Ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (cz. 3)
(t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 1242 ze zm.)
1. Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest tylko jeden członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, przysługuje ono w wysokości:
1) 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko;
2) 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny.
2. Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:
1) małżonek i jedno lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości ustalonej w ust. 1 pkt 1, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na każde dziecko;
2) dwoje lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości określonej w ust. 1 pkt 1, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugie i każde następne dziecko.
3. Jeżeli obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny, każdemu z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom zgodnie z ust. 1 pkt 1 lub ust. 2.
4. Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości ustalonej według zasad określonych w ust. 1 pkt 2, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego.
5. Kwotę jednorazowego odszkodowania ustaloną zgodnie z ust. 2 lub 4 dzieli się w równych częściach między uprawnionych.
6. Do ustalania wysokości jednorazowego odszkodowania przepisy art. 12 ust. 5 stosuje się odpowiednio.
7. Jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu lub renciście.
8. Kwotę jednorazowego odszkodowania zaokrągla się do pełnych złotych.
9. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego ogłasza w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" wysokość kwot jednorazowych odszkodowań, o których mowa w ust. 1-4 i art. 12.
●Komentowany przepis określa reguły obliczania kwot jednorazowego odszkodowania w razie śmierci ubezpieczonego lub rencisty wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w zależności od tego, kto jest uprawniony do jego otrzymania. Przepisy określające wysokość jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadków przy pracy oraz chorób zawodowych - wprowadzonych początkowo ustawą z 23 stycznia 1968 r. o świadczeniach pieniężnych przysługujących w razie wypadku przy pracy (Dz.U. nr 3 poz. 8 ze zm.) - były wielokrotnie zmieniane. Przyczyną tych zmian była po pierwsze ogólna krytyka, że ustalone kwoty tych świadczeń są zbyt niskie, a po drugie ze względu na stopniowy spadek wartości pieniądza. Obecnie kwoty te są uregulowane w sposób omówiony niżej.
Jedna osoba uprawniona
●Jeśli uprawnionym jest wyłącznie małżonek albo wyłącznie dziecko (czyli jeden członek rodziny) wysokość odszkodowania wynosi 18-krotność przeciętnego wynagrodzenia, co zgodnie z obwieszczeniem ministra rodziny, pracy i polityki społecznej z 14 marca 2017 r. określającym wysokość kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (M.P. poz. 283) stanowi od 1 kwietnia 2017 r. do 31 marca 2018 r. - 72 850 zł. Jeśli natomiast uprawnionym jest inny członek rodziny, to odszkodowanie we wskazanym okresie wynosi 36 425 zł, co stanowi 9-krotność przeciętnego wynagrodzenia.
Więcej osób uprawnionych
Inaczej kształtują się kwoty odszkodowania, jeśli przysługuje ono więcej niż jednej osobie. Jeśli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje, w okresie od 1 kwietnia 2017 r. do 31 marca 2018 r., w wysokości 72 850 zł, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, tj. 15 237 zł na każde dziecko. W przypadku gdy odszkodowanie przysługuje dwojgu lub więcej dzieciom odszkodowanie wynosi 72 850 zł i jest powiększone o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko. Jeśli jednak oprócz małżonka i dzieci do jednorazowego odszkodowania są uprawnieni jednocześnie inni członkowie rodziny (np. rodzeństwo), to każdemu z nich przysługuje, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom wyliczonego zgodnie z powyższymi zasadami, odszkodowanie w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, czyli 15 237 zł.
Pozostali członkowie rodziny
●Jeśli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są jedynie członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości 9-krotności przeciętnego wynagrodzenia, tj. 36 425 zł, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugiego i każdego następnego uprawnionego.
Tak ustalone kwoty (gdy jest więcej niż jedna osoba uprawniona) dzieli się w równych częściach między wszystkich uprawnionych. Kwoty te w każdym przypadku zaokrągla się do pełnego złotego. Podstawę obliczeń stanowi wysokość przeciętnego wynagrodzenia z chwili wydania decyzji przez organ rentowy.
●Jednocześnie ustawodawca przewiduje, że jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty należy pomniejszyć o kwotę wypłaconego ubezpieczonemu bądź renciście jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Jak wskazał Sąd Najwyższy w uchwale z 28 lutego 1991 r., sygn. akt III PZP 24/90, jednorazowe odszkodowanie należne rodzinie z tytułu śmierci pracownika lub rencisty w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, zgodnie z art. 14 ustawy, podlega zmniejszeniu o nominalną kwotę wypłaconego pracownikowi odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, bez uwzględnienia wzrostu stawek jednorazowego odszkodowania przysługującego pracownikowi. Artykuł 14 ust. 7 ustawy, literalnie rzecz biorąc, nie nasuwa żadnych wątpliwości. Dotyczy on kwot faktycznie wypłaconych, a nie takich, które przysługiwały pracownikowi, a które nie zostały mu z takich lub innych względów wypłacone - w takim przypadku nie można zmniejszać odszkodowania należnego rodzinie o te kwoty. W wyroku z 8 listopada 1990 r., sygn. akt II PR 47/90, SN uznał, że celem art. 4 ustawy jest zmniejszenie odpowiedzialności materialnej zakładu pracy wobec rodziny o jednorazowe odszkodowanie wypłacone poprzednio pracownikowi, osiągnięcie tego celu jest zaś realne jedynie przy założeniu stałych wartości kwot obu odszkodowań.
Komentowany przepis wprowadza również zasadę, że do ustalania wysokości jednorazowego odszkodowania art. 12 ust. 5 ustawy stosuje się odpowiednio. Zgodnie z tym przepisem do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania przez organ rentowy decyzji przyznającej jednorazowe odszkodowanie, stosownie do regulacji przewidzianej w art. 15 ustawy.
●W wykonaniu delegacji zawartej w art. 14 ust. 9 ustawy minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego ogłasza w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" wysokość kwot jednorazowych odszkodowań. Obecnie obowiązuje w tym zakresie wspomniane już obwieszczenie ministra rodziny, pracy i polityki społecznej z 14 marca 2017 r. określające wysokość kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, w okresie od 1 kwietnia 2017 r. do 31 marca 2018 r.
1. Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji Zakładu.
2. Decyzję, o której mowa w ust. 1, z zastrzeżeniem art. 6 ust. 4, Zakład wydaje w ciągu 14 dni od dnia:
1) otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej;
2) wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
3. Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, Zakład dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.
4. Od decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych.
Decyzja administracyjna i termin na jej wydanie
●Ustawodawca przewidział, że kwestie przyznania lub odmowy przyznania jednorazowego odszkodowania, a także ustalenia jego wysokości, ZUS, któremu przyznane zostały środki prawne właściwe organom administracji państwowej, rozstrzyga w drodze decyzji administracyjnej. Decyzja w konkretnej sprawie powinna zostać wydana w terminie 14 dni, licząc od dnia otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej, bądź gdy w sprawie istnieją wątpliwości i niewyjaśnione okoliczności, niezależnie od tego orzeczenia, w terminie 14 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Wyjątek dotyczy osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących oraz duchownych będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia, a także członków ich rodzin, którym jednorazowe odszkodowanie nie będzie przysługiwać, gdy w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczenia mają oni zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł, do czasu spłaty całości zadłużenia. W takim przypadku ZUS wypłaca świadczenia w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia.
Co do zasady do 14-dniowego terminu na wydanie decyzji nie są wliczane okresy wymagane do dokonania prawem przewidzianych czynności, okresy zawieszenia postępowania, a także opóźnienia spowodowane z wyłącznej winy strony lub niezależne od organu, zgodnie z art. 35 par. 5 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.; dalej: k.p.a.). W przypadku przyznania decyzją prawa do jednorazowego odszkodowania wypłata odszkodowania przez ZUS następuje z urzędu w terminie 30 dni po dniu wydania decyzji.
PRZYKŁAD 1
Odsetki nienależne
W związku z wypadkiem, jakiemu uległa pani Kornelia w trakcie swojego dyżuru, zwróciła się do ZUS z wnioskiem o wypłatę jednorazowego odszkodowania i do swojego pracodawcy z wnioskiem o skompletowanie dokumentacji niezbędnej do ustalenia uszczerbku na zdrowiu. Płatnik składek przekazał właściwej jednostce organizacyjnej ZUS protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz dokumentację medyczną ubezpieczonej. ZUS skierował panią Kornelię na badanie do lekarza orzecznika ZUS, który na podstawie bezpośredniego badania i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej danego zdarzenia ustalił uszczerbek na zdrowiu w wysokości 10 proc. oraz jego związek z wypadkiem przy pracy. ZUS wydał decyzję przyznającą jednorazowe odszkodowanie.
Pani Kornelia po upływie 14 dni od wydania decyzji zwróciła się do ZUS o wypłatę odszkodowania wraz z odsetkami za opóźnienie. Organ rentowy odmówił jednak wypłaty odsetek, wskazując, że wypłata odszkodowania następuje z urzędu w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji. Odsetki zatem się nie należą.
PRZYKŁAD 2
Odpowiedzialność ZUS za opóźnienie
ZUS odmówił małoletniemu Adrianowi Nowakowi działającemu przez przedstawiciela ustawowego Janusza Nowaka prawa do odsetek ustawowych od kwoty 72 850 zł tytułem jednorazowego odszkodowania w związku ze śmiertelnym wypadkiem przy pracy jego matki Anny Nowak. Wniosek o wypłatę odsetek poprzedzał wniosek o przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania po zmarłej wskutek wypadku przy pracy matce.
Organ rentowy zawiesił postępowanie do czasu prawomocnego zakończenia postępowania karnego toczącego się w sprawie przedmiotowego wypadku przy pracy. Następnie ZUS zweryfikował zasadność zawieszenia postępowania, uznając, że toczące się przed sądem karnym postępowanie nie ma znaczenia dla ustalenia uprawnień wnioskodawcy do jednorazowego odszkodowania, gdyż zgodnie z przepisami ustawy członkowie rodziny ubezpieczonego zachowują prawo do świadczeń w niej określonych nawet wtedy, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Organ rentowy uznał więc zdarzenie, jakiemu uległa Anna Nowak, za wypadek przy pracy i przyznał wnioskodawcy prawo do jednorazowego odszkodowania, jednak po terminie wskazanym w art. 15 ust. 3 ustawy. Od decyzji odmawiającej prawa do odsetek małoletni wnioskodawca odwołał się do właściwego sądu.
Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z 8 maja 2012 r., sygn. akt II UK 250/11, do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania w przypadku nieterminowego wydania przez ZUS decyzji przyznającej to prawo przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu, w którym najpóźniej powinno nastąpić wydanie decyzji (art. 12 ust. 5 w związku z art. 15 ust. 1 i 2 ustawy). Organ rentowy jest zobowiązany do zapłaty odsetek od tak ustalonego świadczenia. Jeśli zatem organ rentowy nie wydał decyzji przyznającej wnioskodawcy prawo do jednorazowego odszkodowania i nie wypłacił go w ustawowo przewidzianym terminie, chociaż dysponował pełną dokumentacją niezbędną do rozpoznania wniosku o jednorazowe odszkodowanie, ponosi odpowiedzialność za opóźnienie w wypłaceniu świadczenia na podstawie art. 85 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.; dalej: ustawa systemowa). Zasada ta znajduje zastosowanie również do jednorazowego odszkodowania, które jest świadczeniem pieniężnym z ubezpieczenia społecznego. Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych dotyczy wszelkich świadczeń z ubezpieczenia społecznego, również - stosownie do jej art. 1 - tych, które przewiduje ustawa wypadkowa. Żaden z przepisów obu tych ustaw nie przewiduje wyłączenia odpowiedzialności odsetkowej ZUS w przypadku opóźnienia w przyznaniu lub wypłacie jednorazowego odszkodowania.
Wobec opóźnienia, którego przyczyną było wyłącznie działanie organu rentowego, ZUS bowiem mógł dokonać wypłaty w terminie, lecz tego nie zrobił, wnioskodawcy należą się odsetki ustawowe, o czym zapewne rozstrzygnie sąd.
PRZYKŁAD 3
Inna interpretacja przepisów
Pan Krzysztof złożył do ZUS wniosek o przyznania prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, jaki miał miejsce w drodze do klienta. ZUS wydał decyzję odmowną, wskazując, że przyczyną wypadku było naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia.
Od decyzji tej ubezpieczony złożył odwołanie do sądu, który zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego i przyznał prawo do jednorazowego odszkodowania z związku z wypadkiem jakiemu uległ pan Krzysztof. Swoje rozstrzygnięcie sąd wywiódł z odmiennej od dokonanej przez organ rentowy interpretacji przepisu art. 3 ustawy. W wykonaniu wyroku organ rentowy przyznał oraz wypłacił ubezpieczonemu jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy w wysokości zgodnej z zapadłym orzeczeniem.
Następnie pan Krzysztof złożył wniosek o prawo do odsetek od kwoty jednorazowego odszkodowania. ZUS odmówił wypłaty odsetek. Sąd oddalił odwołanie, uznając, że w sprawie zachodzą okoliczności powodujące opóźnienie w wypłacie świadczenia, za które organ rentowy nie ponosi odpowiedzialności. Wskazał, że dokumentem koniecznym do wydania decyzji była karta wypadku, z której wynika, iż bezpośrednią przyczyną wypadku było niedostosowanie prędkości pojazdu, którym poruszał się pan Krzysztof, do warunków panujących na drodze. Ponadto został on ukarany mandatem karnym. Dowody te dawały organowi rentowemu podstawy do ustalenia, że przyczyną wypadku było naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia spowodowane przez niego wskutek rażącego niedbalstwa. Jednak dopiero postępowanie sądowe pozwoliło te dowody zweryfikować. Zgodnie z art. 118 ust. 1a ustawy z 17 października 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1383 ze zm.; dalej: ustawa emerytalna) w zw. z art. 58 ustawy wypadkowej - w razie ustalenia prawa do świadczenia lub jego wysokości orzeczeniem organu odwoławczego za dzień wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji uważa się również dzień wpływu prawomocnego orzeczenia organu odwoławczego, jeżeli organ rentowy nie ponosi odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Zatem organ rentowy zachował terminy określone w art. 15 ustawy. Nie jest więc zobowiązany do wypłaty odsetek ustawowych.
Jednoinstancyjne postępowanie
●Decyzja przyznająca bądź odmawiająca prawa do jednorazowego odszkodowania jest decyzją ostateczną w administracyjnym toku instancji, co oznacza, że nie przysługuje od niej odwołanie w trybie administracyjnoprawnym. Jak wprost wskazuje komentowany przepis w ust. 4, decyzja taka podlega jedynie zaskarżeniu w drodze odwołania do sądu ubezpieczeń społecznych w trybie i w terminie przewidzianych w ustawie systemowej, na podstawie art. 15 ust. 4 ustawy w zw. z art. 83 ustawy systemowej. Stosuje się więc w tym zakresie takie same zasady, jak przy odwołaniach od decyzji wydawanych przez ZUS w innych indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych. A zgodnie z art. 83 ust. 2 ustawy systemowej od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w ustawie z 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1822 ze zm.; dalej: k.p.c.). Odwołanie należy wnieść zatem na piśmie do jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała decyzję w sprawie, bądź do protokołu sporządzonego przez tę jednostkę. Organ rentowy ma obowiązek przekazać niezwłocznie wniesione odwołanie wraz z aktami sprawy oraz własnym stanowiskiem do sądu najpóźniej w terminie 30 dni od wpływu odwołania do ZUS. Jeśli jednak organ uzna odwołanie w całości za słuszne, to może zmienić lub uchylić zaskarżoną decyzję, również w terminie 30 dni od jego wpływu. W takim przypadku odwołaniu nie nadaje się dalszego biegu. Jeżeli organ rentowy nie wydał decyzji w terminie dwóch miesięcy, licząc od dnia zgłoszenia wniosku o świadczenie czy roszczenia w sposób przepisany, odwołanie zainteresowany może wnieść w każdym czasie po upływie tego terminu. Jest to tzw. odwołanie od niewydanej w terminie decyzji.
Treść decyzji
●Decyzja przyznająca lub odmawiająca prawa do jednorazowego odszkodowania, jak każda inna decyzja administracyjna, powinna zawierać elementy wymagane zgodnie z art. 107 k.p.a., tj. oznaczenie organu administracji publicznej, datę wydania, oznaczenie strony lub stron, powołanie podstawy prawnej, rozstrzygnięcie, uzasadnienie faktyczne i prawne, pouczenie, czy i w jakim trybie służy od niej odwołanie oraz o prawie do zrzeczenia się odwołania i skutkach zrzeczenia się odwołania oraz podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego pracownika organu upoważnionego do wydania decyzji.
Warunki formalne odwołania zostały określone w przepisach k.p.c. i powinno ono zawierać: oznaczenie zaskarżonej decyzji, określenie i zwięzłe uzasadnienie zarzutów i wniosków oraz podpis ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. Niezależnie jednak od tego, czy spełnione są wymogi formalne w zakresie zarzutów czy wniosków, wystarczy, że z odwołania wynika, że odwołujący jest niezadowolony z zaskarżonej decyzji, choć oczywiście im lepiej są sprecyzowane zarzuty i uzasadnione odwołanie, tym większa szansa na wygranie sporu przed sądem. Jak przyjmuje się w doktrynie, jeżeli w terminie do złożenia odwołania ubezpieczony podejmuje na piśmie lub do protokołu czynność, z której wynika, że nie zgadza się z decyzją, i uważa, że powinna być ona zmieniona, to należy taką czynność zakwalifikować jako odwołanie od decyzji. Nawet jeśli odwołanie nie jest adresowane do sądu, tylko do organu, ale z jego treści wynika, że strona kwestionuje wydaną decyzję, organ powinien przekazać je do sądu.
PRZYKŁAD 4
Pismo jak odwołanie
Pani Janina wniosła o przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem, jakiemu uległa w drodze do sklepu po posiłek w trakcie godzin pracy. ZUS odmówił jej prawa do świadczenia, uznając, że zdarzenie nie stanowi wypadku przy pracy, nastąpiło bowiem zerwanie związku z pracą.
Pani Janina złożyła do ZUS pismo, w którym wskazała, że wydana decyzja odmowna jest dla niej krzywdząca. Zażądała, aby ZUS ponownie przeanalizował jej sprawę.
