Pacjenci diabetologiczni mają pod górkę

W jaki sposób jest obecnie leczona cukrzyca w Polsce?

Edward Franek: Cukrzyca jest obecnie leczona tak, jak była leczona w latach 90. Są dwie grupy leków doustnych: metformina i pochodne sulfonylomocznika, a także insulina (która jest takim leczeniem ostatniej szansy, wdraża się ją z różnych względów dopiero wtedy, kiedy nie ma już innego wyjścia. To wszystko z leków refundowanych, czym dysponuje diabetolog. Czy to wystarczy? I tak, i nie. Ponieważ nie ma dostępu do innego leczenia, to musimy się tym zadowolić i musi wystarczyć, jest jednak wielu chorych, którzy naprawdę potrzebują innego leczenia. Cały paradoks polega na tym, że to leczenie jest dostępne, tylko nie możemy go naszym pacjentom zaoferować, bo nie jest ono refundowane. Ja pracuję w lecznictwie zamkniętym, w klinice, do której trafiają najtrudniejsi chorzy, tacy właśnie, którym to leczenie, które mamy do dyspozycji, nie zapewnia właściwej kontroli cukrzycy. Właśnie dla takich osób bardzo byśmy potrzebowali nowych leków. A tych mamy całą gamę: mówimy tu o analogach insulin, lekach inkretynowych (inhibitorach DPP4 i agonistach receptora GLP1), inhibitorach SGLT2 i innych.

Grzegorz Dzida: Leczenie w Polsce jest naprawdę na bardzo niskim poziomie - jeżeli chodzi o dostęp do leków. Międzynarodowa Federacja Cukrzycy IDF wydała w 2012 roku zalecenia, które opisują jakość opieki w leczeniu cukrzycy typu 2. Są trzy poziomy: pełny, który funkcjonuje w krajach wysokorozwiniętych, poziom rekomendowany - bez nowinek technicznych i farmakologicznych, ale w jego ramach są dostępne leki o dobrze udokumentowanym działaniu i ostatni ograniczony poziom, dedykowany najbiedniejszym krajom świata, który zapewnia absolutne minimum. Niestety Polska znajduje się w tej ostatniej grupie.

Czy na pewno są te nowe leki potrzebne - często to pacjenci zupełnie nie dbają o dietę, sami doprowadzają się do bardzo złego stanu.

Grzegorz Dzida: Na wiele spraw chorzy nie mają wpływu. Na przykład leki GLP1, z jednej strony opóźniają moment, kiedy pacjenci przechodzą na insulinę (choć zawsze do tego w pewnym momencie dochodzi). Ponadto te preparaty nie narażają chorych na hipoglikemię, czyli niedocukrzenie. I zapobiegają przyrostowi masy ciała, a nawet ją obniżają. To jest bardzo docenione przez pacjentów, bo inne leki sprzyjają bardzo szybkiemu tyciu. A problem otyłości dotyczy zdecydowanej większości pacjentów z cukrzycą typu 2: 80 proc. pacjentów ma nadwagę i otyłość. Dlatego obniżenie stężenia glukozy kosztem zwiększania masy ciała, co się przekłada choćby na zwiększone ciśnienie tętnicze, powoduje, że wpada się w błędne koło. Dlatego medycyna obecnie oferuje takie leki, które nie mają wspomnianych skutków ubocznych.

Alicja Szewczyk: Na pewno w leczeniu cukrzycy kluczowy jest dobór leku - żeby pozwalał najlepiej kontrolować cukrzycę u konkretnego pacjenta i był dla niego do zaakceptowania. Środowiska medyczne muszą upominać się o lepszą dostępność dla pacjentów takich właśnie nowoczesnych leków; wspierać środowiska pacjenckie w ich walce. Ale ważna jest też edukacja, która powinna być traktowana na równi z leczeniem. Chodzi o to, że kiedy pacjent jest źle przygotowany do radzenia sobie z chorobą, to najlepsze leki mogą okazać się mało skuteczne. Należałoby włączyć edukację do terapii cukrzycy, uczyć pacjentów odpowiednich zachowań. Lekarze, podobnie jak pielęgniarki, dobrze wiedzą, że odpowiednie odżywianie i zmiana stylu życia mogą bardzo opóźnić leczenie insuliną. Polska Federacja Edukacji w Diabetologii czyni starania, aby szkolenia pacjentów z zakresu samokontroli i samoopieki stały się w Polsce składnikiem podstawowego schematu terapii.

Edward Franek: W klinikach nie ma na to pieniędzy. Jeśli ja, jako kierownik jestem rozliczany z tego, czy przynoszę zysk, to muszę się kierować finansami. Procedury diabetologiczne są niestety niedoszacowane, czego efekt jest taki, że leczymy lub "ustawiamy" cukrzycę jak najszybciej się da i edukujemy także w minimalnym koniecznym wymiarze. A i tak oddziały diabetologiczne przynoszą straty. Tymczasem dobra edukacja wymaga czasu, a to oznacza, że potrzebni są do tego ludzie. Oczywiście można zatrudnić edukatorów, ale wtedy koszty się zwiększają. Ministerstwo nie finansuje ludzi, tylko procedury. A takiej procedury jak porada edukacyjna nie ma w katalogu świadczeń. Dlatego z punktu widzenia szpitala i jego finansów nie ma sensu zatrudniać edukatora.

Podobnie jest z resortem zdrowia, jego też nie stać na wprowadzanie drogich leków.

Edward Franek: Każdy lekarz zdaje sobie z tego sprawę. Dlatego nie oczekujemy, żeby drogie preparaty były dla wszystkich. Chodzi o to, by lekarz miał wybór i mógł wybrać leki, które chciałby zastosować u konkretnego pacjenta, a chory mógł je sobie kupić w aptece. Aby nie dochodziło do takich sytuacji, że jak ktoś ma firmę budowlaną, to sobie kupuje, a jak ktoś jest starym emerytem, to nie ma na to żadnych szans. Chcemy uniknąć sytuacji, że sadzamy pacjenta naprzeciw siebie i mówimy mu: ten lek byłby dla pana dobry, ale kosztuje 250 zł albo 500 zł, czy pana na to stać? To jest smutne, bo odpowiedź najczęściej brzmi "nie". Powtórzę: nie chodzi o to, by stosować nowe leki u wszystkich, ale u tych, którzy naprawdę tego potrzebują. Dlatego ważne byłoby, żeby w zależności od możliwości finansowych państwa określić, dla kogo konkretnie powinny być te leki dostępne i tym osobom je refundować. Trzeba zatem też postawić pytanie, jaki to będzie miało wpływ na budżet.

No właśnie, jaki?

Maciej Niewada: Standardy finansowania i refundacji należy porównywać do tych państw, która mają zbliżone do nas PKB i podobne wydatki na zdrowie. I kiedy analizujemy sytuację w diabetologii, to w takich państwach jak np. Węgry, Słowacja czy Czechy te leki, o których mówimy, są refundowane. Dzięki temu też można łatwo zobaczyć, o jakiej wielkości sprzedaży mówimy. Nowsze - inkretynowe - stanowią co najwyżej 3-4 proc. rynku wszystkich leków cukrzycowych w pierwszych latach po objęciu refundacją. Dlatego łatwo zauważyć, że przy wprowadzeniu w Polsce nie zostałby nagle zmieniony schemat obecnie dostępnego leczenia: nadal będą jako podstawowe używane te leki co dotąd. Jednak część pacjentów zyskałaby dostęp do lepszej - dla nich - terapii. Na razie tego nie ma i jest to o tyle niepokojące, że patrząc na postęp medycyny i szybkość wprowadzania tych nowinek do refundacji, to akurat diabetologia ma się nagorzej. Jest sporo obszarów jak schizofrenia, leczenie padaczki etc., gdzie leki sukcesywnie wchodzą do refundacji. Tymczasem w Polsce przez 20 lat nie zrefundowano żadnego leku na cukrzycę o nowym mechanizmie działania.

Czy stan zdrowia polskich pacjentów z cukrzycą jest gorszy niż w innych krajach?

Grzegorz Dzida: Te leki, które stosujemy obecnie, w krótkiej perspektywie leczą bardzo skutecznie. Ale chodzi o parametry krótkoterminowe i tu plasujemy się tylko nieco poniżej średniej europejskiej. Natomiast jeśli chodzi o perspektywę powikłań przewlekłych, to jest zdecydowanie gorzej. A koszty takich powikłań są bardzo duże.

Maciej Niewada: Natrafiłem na badania Akademii Koźmińskiego, gdzie autorzy przeanalizowali dane od 2004 do 2009 roku z NFZ, GUS i ZUS. Wyniki są zaskakujące: koszty leczenia cukrzycy to aż 6 mld zł rocznie, z tego połowa to koszty bezpośrednie, czyli opieki medycznej, kolejna to koszty pośrednie (chodzi o takie wydatki, które są generowane nieobecnością w pracy etc.). W kosztach bezpośrednich około 1,7 mld to koszty leczenia powikłań, a około 400 mln zł to koszty leczenia samej cukrzycy plus 700 tys. zł na leki. W sumie to blisko 3 mld zł, czyli bardzo dużo. W badaniu widać też dynamikę i bardzo łatwo zauważyć, że koszty medyczne w opiece na pacjenta rosną szybciej niż wydatki refundacyjne na leki. Co oznacza, że refundacja nie podąża za rosnącymi kosztami leczenia. Czyli można przypuszczać, że oszczędzając na farmakoterapii, zwiększa się pozostałe koszty. Gdyby w tym pierwszym nie oszczędzać, to prawdopodobnie byśmy lepiej mogli zapobiegać powikłaniom i zmniejszać koszty ich leczenia.

Grzegorz Dzida: Przykładem może być np. problem hipoglikemii związany nawet z ryzykiem nagłego zgonu. Stosowanie nowszych leków nie dopuszcza do groźnych niedocukrzeń, więc ich zażywanie to także redukcja kosztów związanych z leczeniem hipoglikemii. Tymczasem to są dwa dni nieobecności w pracy, gorsze samopoczucie, pobyt w SOR, wizyta kontrolna etc. Zmniejszają też apetyt, zmniejszając otyłość, a więc i kolejne powikłania.

Często używa się argumentu, że stosowanie co prawda droższych leków jest de facto tańsze, bo właśnie ogranicza koszty pośrednie. Czy nie jest to zbyt demagogiczne mówić, że drogie leczenie przynosi oszczędności?

Maciej Niewada: Nie ma na to prostej odpowiedzi. Nie można myśleć, że będziemy mieć nowe lekarstwa, które spowodują zmniejszanie całkowitych kosztów terapii. Kiedyś pochorować się musimy i to jest kosztowne dla państwa. Przy cukrzycy najważniejsza jest profilaktyka i jak najdłuższe zapobieganie powikłaniom. Dlatego im lepsze leki i w ogóle postępowanie profilaktyczne, tym wolniej postępuje choroba, a to jest opłacalne także dla budżetu państwa. Można więc powiedzieć, że im więcej wydanych pieniędzy na leczenie, tym większe oszczędności, ale nie należy się spodziewać, że da się na lekach zaoszczędzić.

Edward Franek: I na pewno tych profitów nie da się mierzyć w perspektywie 4-letnich kadencji politycznych. One mogą się pojawić po wielu latach: 5, 15 latach lub nawet później. Wszystkie duże badania kliniczne pokazują, że zmniejszenie liczby powikłań cukrzycy, udarów, zawałów, zgonów osiągnąć można dopiero po latach. Ale te lata lecą.

Jednak podstawowe leczenie istnieje. W kolejce do refundacji jest bardzo wiele leków, a budżet na refundację nie jest za gumy.

Maciej Niewada: Płatnik nie może użyć argumentu, że nie ma pieniędzy. Porównując wydatki na leczenie cukrzycy w 2011 do 2012, to jeśli chodzi o refundację leków z insulinami włącznie, to szacowane wydatki zmniejszyły się o około 50 mln zł: z 750 mln zł do 700 mln zł. A refundacja pasków spadła z 608 mln zł do 180 mln zł, co daje nam ponad 400 mln zł oszczędności rok do roku. Czyli w samej cukrzycy zaoszczędzono znaczną kwotę. I to pieniądze, które powinny być przeznaczone na nowe leki, w tym także, a może przede wszystkim właśnie dla cukrzyków. Bo, jak widać, że pacjenci diabetologiczni mają najbardziej pod górkę z dostępem do nowych terapii.

Edward Franek: Ponadto, tak jak wspominałem, to leczenie nie musi być stosowane u wszystkich chorych. Można zawężać wskazania. Jeżeli mówimy o lekach inkretynowych, są trzy możliwe kryteria, które należałoby brać pod uwagę: waga (lub wskaźnik BMI), niedocukrzenie i kwestia wyrównania cukrzycy. I tak np. analogi GLP1 najlepiej pewnie byłoby zastosować u chorych, którym grozi, że lada moment muszą brać insulinę. Chociaż chorzy będą się też musieli kłuć, jednak tylko raz dziennie, nie muszą tak często kontrolować poziomu cukru, nie przytyją lub też nawet schudną i nie będą raczej mieli niedocukrzeń. I można by - tak jak to się już dzieje w wielu krajach - uzależnić refundację od uzyskiwanego efektu. Zasada jest prosta: jeżeli taki lek np. po 6 miesiącach nie doprowadzi do założonego celu, przestaje być refundowany. To pozwoli ogniskować leczenie na tych pacjentów, u których leki naprawdę działają. To także by motywowało pacjentów.

To jeszcze raz zapytam, jaki to konkretnie koszt dla budżetu?

Maciej Niewada: Jeślibyśmy zrefundowali leki inkretynowe, tak jak refunduje się np. na Węgrzech i Słowacji, to wydatki na leki doustne wynosiłyby 70-90 mln zł, a około 170-190 mln w następnym roku. Refundacja leków inkretynowych w postaci iniekcyjnej z kolei kosztowałyby nie więcej niż kilka - kilkanaście milionów. Maksymalnie przewiduję, że koszty refundacji wyniosłyby około 200 mln w drugim roku terapii i połowę tej wielkości w pierwszym.

Czy argumenty MZ są tylko finansowe? Były doniesienia, że leki mają skutki uboczne.

Grzegorz Dzida: Zostały one jednoznacznie obalone w przypadku analogów insulin. Wieloletnie obserwacje innych nowych leków takiego związku nie potwierdzają.

Maciej Niewada: Powody wydają się być przede wszystkim finansowe. A sytuacja jest o tyle łatwa, że nowe przepisy pozwalają na wprowadzenie instrumentów podziału ryzyka finansowego, tak aby nie eksplodował budżet. Na przykład ministerstwo zakłada, że może wydać tyle i tyle pieniędzy na leczenie konkretnej liczby pacjentów. Firma zaś zobowiązuje się, że pokryje każdą wydaną złotówkę ponad ten budżet. Wtedy firmy biorą na siebie odpowiedzialność za obciążenie finansowe związane z refundacją. To także dobre narzędzie, żeby zaangażować emocjonalnie producenta, żeby naprawdę leczenie otrzymywali tylko ci pacjenci, którzy powinni je otrzymać z uwagi na największe korzyści.

Edward Franek: Często decyzja jest odsuwana, żeby ceny spadły. To jest może rozsądne, tyle że diabetolodzy leczą starymi lekami już 20 lat, wciąż czekając na nowe możliwości i wydaje się, że to trochę długo.

@RY1@i02/2013/037/i02.2013.037.000000600.805.jpg@RY2@

Prof. Edward Franek , Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSW, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

@RY1@i02/2013/037/i02.2013.037.000000600.806.jpg@RY2@

Prof. Grzegorz Dzida , konsultant regionalny ds. diabetologii (woj. lubelskie)

@RY1@i02/2013/037/i02.2013.037.000000600.807.jpg@RY2@

Alicja Szewczyk , prezes Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii

@RY1@i02/2013/037/i02.2013.037.000000600.808.jpg@RY2@

Dr Maciej Niewada , Warszawski Uniwersytet Medyczny, ekspert ds. farmaekonomiki

Debatę prowadziła i przygotowała Klara Klinger