Pacjenci chcą rozwiązań dopasowanych do swoich potrzeb

Zaspokojenie ze środków publicznych uzasadnionych potrzeb zdrowotnych pacjentów przy jednoczesnym zachowaniu równowagi budżetowej, minimalizowaniu nierówności w zdrowiu oraz zapewnieniu dostępu do optymalnych terapii i nowoczesnych technologii jest zadaniem, z którym mierzy się nie tylko Polska, ale również inne kraje UE. W okulistyce problemy te ogniskują się w leczeniu zaćmy. Choć nastąpił skokowy wzrost finansowania i jednocześnie wykonywanych procedur, dostępność do leczenia zaćmy, a także do zaawansowanych soczewek pozwalających na jednoczesną korekcję astygmatyzmu czy prezbiopii jest nadal ograniczona.

Dylemat związany z dostępnością nowoczesnych technologii wynikający z postępu medycyny ma obecnie wiele państw na świecie. Zdaniem Marii Libury musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, na czym - w tym kontekście - polega równość. Czy na tym, że wszyscy w ramach sytemu dostają to samo? Czy w tym kontekście współpłacenie wygeneruje nierówności? A może jest odwrotnie - to, że nie możemy dopłacić do czegoś, co nie jest refundowane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, oznacza, że tylko ci, których stać na leczenie poza systemem, zyskują dostęp do nowoczesnych technologii? Wraz z ich rozwojem pojawia się pytanie, co powinno zostać uznane za standard. Soczewki, które jeszcze kilka czy kilkanaście lat temu określane były mianem premium, na przykład soczewki toryczne, dziś mogą już być uznane za wyroby standardowe.

Jak jest to rozwiązane w innych krajach? - W niektórych pacjent dopłaca różnicę pomiędzy soczewką standardową a nierefundowaną, np. korygująca astygmatyzm lub prezbiopię. Są też państwa, w których te zaawansowane technologicznie soczewki są w pełni albo w części refundowane - wskazywała Maria Libura. Jest też grupa państw, w których dopłata pacjenta jest czymś, co moglibyśmy nazwać "tolerowaną praktyką". Są również takie, w ich gronie jest Polska, w których nie ma ani refundacji, ani współpłacenia. Choć de facto funkcjonuje ono w ramach dyrektywy transgranicznej, nie jest to jednak krajowe rozwiązanie systemowe.

Maria Libura zaznaczyła, że każde z tych rozwiązań jest mocno osadzone w danym systemie. Nie ma jednego, dobrego dla wszystkich. Trzeba je dopasować, nie można po prostu skopiować tego, co sprawdziło się gdzie indziej. Należy też pamiętać, że samo wprowadzenie przepisu umożliwiającego dopłaty lub refundację zabiegu usunięcia zaćmy wraz z jednoczesną korekcją astygmatyzmu lub prezbiopii nie gwarantuje zwiększenia dostępu do nowoczesnych technologii. Ważne są rozwiązania szczegółowe, które muszą sprawdzać się w praktyce, zwiększając zainteresowanie nimi pacjentów i świadczeniodawców.

Fikcyjna równość

W Polsce pacjentom poddającym się operacji usunięcia zaćmy na NFZ oferuje się soczewkę jednoogniskową, określaną mianem standardowej. Jednocześnie dostępne są soczewki korygujące astygmatyzm lub prezbiopię, te jednak nie są refundowane, a pacjent nie może do nich dopłacić w ramach publicznego systemu. Aby mieć wszczepioną taką soczewkę, musi w całości pokryć koszt zabiegu z własnej kieszeni albo przeprowadzić go w ramach dyrektywy transgranicznej.

Pacjenci chcą mieć wybór i są zainteresowani nowoczesnymi technologiami - potwierdzają to informacje o liczbie Polaków wyjeżdżających na operacje usunięcia zaćmy za granicę. Nieoficjalne dane mówią, że 70 proc. pacjentów decyduje się na dodatkowy wydatek, by dostać soczewkę lepszej jakości, a ok. 15 proc. - by wszczepiona została soczewka spełniająca dodatkową funkcję, np. korygująca astygmatyzm.

Doktor Jarosław Marek przekonywał, że pacjenci oczekują od lekarzy rozwiązań dopasowanych do ich indywidualnych potrzeb, a nowoczesne technologie o ugruntowanej skuteczności mogą to zapewnić. - Dobrze by było, gdyby ludzie mieli prawo wyboru w tym zakresie, Na pewno wprowadzenie możliwości pokrycia części kosztów przez pacjentów otworzyłaby nowe drogi. Warto by się też zastanowić nad refundowaniem przez NFZ zabiegu usunięcia zaćmy z wszczepieniem soczewki torycznej u pacjentów z określonym stopniem astygmatyzmu. Tutaj konieczna byłaby ocena możliwości płatnika publicznego. Prace nad umożliwieniem pacjentom dopłacania do ponadstandardowych procedur były już prowadzone w Ministerstwie Zdrowia, o czym przypomniał Stanisław Maćkowiak. Prezes Federacji Pacjentów Polskich wyraził nadzieję, że resort nie wycofa się z tego pomysłu i wkrótce pacjenci będą mieli taką możliwość, nie tylko w ramach dyrektywy transgranicznej. - Nikt nie powinien być zainteresowany tym, żeby świadczenie, które może być dobrze wykonywane w kraju, było realizowane za granicą - przekonywał.

Zdaniem mec. Pauliny Kieszkowskiej-Knapik nie ma żadnych przeciwwskazań, by pacjenci już teraz dopłacali do świadczeń ponadstandardowych. Jednak NFZ wciąż tego zabrania. W jej ocenie jest to działanie na szkodę ludzi, którzy świadomie decydują się na to, żeby być zdrowsi. - Państwo ma w sposób systemowy dopłacać do leczenia każdemu tyle samo, ale nie ma prawa decydować o tym, jaką metodę terapii wybiera pacjent. Jest mnóstwo orzeczeń Sądu Najwyższego potwierdzających, że wybór metody leczenia jest prawem podmiotowym człowieka. Jej zdaniem niedopuszczalne byłoby, gdyby z dopłatami wiązał się krótszy czas oczekiwania na zabieg. Ale to, że pacjent, gdy już doczeka się na swoją kolej, mógłby wybrać ponadstandardową soczewkę za dopłatą, w żaden sposób nie godzi w interes innych oczekujących.

Niegwarantowane nie znaczy zabronione

Skoro państwo nie refunduje danej procedury, czy może zabronić pacjentowi jej wykonania? Zdaniem dr. Roberta Mołdacha uniemożliwienie dopłacania do świadczenia niegwarantowanego jest ingerowaniem w sferę, o której ani resort zdrowia, ani płatnik decydować nie powinien.

Zwrócił uwagę, że decydenci, argumentując, dlaczego współpłacenie nie jest dopuszczalne, powołują się na ustawę o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Stanowi ona, że świadczenie gwarantowane jest opłacane w całości lub współfinansowane - ale tylko na zasadach określonych w ustawie. A skoro nie mówi ona nic o dopłatach do soczewek torycznych lub wieloogniskowych, to taka możliwość jest wykluczona. - Ale jest dokładnie na odwrót. Wspomniana ustawa dotyczy świadczeń gwarantowanych. Jeżeli chodzi o świadczenia niegwarantowane, art. 16 stwierdza: świadczeniobiorcy na podstawie niniejszej ustawy nie przysługują świadczenia niezakwalifikowane jako gwarantowane. Minister zdrowia ani nikt w Polsce nie ma prawa decydować o tym, z jakich świadczeń niegwarantowanych i w jaki sposób korzysta pacjent - przekonywał.

Przyznał, że określenie standardu wyrobu medycznego, który byłby gwarantowany, jest bardzo trudne. Dlatego jego zdaniem zamiast mówić o standardzie soczewki, trzeba określić, jakie świadczenia taka soczewka pozwala zrealizować. W tym wypadku usunięcie zaćmy jest świadczeniem gwarantowanym, a na przykład korekcja astygmatyzmu za pomocą wewnątrzgałkowej soczewki torycznej jest świadczeniem niegwarantowanym.

- Za świadczenia niegwarantowane zainteresowany z definicji powinien móc płacić. Celowo nie używam pojęcia współpłacenia, bo za jedno świadczenie płaci płatnik, a za inne pacjent. Do tego nie potrzeba ani zmiany ustawy, ani rozporządzenia. Prawo jest dobrze napisane. Nie ma żadnego przepisu, który by tego zakazywał - mówił.

Potwierdziła to mec. Paulina Kieszkowska-Knapik. Jednak jej zdaniem warto wyraźniej uregulować, do czego można dopłacać. Tym bardziej, że są dziedziny medycyny, w których jest to naturalne, powszechne i już ma miejsce. Dopłacamy wszakże do leków, wielu wyrobów medycznych - do aparatów słuchowych, wózków inwalidzkich czy choćby do okularów. - A do plomb czy soczewek nam nie wolno - wskazywała. Ale są i takie dziedziny, w których się to nie będzie i nie powinno zdarzać, jak choćby te związane z ratowaniem życia.

Leczymy, ale tylko w zakresie niezbędnym

W trakcie debaty eksperci zwracali również uwagę, że problemem polskiego systemu jest pewien dualizm. Z jednej strony ma on zagwarantować pacjentom jak najwięcej procedur, z drugiej zastrzega, że tylko w niezbędnym zakresie.