Mimo lakonicznej treści pisma oraz nieskierowania go do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem ZUS organ rentowy powinien potraktować je jak odwołanie i przekazać sprawę do sądu wraz z aktami sprawy oraz własnym stanowiskiem w terminie 30 dni od jego wpływu.
●Stosownie do art. 4779 par. 3 k.p.c. odwołanie należy wnieść w terminie miesiąca od doręczenia odpisu decyzji. W przypadku wniesienia odwołania po terminie to nie ZUS, ale sąd będzie właściwy do dokonywania oceny w tym zakresie. Zasadniczo w przypadku wniesienia odwołania po upływie terminu sąd powinien odrzucić odwołanie, chyba że zgodnie z art. 4779 par. 3 k.p.c. przekroczenie terminu nie jest nadmierne i nastąpiło z przyczyn niezależnych od odwołującego. Na mocy powołanego przepisu sąd ubezpieczeń społecznych ma prawo potraktowania spóźnionego odwołania od decyzji organu rentowego, jakby wniesione było w terminie. W praktyce sądy ubezpieczeń bardzo często rozstrzygają na korzyść ubezpieczonych, uznając wniesienie odwołania po terminie za uzasadnione. Wniesienie przez stronę odwołania inicjuje postępowanie odwoławcze. Od chwili wniesienia do sądu powszechnego odwołania od decyzji organu rentowego sprawa staje się sprawą cywilną, tak jak w każdej innej sprawie z katalogu decyzji określonych art. 83 ustawy systemowej, i podlega rozpoznaniu według zasad właściwych dla tej kategorii spraw. Złożone przez stronę odwołanie, które de facto stanowi pozew w postępowaniu cywilnym, rozpoczyna nowy etap sprawy, zamykając jednocześnie postępowanie przed organem rentowym. Do decyzji w sprawie jednorazowego odszkodowania i odwołań od nich stosuje się pozostałe przepisy k.p.c. właściwe w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych.
PRZYKŁAD 5
Warto złożyć sprzeciw od decyzji
Pan Andrzej wystąpił do organu rentowego o przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy. Lekarz orzecznik ZUS po przeprowadzeniu badania wnioskodawcy nie stwierdził u niego uszczerbku na zdrowiu. Druk orzeczenia zawierał pouczenie o przysługującym prawie wniesienia sprzeciwu do komisji lekarskiej ZUS w terminie 14 dni i konsekwencji niewyczerpania tej drogi w postaci odrzucenia odwołania od decyzji przez sąd.
Pan Andrzej nie skorzystał z prawa wniesienia sprzeciwu. Organ rentowy wydał zatem decyzję, w której odmówił mu prawa do jednorazowego odszkodowania. Pan Andrzej odwołał się od tej decyzji. W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o odrzucenie odwołania, podnosząc, że ubezpieczony nie wniósł sprzeciwu do komisji lekarskiej. Pan Andrzej zarzucił organowi, że w sprawie o prawo do jednorazowego odszkodowania nie mają zastosowania przepisy k.p.c. dotyczące odrzucenia odwołania.
Argumenty podnoszone przez ubezpieczonego są nieuzasadnione. Artykuł 4779 par. 31 k.p.c. stanowi, że skutek w postaci odrzucenia odwołania może nastąpić w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji. Jak stwierdził Sąd Najwyższy w uchwale z 18 listopada 2014 r., sygn. akt II UZP 3/14, powołany przepis stosuje się w sprawie o jednorazowe odszkodowanie, o którym mowa w art. 11 ust. 1 ustawy.
Zatem w sprawie pana Andrzeja sąd powinien odrzucić odwołanie, bo odwołanie jest oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia. Tylko jeśli odwołanie opiera się także na zarzucie nierozpatrzenia wniesionego po terminie sprzeciwu od tego orzeczenia, a wniesienie sprzeciwu po terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby zainteresowanej, sąd mógłby uchylić decyzję, przekazać sprawę do ponownego rozpoznania organowi rentowemu i umorzyć postępowanie. W takim przypadku organ rentowy skierowałby sprzeciw do rozpatrzenia do komisji lekarskiej ZUS.
Podobnie jak w przypadku pozostałych świadczeń z ubezpieczenia społecznego, również w przypadku jednorazowego odszkodowania nie jest możliwe w sprawie z odwołania od tej decyzji zawarcie pomiędzy ubezpieczonym a organem rentowym ugody stosownie do art. 47712 k.p.c.
Przekazanie odwołania przez ZUS
●W myśl art. 4779 par. 1 k.p.c. ZUS ma obowiązek przekazania odwołania wraz z aktami sprawy do sądu z zachowaniem przepisów odrębnych, tj. przepisów ustawy systemowej. Jeżeli zatem odwołanie nie zostało w całości lub w części uwzględnione, to ZUS przekazuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania, sprawę do sądu wraz z uzasadnieniem. Co ważne, termin na przekazanie odwołania jest przepisem instrukcyjnym, a więc jego przekroczenie nie rodzi żadnych skutków po stronie organu, choć bezczynność w tym zakresie może być przez stronę zaskarżona. Jeśli natomiast organ rentowy, analizując ponownie sprawę po złożeniu odwołania, uzna odwołanie w całości za słuszne, może zmienić lub uchylić zaskarżoną decyzję. W tym wypadku odwołaniu nie nadaje się dalszego biegu - tak również art. 4779 par. 2 k.p.c. Przypadki, w których ZUS uwzględnia złożone odwołanie, uchylając własną decyzję, nie są może zbyt częste, ale jednak się zdarzają. Dzieje się tak, gdy w odwołaniu podniesiono nowe okoliczności faktyczne czy zgłoszono nieznane bądź niezłożone wcześniej dowody pozwalające organowi na pozytywne dla ubezpieczonego rozstrzygnięcie sprawy.
PRZYKŁAD 6
Ubezpieczony sam uzupełnia dokumentację
Pan Jan uległ wypadkowi w trakcie prac na rusztowaniu. W jego wyniku doznał skomplikowanego złamania nogi. Wystąpił więc do ZUS o przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania.
ZUS wezwał płatnika składek do uzupełnienia dokumentacji medycznej oraz złożenia poprawionego protokołu powypadkowego. Płatnik wymaganej dokumentacji nie uzupełnił, zatem ZUS wydał decyzję odmowną. Organ rentowy odmawia bowiem przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku, nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy, bądź gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają bezpodstawne stwierdzenia.
Do złożonego odwołania pan Jan załączył jednak wszystkie niezbędne dokumenty oraz poprawiony protokół powypadkowy. Wobec powyższego organ rentowy uwzględnił w całości odwołanie, zaspokajając tym samym roszczenie pana Jana w całości.
1. Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska. W przypadku ustalania prawa do świadczeń, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 i 5-8, lekarz orzecznik lub komisja lekarska ustala również niezdolność do pracy oraz jej związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, a także związek śmierci ubezpieczonego lub rencisty z takim wypadkiem lub chorobą.
2. Przy ustalaniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy.
●Komentowany przepis określa zasady stwierdzania stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową. Ustaleń tych dokonuje lekarz orzecznik lub komisja lekarska. W przypadku ustalania prawa do świadczeń takich jak: świadczenie rehabilitacyjne, jednorazowe odszkodowanie, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa czy renta rodzinna, lekarz orzecznik lub komisja lekarska ustala również niezdolność do pracy oraz jej związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, a także związek śmierci ubezpieczonego lub rencisty z takim wypadkiem lub chorobą.
Kwestie związane z lekarzem orzecznikiem oraz z komisjami lekarskimi reguluje rozporządzenie ministra polityki społecznej z 14 grudnia 2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy (Dz.U. nr 273 poz. 2711 ze zm.; dalej: rozporządzenie) wydane w oparciu o ustawową delegację zawartą w art. 14 ust. 6 ustawy emerytalnej. Rozporządzenie określa m.in. szczegółowe zasady i tryb orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników ZUS i komisje lekarskie, szczególne kwalifikacje zawodowe wymagane od lekarzy orzeczników i lekarzy wchodzących w skład komisji lekarskich, szczegółowe zasady sprawowania nadzoru nad wykonywaniem orzekania o niezdolności do pracy oraz szczegółowe zasady organizacji orzekania o niezdolności do pracy, w tym w szczególności:
a) miejsce działania lekarzy orzeczników,
b) sposób tworzenia i znoszenia komisji lekarskich,
c) sposób określania siedziby komisji lekarskich i ich właściwości terytorialnej,
d) skład komisji lekarskich.
Zgodnie z par. 2 rozporządzenia lekarz orzecznik wydaje orzeczenie o niezdolności do pracy na wniosek właściwej komórki organizacyjnej oddziału ZUS, czyli tak naprawdę wydziału świadczeń emerytalno-rentowych danego oddziału ZUS - w sprawach świadczeń wypłacanych przez zakład, bądź na wniosek innych podmiotów, np. pracodawcy - w sprawach należących do ich właściwości. Do wniosku dołącza się dokumentację obejmującą zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką lekarską znajduje się osoba, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku, wywiad zawodowy dotyczący charakteru i rodzaju pracy oraz dokumentację medyczną i rentową i inne dokumenty mające znaczenie dla wydania orzeczenia. Osoba poszkodowana w wypadku lub osoba, u której podejrzewa się chorobę zawodową, jest zobowiązana poddać się badaniom lub obserwacjom, na które zostaje skierowana przez właściwy oddział ZUS. Oddział zakładu w wyznaczonym terminie kieruje osobę, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, na badania przeprowadzane przez lekarza orzecznika - specjalistę z danego zakresu, np. chorób wewnętrznych, chirurgii, neurologii czy psychiatrii. W trakcie badania lekarz może uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku np. o opinie lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej. Na każde badania daną osobę kieruje się w wyznaczonym odrębnie terminie. Jeżeli stan zdrowia stwierdzony w zaświadczeniu lekarskim uniemożliwia osobiste zgłoszenie się na badanie, może ono być przeprowadzone w miejscu pobytu osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, za jej zgodą. Rozporządzenie przewiduje jednocześnie, że niezgłoszenie się na badania lub obserwację w nowo wyznaczonym terminie (wyznaczonym w razie niestawienia się na pierwsze badanie z pouczeniem o skutkach niestawiennictwa), bez uzasadnionej przyczyny lub niewyrażenie zgody, o której mowa powyżej, powoduje odstąpienie od dalszego postępowania w sprawie.
Lekarz orzecznik wydaje orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie. Może on jednak wydać orzeczenie również bez bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być ono wydane, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia. W orzeczeniu o stwierdzeniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się również przewidywany okres trwania uszczerbku, można także orzec o celowości przekwalifikowania zawodowego. W myśl art. 14 ust. 1 ustawy emerytalnej lekarz orzecznik dokonuje oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustala datę powstania niezdolności do pracy, trwałość lub przewidywany okres niezdolności do pracy, związek przyczynowy niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, trwałość lub przewidywany okres niezdolności do samodzielnej egzystencji, jak również celowość przekwalifikowania zawodowego. Jeżeli jednak nie ma możliwości ustalenia daty powstania niezdolności do pracy, ale lekarz orzecznik ustalił okres, w którym niezdolność do pracy powstała, za datę powstania niezdolności przyjmuje się datę końcową tego okresu. Jeżeli nie ma możliwości ustalenia ani daty, ani okresu powstania niezdolności do pracy, za datę powstania niezdolności przyjmuje się datę zgłoszenia wniosku o świadczenie.
●W zależności od treści orzeczenia inaczej przedstawia się dalej sytuacja ubezpieczonego. W sytuacji gdy orzeczenie lekarza orzecznika jest dla niego korzystne, ZUS na podstawie takiego orzeczenia po prostu wydaje decyzję o przyznaniu świadczenia. Zgodnie bowiem z art. 14 ustawy emerytalnej orzeczenie, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji. Jeśli jednak orzeczenie jest dla badanego niekorzystne, to ma on prawo skorzystać z instancji odwoławczej. Instancją odwoławczą od decyzji lekarza orzecznika jest komisja lekarska. Sprzeciw od orzeczenia lekarskiego wnosi się w terminie 14 dni od otrzymania orzeczenia za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej. Komisja lekarska nie rozpatruje sprzeciwu wniesionego po terminie. W uzasadnionych przypadkach ZUS na wniosek osoby zainteresowanej może przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu, w tym w szczególności w razie odrzucenia przez sąd odwołania od decyzji w przypadku określonym w art. 4779 par. 31 k.p.c. W myśl tego przepisu sąd odrzuci odwołanie w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, a podstawę do wydania decyzji stanowi orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, jeżeli osoba zainteresowana nie wniosła sprzeciwu od tego orzeczenia do komisji lekarskiej ZUS i odwołanie jest oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia. Jeżeli odwołanie opiera się także na zarzucie nierozpatrzenia wniesionego po terminie sprzeciwu od tego orzeczenia, a wniesienie sprzeciwu po terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby zainteresowanej, to sąd uchyla decyzję, przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania organowi rentowemu i umarza postępowanie. Dlatego tak ważne jest zachowanie właściwej procedury odwoławczej i złożenie w pierwszej kolejności sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika.
PRZYKŁAD 7
Niewyczerpana droga odwoławcza
Pani Anna starała się w ZUS o przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania. Została wezwana na badanie przez lekarza orzecznika, który stwierdził uszczerbek na zdrowiu w wysokości 5 proc. oraz jego związek z wypadkiem. Pani Anna nie zgodziła się z ustaleniami dokonanymi w orzeczeniu, więc wniosła odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, podnosząc wyłącznie zarzuty dotyczące wydanego orzeczenia.
Organ rentowy w swojej odpowiedzi na odwołanie wniósł o odrzucenie odwołania ze względu na niewyczerpanie pełnej drogi odwoławczej. Ponieważ pani Anna nie wniosła sprzeciwu do komisji lekarskiej, a w odwołaniu wniesionym do sądu kwestionowała jedynie prawidłowość (rzetelność) wydanego przez lekarza orzecznika orzeczenia, to sąd postanowieniem na posiedzeniu niejawnym odwołanie odrzucił, podzielając stanowisko organu rentowego.
Zarówno odrzucenie odwołania z powodu niewniesienia sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, jak i uchylenie decyzji organu rentowego następuje w formie postanowienia, na które przysługuje zażalenie.
●Szczególnym środkiem przewidzianym w ustawie emerytalnej jest zarzut wadliwości orzeczenia. Prezes ZUS w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna ZUS niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną. Komisja lekarska, rozpatrując sprzeciw lub zarzut wadliwości, dokonuje oceny niezdolności do pracy i jej stopnia oraz ustalenia innych okoliczności, takich jak data powstania niezdolności do pracy, trwałość lub przewidywany okres niezdolności do pracy czy związek przyczynowy niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami.
●Omawiane rozporządzenie określa również sposób tworzenia i znoszenia tych komisji. Komisje lekarskie tworzy i znosi prezes ZUS. On także określa ich siedziby i właściwość terytorialną. Komisja lekarska orzeka w składzie trzyosobowym. W myśl par. 12 rozporządzenia nadzór nad wykonywaniem orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie prezes ZUS wykonuje za pośrednictwem naczelnego lekarza zakładu. Nadzór ten obejmuje np. kontrolę orzeczeń lekarzy orzeczników i komisji lekarskich pod względem merytorycznym i formalnym, ale również prowadzenie szkolenia głównych lekarzy orzeczników i członków komisji lekarskich w zakresie orzecznictwa o niezdolności do pracy.
1. Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej i dodatku do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z tytułu ubezpieczenia wypadkowego, do ustalenia wysokości tych świadczeń oraz ich wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS, z uwzględnieniem przepisów niniejszej ustawy.
2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, przysługują niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
3. Przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy, o którym mowa w art. 15 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS.
4. Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, które ustało z powodu ustąpienia niezdolności do pracy, przywraca się w razie ponownego powstania tej niezdolności bez względu na okres, jaki upłynął od ustania prawa do renty.
5. Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
6. Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty uprawnionego do renty z tytułu niezdolności do pracy.
7. Członkom rodziny rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, przysługują świadczenia określone w ustawie o emeryturach i rentach z FUS bez względu na długość okresu uprawniającego do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie tych przepisów.
●Podobnie jak w przypadku świadczeń gwarantowanych w ramach ubezpieczenia rentowego ustawodawca przewidział tożsame świadczenia w ramach ubezpieczenia wypadkowego. Ustawa wypadkowa jednak nieco inaczej reguluje zasady dotyczące ustalania prawa do tych świadczeń, podstawy ich wymiaru, wysokości oraz ich wypłaty, przewidując stosowanie przepisów ustawy emerytalnej w sposób odpowiedni, z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej.
Renta z tytułu niezdolności do pracy
●Pierwsze z tych świadczeń to renta z tytułu niezdolności do pracy. Przysługuje ona ubezpieczonemu, który na skutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej stał się niezdolny do pracy. W kwestii ustalania prawa do renty, jej wysokości i wypłaty tego świadczenia ustawodawca odsyła do ustawy emerytalnej. Jak wskazał Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z 26 stycznia 2016 r., sygn. akt III AUa 394/15, na gruncie ustawy wypadkowej rozumienie pojęcia niezdolności do pracy powinno zostać odniesione do brzmienia art. 12 oraz art. 13 ustawy emerytalnej wraz z obowiązującą wykładnią. Wspomniany art. 12 ustawy stanowi zatem, że niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, częściowo niezdolną jest zaś osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Z kolei art. 13 ustawy emerytalnej wskazuje na przesłanki, które należy brać pod uwagę przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy. Należy także podkreślić, że w sprawie o rentę w związku z wypadkiem przy pracy sąd orzekający ma za zadanie wyjaśnić, czy i w jakim zakresie następstwa wypadku przy pracy powodują niezdolność do pracy. Prawo do świadczenia rentowego w związku z wypadkiem przy pracy przewidziane bowiem zostało na wypadek zaistnienia ryzyka ubezpieczeniowego, jakim jest wystąpienie u ubezpieczonego co najmniej znacznego stopnia naruszenia sprawności organizmu w następstwie wypadku przy pracy, przy czym naruszenie sprawności organizmu musi pozostawać w związku przyczynowym z wypadkiem przy pracy i wpływem następstw tego wypadku na zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy w ramach posiadanych kwalifikacji lub pracy po przekwalifikowaniu.
●Ustawodawca przewidział jednocześnie, że przepisy ustawy emerytalnej stosuje się z pewnymi wyjątkami. Jednym z nich jest wskazana w ust. 2 komentowanego przepisu zasada, że renta przysługuje niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Jest to istotna zmiana w porównaniu z art. 57 ustawy emerytalnej. Zasada ta ma zastosowanie również do pozostałych świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, o których mowa w art. 17 ustawy.
●Kolejny wyjątek przewiduje ust. 3 omawianego przepisu. Określa on, że przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy, o którym mowa w art. 15 ust. 5 ustawy emerytalnej, tj. 250 proc. Zatem w celu ustalenia podstawy wymiaru renty zgodnie z art. 15 ust. 4 ustawy emerytalnej oblicza się sumę kwot podstaw wymiaru składek i kwot wymienionych szczegółowo w ust. 3 tego przepisu, w okresie każdego roku z wybranych przez zainteresowanego lat kalendarzowych, oblicza się stosunek każdej z tych sum kwot do rocznej kwoty przeciętnego wynagrodzenia ogłoszonej za dany rok kalendarzowy, wyrażając go w procentach, z zaokrągleniem do setnych części procentu, oblicza się średnią arytmetyczną tych procentów, która stanowi wskaźnik wysokości podstawy wymiaru emerytury lub renty, oraz mnoży się przez ten wskaźnik kwotę bazową, o której mowa w art. 19 ustawy emerytalnej (100 proc. przeciętnego wynagrodzenia pomniejszonego o potrącone od ubezpieczonych składki na ubezpieczenia społeczne, określone w przepisach ustawy systemowej w poprzednim roku kalendarzowym). Kwoty określone w ust. 3 to przysługujące ubezpieczonemu w danym roku kalendarzowym wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy oraz kwoty zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, świadczenia wyrównawczego lub dodatku wyrównawczego, a także wartość rekompensaty pieniężnej ustaloną zgodnie z pkt 3 załącznika do nieobowiązującej już ustawy z 6 marca 1997 r. o zrekompensowaniu okresowego niepodwyższania płac w sferze budżetowej oraz utraty niektórych wzrostów lub dodatków do emerytur i rent (t.j. Dz.U. z 2000 r. nr 23, poz. 294). Do podstawy wymiaru wlicza się również kwoty zasiłków dla bezrobotnych, zasiłków szkoleniowych lub stypendiów wypłaconych z Funduszu Pracy za okres udokumentowanej niezdolności do pracy.
●Odmiennie niż w ustawie emerytalnej jest ustalona minimalna wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy, a także renty szkoleniowej. Artykuł 18 ustawy wypadkowej określa te wysokości, wskazując, że renta nie może być niższa niż 80 proc. podstawy jej wymiaru - dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy, i 60 proc. podstawy jej wymiaru - dla osoby częściowo niezdolnej do pracy, a jednocześnie nie może być niższa niż 120 proc. kwoty najniższej odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej zgodnie z ustawą emerytalną. Szczegółowo te kwestie będą omówione w dalszej części komentarza.
Ustawodawca przewidział jednocześnie, że prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, które ustało z powodu ustąpienia niezdolności do pracy, przywraca się w razie ponownego powstania tej niezdolności niezależnie od okresu, jaki upłynął od ustania prawa do renty.
PRZYKŁAD 8
Choroba zawodowa to nie zawsze niezdolność do pracy
ZUS odmówił panu Janowi renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową, argumentując, że ubezpieczony nie jest niezdolny do pracy. Pan Jan starał się o rentę w związku ze stwierdzeniem zaburzenia w funkcjonowaniu krtani mogącym mieć związek z wykonywanym zawodem nauczyciela, co, jak argumentował, uniemożliwia mu pracę w zawodzie wymagającym sprawnego aparatu mowy.
W związku z odmową prawa do renty pan Jan złożył odwołanie od powyższej decyzji ZUS. W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, podtrzymując argumentację wyrażoną w spornej decyzji.
Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy przy ustalaniu prawa do renty z tytułu ubezpieczenia wypadkowego stosuje się odpowiednio przepisy ustawy emerytalnej, w tym art. 12 tej ustawy, zgodnie z którym niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Zatem dla prawidłowej oceny zaskarżonej decyzji sąd powinien przeprowadzić wnikliwe postępowanie dowodowe, uwzględniające w szczególności opinie biegłych sądowych, specjalistów z zakresu laryngologii, foniatrii i medycyny pracy, które dadzą całościowy obraz stanu zdrowia ubezpieczonego w odniesieniu do stwierdzonej choroby zawodowej i wyjaśnią ewentualny związek przyczynowo-skutkowy oraz wskażą, które ze schorzeń narządu głosu powodują utratę zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.
Jak wskazał Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z 2 lutego 2016 r., sygn. akt III AUa 413/15, sam fakt stwierdzenia choroby zawodowej nie oznacza, że ubezpieczony jest niezdolny do pracy w związku z chorobą zawodową. Niezdolna bowiem do pracy w związku z chorobą zawodową jest osoba, która z powodu naruszenia sprawności organizmu w związku z chorobą zawodową całkowicie albo w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji i nie rokuje jej odzyskania po przekwalifikowaniu. Stwierdzenie tej niezdolności poza aspektem biologicznym wymaga analizy wpływu na zdolność do wykonywania pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Pojęcie kwalifikacji zawodowych nie jest jednak ograniczone ani do dotychczasowego charakteru pracy, ani do zawodu czy specjalizacji uzyskanej w wyniku nauki, ale należy je rozumieć szerzej, jako wynikające nie tylko z formalnego wykształcenia, lecz także z doświadczenia i praktyki zawodowej, które bez potrzeby przekwalifikowania zawodowego pozwalają podjąć pracę w innych warunkach i na innym stanowisku niż dotychczas.
PRZYKŁAD 9
Sąd związany wcześniejszym wyrokiem
Pani Krystyna wystąpiła do ZUS z wnioskiem o przyznanie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem, któremu uległa podczas delegacji. Zakład odmówił prawa do renty, uzasadniając, że pani Krystyna została uznana przez komisję lekarską ZUS za osobę częściowo niezdolną do pracy, jednakże równocześnie ustalono, iż niezdolność ta nie pozostaje w związku z wypadkiem przy pracy.
W odwołaniu ubezpieczona wniosła o przywrócenie mu prawa do renty z tytułu wypadku przy pracy oraz o ustalenie trwałej częściowej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy, wskazując równocześnie na ustalenie wcześniejszym prawomocnym wyrokiem prawa do jednorazowego odszkodowania.
W tej sytuacji wydaje się, że zaskarżona decyzja ZUS zostanie przez sąd zmieniona na korzyść ubezpieczonej.
Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z 11 lutego 2014 r., sygn. akt I UK 329/13, sąd rozpoznający sprawę o prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy jest związany wcześniejszym prawomocnym wyrokiem sądu zapadłym w sprawie między tymi samymi stronami o jednorazowe odszkodowanie, przesądzającym istnienie związku przyczynowego między określonym schorzeniem ubezpieczonego a wypadkiem przy pracy. Podobnie uznał Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 29 lipca 2015 r., sygn. akt III AUa 436/15.
PRZYKŁAD 10
Rozstrzygnęli biegli, a nie komisja lekarska
ZUS po rozpatrzeniu wniosku pani Haliny odmówił jej prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową. Swoje rozstrzygnięcie organ rentowy uzasadnił orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS, w którym stwierdzono, że ubezpieczony nie jest osobą niezdolną do pracy w związku z chorobą zawodową.
Pani Halina odwołała się od powyższej decyzji, wnosząc o przyznanie prawa do renty w związku z chorobą zawodową, wskazując, że Instytut Medycyny Pracy w Krakowie stwierdził u niej chorobę zawodową - zespół cieśni nadgarstka. Choroba ta powoduje liczne dysfunkcje objawiające się drętwieniem palców, w efekcie powodując niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. W toku trwającego procesu sąd przeprowadził wnikliwe postępowanie dowodowe. Ocena całkowitej bądź częściowej niezdolności do pracy w zakresie dotyczącym naruszenia sprawności organizmu i wynikających stąd ograniczeń możliwości wykonywania pracy wymagała bowiem wiadomości specjalnych.
Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych mających wieloletnie doświadczenie zawodowe z zakresu chirurgii ręki oraz medycyny pracy. Jak przyjmuje się w orzecznictwie, ocena niezdolności do pracy przebiega w płaszczyznach: medycznej, gdzie brany jest pod uwagę charakter i przebieg procesów chorobowych oraz ich wpływ na stan czynnościowy organizmu, oraz socjalnej, na której uwzględnia się posiadane kwalifikacje, zawód, wykonywane czynności i warunki pracy oraz możliwość dalszego wykonywania pracy zarobkowej, a także możliwość przywrócenia zdolności do pracy przez leczenie i rehabilitacje lub przekwalifikowanie zawodowe (tak wyrok Sądu Najwyższego z 10 czerwca 1999 r., sygn. akt I UKN 675/98). Biegli uznali, że rozpoznana u pani Haliny choroba zawodowa stanowi przeciwwskazanie do wykonywania pracy fizycznej, spowodowała bowiem pogorszenie sprawności ręki prawej - zanik czucia palców, mimowolne wypuszczanie przedmiotów, przy czym niezdolność do ciężkiej pracy fizycznej ma charakter trwały, niezależnie od możliwości leczenia.
W tej sytuacji raczej brak po stronie organu rentowego argumentów do skutecznego zakwestionowania wyroku sądu I instancji.
Renta szkoleniowa
●Przy ustalaniu prawa do renty szkoleniowej, jej wysokości oraz zasad wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy emerytalnej, ustawa wypadkowa nie przewiduje bowiem w tym zakresie reguł szczególnych. Jedynie w zakresie ustalania wysokości renty szkoleniowej zastosowanie znajdzie art. 8 ust. 1 ustawy wypadkowej, zgodnie z którym minimalna wysokość renty szkoleniowej wynosi 100 proc. podstawy jej wymiaru.
Renta szkoleniowa przysługuje osobom niezdolnym do pracy, które po przekwalifikowaniu się mogą uzyskać zatrudnienie. Jeżeli lekarz orzecznik na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego orzeknie niezdolność do pracy, a przekwalifikowanie zawodowe jest celowe, wtedy ZUS przyzna prawo do renty szkoleniowej. Uprawniony musi jednak spełniać warunki wymagane do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy.
Renta szkoleniowa przysługuje co do zasady przez okres sześciu miesięcy. Na wniosek starosty istnieje możliwość przedłużenia tego okresu na czas niezbędny do przekwalifikowania zawodowego o dalsze trzydzieści miesięcy. W takiej sytuacji łączny okres pobierania renty wynosiłby trzydzieści sześć miesięcy. Ustawa przewiduje także możliwość skrócenia pierwotnego sześciomiesięcznego okresu w sytuacji, gdy przed upływem tego okresu starosta zawiadomi organ rentowy o braku możliwości przekwalifikowania do innego zawodu lub o tym, że osoba zainteresowana nie poddaje się przekwalifikowaniu zawodowemu.
PRZYKŁAD 11
Orzeczenie o możliwości przekwalifikowania
Pani Renata skończyła 54 lata. Od prawie 25 lat pracuje jako ekspedientka w różnych sklepach spożywczych. Ostatnio cierpi na dolegliwości w postaci silnego bólu pleców i ma świadomość, że już niedługo nie będzie mogła pracować na stojąco. Myśli o zmianie zawodu w najbliższym czasie. Zastanawia się, czy ma szansę ubiegać się w związku z tym o rentę szkoleniową.
W zasadzie tak, jednak musi spełniać warunki, takie jak dla zwykłej renty z tytułu niezdolności do pracy, oraz musi mieć orzeczoną celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niemożność pracy w dotychczasowym zawodzie.
Specyfika tej renty wynika stąd, że przy okazji orzeczenia o niezdolności do pracy lekarz orzeka o możliwości przekwalifikowania zawodowego, które pozwoli powrócić do aktywności zawodowej. Poza fizycznymi możliwościami organizmu lekarz bierze również pod uwagę predyspozycje psychiczne osoby ubiegającej się o rentę.
Renta rodzinna
●Komentowany przepis przewiduje, że renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. W sytuacji bowiem gdy rencista uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego zmarł z innych przyczyn niż wypadek przy pracy bądź choroba zawodowa, członkom jego rodziny przysługują świadczenia określone w ustawie emerytalnej. Jak wprost wskazuje ust. 7 komentowanego przepisu, członkom rodziny rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, przysługują świadczenia określone w ustawie o emerytalnej bez względu na długość okresu uprawniającego do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie tych przepisów. Zgodnie z art. 65 ustawy renta rodzinna przysługuje uprawnionym członkom rodziny osoby, która w chwili śmierci miała ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub spełniała warunki wymagane do uzyskania jednego z tych świadczeń. Przy ocenie prawa do renty przyjmuje się, że osoba zmarła była całkowicie niezdolna do pracy. Renta rodzinna przysługuje także uprawnionym członkom rodziny osoby, która w chwili śmierci pobierała zasiłek przedemerytalny, świadczenie przedemerytalne lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne. W takim przypadku przyjmuje się, że osoba zmarła spełniała warunki do uzyskania renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy. Wypadkowa renta rodzinna, podobnie jak w przypadku renty z tytułu niezdolności do pracy, przysługuje bez względu na długość okresu uprawniającego do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie przepisów ustawy emerytalnej. Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty uprawnionego do renty z tytułu niezdolności do pracy.
Jak już wskazano powyżej, przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy wysokości 250 proc. W pozostałym zakresie zastosowanie znajdą przepisy ustawy emerytalnej. Do wypadkowej renty rodzinnej prawo mają te same osoby, które mogą otrzymać zwykłą rentę rodzinną. Z takiego prawa skorzystają więc: dzieci, wnuki, rodzeństwo, wdowa, wdowiec i rodzice.
PRZYKŁAD 12
Nie było stosunku pracy w chwili śmierci
Wdowa po panu Andrzeju wystąpiła o rentę rodzinną po zmarłym mężu. ZUS odmówił jej prawa do renty, bo nie udowodniono, że zmarły w dziesięcioleciu przed zgonem miał pięcioletni staż zatrudnienia, a zgon nastąpił po upływie 18 miesięcy od ustania tego okresu.
Wdowa złożyła odwołanie od decyzji ZUS, wnosząc o jej zmianę i przyznanie prawa do renty po zmarłym mężu. W odwołaniu podkreśliła, że renta rodzinna przysługuje niezależnie od długości ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy i przysługuje uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
Sąd w toku trwającego procesu ustalił jednak, że mąż odwołującej w chwili śmierci nie pozostawał w stosunku pracy. Sąd uznał, że skoro renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, to wnioskodawczyni nie przysługuje prawo do renty rodzinnej, ponieważ śmierć jej męża nie nastąpiła wskutek wypadku przy pracy.
PRZYKŁAD 13
Nietrzeźwość pracownika nie zawsze pozbawi go świadczeń
Pani Agnieszka, córka zmarłego na skutek wypadku pana Stanisława, wystąpiła do ZUS z wnioskiem o prawo do renty rodzinnej z ubezpieczenia wypadkowego. ZUS odmówił córce prawa do renty rodzinnej z tytułu zgonu ojca w związku z wypadkiem przy pracy z powodu nieuznania zdarzenia, jakiemu uległ pan Stanisław, za wypadek przy pracy. Organ rentowy podkreślił, że pan Stanisław w chwili wypadku był po spożyciu alkoholu, a przebywanie w czasie i miejscu pracy w stanie nietrzeźwości pozwala przyjąć, że nastąpiło zerwanie związku z pracą, wobec czego brak podstaw do przyznania świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Odwołanie od tej decyzji złożyła córka zmarłego.
Sąd ustalił, że stan nietrzeźwości zmarłego nie spowodował zerwania normatywnego związku z pracą. Zdarzenie, jakiemu uległ pan Stanisław, będąc pod wpływem alkoholu, pozostawało zarówno w miejscowym, jak i czasowym związku z pracą, bo doszło do niego w miejscu, w którym miał prawo znaleźć się z uwagi na zakres normalnych obowiązków pracowniczych i w czasie ich wykonywania.
Zgodnie z orzecznictwem SN (np. wyroki z 8 czerwca 2011 r., sygn. akt I UK 418/10, z 13 lipca 2011r., sygn. akt I UK 46/11) w razie śmierci pracownika wskutek zdarzenia wypadkowego świadczenia wypadkowe zawsze przysługują uprawnionym członkom jego rodziny, bez względu na stopień przyczynienia się zmarłego w stanie nietrzeźwym do spowodowania wypadku.
Dodatek dla sieroty zupełnej
●Omawiany przepis wskazuje również, że przy ustalaniu prawa do dodatku do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z tytułu ubezpieczenia wypadkowego do ustalenia jego wysokości oraz wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy emerytalnej. Kwestię dodatku dla sieroty zupełnej reguluje ustawa emerytalna. Dodatek dla sieroty zupełnej przysługuje osobie mającej prawo do renty rodzinnej, której oboje rodzice nie żyją. Ponieważ sieroctwo ma mieć charakter biologiczny, problematyczne może być stwierdzenie sieroctwa zupełnego w sytuacji, gdy zmarło jedno z rodziców, natomiast los drugiego jest nieznany (np. porzucił on rodzinę lub jest nieznany). Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z 13 stycznia 1997 r., sygn. akt III AUr 500/96, uznał w takiej sytuacji, że sierotą zupełną jest dziecko, którego oboje rodzice nie żyją lub gdy jedno z nich nie żyje, a drugie nie jest znane. Dla uzyskania prawa do dodatku dla sieroty zupełnej konieczne jest posiadanie prawa do renty rodzinnej.
1. Renta z tytułu niezdolności do pracy i renta szkoleniowa z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż:
1) 80% podstawy jej wymiaru - dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy;
2) 60% podstawy jej wymiaru - dla osoby częściowo niezdolnej do pracy;
3) 100% podstawy jej wymiaru - dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej.
2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się w przypadku ustalenia podstawy wymiaru renty z uwzględnieniem art. 17 ust. 3.
●Powołany przepis określa minimalne wysokości renty z tytułu niezdolności do pracy oraz renty szkoleniowej przyznawanych w trybie ustawy wypadkowej. Najniższą wysokość renty określa zatem w następujący sposób:
- 80 proc. podstawy jej wymiaru, gdy chodzi o osobę całkowicie niezdolną do pracy (zgodnie z art. 12 ust. 2 ustawy emerytalnej całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy);
- 60 proc. podstawy jej wymiaru w przypadku osoby częściowo niezdolnej do pracy (w myśl powołanego powyżej przepisu częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji);
- 100 proc. podstawy jej wymiaru, jeśli chodzi o osobę uprawnioną do renty szkoleniowej (osoba niezdolna do pracy, która po przekwalifikowaniu się może uzyskać zatrudnienie).
Jako że komentowany już art. 17 ust. 3 ustawy wskazuje na brak możliwości zastosowania przy obliczaniu podstawy wymiaru renty wskaźnika wysokości podstawy na poziomie 250 proc., istnieje możliwość wyliczenia przysługującej renty w oparciu o wskaźnik podstawy wymiaru wyższy niż 250 proc. Wyłączenie to dotyczy jedynie renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego. Jak wskazał Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 3 sierpnia 2006 r., sygn. akt III AUa 1523/06, osoba, która miała wcześniej ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy lub choroby zawodowej i występuje obecnie z wnioskiem o emeryturę (lub rentę z innego tytułu niż schorzenie związane z wypadkiem przy pracy lub choroby zawodowej), wskazując do obliczenia tych świadczeń podstawę wymiaru dotychczas pobieranej renty, nie może - przy ustalaniu podstawy wymiaru - skorzystać z dobrodziejstwa wynikającego z art. 17 ust. 3 ustawy.
Obowiązująca od 1 marca 2017 r. kwota bazowa wynosi 3536,87 zł. Aby wyliczyć kwotę gwarantowaną stanowiącą odpowiedni procent podstawy wymiaru, należy wysokość podstawy wymiaru ustalić poprzez zastosowanie wskaźnika wysokości do 250 proc. Ustalona wówczas wysokość podstawy wymiaru 8842,17 zł (3536,87 zł × 250 proc.) może stanowić bazę do obliczenia kwoty gwarantowanej.
PRZYKŁAD 14
Gwarancja podstawy wymiaru renty
Pan Ignacy od maja tego roku pobiera rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy. Ponieważ przed nabyciem uprawnień do renty zarabiał stosunkowo dużo, to jego wskaźnik wysokości podstawy wymiaru (wwpw) wyniósł 267,54 proc. Ostatnio pan Ignacy zwrócił się do ZUS, twierdząc, że przysługuje mu gwarancja 60 proc. podstawy wymiaru renty, która wynosi 9462,54 zł (3536,87 zł × 267,54 proc.). Powinien więc otrzymać więcej, gdy tymczasem wysokość renty obliczono, stosując wwpw 250 proc. Czy ZUS prawidłowo ustalił kwotę świadczenia?
Tak. Rzeczywiście ustawodawca zagwarantował, że renta z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż 60 proc. podstawy jej wymiaru, gdy chodzi o osobę częściowo niezdolną do pracy. Gwarancję tę można jednak zastosować tylko w przypadku ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy wymiaru renty do 250 proc. Organ rentowy ustalając wysokość podstawy wymiaru, przyjął obowiązującą od 1 marca 2017 r. kwotę bazową. Podstawa renty wyniosła 8842,17 zł. Obliczając wysokość renty na zasadach ogólnych adekwatnych dla rent z ogólnego stanu zdrowia, organ zastosował gwarancję 60 proc. podstawy wymiaru świadczenia.
Kwoty gwarantowanych świadczeń
●Od 1 marca 2017 r. kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń rentowych w związku z wypadkiem lub chorobą zawodową wynoszą: renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy - 1200,00 zł, a renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem lub chorobą zawodową - 900 zł.
1. Jeżeli do renty rodzinnej z ubezpieczenia wypadkowego jest uprawniona sierota zupełna, przysługuje jej z tego ubezpieczenia dodatek dla sieroty zupełnej na zasadach i w wysokości określonej w ustawie o emeryturach i rentach z FUS.
2. Osobie uprawnionej do renty z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje dodatek pielęgnacyjny na zasadach i w wysokości określonej w ustawie o emeryturach i rentach z FUS.
●Dodatek dla sieroty zupełnej przysługuje osobie mającej prawo do renty rodzinnej, której oboje rodzice nie żyją. Zgodnie z art. 76 ustawy emerytalnej, jeżeli do renty rodzinnej uprawniona jest sierota zupełna, przysługuje jej dodatek dla sierot zupełnych. Dodatek ten wynosi obecnie 393,93 zł zgodnie z komunikatem prezesa ZUS z 20 lutego 2017 r. w sprawie kwoty dodatku za tajne nauczanie, dodatku kombatanckiego, dodatku pielęgnacyjnego i dodatku dla sierot zupełnych, kwoty świadczenia pieniężnego przysługującego żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, kwoty świadczenia pieniężnego przysługującego osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich oraz kwot maksymalnych zmniejszeń emerytury lub renty oraz świadczenia pieniężnego przysługującego działaczom opozycji antykomunistycznej lub osobom represjonowanym z powodów politycznych (M.P. poz. 218). Kwotę dodatku podwyższa się obowiązkowo przy zastosowaniu wskaźnika waloryzacji emerytur i rent od miesiąca, w którym przeprowadzana jest waloryzacja. Wypłacany jest wraz z rentą na rachunek oszczędnościowy w banku wskazanym przez kierownika placówki lub opiekuna ustanowionego przez sąd, jeżeli sierota przebywa w zakładzie specjalnym, w domu dziecka lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej. Natomiast w przypadku pobytu w zakładzie specjalnym, w domu dziecka lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej więcej niż jednej sieroty zupełnej uprawnionej do jednej renty rodzinnej, każdej z nich wypłaca się przysługującą jej część renty oraz dodatek dla sieroty zupełnej, na rachunek bankowy wskazany przez powyższe podmioty.
PRZYKŁAD 15
Konieczna renta rodzinna faktycznie przyznana
Pani Izabela zakwestionowała decyzję ZUS odmawiającą przyznania jej prawa do dodatku dla sieroty zupełnej. Argumentowała, że wprawdzie pobiera rentę inwalidzką, ale nie zmienia to faktu, iż spełnia warunki do przyznania prawa do dodatku dla sieroty zupełnej.
Rozpoznający sprawę pani Izabeli sąd oddalił odwołanie. Sąd ustalił, że obwodowa komisja lekarska do spraw inwalidztwa i zatrudnienia uznała odwołującą się za inwalidę i zaliczyła ją do I grupy inwalidów z ogólnego stanu zdrowia. Jej inwalidztwo zostało uznane za trwałe i istniejące od urodzenia. ZUS przyznał jej rentę inwalidzką, a także dodatek pielęgnacyjny z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sąd podkreślił, że ustawodawca w art. 68 ustawy emerytalnej i art. 19 ustawy wypadkowej wskazał wyraźnie, że dodatek dla sieroty zupełnej przysługuje w przypadku posiadania uprawnienia do renty rodzinnej. Dodatek ten więc przysługuje wyłącznie osobie, która faktycznie pobiera rentę rodzinną, a nie osobie, która ma ewentualną możliwość jej otrzymania, gdyby wystąpiła o takie świadczenie.
●Zgodnie z ust. 2 komentowanego przepisu osobie uprawnionej do renty z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje dodatek pielęgnacyjny na zasadach i w wysokości określonej w ustawie emerytalnej. Dodatek pielęgnacyjny wynosi obecnie 209,59 zł miesięcznie zgodnie z powołanym już komunikatem prezesa ZUS z 20 lutego 2017 r. Kwotę tę obligatoryjnie podwyższa się przy zastosowaniu wskaźnika waloryzacji emerytur i rent od miesiąca, w którym przeprowadzana jest waloryzacja. Przysługuje on osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75. rok życia. Osobie uprawnionej do emerytury lub renty przebywającej w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dodatek pielęgnacyjny nie przysługuje, chyba że przebywa poza tą placówką przez okres dłuższy niż 2 tygodnie w miesiącu.
1. Renty z ubezpieczenia wypadkowego, dodatek dla sieroty zupełnej oraz dodatek pielęgnacyjny z tego ubezpieczenia podlegają waloryzacji w terminach i na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z FUS.
2. Renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa oraz renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż 120% kwoty najniższej odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej zgodnie z ustawą o emeryturach i rentach z FUS.
●Zgodnie z ust. 1 komentowanego artykułu renty przewidziane w ustawie, dodatek dla sieroty zupełnej oraz dodatek pielęgnacyjny podlegają waloryzacji na takich samych zasadach jak świadczenia określone w ustawie emerytalnej. Sposób waloryzacji zawarto w art. 88-94 ustawy emerytalnej.
●Waloryzacja świadczeń przeprowadzana jest co roku od 1 marca. Obejmuje emerytury i renty przyznane przed terminem waloryzacji. Polega ona na pomnożeniu kwoty pobieranego świadczenia i podstawy jego wymiaru przez wskaźnik waloryzacji. Waloryzacji podlega kwota świadczenia i podstawa jego wymiaru w wysokości przysługującej ostatniego dnia lutego roku kalendarzowego, w którym się ją przeprowadza.
Co ważne, w wyniku przeprowadzonej waloryzacji kwota świadczenia nie może ulec obniżeniu. Teoretycznie jest to możliwe, a to dlatego że wskaźnik waloryzacji, przez który się mnoży wartość świadczenia, to średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych w poprzednim roku kalendarzowym zwiększony o co najmniej 20 proc. realnego wzrostu przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim roku kalendarzowym. Wyjaśnienia wymaga także pojęcie wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych. To średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych dla gospodarstw domowych emerytów i rencistów albo średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem, jeżeli jest on wyższy od wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych dla gospodarstw domowych emerytów i rencistów. W przypadku spadku cen towarów i usług możliwe jest, że po zastosowaniu tego mechanizmu wartość np. renty byłaby mniejsza niż w poprzednim roku. Tak jednak nie może się stać i w najgorszym razie wysokość świadczeń się nie zmieni. W ostatnich latach podwyżki waloryzacyjne były symboliczne, rządzący zaś decydowali się na kwotowe zwiększanie świadczeń, co nie wynika ani z przepisów ustawy wypadkowej, ani ustawy emerytalnej.
●Wskaźnik waloryzacji zależy nie tylko od wzrostu cen, lecz także od dodatkowego czynnika - realnego wzrostu wynagrodzeń. Trzeba zwrócić uwagę, że przepis mówi o wartości co najmniej 20 proc. wzrostu wynagrodzeń, może być jednak wyższy. Konkretna wartość jest przedmiotem corocznych negocjacji w ramach Rady Dialogu Społecznego przeprowadzanych w czerwcu roku poprzedzającego waloryzację. RDS to powołane przez prezydenta ciało, w skład którego wchodzą przedstawiciele rządu, reprezentatywnych organizacji związkowych oraz reprezentatywnych organizacji pracodawców. Stanowi ono forum dialogu i współpracy pracowników, pracodawców oraz strony rządowej.
Jeżeli RDS w terminie 14 dni od dnia przedstawienia przez stronę rządową partnerom społecznym informacji o prognozowanych wielkościach makroekonomicznych, w tym o wielkości wskaźnika inflacji, stanowiących podstawę do opracowania projektu ustawy budżetowej na rok następny, uzgodni, w drodze uchwały, wysokość zwiększenia, to podlega ono ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" w drodze komunikatu ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego. Jeżeli zaś uzgodnienie stanowiska nie nastąpi, to wysokość zwiększania w terminie 21 dni od dnia zakończenia negocjacji określa w drodze rozporządzenia Rada Ministrów. RM bierze pod uwagę informacje o prognozowanych wielkościach makroekonomicznych, w tym wielkości wskaźnika inflacji, stanowiących podstawę do opracowania projektu ustawy budżetowej na rok następny.
Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego ogłasza wysokość zwiększenia w drodze komunikatu w terminie 3 dni roboczych od dnia ogłoszenia przez prezesa GUS komunikatu o wzroście cen towarów i usług.
●Informacje o wskaźnikach można znaleźć w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", w którym prezes GUS ogłasza:
1) w terminie do końca stycznia:
a) średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem,
b) średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych dla gospodarstw domowych emerytów i rencistów,
- w poprzednim roku kalendarzowym;
2) w terminie do 7. roboczego dnia lutego realny wzrost przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim roku kalendarzowym.
Prezes ZUS na co najmniej 7 dni roboczych przed najbliższym terminem waloryzacji ogłasza także w "Monitorze Polskim":
1) należne od terminu waloryzacji kwoty:
a) najniższej emerytury i renty,
b) dodatku pielęgnacyjnego i dodatku dla sierot zupełnych;
2) obowiązujące od terminu waloryzacji kwoty maksymalnych zmniejszeń.
●Co ważne, zmiana wysokości rent w ramach waloryzacji następuje z urzędu. Nie trzeba więc składać odrębnego wniosku o waloryzację. ZUS powinien sam obliczyć wysokość świadczenia przysługującego od 1 marca danego roku. Jeśli tego nie zrobi, co teoretycznie jest możliwe, można złożyć taki wniosek, który ZUS z pewnością rozpatrzy.
Jeżeli zaś wypłata świadczenia na dzień waloryzacji była wstrzymana, to waloryzacja dokonywana jest po jej wznowieniu, z uwzględnieniem wszystkich kolejnych waloryzacji i waloryzacji dodatkowych, przypadających w okresie wstrzymania wypłaty.
Warto też pamiętać, że decyzje dotyczące waloryzacji świadczeń wypadkowych, podobnie jak rent i emerytur, sporządzone z wykorzystaniem systemu informatycznego mogą zamiast podpisu zawierać nadruk imienia i nazwiska wraz ze stanowiskiem służbowym osoby upoważnionej do ich wydania. Nieskuteczne będzie więc podważanie ważności decyzji przez wskazywanie braku podpisu. Wydawanie tych decyzji nie jest bowiem poprzedzone postępowaniem w sprawie, a polega jedynie na pomnożeniu wysokości świadczenia przez odpowiedni wskaźnik. Nie oznacza to jednak, że nie przysługuje od nich odwołanie. Jak najbardziej adresat decyzji ma prawo złożyć odwołanie do sądu, powinien jedynie pamiętać, że nie może zarzucić ZUS, że wskaźnik waloryzacji jest nieprawidłowy. Nie jest, jak wskazano wyżej, ustalany przez ZUS, który tylko go stosuje.
Trafnie tę sytuację scharakteryzował Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 23 listopada 2015 r., sygn. akt III AUa 459/15. Wyjaśnił, że waloryzacja to czynność formalno-techniczna skutkująca wzrostem zwaloryzowanego świadczenia do kwoty równej iloczynowi kwoty świadczenia oraz wskaźnika waloryzacji. W ramach prowadzonego procesu waloryzacji nie dochodzi do zmian w zakresie wysokości samego świadczenia w wysokości podawanej waloryzacji. Wobec tego decyzja waloryzacyjna nie otwiera sporu co do wysokości świadczenia poddanego waloryzacji, ale nie stoi też na przeszkodzie w inicjowaniu postępowania dotyczącego ustalenia wysokości świadczenia.
●Z racji szczególnego charakteru ubezpieczenia wypadkowego ustawodawca wprowadził zasadę, zgodnie z którą renty z tego ubezpieczenia (z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa oraz renta rodzinna) nie mogą być wypłacane w kwocie mniejszej niż 120 proc. renty pobieranej z ubezpieczenia rentowego. I tak, jeśli od 1 marca 2017 r. najniższa renta z tytułu częściowej i całkowitej niezdolności do pracy z ubezpieczenia rentowego wynosi odpowiednio 750 i 1000 zł, to te same renty, ale wypłacane z ubezpieczenia wypadkowego, będą wypłacane w wysokości nie mniejszej niż 900 i 1200 zł.
1. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, o których mowa w art. 3, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
2. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
3. Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.
4. Koszty badań, o których mowa w ust. 3, zwracane są kierującemu na te badania przez Zakład, z zastrzeżeniem ust. 5.
5. W przypadkach określonych w ust. 2 koszty badań ponosi ubezpieczony.
6. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, sposób dokonywania rozliczeń kosztów, o których mowa w ust. 4, tryb postępowania, rodzaje dokumentacji niezbędnej do tych rozliczeń oraz termin ich dokonania, biorąc pod uwagę konieczność niezwłocznego uzyskania zwrotu poniesionych kosztów kierującemu na takie badania.
Spowodowanie wypadku przy pracy
●Mimo możliwości uznania zdarzenia za wypadek przy pracy i podlegania w tym czasie ubezpieczeniu wypadkowemu świadczenia z tego ubezpieczenia mogą nie zostać przyznane. Będzie tak w przypadku określonym w ust. 1 komentowanego artykułu, tj. gdy udowodniono ubezpieczonemu naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Warto zauważyć, że mimo podobnej funkcji, jaką pełnią świadczenia z ubezpieczenia chorobowego (rekompensata za utracony zarobek w wyniku niezdolności do pracy), nie są one uzależnione od braku przyczynienia się do powstania niezdolności.
Przepis ten jest sformułowany dość niejasno, nie definiuje bowiem "przepisów dotyczących ochrony życia zdrowia", jak również nie wyjaśnia umyślności oraz rażącego niedbalstwa. Pojęcia te zostały szeroko wyjaśnione przez orzecznictwo, niezwykle bogate w tym w zakresie. Wynika to z tego, że odebranie przez ZUS prawa do świadczeń z tego tytułu z reguły kończy się postępowaniem przed sądem.
●Wyjaśnienia wymaga pojęcie umyślności i rażącego niedbalstwa. Na ten temat wypowiadał się SN w wyroku z 18 lipca 2012 r., sygn. akt I UK 69/12. Podkreślił, że wypadek przy pracy to zdarzenie przede wszystkim faktyczne, które charakteryzuje co najmniej wystąpienie urazu. Spowodować taki wypadek umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa to znaczy nie tylko umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa naruszyć przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia. Chodzi też o związek przyczynowy pomiędzy naruszeniem przepisów i zasad (reguł bezpieczeństwa) a skutkiem w postaci wypadku przy pracy (urazu). Gdy zachodzi tu nieumyślność, czyli stopień mniejszy niż rażące niedbalstwo, to świadczenia z ustawy wypadkowej nie są wyłączone.
Wina nieumyślna może przybrać postać:
- lekkomyślności, tj. takiego zachowania, gdy ubezpieczony przewiduje możliwość wystąpienia wypadku, ale bezpodstawnie uznaje, że go uniknie
albo
- niedbalstwa, tj. niezachowania przyjętego w danej sytuacji zasad zachowania (np. zasad bezpieczeństwa).
Jeżeli więc niedbalstwo nie będzie rażące, to ubezpieczony, powodując wypadek nieumyślnie wskutek lekkomyślności lub niedbalstwa, zachowa prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.
●Szerzej komentowany przepis wyjaśnił m.in. Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 13 października 2016 r., sygn. akt III AUa 371/16. Zwrócił uwagę, że wymaga on nie tylko ustalenia, że wyłączną, czyli jedyną, przyczyną wypadku było zawinione zachowanie poszkodowanego, ale również, że okoliczności te zostały udowodnione, a nie tylko uprawdopodobnione. Zachowanie ubezpieczonego stanowi wyłączną przyczynę wypadku tylko w takiej sytuacji, gdy oprócz tego zachowania nie występują inne działania - w szczególności innych osób, które mogą stanowić przyczynę współsprawczą zdarzenia. Wystąpienie jakiegokolwiek czynnika, niezależnego od poszkodowanego, uniemożliwia przyjęcie wyłącznej przyczyny leżącej po stronie poszkodowanego. Wówczas nawet przy stwierdzeniu winy umyślnej pracownika zachowuje on prawo do świadczeń.
PRZYKŁAD 16
Inna przyczyna niż tylko złamanie zasad bhp
Pan Krzysztof pracuje w magazynie. Nie zachowując zasad bezpieczeństwa, wszedł na drabinę, chcąc podnieść i przygotować ładunek do wysyłki. Poczuł ostry ból w kręgosłupie i stał się niezdolny do pracy przez kilka tygodni. W trakcie postępowania powypadkowego okazało się, że przyczyną wypadku było także to, iż źle oznaczono zapakowany towar - w rzeczywistości był dużo cięższy. Pan Krzysztof może otrzymać świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, bo złamanie przez niego zasad bhp nie było jedyną przyczyną wypadku,
Na konieczność stwierdzenia, że działanie ubezpieczonego, stanowiące jednocześnie naruszenie zasad ochrony zdrowia lub życia, było jedyną przyczyną wypadku, zwracał uwagę także SN w wyroku z 3 grudnia 2013 r., sygn. akt II UK 169/13. Podkreślił, że występowanie jakiejkolwiek współprzyczyny wypadku uniemożliwia stosowanie konstrukcji utraty prawa do świadczeń w myśl art. 21 ust. 1 ustawy, ponieważ z tego punktu widzenia nie ma znaczenia ani to, która z przyczyn wypadku miała większy ciężar gatunkowy, ani to, w jakim ewentualnie zakresie ubezpieczony przyczynił się do zdarzenia. Istotne jest jedynie, że istniały także inne przyczyny wypadku niż ewentualne zawinienie ubezpieczonego.
Ze stanowiska SN wynika więc, że nawet w razie stwierdzenia, iż oprócz zawinionego działania ubezpieczonego pojawiła się jakakolwiek inna przyczyna, nawet najdrobniejsza, nie można odebrać mu prawa do świadczeń.
Jedną z najczęstszych współprzyczyn wypadku przy pracy jest brak przeszkolenia pracownika do wykonywania określonych czynności. Wypowiadał się na ten temat SN m.in. w wyroku z 12 czerwca 2013 r., sygn. akt I UK 14/13. Wyjaśnił, że nieprzeszkolenie pracownika oraz brak urządzeń zabezpieczających przy pracy na wysokościach obciążający pracodawcę jest współprzyczyną wypadku przy pracy polegającego na upadku z wysokości tylko w przypadku pracownika wykonującego tego rodzaju pracę w ramach swoich obowiązków pracowniczych lub nawet poza ich zakresem, ale w razie polecenia pracodawcy lub w sposób znany i przez pracodawcę tolerowany.
Ponadto SN wyjaśnił, że związek przyczynowy, o którym mowa w art. 21 ust. 1 ustawy, należy rozumieć jako normalny (adekwatny) związek przyczynowy według art. 361 par. 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 459 ze zm.; dalej: k.c.), a wyłączność przyczyny wypadku przy pracy analogicznie jak przesłankę egzoneracyjną (wyłączną winę poszkodowanego) z art. 435 par. 1 k.c.
Zgodnie ze wspomnianym art. 361 ust. 1 k.c. zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Co należy rozumieć przez adekwatny związek przyczynowy, wyjaśniał m.in. Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z 21 lutego 2017 r., sygn. akt VI ACa 2003/15. Zgodnie z jego stanowiskiem unormowanie zawarte w art. 361 ust. 1 k.c. opiera się na założeniach teorii adekwatnego związku przyczynowego (przyczynowości adekwatnej), w wersji obiektywnej, zwanego też normalnym związkiem przyczynowym. Teoria ta zakłada, że związek przyczynowy zachodzi tylko wtedy, gdy w grupie wszystkich przyczyn i skutków mamy do czynienia jedynie z takimi przyczynami, które normalnie powodują określone skutki. Nie wystarczy więc stwierdzić istnienia związku przyczynowego jako takiego, lecz należy stwierdzić, że chodzi o następstwa normalne (a nie niezwykłe, nadzwyczajne). Przy ocenie normalności następstw należy odwoływać się do reguł obiektywnie ustalonych, a nie wiedzy o związkach przyczynowych osoby odpowiedzialnej. W celu zbadania, czy w konkretnej sprawie, gdzie mamy do czynienia ze szkodą, zachodzi normalny związek przyczynowy pomiędzy tą szkodą a działaniem lub zaniechaniem zobowiązanego, przyjmuje się dwuetapowy sposób postępowania:
1) w pierwszej kolejności bada się, czy w ogóle pomiędzy kolejnymi faktami istnieją obiektywne powiązania. Oznacza to konieczność określenia, czy dany fakt (przyczyna) był koniecznym warunkiem wystąpienia innego faktu (skutku), czyli czy bez niego skutek by wystąpił. Dla ustalenia tej okoliczności najlepiej posłużyć się testem warunku koniecznego - trzeba ustalić, czy szkoda wystąpiłaby, gdyby nie nastąpiło jakieś zdarzenie;
2) jeśli badany skutek nastąpiłby również mimo nieobecności danej przyczyny, należy stwierdzić, że nie występuje żaden obiektywny związek przyczynowy i nie ma potrzeby dalszego badania, czy występuje związek przyczynowy "adekwatny" w rozumieniu komentowanego przepisu k.c. W sytuacji stwierdzenia obiektywnego powiązania pomiędzy kolejnymi faktami (pozostawania ich w związku kauzalnym) należy następnie dokonać swoistej selekcji powiązań na typowe i nietypowe. Prawnie doniosłe są bowiem tylko następstwa normalne, typowe. Natomiast odrzucamy te, które są niezwykłe - wówczas bowiem nie zachodzi związek przyczynowy, i to niezależnie od istnienia innych przesłanek odpowiedzialności.
PRZYKŁAD 17
Przeszkolenie ważne także w biurze
Pani Renata podjęła pracę w biurze. Pracodawca zaniedbał jej przeszkolenia w zakresie bhp na stanowisku pracy. Pewnego dnia pani Renata chciała sięgnąć po akta stojące na wysokiej półce w biurze. W tym celu stanęła na krześle obrotowym. Spadła z niego i złamała rękę. Zespół powypadkowy stwierdził, że to wyłącznie jej wina, i uznał, że upadek z krzesła nie był wypadkiem przy pracy.
ZUS na podstawie protokołu powypadkowego odmówił wypłaty jednorazowego odszkodowania.
Pani Renata złożyła odwołanie od decyzji, podnosząc w nim, że nie została przeszkolona w zakresie bhp. Sąd uwzględnił odwołanie, nie przyjmując argumentów zawartych w protokole, że zakaz wchodzenia na krzesło obrotowe to powszechna wiedza, a brak przeszkolenia nie miał znaczenia.
●Kolejnym z najczęściej omawianych przypadków jest sytuacja, gdy to obie strony nie przestrzegają zasad bhp i się na to godzą. Pracodawca najczęściej w celu oszczędności, pracownik zaś, nie chcąc stracić pracy, również nie zwraca na to uwagi. Jest to sytuacja dla pracownika ryzykowna, ale w razie wypadku nie straci prawa do świadczeń, o ile udowodni, że pracodawca chociażby w najmniejszym stopniu także nie przestrzegał bhp. Wypowiadał się na ten temat m.in. Sąd Okręgowy w Toruniu. W wyroku z 28 grudnia 2012 r., sygn. akt IV U 28/12, jasno stwierdził, że w razie nieprzestrzegania przez pracownika i pracodawcę bezpiecznych metod pracy winę za spowodowanie wypadku przy pracy ponoszą obie strony stosunku pracy, co wyklucza możliwość zastosowania art. 21 ust. 1 ustawy i pozbawienie ubezpieczonego prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy.
PRZYKŁAD 18
Bhp zlekceważone przez obie strony
Pan Ryszard pracował na budowie, gdzie nikt nie przestrzegał bhp. Rusztowania były źle zabezpieczone, sami zaś pracownicy także lekceważyli środki bezpieczeństwa. Pan Ryszard uległ poważnemu wypadkowi, ale ZUS na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy odmówił wypłaty jednorazowego odszkodowania, argumentując, że pan Ryszard dopuścił się rażącego niedbalstwa.
Pan Ryszard złożył odwołanie do sądu. Twierdził, że zdarzenie miało miejsce z winy pracodawcy. Sąd zmienił decyzję ZUS i przyznał skarżącemu prawo do jednorazowego odszkodowania. W uzasadnieniu wyjaśnił, że z materiału dowodowego wynika, iż pan Ryszard, co prawda, dopuścił się rażącego niedbalstwa, ale swoje obowiązki w zakresie bhp zaniedbywał stale także pracodawca. Niedbalstwo pana Ryszarda nie było więc jedyną przyczyną wypadku.
●Problematyczne w kontekście uznania, że ubezpieczony spowodował wypadek, jest przedstawienie pracodawcy oczywiście błędnego orzeczenia lekarskiego. Na ten temat wypowiadał się SN m.in. w wyroku z 18 stycznia 2017 r., sygn. akt III PK 50/16. Stwierdził, że dopuszczenie pracownika do wykonywania pracy na określonym stanowisku na podstawie aktualnego, ale oczywiście błędnego orzeczenia lekarskiego, stwarza dla zatrudnionego zagrożenie nie mniejsze niż zadziałanie innych, szczególnych czynników, które judykatura uznaje za zewnętrzne przyczyny wypadku przy pracy. Zewnętrzną przyczynę zdarzenia trzeba odróżnić od przyczyn wewnętrznych, tkwiących w organizmie pracownika, jak wady anatomiczne, stany chorobowe itp. Samoistne schorzenie, chociażby wystąpiło nagle i w toku świadczenia pracy, nie może być uznane za wypadek przy pracy. Dla przypisania zaś zdarzeniu znamion wypadku przy pracy istotne jest obiektywne istnienie związku przyczynowego pomiędzy rodzajem wykonywanej pracy i warunkami, w jakich jest ona świadczona, a gwałtownym pogorszeniem stanu zdrowia poszkodowanego. Dla prawnej kwalifikacji incydentu nie ma natomiast znaczenia, czy wymieniona w powołanym przepisie przesłanka w postaci przyczyny zewnętrznej stanowi konsekwencję nieprzestrzegania przez którąś ze stron stosunku pracy zasad bhp. To, że pracodawcy nie można zarzucić zaniedbań w kierowaniu pracowników na wymagane badania lekarskie ani winy za wydanie wadliwego, z medycznego punktu widzenia, orzeczenia o zdolności danej osoby do zatrudnienia, nie wyklucza uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, jeśli to właśnie warunki pracy wykonywanej przez poszkodowanego krytycznego dnia przyspieszyły samoistny proces chorobowy. Podobnie zresztą jak i zawinione przez pracownika spowodowanie wystąpienia czynnika będącego siłą sprawczą zdarzenia nie pozbawia incydentu cech wypadku przy pracy, chociaż w myśl art. 21 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej oraz art. 415 i nast. k.c. okoliczność ta może rzutować na istnienie i zakres odpowiedzialności organu ubezpieczeniowego oraz - uzupełniająco - pracodawcy za skutki zdarzenia.
●Częstą przyczyną wypadków przy pracy jest kolizja (wypadek) w ruchu drogowym. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego uzależnione jest więc od tego, kto spowodował kolizję (wypadek). SN w wyroku z 4 grudnia 2008 r., sygn. akt II UK 106/08, potwierdził, że nieprawidłowa technika jazdy samochodem i nienależyta obserwacja drogi, wynikające z nieprzestrzegania przepisów ruchu drogowego, będące wyłączną przyczyną wypadku drogowego mającego charakter wypadku przy pracy, mogą być ocenione jako naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego wskutek rażącego niedbalstwa i stanowić podstawę wyłączenia prawa ubezpieczonego do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy. Podkreślił także, że niedbalstwo pracownika jako wyłączna przyczyna wypadku przy pracy wyłącza prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego tylko wtedy, gdy miało charakter rażący, a więc graniczyło z umyślnością. Nie każdy więc wypadek samochodowy, nawet jeśli jego wyłączną przyczyną było zachowanie się kierowcy, będzie oznaczał utratę prawa kierowcy do świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Zwrócił także uwagę, że jeżeli wyłączną przyczyną wypadku drogowego pracownika kierującego pojazdem była nieznajomość przepisów ruchu drogowego, to zachowanie pracownika stanowi rażące niedbalstwo i jest podstawą wyłączenia prawa do świadczeń.
●W praktyce ZUS najczęściej opiera się w takich przypadkach na ustaleniach policji lub sądu co do sprawstwa kolizji. Jeśli policja lub sąd ustali, że ubezpieczony ponosi winę za jej spowodowanie, ZUS nie przeprowadza oddzielnego postępowania w tej sprawie, tylko odmawia prawa do świadczeń na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy. Warto w takiej sytuacji się odwołać, ponieważ sądy ubezpieczeń społecznych kwestionują takie stanowisko ZUS. Jako przykład można wskazać wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 26 lipca 2011 r., sygn. akt III AUa 951/10. Sąd stwierdził w nim wprost, że organ rentowy, odmawiając ubezpieczonemu świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, nie może skutecznie powoływać się na prawomocny wyrok skazujący ubezpieczonego za wykroczenie bez udowodnienia przesłanek z art. 21 ust. 1 ustawy. Przy okazji warto zwrócić uwagę, jak sąd wyjaśniał w tym kontekście winę umyślną i rażące niedbalstwo. Stwierdził, że skoro ustawa nie definiuje pojęcia winy umyślnej ani rażącego niedbalstwa, to gdy chodzi o wyjaśnienie pojęcia winy umyślnej można sięgnąć do definicji ustawowej zawartej w art. 9 par. 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1137 ze zm.; dalej: k.k.). W myśl tego przepisu czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, tj. chce go popełnić albo przewiduje możliwość jego popełnienia i na to się godzi. Natomiast gdy chodzi o rażące niedbalstwo, to należy odwołać się do wykładni prezentowanej w orzecznictwie sądowym, gdyż żadna ustawa nie definiuje takiego pojęcia. W orzecznictwie ugruntowanym na tle wykładni art. 8 ust. 1 nieobowiązującej już ustawy z 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144 ze zm.), który w swej treści odpowiadał obecnemu art. 21 ust. 1 ustawy, zgodnie przyjmuje się, że rażące niedbalstwo jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które daje podstawę do szczególnie negatywnej oceny postępowania pracownika. Orzecznictwo to zachowało swoją aktualność na gruncie art. 21 ust. 1 obecnie obowiązującej ustawy z 2002 r. i nie ma żadnego uzasadnionego powodu do odstępowania od wykładni pojęcia rażącego niedbalstwa wypracowanej w przeszłości.
Jak jednak zauważył SN w wyroku z 15 listopada 2000 r., sygn. akt II UKN 43/00, określenie "naruszenie przepisów spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa" użyte w art. 8 ust. 1 ustawy o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (obecnie art. 21 ust. 1 ustawy) wskazuje, że zamiar w przypadku winy umyślnej lub możliwość i obowiązek przewidywania w przypadku winy nieumyślnej dotyczą naruszenia przepisów, a nie skutków zdarzenia, to jednak osoba naruszająca przepisy o ruchu drogowym musi obejmować swoją świadomością (albo powinna obejmować), że narusza przepisy o ochronie życia i zdrowia, bo nie każde naruszenie przepisów o bezpieczeństwie i porządku na drogach publicznych w sposób nieuchronny prowadzi do narażenia życia i zdrowia.
PRZYKŁAD 18
ZUS musi przeprowadzić własne postępowanie
Pan Tadeusz prowadzi własną firmę. Jadąc do klienta, uderzył w samochód, który zatrzymał się niespodziewanie. Policja ustaliła, że przyczyną tego zdarzenia było niezachowanie przez pana Tadeusza, który odniósł niewielkie obrażenia, bezpiecznej odległości między pojazdami.
Pan Tadeusz wystąpił do ZUS o wypłatę zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, ale ZUS go odmówił, twierdząc, że wyłączną przyczyną zdarzenia było zachowanie wnioskodawcy, co wynika z ustaleń policji.
Pan Tadeusz złożył odwołanie od decyzji, argumentując, że policja przeprowadzała postępowanie niedbale i od razu przyjęła wersję zdarzeń przedstawioną przez prowadzącego drugi samochód. Jego zdaniem ZUS powinien sam przeprowadzić postępowanie w sprawie. Sąd przeprowadził samodzielne postępowanie w sprawie, badając, czy zachowanie pana Tadeusza można zakwalifikować jako rażące niedbalstwo lub winę umyślną. Zdaniem sądu niezachowania bezpiecznej odległości w tamtych konkretnych okolicznościach nie można było uznać za rażące niedbalstwo lub winę umyślną. Nie została więc spełniona przesłanka pozbawienia świadczeń wypadkowych określona w art. 21 ust. 1 ustawy.
Przyczynienie się do wypadku
●Inaczej skonstruowano przesłankę pozbawienia świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku, gdy ubezpieczony (poszkodowany) znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych. Aby ZUS prawa do świadczeń odebrał, wystarczy, żeby ubezpieczony przyczynił się do wypadku w znacznym stopniu. Muszą więc zajść jednocześnie dwie okoliczności:
- ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych;
- ubezpieczony przyczynił się do powstania wypadku w znacznym stopniu.
Nie jest więc wymagane, aby zachowanie ubezpieczonego było wyłączną przyczyną wypadku przy pracy, wystarczy, aby było jedną ze współprzyczyn. Trzeba jednak pamiętać, że sam fakt znajdowania się pod wpływem tego typu substancji nie stanowi automatycznie przesłanki do pozbawienia świadczeń. Postępowanie powypadkowe musi być przeprowadzone przez płatnika nawet wtedy, gdy ustalono, że ubezpieczony był np. w stanie nietrzeźwości.
PRZYKŁAD 19
Przyczyny wypadku trzeba zbadać
Pan Artur stawił się w pracy w stanie nietrzeźwości. Koledzy starali się ukryć jego stan przed kierownikiem zmiany, ale pan Artur uległ wypadkowi, spadając ze źle zabezpieczonej rampy.
Pracodawca skierował pan Artura na badania zawartości alkoholu we krwi, które potwierdziły stan nietrzeźwości. Zespół powypadkowy w protokole zawarł informację tylko zawartości alkoholu we krwi, nie badając nawet innych okoliczności. ZUS świadczeń odmówił, również nie przeprowadzając postępowania w sprawie charakteru zdarzenia.
Postępowanie to przeprowadził dopiero sąd, który ustalił, że główną przyczyna wypadku było złe zabezpieczenie rampy, z której spaść mógł każdy pracownik, także trzeźwy. W takiej sytuacji nie można uznać, że nietrzeźwy poszkodowany przyczynił się do wypadku w znacznym stopniu.
Zwracał na to uwagę SN w wyroku z 5 listopada 2009 r., sygn. akt II UK 100/09. Stwierdził w nim, że stan nietrzeźwości, który nie przyczynia się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, nie stanowi prawnej przeszkody do ustalenia wypadku przy pracy. Zerwanie związku z pracą może powodować dopiero stan nietrzeźwości o większym stopniu niż ten, który decyduje o przyczynieniu się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Zauważył też, że nie jest wykluczone, żeby stan nietrzeźwości był oceniany według normy z art. 21 ust. 2 ustawy, lecz według normy z art. 21 ust. 1 tej ustawy, czyli jako naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Nietrzeźwość oceniana będzie jako wyłączna przyczyna wypadku, zatem nie na skali przyczynienia się do wypadku.
●Trzeba jednak pamiętać, że nawet jeśli wypadek był spowodowany wyłącznie rażącym niedbalstwem lub winą umyślną ubezpieczonego albo ubezpieczony przyczynił się do niego w znacznym stopniu, znajdując się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, a ubezpieczony w wyniku wypadku zmarł, to członkowie jego rodziny mają prawo do odpowiednich świadczeń. Potwierdza to orzecznictwo.
Warto zwrócić uwagę na wyrok SN z 13 lipca 2011 r., sygn. akt I UK 46/11. Sąd rozpatrywał sprawę z odwołania matki ubezpieczonego zmarłego w wyniku wypadku. ZUS odmówił jej prawa do jednorazowego odszkodowania, ponieważ we krwi zmarłego wykryto alkohol. Sąd stwierdził wprost, że jeżeli pracownik co do zasady wykonuje obowiązki pracownicze w stanie nietrzeźwości, to nie przysługują mu świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego tylko wówczas, gdy - będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych - przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, co wynika z art. 21 ust. 2 ustawy. Równocześnie świadczenia wypadkowe przysługują zawsze członkom rodziny zmarłego pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy bądź w drodze do pracy lub z pracy, bez względu na jego stopień przyczynienia się do spowodowania wypadku.
ZUS w skardze kasacyjnej wniesionej w tej sprawie podnosił dodatkowo, że zdarzenie nie miało związku z pracą, ponieważ nietrzeźwość powoduje automatyczne jej zerwanie. Argumentował, że warunkiem pozostawania w dyspozycji pracodawcy jest gotowość pracownika do pracy - subiektywny zamiar wykonywania pracy i obiektywna możliwość jej świadczenia. Nietrzeźwość pracownika wyłącza zaś z istoty rzeczy jego gotowość do pracy. Pracodawca nie tylko nie może w takim przypadku dysponować osobą pracownika, lecz także zobowiązany jest odmówić dopuszczenia go do pracy. SN nie podzielił tego stanowiska. Wyjaśnił, że nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć pracownika może nastąpić w dowolnym czasie i miejscu - pod warunkiem że pozostaje w związku z wykonywaniem czynności pracowniczych przez osobę, która wypadkowi uległa. Czasowy i miejscowy związek zdarzenia z pracą oznacza zaś, że pracownik doznał uszczerbku na zdrowiu bądź poniósł śmierć w czasie i w miejscu, w którym pozostawał w sferze interesów pracodawcy. Jeżeli natomiast przyczyna zewnętrzna zadziałała poza czasem i miejscem wykonywania normalnych czynności pracowniczych, to niezbędne jest stwierdzenie funkcjonalnego związku z pracą, tzn. takiego, w ramach którego praca musi być nie tylko jednym z czynników prowadzących do zdarzenia, ale musi ona także wywrzeć wpływ na zaistniały skutek. Związek funkcjonalny nie jest bowiem pojęciem wymiernym i obiektywnym - jak czas i miejsce - i leży często w sferze psychiki poszkodowanego pracownika.
Stanowisko, że okoliczności wskazane w art. 21 ust. 1 i 2 nie mają znaczenia dla oceny prawa do świadczeń członków rodziny, zostało wielokrotnie potwierdzone - m.in. w kolejnym wyroku SN z 8 czerwca 2011 r., sygn. akt I UK 418/10. Sąd podkreślił, że ustawodawca co do zasady nie wyklucza przysługiwania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego nawet pracownikowi, który uległ wypadkowi w stanie nietrzeźwym - pracując lub pozostając w oczekiwaniu na wykonywanie powierzonych mu zadań. Świadczenia są bowiem wykluczone wtedy, gdy pozostawanie w stanie nietrzeźwości w istotnym stopniu przyczyniło się do spowodowania wypadku w tym rozumieniu, że bez stanu nietrzeźwości można by uniknąć zdarzenia wypadkowego. Nawet jeśli mamy do czynienia z taką sytuacją, to w razie śmierci pracownika wskutek zdarzenia wypadkowego świadczenia wypadkowe zawsze przysługują uprawnionym członkom jego rodziny, bez względu na potencjalny stopień przyczynienia się zmarłego w stanie nietrzeźwym do spowodowania wypadku.
PRZYKŁAD 20
Świadczenia dla rodziny mimo nietrzeźwości
Mąż pani Elżbiety nadużywał alkoholu. Pewnego dnia, będąc w stanie nietrzeźwości, uległ poważnemu wypadkowi w pracy, a po kilku tygodniach pobytu w szpitalu zmarł. Zespół powypadkowy ustalił, że zdarzenie było spowodowane wyłącznie zachowaniem poszkodowanego. Pani Elżbieta wraz z dziećmi wystąpiła do ZUS o wypłatę jednorazowego odszkodowania oraz o przyznanie renty rodzinnej z ubezpieczenia wypadkowego.
ZUS odmówił świadczeń, twierdząc, że wyłączną przyczyną wypadku był stan ubezpieczonego.
Sąd przyznał rodzinie wszystkie żądane świadczenia, bo prawo do nich przysługuje jej członkom niezależnie od tego, czy ubezpieczony był pod wpływem alkoholu.
Stopień przyczynienia się
●Płatnik, u którego doszło do zdarzenia spowodowanego - jego zdaniem - przez ubezpieczonego znajdującego się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, nie może sam stwierdzić tego stanu. Zgodnie z ust. 3 komentowanego artykułu, jeśli płatnik ma takie podejrzenia, musi skierować ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony zaś jest zobowiązany poddać się temu badaniu, chyba że udowodni, że istniały przyczyny, które uniemożliwiały poddanie się mu. Przyczyny te nie zostały zdefiniowane, nie zostały też ograniczone do kwestii zdrowotnych. Wydaje się więc, że mogą to być jakiekolwiek inne przyczyny, np. sytuacja rodzinna. Ciekawa sytuacja powstaje, gdy ZUS odmówi prawa do świadczeń wypadkowych na tej podstawie, bo otrzyma informację od płatnika, że ubezpieczony nie poddał się badaniom. Taką decyzję ubezpieczony będzie mógł zaskarżyć do sądu, dowodząc, że badaniom chciał się poddać, ale z obiektywnych przyczyn nie mógł. Sąd będzie musiał badać nie tylko przyczyny niepoddania się badaniom, lecz także to, czy w tamtym momencie ubezpieczony rzeczywiście znajdował się w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środków odurzających. Na etapie postępowania sądowego - często po wielu miesiącach od zdarzenia - nie będzie to łatwe i opierać się będzie najczęściej na zeznaniach świadków.
Co ciekawe, przepis mówi wprost o odmowie prawa do świadczeń w takiej sytuacji. Tymczasem samo stwierdzenie obecności alkoholu lub środków odurzających w organizmie nie ma takiego automatycznego skutku. Trzeba bowiem udowodnić, że ubezpieczony znajdujący się w takim stanie przyczynił się do wypadku w znaczący sposób.
●Początkowo koszty badań musi ponieść płatnik kierujący ubezpieczonego na badania na obecność tych substancji. Są one jednak zwracane przez ZUS na wniosek kierującego. Jeśli zaś okaże się, że ubezpieczony znajdował się pod ich wpływem i w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku, koszty badań płatnikowi będzie zwracał sam ubezpieczony. Ustęp 4 komentowanego artykułu, który statuuje tę zasadę, wyraźnie stwierdza, że ubezpieczony zwraca koszty badań w przypadku określonym w ust. 2. Samo więc stwierdzenie obecności w organizmie ubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych nie zobliguje go do zwrotu płatnikowi kosztów.
Może pojawić się problem z określeniem, jak wyegzekwować od ubezpieczonego koszty badań, mimo że nie będą to duże kwoty. Wydaje się, że w takim przypadku płatnik może żądać zwrotu kosztu na drodze powództwa cywilnego.
●Sposób dokonywania rozliczeń kosztów badań ubezpieczonego na obecność różnych substancji w organizmie określa rozporządzenie ministra gospodarki, pracy i polityki społecznej z 10 kwietnia 2003 r. w sprawie dokonywania rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 305 ze zm.).
Rozliczenie kosztów badań ubezpieczonego poniesionych przez płatnika składek następuje na podstawie jego wniosku złożonego w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na siedzibę płatnika. Składa się go na wzorze stanowiącym załącznik do rozporządzenia.
Do wniosku należy dołączyć:
- kserokopię lub odpis protokołu powypadkowego albo karty wypadku;
- kserokopię wyników badań ubezpieczonego, na które ubezpieczony został skierowany przez płatnika składek;
- oryginał dowodu stwierdzającego wysokość poniesionych kosztów badań.
Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez płatnika.
ZUS zwróci płatnikowi poniesione przez niego koszty badań nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawidłowego wniosku wraz z dokumentami. Gdy wniosek lub dokumenty do niego dołączone będą miały braki formalne lub merytoryczne, ZUS zwróci koszty badań nie później niż w terminie 30 dni od wyjaśnienia ostatniej wątpliwości. Środki zostaną przekazane na rachunek bankowy wskazany we wniosku przez płatnika.
1. Zakład odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:
1) nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;
2) nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;
3) gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.
2. Odmowa przyznania świadczeń z powodów, o których mowa w ust. 1, następuje w drodze decyzji Zakładu.
3. Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, Zakład niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.
●Płatnik, u którego miało miejsce zdarzenie, w wyniku którego ubezpieczony doznał urazu, zobowiązany jest przeprowadzić odpowiednie postępowanie. Po jego zakończeniu powinien sporządzić protokół wypadkowy lub kartę wypadku (uzależnione jest to od formy zatrudnienia) i przekazać je do ZUS. Jeśli tego nie zrobi, to ZUS zgodnie z ust. 1 pkt 1 komentowanego artykułu odmówi prawa do świadczeń. Ubezpieczony nie jest jednak zupełnie zdany na łaskę płatnika. Otóż płatnikowi (osobie wykonującej w jego imieniu jego zadania) za niesporządzenie lub nieprzedstawienie wymaganej dokumentacji wypadkowej grozi na podstawie art. 221 k.k. grzywna do 180 stawek dziennych albo kara ograniczenia wolności. Warto zauważyć, że przestępstwo to można popełnić nie tylko wobec pracownika, lecz także osoby zatrudnionej na innej podstawie.
Mogło się jednak zdarzyć, że płatnik, nie zważając na sankcje, nie dopełniał swoich obowiązków i nie sporządzał niezbędnej dokumentacji albo sporządzał ją bardzo długo, a w tym czasie ubezpieczony nie mógł otrzymać świadczeń. Trwały spory, czy w takiej sytuacji sąd ubezpieczeń społecznych w postępowaniu wszczętym z odwołania ubezpieczonego złożonego od decyzji może sam ustalać charakter zdarzenia. Pojawiały się takie stanowiska, jak to wyrażone przez Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 14 października 2010 r., sygn. akt III AUa 278/10. Sąd stwierdził w nim wprost, że w postępowaniu prowadzonym na skutek odwołania od decyzji organu rentowego odmawiającej przyznania prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy, wydanej na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 1 lub 2 i ust. 2 ustawy, sąd ubezpieczeń społecznych nie jest uprawniony do dokonywania oceny, czy dane zdarzenie było wypadkiem przy pracy. Dalej sąd wywodził, że jedynie w przypadku gdy organ rentowy kwestionuje protokół powypadkowy, w którym uznano dane zdarzenie za wypadek przy pracy, i daje temu wyraz w wydanej decyzji, ubezpieczonemu przysługuje możliwość wykazania przed sądem ubezpieczeń społecznych, że takiemu wypadkowi w rzeczywistości uległ. W sytuacji zaś gdy ubezpieczony nie przedstawia protokołu powypadkowego lub dane zdarzenie nie jest uznane przez pracodawcę za wypadek przy pracy, nie przysługuje mu taka możliwość. Zdaniem sądu wypadek przy pracy jest bowiem instytucją prawa pracy wynikającą ze stosunku pracy i tylko w postępowaniu przeciwko pracodawcy w sprawie z zakresu prawa pracy, a nie przeciwko organowi rentowemu w postępowaniu ubezpieczeniowym, pracownik może dochodzić ustalenia danego zdarzenia za wypadek przy pracy czy też sprostowania protokołu powypadkowego.
Taka interpretacja przepisów prowadziła jednak do pokrzywdzenia ubezpieczonych, nakazując im w zasadzie prowadzenie dwóch postępowań - przed sądem pracy o sprostowanie lub wydanie świadectwa pracy, a później przed ZUS i ewentualnie przed sądem ubezpieczeń społecznych w postępowaniu o przyznanie danego świadczenia. Naprzeciw ubezpieczonym wyszedł SN w uchwale z 11 lutego 2014 r., sygn. akt I UZP 4/13, w której w sprawie o przyznanie jednorazowego odszkodowania stwierdził, że:
- sąd ubezpieczeń społecznych jest uprawniony do dokonania oceny, czy dane zdarzenie było wypadkiem przy pracy, w sytuacji gdy poszkodowany odwołał się od decyzji ZUS odmawiającej przyznania świadczenia z tego tytułu;
- w postępowaniu prowadzonym na skutek odwołania od decyzji organu rentowego odmawiającej przyznania prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy z powodu nieprzedstawienia przez ubezpieczonego protokołu powypadkowego sąd ubezpieczeń społecznych jest uprawniony do dokonywania oceny, czy dane zdarzenie było wypadkiem przy pracy.
Takie stanowisko SN w istotny sposób skróciło czas oczekiwania ubezpieczonego na ostateczne rozstrzygnięcie w sprawie świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.
PRZYKŁAD 21
Sąd zamiast płatnika
Pan Łukasz uległ w pracy wypadkowi - spadł z wysokiej drabiny i doznał złamań kończyn. Pracodawca zwlekał jednak z powołaniem zespołu powypadkowego i sporządzeniem dokumentacji. Pan Łukasz wystąpił do ZUS o przyznanie jednorazowego odszkodowania, jednak ZUS odmówił mu tego świadczenia, powołując się na art. 22 ust. 1 pkt 1 komentowanej ustawy (nieprzedstawienie protokołu wypadkowego).
Pan Łukasz złożył od decyzji odwołanie do sądu. Sąd samodzielnie przeprowadził postępowanie dowodowe, w wyniku którego uznał, że zdarzenie miało charakter wypadku przy pracy. W rezultacie zmienił decyzję i przyznał panu Łukaszowi prawo do jednorazowego odszkodowania.
●O charakterze samego protokołu wypadkowego wypowiadał się m.in. Sąd Apelacyjny w Rzeszowie w wyroku z 8 lipca 2015 r., sygn. akt III AUa 363/15. Zauważył, że unormowanie wynikające z art. 22 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy wskazuje, że protokół powypadkowy pełni szczególną rolę w postępowaniu o świadczenia z ustawy wypadkowej. Należy go traktować jako główny dowód, za pomocą którego ubezpieczony może wykazać, że przysługują mu świadczenia z ustawy wypadkowej, a jego brak uzasadnia wydanie decyzji odmownej przez organ rentowy, bez prowadzenia jakichkolwiek ustaleń i ocen przy wykorzystaniu innych dowodów przedstawionych przez ubezpieczonego na okoliczność kwalifikacji zdarzenia jako wypadku przy pracy. Z brzmienia art. 22 ust. 1 pkt 2 ustawy wynika, że treść protokołu powypadkowego ma szczególny walor dowodowy i moc wiążącą w postępowaniu przed organem rentowym, ponieważ nieuznanie zdarzenia za wypadek przy pracy w protokole powypadkowym uzasadnia wydanie decyzji odmawiającej prawa do świadczeń z ustawy wypadkowej.
