Poradnia ubezpieczeniowa

● Co stanowi podstawę wymiaru należnego świadczenia i jak ją obliczyć

● Kiedy ZUS może sprawdzić, w jaki sposób wykorzystuje się okres rehabilitacji

● W jakiej sytuacji należy uwzględnić wskaźnik waloryzacji kwoty pobieranego zasiłku

● Pobierałam zasiłek chorobowy - 182 dni. Następnie przyznane mi zostało świadczenie rehabilitacyjne do 30 października 2013 r. Wypłat dokonywał mój pracodawca. Stosunek pracy rozwiązany został 25 września 2013 r. Od stycznia 2010 roku prowadzę działalność gospodarczą. Po rozwiązaniu umowy o pracę nie zgłosiłam się do ubezpieczenia chorobowego z działalności. Nie dokonałam też jej wyrejestrowania. Faktycznie jednak nie prowadziłam firmy. Co z moim świadczeniem? Czy po ustaniu stosunku pracy nadal mi ono przysługuje?

ekspert od ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu okresu pobierania zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy z powodu choroby. Warunkiem jest, aby dalsze leczenie lub rehabilitacja rokowały odzyskanie zdolności do pracy. Może ono być przyznane także ubezpieczonemu, który po wykorzystaniu okresu zasiłkowego został skierowany na badanie przez lekarza orzecznika ZUS w celu przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy, a lekarz stwierdził, że ubezpieczony rokuje odzyskanie zdolności do pracy. I tym samym orzekł o potrzebie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego.

Prawo do świadczenia przyznawane jest na okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż na 12 miesięcy, czyli 360 dni. Wypłat dokonuje się za każdy dzień niezdolności do pracy, w tym za dni ustawowo wolne od pracy. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje jednak za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli osoba uprawniona kontynuuje lub podjęła działalność zarobkową, która zapewnia ochronę z tytułu choroby. Chodzi o aktywność stanowiącą podstawę objęcia (obowiązkowo lub dobrowolnie) ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za czas choroby.

Jeżeli pracownik prowadzi jednocześnie działalność gospodarczą, to w okresie trwania zatrudnienia z tej działalności ubezpieczenia społeczne (emerytalne i rentowe) są dla niego dobrowolne. Obowiązkowo z działalności podlega tylko ubezpieczeniu zdrowotnemu. To oczywiście pod warunkiem, że wynagrodzenie określone w umowie o pracę jest równe co najmniej minimalnemu. W takiej sytuacji tytułem do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych jest więc stosunek pracy, a z działalności obowiązkowa jest tylko składka zdrowotna.

W okresie gdy pracownik był chory i miał prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, z działalności był w dalszym ciągu zwolniony z opłacania składek na ubezpieczenia społeczne. Powinien natomiast w tym okresie opłacać za siebie składkę na ubezpieczenie zdrowotne z działalności.

Obowiązek ubezpieczeń z działalności trwa od dnia rozpoczęcia do dnia zaprzestania jej wykonywania z wyłączaniem okresu, kiedy działalność została zawieszona na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej. Gdy więc działalność nie została zakończona lub też zawieszona, to w tym okresie stanowi tytuł do ubezpieczeń. W okresie trwania umowy o pracę była więc pani zwolniona z opłacania składek na ubezpieczenia społeczne z działalności, ale powinna być z niej opłacana składka na ubezpieczenie zdrowotne.

Sytuacja uległa zmianie po zakończeniu umowy o pracę. Od 26 września 2013 r. działalność gospodarcza jest dla pani tytułem do ubezpieczeń i to jedynym. Jednocześnie podkreślić trzeba, że zgodnie z art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, świadczenie za okres po ustaniu zatrudnienia nie przysługuje osobie, która kontynuuje lub też podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym, czy też zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy.

W konsekwencji to, że firma nie została zawieszona czy też nie zakończono jej prowadzenia, będzie traktowane jako kontynuowanie działalności zarobkowej. Tym samym za okres po ustaniu zatrudnienia nie przysługuje świadczenie rehabilitacyjne. W sytuacji przedstawionej w omawianym pytaniu, z uwagi na to, że z działalności obowiązkowo podlega pani ubezpieczeniom społecznym, mogła z niej pani przystąpić także do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i tym samym nabyć prawo do świadczenia rehabilitacyjnego.

Gdyby działalność nie była wykonywana po ustaniu zatrudnienia i została zakończona lub zawieszona, miałaby pani prawo do świadczenia również za okres po ustaniu zatrudnienia.

Podstawa prawna

Art. 13 ust. 1 pkt 2, art. 22 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

● Nasz pracownik chorował przez pełny okres zasiłkowy - 182 dni - do 3 października 2013 r. Z ZUS otrzymaliśmy decyzję, że od 4 października 2013 r. na pół roku, przyznane zostało świadczenie rehabilitacyjne. Powstał spór, czy podstawę jego wymiaru powinno stanowić przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone przed powstaniem prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, tj. od października 2012 roku do września 2013 roku (4320 zł), czy ma nadal to być ta sama kwota, która stanowiła podstawę wymiaru zasiłku chorobowego, tj. wypłacana od kwietnia 2012 r. do marca 2013 r. (4840 zł). Biorąc pod uwagę, że pracownik otrzymuje zmienne wynagrodzenie, byłaby to znaczna różnica. Którą kwotę mamy więc przyjąć?

ekspert od świadczeń z ubezpieczeń społecznych

Podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego, które przysługuje bezpośrednio po zakończonym okresie pobierania zasiłku chorobowego, nie ustala się ponownie, lecz stanowi ją kwota podstawy ustalona dla zasiłku chorobowego, po waloryzacji.

Gdy po wykorzystaniu okresu zasiłkowego wynoszącego 182 lub 270 dni (w przypadku gdy niezdolność do pracy przypada na okres ciąży lub spowodowana jest zachorowaniem na gruźlicę) pracownik jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy ma prawo wnioskować o świadczenie rehabilitacyjne. Może ono zostać przyznane przez lekarza orzecznika ZUS na okres do 12 miesięcy po zakończonym okresie zasiłkowym. Jest to czas niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy. Może to być np. 3 miesiące, 5 miesięcy, 8 miesięcy, a maksymalnie 12 miesięcy.

Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90 proc. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy i 75 proc. tej podstawy za pozostały okres. Tylko w przypadku gdy niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży, świadczenie wynosi 100 proc. podstawy wymiaru zasiłku.

Oznacza to, że podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego nie ustala się odrębnie. Ponieważ jest świadczeniem przysługującym bezpośrednio po pobieranym zasiłku chorobowym, to podstawę jej stanowi ta sama kwota, która ustalona została dla zasiłku chorobowego. Trzeba pamiętać, że podstawę waloryzuje się wskaźnikiem waloryzacji ogłoszonym na kwartał, w którym przypada pierwszy dzień przyznanego świadczenia rehabilitacyjnego. Gdy więc świadczenie rehabilitacyjne przyznano np. od 3 marca, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego powinna zostać zwaloryzowana wskaźnikiem waloryzacji ogłoszonym na I kwartał. Gdy świadczenie przyznano od 5 października, to z kolei podstawa wymiaru zasiłku chorobowego powinna zostać zwaloryzowana wskaźnikiem waloryzacji ogłoszonym na IV kwartał itd. Gdy wysokość wskaźnika waloryzacji nie przekracza 100 proc., to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego nie podlega waloryzacji.

W rozpatrywanym przypadku świadczenie rehabilitacyjne zostało przyznane od 4 października 2013 r., po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego. Dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego należy w związku z tym przyjąć podstawę wymiaru zasiłku chorobowego wypłacanego do 3 października 2013 r. Podstawę tę stanowiło przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone pracownikowi za okres od kwietnia 2012 roku do marca 2013 roku w wysokości 4840 zł. Wskaźnik waloryzacji ogłoszony na IV kwartał 2013 roku (czyli kwartał, w którym przypadł pierwszy dzień przyznanego pracownikowi świadczenia rehabilitacyjnego), wynosi 97,9 proc. i tym samym nie przekracza 100 proc., więc podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjmowana do obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego nie podlega waloryzacji - pozostaje bez zmian i wynosi 4840 zł.

Podstawa prawna

Art. 18 ust. 1 i 2, art. 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

● Jestem na zwolnieniu lekarskim. Okres zasiłku chorobowego wypłacanego przez ZUS zakończył się 30 września 2013 r. Lekarz orzecznik przyznał mi świadczenie rehabilitacyjne na 5 miesięcy. Czy w trakcie jego pobierania mogę wyjechać np. na wczasy? Czy ZUS może mnie wtedy skontrolować? Jeżeli tak, to za jaki okres świadczenie zostanie odebrane?

ekspert od ubezpieczeń społecznych i zdrootnego

W przypadku świadczenia rehabilitacyjnego nie są wystawiane zwolnienia lekarskie na druku ZUS ZLA, a dokumentem stanowiącym podstawę wypłaty świadczenia jest decyzja oddziału ZUS. Niezdolność do pracy, z tytułu której przysługuje, może być orzeczona jednorazowo na okres do 12 miesięcy.

Świadczenie rehabilitacyjne wypłacane jest w wysokości 90 proc. wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy (90 dni) jego pobierania oraz 75 proc. za pozostały.

