Jak wyjechać do uzdrowiska z NFZ

Zanim pacjent wyjedzie do sanatorium, musi zebrać aktualne wyniki podstawowych badań, które potwierdzą konieczność takiego leczenia.

Osoby dorosłe muszą wykonań podstawowe badania krwi, moczu, zdjęcie klatki piersiowej, EKG. W przypadku dzieci niezbędne jest wcześniejsze wykonanie badania OB, morfologii, moczu oraz badanie kału na obecność pasożytów.

Na badania pacjent musi uzyskać skierowanie np. od lekarza rodzinnego. W takim przypadku nie poniesie ich kosztów.

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - taki, który ma podpisaną umowę z NFZ na świadczenie swoich usług w danym roku lub pracuje w placówce, która ma taką umowę.

Wystawiając skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, lekarz kieruje się stanem zdrowia pacjenta (musi on być samodzielny), a także wskazaniami uzasadniającymi odbycie tego rodzaju kuracji.

Do skierowania trzeba dołączyć wyniki wcześniej wykonanych badań oraz zaświadczenie potwierdzające rozpoznanie zasadnicze będące podstawą wystawienia skierowania. Następnie musi ono być przekazane do właściwego dla pacjenta oddziału NFZ.

Może to zrobić lekarz kierujący albo sam zainteresowany. W oddziale NFZ skierowanie jest rejestrowane w systemie informatycznym, otrzymuje kolejny numer, a następnie jest rozpatrywane pod względem celowości.

Skierowanie musi być zaakceptowane przez fundusz. Powinno być rozpatrzone nie później niż 30 dni od daty wpłynięcia dokumentu do oddziału funduszu. Jedynie w uzasadnionych przypadkach (np. w celu uzupełnienia dokumentacji) termin ten może być przedłużony o kolejne 14 dni.

Miał do tego prawo. NFZ może bowiem wybrać z listy miejscowości uzdrowiskowych, do których wysyła kuracjuszy, odpowiednią placówkę ze względu na schorzenia. Kwalifikacji skierowania na leczenie uzdrowiskowe dokonuje lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatogii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zatrudniony w oddziale wojewódzkim funduszu, na podstawie informacji o aktualnym stanie zdrowia pacjenta oraz schorzeniach współistniejących. Wszelkie dodatkowe określenia lekarza kierującego dotyczące m.in. miejsca i rodzaju leczenia uzdrowiskowego nie są dla niego wiążące. NFZ sam wybiera miejsce, do którego kieruje ubezpieczonego.

O efekcie rozpatrzenia skierowania pacjent jest informowany na piśmie. Jeżeli oddział funduszu nie potwierdzi skierowania z powodu braku miejsc, świadczeniobiorca wpisywany jest na listę oczekujących.

W przypadku osób dorosłych skierowanie jest ważne 18 miesięcy, licząc od dnia jego wystawienia. Jeśli w tym okresie leczenie nie mogło być rozpoczęte, skierowanie jest odsyłane do lekarza, który je wystawiał, do ponownej weryfikacji. O utracie ważności skierowania NFZ powiadamia pacjenta pisemnie.

Z kolei o terminie rozpoczęcia turnusu, miejscu i rodzaju leczenia jest on informowany nie później niż 14 dni przed datą jego rozpoczęcia.

Jeżeli NFZ potwierdzi, że pacjent został zakwalifikowany do leczenia uzdrowiskowego, pokryje on tylko część jego kosztów. Kuracjusz musi liczyć się z tym, że resztę kosztów pobytu pokryje z własnej kieszeni.

Pacjent płaci za przejazd do sanatorium i za powrót z niego, a także ponosi częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania. Te ostatnie ustala minister zdrowia.

Od 1 lutego tego roku ceny pobytu zostały podwyższone. Nowe wysokości opłat obejmą te osoby, które dopiero zamierzają złożyć wniosek o skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. Więcej zapłacą również te, które co prawda wniosek już złożyły, został on pozytywnie rozpatrzony przez fundusz, ale wciąż oczekują na ustalenie dokładnego terminu wyjazdu.

Dla pracowników pobyt w sanatorium odbywa się w ramach urlopu wypoczynkowego. Nie stanowi on bowiem podstawy do uzyskania zwolnienia lekarskiego.

Ponieważ z końcem kwietnia zmienia się sezon rozliczeniowy, kuracjusz zapłaci więcej za pobyt, niż gdyby przypadał on przed końcem tego miesiąca. Od 1 maja do 30 września obowiązuje bowiem tzw. I sezon rozliczeniowy. Zgodnie z aktualną tabelą opłat w tym okresie najwięcej trzeba zapłacić za pobyt w pokoju jednoosobowym z łazienką. Doba pobytu w takim standardzie kosztuje 33 zł. Najtańszy jest pobyt w pokoju wieloosobowym bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego. Koszt pobytu to 9,50 zł za dobę. W II okresie rozliczeniowym przypadającym na okres 1 października - 30 kwietnia ceny są niższe. Wynoszą odpowiednio 26,50 zł i 8,50 zł.

Przeciętnie opłaty są zmieniane raz w roku. Podwyższone opłaty nie obejmą kuracjuszy, którzy przebywają w uzdrowiskach w momencie wejścia w życie wyższych cen. Z odpłatności za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym zwolnione są dzieci i młodzież do ukończenia lat 18, a jeżeli kształcą się dalej - do ukończenia lat 26, dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku, a także dzieci uprawnione do renty rodzinnej. Zwolnienie z opłat w sanatorium dla dorosłych przysługuje pracownikom związanym z produkcją wyrobów zawierających azbest.

Dlatego należy odpowiednio wcześniej zaplanować wyjazd i poinformować o tym pracodawcę.

Inne zasady dotyczące usprawiedliwiania dni spędzonych na leczeniu obowiązują w przypadku pacjentów szpitala uzdrowiskowego.

Po przyjęciu do niego należy niezwłocznie powiadomić o tym pracodawcę i przedstawić - otrzymane w szpitalu uzdrowiskowym - zaświadczenie o rozpoczęciu pobytu. Po zakończeniu leczenia chory otrzymuje zaświadczenie usprawiedliwiające czasową nieobecność w pracy.

Turnus w uzdrowisku dla osoby dorosłej trwa 21 dni. Kuracjusz może również skorzystać z 28-dniowych turnusów rehabilitacyjnych.

Uzdrowiskowe leczenie w szpitalu dla dorosłych jest przeznaczone dla pacjentów, którzy zakończyli leczenie szpitalne. Skierowanie wystawia lekarz oddziału szpitalnego lub poradni, w której chory się leczył. Czas pobytu w szpitalu uzdrowiskowym wynosi 21 dni z możliwością przedłużenia. Chory ma w tym czasie zapewniony dostęp do co najmniej trzech zabiegów dziennie przez sześć dni w tygodniu. Nie ponosi częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie. Leczenie tam odbywa się w ramach zwolnienia lekarskiego. Natomiast na leczenie w uzdrowisku skierowanie wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub specjalista. Pobyt też trwa 21 dni, a kuracjuszowi przysługują nie mniej niż trzy zabiegi dziennie przez sześć dni w tygodniu, ale uzależnione jest to od wskazań lekarskich. Ponadto częściowo opłaca on wyżywienie i zakwaterowanie. Nie może wziąć zwolnienia lekarskiego na czas pobytu w uzdrowisku. W tym celu musi wykorzystać urlop wypoczynkowy.

Z takich przedłużonych turnusów mogą korzystać kuracjusze cierpiący m.in. na choroby ortopedyczno-urazowe czy układu krążenia (dokładne limity zabiegów finansowanych przez NFZ określają przepisy rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie gwarantowanych świadczeń z zakresu leczenia udrowiskowego). W przypadku leczenia w warunkach ambulatoryjnych w uzdrowisku trwa ono od 6 do 18 dni. Dotyczy to zarówno leczenia dzieci, jak i dorosłych.

Pacjent ma prawo zrezygnować z wyjazdu do uzdrowiska. Przyznane skierowanie powinno zostać bezzwłocznie zwrócone do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania oddziału funduszu.

Każda rezygnacja powinna być uzasadniona i właściwie udokumentowana w formie pisemnej. Oddział funduszu uznaje rezygnację i zwrot skierowania za zasadny w sytuacji:

- wypadku losowego (np. śmierć członka rodziny, wypadek),

- choroby ubezpieczonego,

- braku możliwości uzyskania przez ubezpieczonego urlopu wypoczynkowego we wskazanym w skierowaniu terminie.

Jeżeli fundusz uzna, że przyczyny rezygnacji z wyjazdu są uzasadnione, wyznacza nowy termin wyjazdu do uzdrowiska.

Natomiast w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji bądź zwrócenia skierowania po terminie rozpoczęcia turnusu lub braku jego zwrotu pacjent może ubiegać się o wyjazd do uzdrowiska dopiero po roku od daty proponowanego, ale niewykorzystanego wyjazdu. Jest to więc dla niego swoistego rodzaju kara za to, że mógł wyjechać do uzdrowiska, ale tego nie zrobił i nie ma usprawiedliwienia, dlaczego tak się stało.

Dominika Sikora

dominika.sikora@infor.pl

● Rozporządzenie ministra zdrowia z 22 grudnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. nr 252, poz. 1698)

● Art. 6, 8, 12 ustawy z 28 lipca 2005 r. o leczeniu uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz.U. nr 167, poz. 1399 z późn. zm.).