ZUS może więc kwestionować ustalenia zawarte w protokole tylko wtedy, gdy sam nie uznaje zdarzenia za wypadek. Jeśli zaś protokół zawiera stwierdzenie, że zdarzenie wypadkiem nie było, jest ono wiążące dla ZUS, który zobowiązany jest w takiej sytuacji wydać decyzję odmowną. Ubezpieczony nie może więc oczekiwać, że ZUS orzeknie, nie biorąc pod uwagę protokołu, może natomiast samodzielnie kwestionować ustalenia w nim zawarte przed sądem, składając odwołanie. W świetle powołanego wyżej orzecznictwa można powiedzieć, że sąd ubezpieczeń społecznych jest władny badać charakter zdarzenia, nie jest związany treścią protokołu.
Zgodnie z ust. 1 pkt 3 ZUS odmówi świadczeń wypadkowych także wtedy, gdy stwierdzi, że protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne. To właśnie ten przepis daje ZUS możliwość kwestionowania ustaleń protokołu i karty. Nie jest określone, co wchodzi w zakres pojęcia stwierdzenia "bezpodstawne", ale w zasadzie można je sprowadzić do stwierdzenia dotyczącego uznania zdarzenia za wypadek. ZUS może podważyć ustalenia faktyczne (przebieg zdarzeń był inny) lub kwalifikację danej okoliczności.
PRZYKŁAD 22
Bezpodstawne stwierdzenia
Pan Ryszard, schodząc po schodach w miejscu pracy, potknął się i złamał nogę. Zespół powypadkowy stwierdził wypadek przy pracy. ZUS argumentował, że protokół zawiera nieścisłości co do przebiegu zdarzenia i na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 3 odmówił prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.
●Na podstawie ust. 3 komentowanego artykułu ZUS ma prawo niezwłocznie zwrócić protokół powypadkowy lub kartę wypadku, jeżeli stwierdzi w nich braki formalne. Powinny być one sporządzone zgodnie z obowiązującymi przepisami wykonawczymi do ustawy (szerzej na ten temat w drugiej części komentarza).
●Zgodnie z ogólną zasadą ZUS na zakończenie postępowania powinien wydać decyzję przyznającą świadczenie lub odmawiającą go. Tak jednak się z reguły nie dzieje w przypadku np. zasiłków chorobowych czy macierzyńskich, które ZUS po prostu wypłaca, nie wydając odrębnej decyzji przyznającej świadczenia. Ustęp 2 komentowanego artykułu wymaga jednak od ZUS decyzji tylko wtedy, gdy ten świadczenia odmawia. W praktyce jednak decyzje wydawane są także wtedy, gdy ZUS świadczenie przyznaje.
1. Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów.
2. Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy określonego w przepisach art. 38 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345).
3. Świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, o których mowa w ust. 1, udzielają świadczeniodawcy, z którymi dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
●Fundusz wypadkowy istniejący w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych pokrywa nie tylko koszty wypłacanych świadczeń wypadkowych, lecz także koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu z stomatologii i szczepień ochronnych ubezpieczonego, na które skierował go lekarz orzecznik. Świadczenia muszą być związane z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, nie mogą być one udzielone w dowolnej placówce ochrony zdrowia, ale tylko w takiej, która ma zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Do takiej placówki lub lekarza ubezpieczony zostanie skierowany przez lekarza orzecznika. Niezbędne jest jednak złożenie odpowiedniego wniosku do ZUS.
Ze środków funduszu ZUS zwróci także koszty wyrobów medycznych na zasadach określonych w ustawie z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1536 ze zm.). W oparciu o jej przepisy minister zdrowia wydał 29 maja 2017 r. rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (t.j. Dz.U. poz. 1061). Rozporządzenie to wymienia wyroby medyczne, których zakup może podlegać refundacji, oraz procent kwoty, jaką ZUS może zwrócić. Część kosztów pokrywa bowiem sam ubezpieczony. Także w tym przypadku zwrot kosztów odbywa się na wniosek, ubezpieczony powinien do niego dołączyć rachunek za zakup.
ROZDZIAŁ 3
Zbieg prawa do świadczeń
W razie zbiegu uprawnień do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego z uprawnieniami do świadczeń, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1-3, z ubezpieczenia wypadkowego, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego.
●Komentowany artykuł odnosi się do świadczeń określonych w art. 6 ust. 1 pkt 1-3, tj. zasiłku chorobowego, zasiłku wyrównawczego i świadczenia rehabilitacyjnego. Zgodnie z tym przepisem nawet jeśli ubezpieczony jednocześnie z prawem do tych świadczeń spełni warunki do otrzymania analogicznych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, będą mu wypłacane tylko te przysługujące z ubezpieczenia wypadkowe. Do najczęstszych tego typu przypadków dochodzi, gdy ubezpieczony w wyniku wypadku przy pracy staje się niezdolny do pracy. O ile spełnia warunki dotyczące okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu (przypomnijmy, że aby otrzymać zasiłek chorobowy należy z pewnymi wyjątkami legitymować się 30- lub 90-dniowym okresem ubezpieczenia, podczas gdy przyznanie zasiłku wypłacanego z ubezpieczenia wypadkowego nie wymaga takiego okresu wyczekiwania), nabywa prawa do zasiłku chorobowemu z obu rodzajów ubezpieczenia. Zgodnie z tym przepisem ZUS albo płatnik wypłaci mu tylko zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego. Podobnie będzie w dwóch pozostałych przypadkach.
1. W razie zbiegu u jednej osoby prawa do kilku rent przewidzianych w ustawie wypłaca się rentę wyższą lub wybraną przez tę osobę.
2. Przepisy ust. 1 stosuje się odpowiednio w razie zbiegu u jednej osoby prawa do renty określonej w ustawie z prawem do renty określonym w przepisach wymienionych w art. 61.
3. Osobie uprawnionej do renty na podstawie ustawy albo na podstawie przepisów wymienionych w art. 61, która jest równocześnie uprawniona do świadczeń o charakterze rentowym na podstawie odrębnych przepisów albo do uposażenia w stanie spoczynku przyznanego z powodu choroby lub utraty sił albo uposażenia rodzinnego, wypłaca się jedno świadczenie - wyższe lub przez nią wybrane.
4. Osobie uprawnionej do renty rodzinnej na podstawie ustawy albo na podstawie przepisów wymienionych w art. 61, która jest równocześnie uprawniona do uposażenia w stanie spoczynku przyznanego ze względu na wiek, wypłaca się jedno świadczenie - wyższe lub przez nią wybrane.
Zbieg prawa do renty
●Komentowany artykuł wprowadza ogólną zasadę, zgodnie z którą w razie zbiegu u jednej osoby prawa do kilku rent uprawnionemu przysługuje świadczenie wyższe lub wybrane przez tę osobę. Jest to generalna zasada ubezpieczeń społecznych regulująca zbieg prawa do świadczeń. Przepis reguluje zbieg prawa do rent, ale nie tylko tych przewidzianych w ustawie komentowanej. W każdym jednak przypadku zastosowanie znajduje powołana zasada wypłaty świadczenia wyższego bądź wybranego przez osobę uprawnioną. Zbieg może dotyczyć również:
- renty z ubezpieczenia wypadkowego z prawem do renty określonym w przepisach wymienionych w art. 61 ustawy (ust. 2 komentowanego przepisu);
- renty z ubezpieczenia wypadkowego albo na podstawie przepisów wymienionych w jej art. 61 z uprawnieniami rentowymi na podstawie odrębnych przepisów albo z uposażeniem w stanie spoczynku przyznawanym z powodu choroby lub utraty sił albo z uposażeniem rodzinnym;
- renty rodzinnej na podstawie ustawy komentowanego albo na podstawie przepisów wymienionych w jej art. 61 z prawem do uposażenia w stanie spoczynku przyznanego ze względu na wiek.
Uprawnienia przewidziane w art. 61 ustawy wypadkowej
●Zgodnie z powołanym w art. 25 art. 61 ustawy z wejściem w życie ustawy wypadkowej utraciły moc następujące ustawy:
- ustawa z 27 września 1973 r. o zaopatrzeniu emerytalnym twórców i ich rodzin (t.j. Dz.U. z 1983 r. nr 31, poz. 145 ze zm.),
- ustawa z 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144 ze zm.),
- ustawa z 19 grudnia 1975 r. o ubezpieczeniu społecznym osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia (t.j. Dz.U. z 1995 r. nr 65, poz. 333 ze zm.),
- dekret z 4 marca 1976 r. o ubezpieczeniu społecznym członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin (t.j. Dz.U. z 1983 r. nr 27, poz. 135 ze zm.),
- ustawa z 18 grudnia 1976 r. o ubezpieczeniu społecznym osób prowadzących działalność gospodarczą oraz ich rodzin (t.j. Dz.U. z 1989 r. nr 46, poz. 250 ze zm.),
- ustawa z 17 maja 1989 r. o ubezpieczeniu społecznym duchownych (Dz.U. nr 29, poz. 156 ze zm.).
Mimo utraty przez te ustawy mocy uprawnieni do renty na podstawie tych nieobowiązujących już przepisów mogli dokonać wyboru świadczenia w razie zbiegu z rentą z ustawy wypadkowej albo z innymi świadczeniami określonymi w komentowanym przepisie. W razie braku wyboru decyzję o przyznawaniu wyższego świadczenia podejmuje organ rentowy.
Przepisy odrębne
●W przypadku zbiegu renty z ustawy albo na podstawie przepisów wymienionych w jej art. 61 z uprawnieniami rentowymi na podstawie odrębnych przepisów chodzi o uprawnienia przewidziane w następujących ustawach:
Zgodnie z art. 57 ust. 1 tej ustawy renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnił łącznie następujące warunki:
1) jest niezdolny do pracy;
2) ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy;
3) niezdolność do pracy powstała w okresach wskazanych w określonych przepisach ustawy emerytalnej albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów, z tym że nie dotyczy to ubezpieczonego, który udowodnił okres składkowy i nieskładkowy wynoszący co najmniej 20 lat dla kobiety lub 25 lat dla mężczyzny oraz jest całkowicie niezdolny do pracy. Wymagany okres składkowy i nieskładkowy nie jest wymagany od ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. Z kolei renta rodzinna przysługuje uprawnionym członkom rodziny osoby, która w chwili śmierci miała ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub spełniała warunki wymagane do uzyskania jednego z tych świadczeń. Przy ocenie prawa do renty przyjmuje się, że osoba zmarła była całkowicie niezdolna do pracy. Przysługuje ona także uprawnionym członkom rodziny osoby, która w chwili śmierci pobierała zasiłek przedemerytalny, świadczenie przedemerytalne lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne.
Ustawa ta przewiduje dwa rodzaje rent: wojskową rentę inwalidzką lub wojskową rentę rodzinną. W myśl art. 19 tej ustawy renta inwalidzka przysługuje żołnierzowi zwolnionemu z zawodowej służby wojskowej, który stał się inwalidą wskutek stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu: w czasie pełnienia służby albo w ciągu trzech lat po zwolnieniu ze służby, jeżeli inwalidztwo jest następstwem urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie bądź gdy inwalidztwo jest następstwem wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej albo choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej. Ustala się trzy grupy inwalidztwa żołnierzy całkowicie niezdolnych do służby:
- I grupę obejmującą całkowicie niezdolnych do pracy,
- II grupę obejmującą częściowo niezdolnych do pracy,
- III grupę obejmującą zdolnych do pracy.
W zależności od przyczyny powstania inwalidztwa pozostaje ono w związku lub nie pozostaje w związku ze służbą. Szczegółowe warunki nabycia prawa do wojskowej renty inwalidzkiej, kwestie dotyczące pozostawania inwalidztwa w związku ze służbą regulują art. 19-22 wskazanej ustawy oraz przepisy wykonawcze do niej. O inwalidztwie żołnierzy, emerytów i rencistów, niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz zdolności do czynnej służby wojskowej żołnierzy zwolnionych z zawodowej służby wojskowej, emerytów i rencistów orzekają wojskowe komisje lekarskie. Renta inwalidzka wynosi dla inwalidów zaliczonych do I grupy - 80 proc., do II grupy - 70 proc., a do III grupy - 40 proc. podstawy wymiaru.
Rozdział III ustawy reguluje warunki nabycia i wypłaty renty rodzinnej. Renta rodzinna przysługuje uprawnionym członkom rodziny:
1) żołnierza zmarłego albo zaginionego w czasie pełnienia służby,
2) żołnierza zmarłego w ciągu trzech lat po zwolnieniu ze służby, jeżeli śmierć nastąpiła wskutek urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie albo jeżeli śmierć nastąpiła wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej albo choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej,
3) zmarłego emeryta lub rencisty wojskowego.
Świadczenie to przysługuje na zasadach i w wysokości określonych w ustawie emerytalnej, z tym że z zachowaniem odrębnych zasad przewidzianych w przepisach zaopatrzeniu emerytalnym.
Najogólniej rzecz biorąc, zaopatrzenie określone tą ustawą przysługuje: inwalidom wojennym, inwalidom wojskowym oraz członkom rodzin, pozostałym po żołnierzach poległych, zmarłych lub zaginionych w czasie służby wojskowej oraz po inwalidach wojennych i wojskowych. Zaopatrzenie to obejmuje m.in. rentę inwalidzką oraz rentę rodzinną. Zgodnie z ww. ustawą inwalidą wojennym jest żołnierz, który został zaliczony do jednej z grup inwalidów wskutek inwalidztwa powstałego w związku z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych w czasie określonym w sposób szczegółowy w art. 6-8 tej ustawy. Zgodnie z art. 25 tej ustawy uprawnionym członkom rodziny przysługuje renta rodzinna w wysokości: 70 proc. podstawy wymiaru dla jednej osoby, 75 proc. podstawy wymiaru dla dwóch osób oraz 85 proc. podstawy wymiaru dla trzech i więcej osób.
Świadczeniami z ubezpieczenia emerytalno-rentowego rolników są m.in. renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy, renta rolnicza szkoleniowa, renta rodzinna oraz renta z ubezpieczenia społecznego rolników indywidualnych i członków ich rodzin.
Renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który łącznie spełnia następujące warunki:
1) podlegał ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu przez wymagany, określony tą ustawą okres,
2) jest trwale lub okresowo całkowicie niezdolny do pracy w gospodarstwie rolnym;
3) całkowita niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym powstała w okresie podlegania ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu lub w innych okresach (podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników indywidualnych i członków ich rodzin w latach 1983-1990; prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim, po ukończeniu 16. roku życia, przed 1 stycznia 1983 r. bądź w okresach, od których zależy prawo do emerytury zgodnie z przepisami emerytalnymi), lub nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów. Jeżeli całkowita niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym powstała wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej, to warunek podlegania ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu uważa się za spełniony, jeżeli ubezpieczony posiada jakikolwiek okres ubezpieczenia emerytalno-rentowego, który obejmuje dzień wypadku lub dzień zachorowania na rolniczą chorobę zawodową. Zgodnie z ustawą za całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym uważa się ubezpieczonego, który z powodu naruszenia sprawności organizmu utracił zdolność do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. Rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy przyznaje się jako rentę stałą, jeżeli całkowita niezdolność ubezpieczonego do pracy w gospodarstwie rolnym jest trwała i nie orzeczono celowości przekwalifikowania zawodowego. W pozostałych przypadkach renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy przysługuje jako renta okresowa.
Renta rolnicza szkoleniowa przysługuje przez okres 6 miesięcy ubezpieczonemu spełniającemu warunki do uzyskania renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na trwałą całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym. Osobę, której przyznano rentę rolniczą szkoleniową, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego kieruje do powiatowego urzędu pracy w celu poddania przekwalifikowaniu zawodowemu.
Renta rodzinna przysługuje uprawnionym członkom rodziny zmarłego emeryta lub rencisty mającego ustalone prawo do emerytury albo renty rolniczej z ubezpieczenia oraz ubezpieczonego, który w chwili śmierci spełniał warunki do uzyskania emerytury rolniczej lub renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy. Wszystkim uprawnionym członkom rodziny (m.in. dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione, małżonek, rodzice) przysługuje jedna renta rodzinna.
Zgodnie z art. 4 tej ustawy renta socjalna przysługuje osobie pełnoletniej całkowicie niezdolnej do pracy z powodu naruszenia sprawności organizmu, które powstało: przed ukończeniem 18. roku życia, w trakcie nauki w szkole lub w szkole wyższej - przed ukończeniem 25. roku życia, w trakcie studiów doktoranckich lub aspirantury naukowej. Osobie, która spełnia te warunki, przysługuje: renta socjalna stała - jeżeli całkowita niezdolność do pracy jest trwała, bądź renta socjalna okresowa - jeżeli całkowita niezdolność do pracy jest okresowa. Renta socjalna okresowa przysługuje przez okres wskazany w decyzji ZUS.
Osobom, które stały się niezdolne do pracy wskutek wypadku w szczególnych okolicznościach, przysługuje renta z tytułu niezdolności do pracy. Te szczególne okoliczności określa art. 2 ust. 1 ustawy, wskazując, że za wypadek uzasadniający przyznanie świadczeń uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło np. przy ratowaniu innych osób od grożącego ich życiu niebezpieczeństwa oraz wiele innych wymienionych w pkt 1-15 tego przepisu. Renta ta przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy wskutek choroby zawodowej powstałej w związku z wykonywaniem zajęć dydaktycznych, wychowawczych, opiekuńczych realizowanych przez jednostki organizacyjne systemu oświaty, zajęć w szkole wyższej lub zajęć na studiach doktoranckich albo w czasie odbywania praktyki przewidzianej organizacją studiów lub nauki bądź przy pracy w Ochotniczych Hufcach Pracy na innej podstawie niż umowa o pracę. Osobie, która stała się niezdolna do pracy całkowicie lub częściowo wskutek wypadku w szczególnych okolicznościach, przysługuje renta z tytułu niezdolności do pracy: na stałe - jeżeli niezdolność do pracy jest trwała, lub na okres wskazany w decyzji organu rentowego - jeżeli niezdolność do pracy jest okresowa. Renta ta przysługuje również osobie, która zachorowała na chorobę zawodową w związku z wykonywaniem ww. zajęć lub pracy.