Do świadczenia stosuje się odpowiednio art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zgodnie z nim ubezpieczony traci prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, jeśli wykonuje w okresie jego pobierania pracę zarobkową lub wykorzystuje czas, na który zostało przyznane w sposób niezgodny z jego celem. Jeżeli fakt taki zostanie stwierdzony w trakcie kontroli, świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za cały miesiąc kalendarzowy, w którym miał on miejsce. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje również w przypadkach, w których niezdolność do pracy spowodowana została przez ubezpieczonego w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, i zostało to stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu.

Przepisy nie odnoszą się bezpośrednio do kwestii związanych z tym, czy pracownik w okresie świadczenia rehabilitacyjnego może wyjechać na wczasy. Okres świadczenia powinien być wykorzystany na rehabilitację i dokończenie leczenia. Gdy więc wczasy nie będą z tym kolidować i mają wspomóc pracownika w dojściu do pełnej sprawności, może on w nich uczestniczyć. Oczywiście znaczenie ma także rodzaj schorzenia, jakie ma zatrudniony. Przy udzieleniu jednoznacznej odpowiedzi należy brać pod uwagę okoliczności konkretnego przypadku.

Najlepszym dla pracownika rozwiązaniem jest posiadanie stosownego zaświadczenia wystawionego przez lekarza prowadzącego, że udział w wyjeździe jest zalecany w procesie leczenia. Wtedy nikt nie będzie mógł podnieść, że świadczenie wykorzystywane jest niezgodnie z celem.

Podstawa prawna

Art. 13 ust.1 pkt.2, art. 17, art. 22 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

● Po wykorzystanym okresie zasiłkowym pracownicy przyznano świadczenie rehabilitacyjne na okres 3 miesięcy, tj. od 10 lipca 2013 r. do 7 października 2013 r. Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego zwaloryzowano wskaźnikiem waloryzacji ogłoszonym na III kwartał 2013 roku i wynoszącym 106,5 proc. Następnie otrzymaliśmy decyzję ZUS, z której wynika, że pracownicy przyznano świadczenie rehabilitacyjne na kolejny trzymiesięczny okres - od 8 października 2013 r. do 5 stycznia 2014 r. Czy w związku z kolejnym okresem, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, powinniśmy obliczoną podstawę wymiaru zasiłku chorobowego ustalić z uwzględnieniem wskaźnika waloryzacji ogłoszonym na IV kwartał 2013 roku?

ekspert od świadczeń z ubezpieczeń społecznych

Nie. Podstawy wymiaru zasiłku chorobowego dla celów wypłaty drugiej części świadczenia rehabilitacyjnego nie należy ustalać ponownie. Świadczenie rehabilitacyjne od 8 października 2013 r. trzeba wypłacać z uwzględnieniem podstawy ustalonej dla świadczenia przysługującego za okres od 10 lipca do 7 października 2013 r.

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego waloryzuje się wskaźnikiem waloryzacji ogłoszonym na kwartał, w którym przypada pierwszy dzień przyznanego świadczenia rehabilitacyjnego. Przez to rozumieć trzeba pierwszy dzień przyznanego świadczenia z przysługującego maksymalnie 12-miesięcznego okresu, niezależnie od tego, na jaki okres świadczenie zostało przyznane i czy zostało przyznane na maksymalny czas od razu w całości, czy w częściach.

Jeżeli więc świadczenie rehabilitacyjne zostało przyznane po raz pierwszy np. od 2 maja 2013 r. do 30 lipca 2013 r., tj. w II kwartale 2013 roku, w którym wskaźnik waloryzacji wynosił 105,5 proc., a na następny okres od 31 lipca 2013 r. do 28 października 2013 r. tj. w II kwartale 2013 roku, w którym wskaźnik ten wynosił 106,5 proc., podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego za cały okres od 2 maja do 28 października 2013 r. należało zwaloryzować tylko raz - wskaźnikiem waloryzacji ogłoszonym na II kwartał 2013 roku. Nie dokonuje się waloryzacji podstawy wymiaru zasiłku chorobowego dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego przyznanego na każdy kolejny okres. Nie ma znaczenia wysokość wskaźnika waloryzacji ogłaszanego na kwartał, w którym przypada pierwszy dzień okresu przyznanego na kolejny okres świadczenia rehabilitacyjnego. Gdy więc świadczenie rehabilitacyjne zostało przyznane w I kwartale 2013 roku od 6 lutego 2013 r. na 3 miesiące (wskaźnik waloryzacji wynosił 96,3 proc.), w związku z czym nie należało dokonywać waloryzacji podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, to nie należało jej dokonywać także dla celów obliczenia drugiej części świadczenia przyznanego już w II kwartale 2013 r. od 7 maja 2013 r., w którym wskaźnik waloryzacji wynosił 105,5 proc.

Podstawa prawna

Art. 18 ust. 1 i 2, art. 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).