być oferowane przy niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia, w endometriozie o minimalnym i łagodnym stopniu zaawansowania oraz łagodnej oligoasthenozoospermii (stężenie plemników 10-20 mln/ml, obecność plemników ruchomych). Skuteczność pojedynczego zabiegu jest niska i średnio oscyluje wokół 15 proc.. Z reguły rekomenduje się od 4-6 zabiegów IUI i wtedy szansa na sukces wynosi ok. 35-40 proc. Trzeba jednocześnie pamiętać, że warunkiem do wykonania IUI jest prawidłowa funkcja jajników lub ich wystymulowanie, a przede wszystkim drożne, zdrowe, bez zrostów jajowody.

● IVF/ET - klasycznym wskazaniem jest czynnik jajowodowy, a szansa na ciążę zależy od wieku kobiety oraz odpowiedniego przygotowania jajowodów. Usunięcie jajowodów zmienionych wodniakowato zwiększa szansę na poród o ponad 200 proc. i na podstawie danych skandynawskich kształtuje się na poziomie 40 proc.. Kolejne wskazanie wg standardów ESHRE i ASRM to leczenie zaawansowanej endometriozy (III i IV stopień wg ASRM). Skuteczność jest nieznacznie niższa niż w czynniku jajowodowym.

● ICSI - jedyna metoda, która daje najwyższą szansę na ciążę po rozpoznaniu męskiego czynnika niepłodności. W tych przypadkach skuteczność zależy od wieku partnerki i kształtuje się w szerokich granicach od 25 do 45 proc. na cykl. Skoro nie istnieje udowodnione, skuteczne, farmakologiczne leczenie czynnika męskiego ważne aby do leczenia za pomocą ICSI kierować tak wcześnie jak to możliwe.

● MESA i TESA - służą do pobrania plemników gdy ich nie ma w nasieniu i poprzez wykorzystanie techniki ICSI. Szansa na ciążę jest wysoka i zależy od wieku partnerki.

● OD - użyczenie komórki jajowej kobietom, które nie mogą z różnych powodów wyprodukować własnej, daje szansę na przeżycie ciąży, porodu i macierzyństwa. Istotny wpływ na skuteczność leczenia ma stan błony śluzowej macicy - endometrium. Jest ona porównywalna z leczeniem czynnika jajowodowego.

Leczenie za pomocą ART wiąże się z dwoma głównymi czynnikami ryzyka: występowanie zespołu hiperstymulacji jajników oraz ciąż wielopłodowych.

Dwie uwagi końcowe. Po pierwsze, zarzut, że ART są mało skuteczne, jest o tyle nieprawdziwy, że swoją skutecznością przewyższają one rozród naturalny. Chodzi o tzw. miesięczny wskaźnik płodności (monthly fecundibility rate). Po drugie, wyłączenie ART z arsenału metod leczących niepłodność pozbawiłoby ponad 50 proc. niepłodnych par jakiejkolwiek szansy na ciążę.

Do podstawowych Technik Rozrodu Wspomaganego Medycznie - ART (Assisted Reproductive Technics-ART) zaliczamy:

● IUI - Intrauterine insemination - domaciczne podawanie nasienia. Poprzez umieszczenie w macicy odpowiednio przygotowanego nasienia ułatwia się kontakt plemnika z komórką jajową w jajowodzie.

● IVF/ET - zapłodnieni in vitro i przeniesienie zarodka do macicy.

W procedurze tej mają miejsce podstawowe etapy:

1. Kontrolowana hiperstymulacja jajników (Controlled Ovarian Hyperstymulation-COH), której zadaniem jest wystymulowanie więcej niż jednego pęcherzyka i w konsekwencji pobranie większej liczby dojrzałych komórek jajowych (oocytów).

2. Kunkcja pęcherzyków jajowych, pobranie komórek jajowych, ich zapłodnienie poprzez dodanie plemników i hodowla zarodków w warunkach laboratoryjnych.

3. Przeniesienie embrionów (embryo transfer - ET) w różnym stadium rozwoju (w drugiej dobie - zarodki 4 blastomerowe, w trzeciej dobie - zarodki 8-blastomerowe, w 5-6 dobie blastocysty) do jamy macicy.

● ICSI - intracytoplasmic sperm injection - wstrzyknięcie plemnika do komórki jajowej. Procedura polega na wprowadzeniu za pomocą mikromanipulatora pojedynczego plemnika do cytoplazmy komórki jajowej.

● MESA microepidymal sperm aspiration - pobranie plemników z najądrzy. Stosowana gdy w nasieniu nie ma plemników.

● TESA - testicular sperm aspiration - plemniki pozyskuje się poprzez punkcję tkanki jądrowej.

● OD - oocyte donation- dawczyni komórki jajowej. Procedura polega na użyczeniu komórki jajowej innej kobiecie, u której nie ma szansy na pozyskanie własnych oocytów.

@RY1@i02/2010/083/i02.2010.083.198.0008.001.jpg@RY2@

Prof. dr hab. Marian Szamatowicz

Prof. dr hab. Marian Szamatowicz

Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku