Można szybciej wyleczyć się za granicą

Obowiązują już unijne przepisy, na podstawie których pacjenci ubezpieczeni w NFZ mogą leczyć się w dowolnym kraju członkowskim UE. Za usługi medyczne muszą co prawda zapłacić z własnej kieszeni, ale po powrocie do kraju mogą uzyskać od NFZ refundację poniesionych kosztów. 

Przed podjęciem decyzji o wyjeździe na leczenie za granicę trzeba jednak ustalić, czy konkretna procedura medyczna jest na pewno finansowana przez fundusz. Pacjent uzyska bowiem zwrot kosztów tylko za świadczenia, które są gwarantowane w Polsce. Po drugie, spod działania przepisów o leczeniu transgranicznym zostały wyłączone niektóre świadczenia (szczepienia obowiązkowe, opieka długoterminowa i przeszczepy organów). Żadne z ograniczeń nie dotyczy jednak operacji usunięcia zaćmy. Skorzystanie z niektórych świadczeń za granicą nie będzie też możliwe, jeśli wcześniej nie zgodził się na to NFZ. Na podstawie unijnego orzecznictwa można ominąć ten wymóg, gdy pomoc medyczna jest pilnie potrzebna ze względu na zagrożenie życia (patrz porada eksperta). 

Co do zasady zgoda funduszu na kurację za granicą jest konieczna przy leczeniu, które wymaga pobytu w szpitalu dłuższego niż dobę. Uprzedniej zgody NFZ wymagają ponadto:

● leczenie w ramach programów lekowych 

● terapia izotopowa

● teleradioterapia 

● terapia hiperbaryczna

● wszczepienie pompy baklofenowej 

● badania genetyczne

● pozytonowa tomografia emisyjna

● badania medycyny nuklearnej

● tomografia komputerowa

● rezonans magnetyczny.

Bez pozwolenia funduszu można zatem wykonać wszystkie zabiegi szpitalne w trybie chirurgii jednodniowej (np. operację usunięcia zaćmy lub artroskopię kolana), niektóre rodzaje badań (np. USG). Bez ograniczeń można także korzystać z porad zagranicznych specjalistów. 

Pierwszym krokiem do leczenia za granicą, na które nie jest potrzebna zgoda NFZ, jest uzyskanie skierowania na leczenie. Najbezpieczniej jest starać się o taki dokument w ramach NFZ, ponieważ wydanie skierowania przez nieuprawnionego lekarza może być powodem odmowy przez fundusz refundacji poniesionych kosztów leczenia. Zgodnie z prawem w przypadku np. badań diagnostycznych, porad lekarskich w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub rehabilitacji medycznej, nie jest honorowane skierowanie wydane podczas wizyty w prywatnym gabinecie lekarza. Trzeba się więc po nie zgłosić do przychodni lub szpitala, który ma zawartą umowę z NFZ. Inna zasada obowiązuje przy skierowaniu na leczenie szpitalne - takie można uzyskać także podczas prywatnej wizyty. Leczenie za granicą można też odbyć na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza w innym państwie UE. 

W kolejnym kroku należy wybrać zagraniczną placówkę (może być prywatna). Warto porównać ceny, bo fundusz refunduje leczenie za granicą według stawek, które płaci świadczeniodawcom w Polsce. Jeżeli pacjent poniósł wyższe wydatki, nie otrzyma pełnego zwrotu. Jednak zabieg usunięcia zaćmy w klinikach czeskich można wykonać za 2-2,5 tys. zł, a NFZ zrefunduje go w kwocie 2 tys. zł.

Na każdym etapie trzeba pamiętać o tym, aby gromadzić dokumenty niezbędne do rozliczeń z NFZ. Ich brak będzie podstawą do odrzucenia wniosku. Fundusz będzie wymagał oryginału rachunku wystawionego przez zagraniczną placówkę, który powinien zawierać co najmniej dane wystawcy, datę wystawienia, dane pacjenta, informacje niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, kwotę zapłaconą za procedurę. Ubiegając się o zwrot kosztów, trzeba będzie przedłożyć dowód pokrycia całości kosztów świadczenia. Niezbędny będzie także oryginał lub kopia skierowania. Jeżeli dokumenty są sporządzone w języku obcym, będą musiały zostać przetłumaczone. Nie musi być to tłumaczenie przysięgłe. 

Wniosek o zwrot kosztów leczenia za granicą wraz z niezbędnymi dokumentami składa się do oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania w ciągu 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku na formularzu. Trzeba to zrobić na formularzu, który można pobrać ze strony www.nfz.gov.pl. Jeśli nie ma konieczności prowadzenia postępowania wyjaśniającego, wniosek powinien zostać rozpatrzony w ciągu 30 dni. Jeżeli jest ono niezbędne, termin wydłuży się do 60 dni, a jeśli fundusz będzie zwracał się o wyjaśnienia do zagranicznych instytucji - nawet do 6 miesięcy. Termin liczy się od momentu złożenia kompletnych dokumentów. Jeżeli konieczne będzie uzupełnianie wniosku, cała procedura potrwa dłużej.

Rozpatrywanie wniosku kończy się wydaniem decyzji o zwrocie kosztów (lub odmowie). Zwrot następuje w ciągu 7 dni, ale nie od wydania decyzji, tylko od momentu, kiedy stanie się ona ostateczna. Oznacza to, że zwrot nastąpi co najmniej 3 tygodnie po wydaniu decyzji.

@RY1@i02/2014/228/i02.2014.228.00700030b.803.jpg@RY2@

SHUTTERSTOCK

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl

Podstawa prawna

Ustawa z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1491). Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, zwana transgraniczną (DZ.U. UE L 88/45).

PORADA EKSPERTA

@RY1@i02/2014/228/i02.2014.228.00700030b.804.jpg@RY2@

Natalia Łojko radca prawny w kancelarii Kieszkowska Rutkowska Kolasiński

Wyjazd na leczenie za granicę w przypadku niektórych świadczeń jest uzależniony od uzyskania uprzedniej zgody NFZ. W ustawie wdrażającej dyrektywę transgraniczną jest jednak formuła, która umożliwia szybsze rozpoczęcie terapii, zanim zostanie wydana decyzja w tej sprawie. Zagraniczne leczenie bez zgody funduszu jest jednak możliwe tylko pod warunkiem, że szybsze skorzystanie ze świadczenia jest uzasadnione medycznie ze względu np. na zagrożenie życia. Przy czym nawet w takiej sytuacji - zgodnie z polską ustawą - niezbędne jest złożenie wniosku o wydanie zgody, a wyjazd może nastąpić dopiero po upływie 30 dni od dnia wpłynięcia tego dokumentu w formie kompletnej do NFZ. Moim zdaniem to zastrzeżenie jest niezgodne z prawem europejskim, ponieważ orzecznictwo UE mówi wprost, że są sytuacje medyczne, kiedy pacjent nie powinien czekać na wyjazd. Prawo europejskie absolutnie nie wymaga złożenia wniosku ani czekania aż 30 dni. Pacjent w stanie zagrożenia życia może wyjechać na leczenie za granicą od razu, a wniosek o zgodę NFZ złoży wtedy, gdy pozwoli mu na to stan zdrowia. Oczywiście po powrocie może wyniknąć spór z NFZ, a zainteresowany będzie musiał wykazać, że wymagał wcześniejszego wyjazdu ze względu na swój stan medyczny. Kluczowa dla oceny będzie jego dokumentacja medyczna. Warto też przedłożyć dodatkowo opinię lekarza, który leczył nas za granicą, lub biegłego.