Robert Mołdach przywołał w tym kontekście rozporządzenie ministra zdrowia ws. świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które zawiera wykaz refundowanych procedur, ale jednocześnie dodaje, że "badania diagnostyczne, leki i wyroby medyczne są zapewniane w zakresie niezbędnym do wykonania świadczenia gwarantowanego". - I to jest słowo klucz. Najpierw mówimy, że wszystko leczymy, a w kolejnym zdaniu, że w zakresie niezbędnym - zwracał uwagę.

Doktor Jarosław Marek podkreślał, że w przypadku objęcia refundacją korekcji astygmatyzmu poprzez wszczepienie soczewki torycznej płatnik musi pamiętać o tym, że wycerniajac tę procedurę musi wziąć pod uwagę dodatkowe świadczenia związaneh z zabiegiem, np. rozbudowanej procedury doboru soczewki.

Docent Monika Raulinajtys-Grzybek, która podjęła próbę oszacowania kosztów leczenia zaćmy z jednoczesną korekcją astygmatyzmu, mówiła, że różnica wynosi ok. 50 proc. w stosunku do standardowej procedury. I potwierdziła, że wynika to nie tylko z ceny soczewki, ale również towarzyszących zabiegowi procedur.

Jej zdaniem dyskusja o dopłatach to absolutne minimum. - To początek rozmowy, ale na pewno nie koniec - podkreślała. Nowoczesne technologie to możliwość dopasowania rozwiązań do potrzeb pacjentów. Tymczasem, jak podkreślała Maria Libura, przez lata obowiązującym i jedynym podejściem w medycynie było proponowanie wszystkim tego samego rozwiązania. - Jednak teraz coraz częściej mówimy o medycynie spersonalizowanej. Jesteśmy w stanie leczyć precyzyjnie, indywidualnie. Pacjenci już to wiedzą, ale system nie bardzo potrafi się do tego dostosować. Równość polega na tym, że każdy dostaje to, czego potrzebuje - przekonywała.

Zdaniem Roberta Mołdacha technologie medyczne będą rozwijać się szybciej niż możliwości finansowania, które zawsze będą ograniczone. - Jeśli się nie wprowadzi rozwiązań, które by pozwoliły niwelować nierówności w zdrowiu, będą one rosły, bo coraz więcej technologii będzie dostępnych dla coraz mniejszej grupy osób, które będzie na to stać - mówił.

Jaka jest zatem recepta ekspertów? Prawo wyboru, jasna interpretacja prawa, dyskusja o dopłatach i likwidacja barier - to niektóre z ich rekomendacji. Postępu w medycynie nie da się zatrzymać, a wraz z nim rosły będą oczekiwania pacjentów. Nie ma kraju, który byłby w stanie zapewnić dostęp do wszystkich możliwych opcji terapeutycznych wszystkim obywatelom. Ale trzeba wypracować rozwiązania, które spowodują, że dostęp do nich będzie łatwiejszy i możliwie szeroki, a nie trudniejszy i uderzający w uprawnienia pacjentów.

@RY1@i02/2018/095/i02.2018.095.000001400.801.jpg@RY2@

Fot. Mat. prasowe

Uczestnicy debaty: dr Maria Libura, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski; dr Robert Mołdach, Instytut Zdrowia i Demokracji; doc. Monika Raulinajtys-Grzybek, Katedra Rachunkowości Menedżerskiej w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie; Paulina Kieszkowska-Knapik, kancelaria prawna Kieszkowska Rutkowska Kolasiński; Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich; dr n. med. Jarosław Marek, klinika OOK Spektrum Wrocław

Debatę prowadziła Dominika Sikora-Malicka, zastępca redaktora naczelnego DGP

KOMENTARZ

@RY1@i02/2018/095/i02.2018.095.000001400.803.jpg@RY2@

Michał Bichta, dyrektor deneralny Alcon Polska

W leczeniu zaćmy, tak jak wielu innych dziedzinach medycyny, jesteśmy już na tym etapie postępu technologicznego, że oprócz zaspakajania podstawowych potrzeb medycznych możemy oferować rozwiązania, które dodatkowo podnoszą jakość życia. Warto szukać dróg, które otworzą do nich dostęp pacjentom, tym bardziej że jeśli chodzi o wiedzę i doświadczenie polskich lekarzy, jesteśmy na to w pełni gotowi. Nie zawsze musi być to pełna refundacja i raczej nie powinniśmy oczekiwać tego, że system publiczny będzie w stanie udźwignąć takie koszty, chociaż np. korekcja astygmatyzmu podczas leczenia zaćmy staje się na świecie standardem leczenia. Z pewnością przyjęcie założenia, że pacjent może pokryć koszt świadczenia nierefundowanego, które realizowane jest jednocześnie ze świadczeniem refundowanym, na przykład korekcja prezbiopii jednocześnie z leczeniem zaćmy, dzięki wszczepieniu soczewki multifokalnej, byłoby krokiem w dobrym kierunku.

@RY1@i02/2018/095/i02.2018.095.000001400.802.jpg@RY2@