Prawo do renty strukturalnej przysługuje rolnikowi, który spełnia łącznie następujące warunki:
1) ma ukończone 55 lat, lecz nie osiągnął 60 lat, jeżeli jest kobietą, albo ma ukończone 60 lat, lecz nie osiągnął 65 lat, jeżeli jest mężczyzną,
2) podlegał ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu, określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, przez okres wymagany do uzyskania emerytury rolniczej z chwilą ukończenia 55 lat, jeżeli jest kobietą, albo 60 lat, jeżeli jest mężczyzną,
3) prowadził nieprzerwanie działalność rolniczą w okresie 10 lat bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie wniosku o rentę strukturalną i działalność ta była jedynym lub głównym źródłem jego utrzymania,
4) zaprzestał prowadzenia działalności rolniczej,
5) przekazał gospodarstwo rolne o łącznej powierzchni wynoszącej co najmniej 3 ha.
We wszystkich wskazanych powyżej przypadkach zbiegu renty z ubezpieczenia wypadkowego z rentą przysługującą na podstawie odrębnych przepisów stosuje się wskazaną zasadę prawa do świadczenia wyższego bądź wybranego przez uprawnionego.
PRZYKŁAD 23
Wypłacane wyższe świadczenie
Pani Janina uprawniona do renty z tytułu niezdolności do pracy po śmierci męża wskutek wypadku przy pracy nabyła również prawo do renty rodzinnej. Renta ta okazała się wyższa od pobieranego dotychczas świadczenia. W związku z tym ZUS wypłaca jej jako korzystniejszą rentę rodzinną. Wypłata renty z tytułu niezdolności do pracy została wstrzymana.
PRZYKŁAD 24
Prawo wyboru dla ubezpieczonego
Pan Ksawery - uprawniony do renty na mocy przepisów o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach - na skutek stwierdzenia choroby zawodowej nabył również prawo do renty z ubezpieczenia wypadkowego. Mimo że dotychczas pobierane świadczenie było wyższe niż prawo do renty z ubezpieczenia wypadkowego, pan Ksawery dokonał wyboru nowego świadczenia.
●Komentowany przepis reguluje również zbieg prawa do renty wypadkowej z uposażeniem w stanie spoczynku przyznanym z powodu choroby lub utraty sił bądź ze względu na wiek, jak również z uposażeniem rodzinnym. Zgodnie z art. 100 par. 2 ustawy z 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 2062 ze zm.) sędziemu przechodzącemu lub przeniesionemu w stan spoczynku z powodu wieku, choroby lub utraty sił przysługuje uposażenie w wysokości 75 proc. wynagrodzenia zasadniczego i dodatku za wysługę lat, pobieranych na ostatnio zajmowanym stanowisku. Sędziego przenosi się w stan spoczynku na jego wniosek albo na wniosek kolegium sądu, jeżeli z powodu choroby lub utraty sił uznany został przez lekarza orzecznika ZUS za trwale niezdolnego do pełnienia obowiązków. Powołana regulacja wprowadza również uposażenie rodzinne. Jest ono przyznawane członkom rodziny sędziego spełniającym warunki wymagane do uzyskania z renty rodzinnej w myśl przepisów ustawy emerytalnej, w razie śmierci sędziego albo sędziego w stanie spoczynku. Uposażenie rodzinne można uznać za podobne funkcjonalnie do renty rodzinnej, ale jest to mimo wszystko inne rodzajowo świadczenie. Uposażenie w stanie spoczynku z powodu choroby lub utraty sił bądź ze względu na wiek, jak również uposażenie rodzinne przewiduje również ustawa z 28 stycznia 2016 r. - Prawo o prokuraturze (Dz.U. poz. 177 ze zm.), która w art. 127 par. 1 odsyła do odpowiedniego stosowania prawa o ustroju sądów powszechnych w tym właśnie w zakresie ww. świadczeń.
PRZYKŁAD 25
Tylko jedno świadczenie
Pan Tomasz jest studentem i jednocześnie pracuje. Pobiera uposażenie po zmarłej matce, która była sędzią. W związku z wypadkiem przy pracy nabył również uprawnienia do renty wypadkowej. Pan Tomasz domagał się wypłaty obydwu świadczeń.
ZUS wydał decyzję odmowną, wskazując, że świadczeniem korzystniejszym jest uposażenie rodzinne, a pan Tomasz nie dokonał innego wyboru. Sąd podzielił stanowisko ZUS zgodnie z zasadą, że przy jednoczesnym prawie do renty wypadkowej z prawem do innych świadczeń o charakterze rentowym wypłaca się jedno świadczenie - wyższe lub wybrane przez zainteresowanego.
1. Osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury na podstawie odrębnych przepisów wypłaca się, zależnie od jej wyboru:
1) przysługującą rentę powiększoną o połowę emerytury albo
2) emeryturę powiększoną o połowę renty.
1a. Kwota połowy emerytury, o której mowa w ust. 1 pkt 1, obejmuje połowę łącznej kwoty emerytury z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych i emerytury kapitałowej wypłacanej na podstawie odrębnych przepisów oraz nie może być niższa niż kwota należnej emerytury kapitałowej, przy czym emerytura kapitałowa wypłacana jest w pełnej wysokości.
2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która nabyła prawo do renty w zamian za gospodarstwo rolne przekazane na własność Państwa, oraz do osoby pobierającej uposażenie w stanie spoczynku przyznane ze względu na wiek.
3. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, jeżeli osoba uprawniona osiąga przychód powodujący zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości określony w ustawie o emeryturach i rentach z FUS, niezależnie od wysokości tego przychodu.
4. Osobie, o której mowa w ust. 1 lub 2, przysługuje jeden dodatek pielęgnacyjny - z ubezpieczenia wypadkowego.
●Wielokrotnie w niniejszym komentarzu zwracano uwagę, że część świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego nosi taką samą nazwę, jak świadczenia z innych rodzajów ubezpieczeń. Reguły postępowania w razie zbiegu świadczeń wypadkowych ze świadczeniami z ubezpieczenia chorobowego wyjaśniono w komentarzu do art. 24, kilku rent zaś - z tego samego lub różnych rodzajów ubezpieczeń - w komentarzu do art. 25. Komentowany art. 26 wyjaśnia zasady wypłaty świadczeń, gdy dana osoba jest jednocześnie uprawniona do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury przyznanej na podstawie odrębnych przepisów. Przypomnijmy, że w przypadku renty otrzymywanej z ubezpieczenia rentowego i emerytury nie jest możliwe łączenie tych dwóch świadczeń. Nie pozwalają na to przepisy ustawy emerytalnej. Możliwe jest jednak łączenie renty z tytułu niezdolności do pracy otrzymywanej z ubezpieczenia wypadkowego z emeryturą. Jak wskazuje ust. 1 komentowanego artykułu, w takim przypadku uprawniony decyduje, czy woli otrzymywać pełną emeryturę i połowę renty, czy też pełną rentę i połowę emerytury. Może powstać więc pytanie, dlaczego takiego uprawnienia nie mają osoby otrzymujące rentę z tytułu niezdolności do pracy, ale wypłacaną z ubezpieczenia rentowego. Otóż ustawodawca zdecydował się na pewne preferencje związane ze świadczenia z ubezpieczeniami wypadkowymi dlatego, że ubezpieczony stał się niezdolny do pracy w związku z wykonywaniem pracy (wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową).
●Zgodnie z ust. 1a komentowanego artykułu, jeśli uprawniony wybierze pobieranie pełnej renty i połowę emerytury, to połowa emerytury będzie obejmowała połowę łącznej kwoty emerytury z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych i emerytury kapitałowej wypłacanej na podstawie przepisów ustawy z 21 listopada 2008 r. o emeryturach kapitałowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1097). Są to emerytury wypłacane ze środków zgromadzonych w otwartych funduszach emerytalnych oraz środków zewidencjonowanych na subkoncie prowadzonym w ramach konta ubezpieczonego przez ZUS.
Wypłacana połowa nie może być niższa niż kwota należnej emerytury kapitałowej, przy czym emerytura kapitałowa wypłacana jest w pełnej wysokości.
●Regułę określoną w ust. 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która nabyła prawo do renty w zamian za gospodarstwo rolne przekazane na własność Skarbu Państwa, oraz do osoby pobierającej uposażenie w stanie spoczynku przyznane ze względu na wiek.
●Pobierając rentę z ubezpieczenia wypadkowego i emeryturę, trzeba jednak pamiętać, że możliwość ich łącznego otrzymywania zostaje wyłączona, gdy emeryt/rencista osiągnie przychód powodujący zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości określony w ustawie emerytalnej niezależnie jednak od wielkości tego przychodu. W takiej sytuacji ZUS będzie wypłacał tylko jedno świadczenie niepowiększone o połowę drugiego. Zasada ta, określona w ust. 3 komentowanego artykułu, bywa źle rozumiana przez rencistów/emerytów. Wydaje im się, że użyte w przepisie określenie "przychód powodujący zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości" z ustawy emerytalnej oznacza, że mogą dorabiać sobie do tych limitów i o ile się w nich zmieszczą, to nadal będą mogli pobierać półtora świadczenia. Zapominają, że przepis ten zawiera dodatkowo wyrażenie "niezależnie od wysokości tego przychodu". Ustawa odsyła w tym miejscu do ustawy emerytalnej, która w art. 104 ust. 1 stanowi, że świadczenia emerytalne i rentowe ulegają zmniejszeniu (zawieszeniu) w razie osiągania przychodu z działalności stanowiącej tytuł do obowiązkowego ubezpieczenia społecznego.
Emeryci/renciści pobierający podwójne świadczenie powinni więc pamiętać o dwóch podstawowych zasadach:
- ZUS bierze pod uwagę tylko przychód z działalności stanowiącej tytuł do obowiązkowego ubezpieczenia społecznego (pozarolnicza działalność gospodarcza, stosunek pracy, umowa-zlecenie itd.); nie będą więc miały znaczenia przychody np. z najmu, ponieważ wynajmowanie np. mieszkania nie jest tytułem ubezpieczeniowym;
- przychód w jakiejkolwiek wysokości pozbawi prawa do podwójnego świadczenia, może to być nawet kilka złotych.
Wynika to bezpośrednio z treści przepisu, co wyjaśniał m.in. Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z 26 listopada 2015 r., sygn. akt III AUa 1009/15. Stwierdził w nim, że odwołanie się w art. 26 ust. 3 ustawy do pojęcia przychodu powodującego zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości określonego w ustawie emerytalnej należy wykładać posiłkowo, wyłącznie jako wskazanie zbiorczego pojęcia obejmującego poszczególne sposoby i tytuły osiągania przychodu (powodujące przy tym zawieszanie lub zmniejszanie świadczeń). Osiąganie tego rodzaju przychodów, niezależnie od ich wysokości, wyklucza prawo do zbiegu emerytury i renty z ubezpieczenia wypadkowego. Innymi słowy, prawo do zbiegu emerytury i renty z ubezpieczenia wypadkowego według art. 26 ust. 1 ustawy nie powstaje nie tylko wtedy, gdy osoba uprawniona osiąga przychód powodujący zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości określony w ustawie emerytalnej, lecz także wtedy, gdy osoba uprawniona osiąga przychód tego rodzaju bez względu na jego wysokość. Gramatyczna wykładnia art. 26 ust. 3 ustawy pozbawiałaby tę dyspozycję treści, czyniłaby ją normą pustą.
PRZYKŁAD 26
Nieważna kwota, liczy się dorabianie
Pani Janina pobierała od kilku lat emeryturę w wysokości 1200 zł i połowę renty z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 500 zł. Koleżanka zaproponowała jej dorabianie na 1/4 etatu w prowadzonym przez siebie sklepiku szkolnym. Pani Janina podjęła tę pracę, myślała, że niewielka kwota wynagrodzenia nie będzie miała wpływu na wypłatę z ZUS.
ZUS jednak pozbawił panią Janinę prawa do wypłaty renty i zamiast 1700 zł wypłacił 1200 zł.
Inny aspekt wyjaśniał Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z 16 maja 2013 r., sygn. akt III AUa 1920/12. Stwierdził, że w takim przypadku co do zasady przychodem jest wynagrodzenie z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, ale z art. 26 ust. 3 ustawy z 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych wynika, że przychód z powyższego tytułu powoduje skutki przewidziane przez ustawodawcę wtedy, gdy przychód osiąga osoba uprawniona do pobierania zbiegu świadczeń, a zatem, jeśli - mając do niego prawo - jednocześnie pozostaje w zatrudnieniu (lub prowadzi działalność wymienioną w art. 104 ust. 2 ustawy emerytalnej i osiąga z tego tytułu przychód). Przychód zatem w rozumieniu art. 26 ust. 3 ustawy jest nim tylko wtedy, gdy osiągany jest z tytułu zatrudnienia świadczonego w okresie pobierania świadczeń, co wynika zarówno z wykładni gramatycznej omawianych przepisów obu ustaw, jak i wykładni celowościowej.
●Ustawa emerytalna przewiduje zmniejszanie i zawieszanie świadczeń osobom osiągającym przychód powyżej pewnego limitu, ale tylko tym, którzy nie osiągnęli jeszcze powszechnego wieku emerytalnego. Po jego ukończeniu emeryt może dorabiać bez ograniczeń. Inaczej jest jednak w przypadku omawianego zbiegu renty z ubezpieczenia wypadkowego i emerytury - prawo do pobierania ich łącznie jest wyłączone, nawet gdy dorabiający emeryt/rencista ukończył 60 lub 65 lat (nowy wiek emerytalny od 1 października 2017 r. odpowiednio dla kobiet i mężczyzn). Wynika to z treści samego przepisu, który nie ustanawia żadnych wyjątków od zasady.
Potwierdził to także SN w uchwale z 27 kwietnia 2005 r., sygn. akt II UZP 1/05. Podkreślił, że prawo do pobierania emerytury w zbiegu z rentą z tytułu niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową (art. 26 ust. 1 ustawy) jest wyłączone w przypadku osiągania przez uprawnionego przychodu, z którym łączy się obowiązek ubezpieczenia społecznego - niezależnie od jego wysokości - także wtedy, gdy emeryt (mężczyzna) osiągnął wiek 65 lat (art. 26 ust. 3 ustawy w związku z art. 103 ust. 2 ustawy emerytalnej).
●Jeśli pobierający podwójne świadczenie nie poinformuje ZUS o osiąganych dodatkowych przychodach, to ZUS będzie je nadal wypłacał. Trzeba jednak liczyć się z tym, że gdy ZUS dowie się o tym później, nakaże zwrot części świadczeń za okres, gdy osiągano przychód, ale nie więcej niż za trzy lata. Emeryt będzie musiał zwracać połowę emerytury, jeśli pobierał całą rentę, lub połowę renty, jeśli pobierał całą emeryturę. Uznane one zostaną bowiem za świadczenia nienależne. W większości jednak przypadków ZUS będzie wiedział, że emeryt/rencista podjął dodatkową pracę (działalność), ponieważ zostanie on zgłoszony do ubezpieczeń.
Zwracał na to uwagę SN w wyroku z 20 stycznia 2016 r., sygn. akt II UK 9/15. Wyjaśnił, że organ rentowy powinien każdorazowo uzyskać informację, czy osoba pobierająca rentę z tytułu choroby zawodowej i emeryturę, w stosownej proporcji, osiąga określony w ustawie emerytalnej przychód powodujący zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości. Tylko wtedy może postąpić, jak nakazuje art. 26 ust. 1 ustawy, tj. dokonać, niezależnie od wysokości tego przychodu, wypłaty wybranego, jednego ze świadczeń, a następnie oceny, czy to świadczenie ma być wypłacane ze względu na osiągany dochód. Stosuje wówczas zasady przewidziane w art. 104 ustawy emerytalnej.
Jak wspomniano wyżej, ZUS może żądać zwrotu świadczeń za okres nie dłuższy niż trzy lata. Okres ten ulega skróceniu do 12 miesięcy, jeżeli pobierający świadczenie poinformował ZUS o zajściu okoliczności powodujących utratę prawa do świadczenia lub jego wypłaty - w omawianym przypadku będzie to osiąganie jakiegokolwiek przychodu. We wskazanym wyżej wyroku SN zwrócił uwagę, że takim zawiadomieniem nie jest zgłoszenie do organu ubezpieczeń społecznych wniosku o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności.
PRZYKŁAD 27
Trzeba złożyć zawiadomienie
Pan Jerzy pobierał emeryturę i połowę renty z ubezpieczenia wypadkowego. Chciał trochę dorobić, więc zatrudnił się jako ochroniarz na jednym z osiedli. Pracodawca zgłosił go do ubezpieczeń społecznych z tytułu umowy-zlecenia. Po trzech latach pan Jerzy otrzymał decyzję ZUS zobowiązującą go do zwrotu części pobranych pieniędzy za okres trzech lat wstecz. Za radą prawnika próbował udowadniać, że powinien zostać zobowiązany do zwrotu świadczeń za 12 miesięcy, bo przecież zawiadomił pośrednio ZUS o podjęciu zatrudnienia - zleceniodawca zgłosił go do ubezpieczeń.
ZUS, a następnie sąd, nie przyjęły takiej argumentacji, zwracając uwagę, że to pan Jerzy powinien złożyć osobiste zawiadomienie o osiąganiu przychodu.
●Warto także podkreślić, że wyłączenie możliwości pobierania dwóch świadczeń następuje w momencie osiągnięcia przychodu, a nie powstania tytułu ubezpieczeniowego, np. podjęcia pracy. Zwracał na to uwagę Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 16 października 2015 r., sygn. akt III AUa 353/15, w którym stwierdził, że ustawodawca w art. 26 ustawy uzależnił występowanie prawa do zbiegu świadczeń od osiągania przychodu, nie zaś od istnienia tytułu, z którego jest on osiągany. Jedynie przychody z tytułu pracy wypłacone przed miesiącem, od którego ustalono prawo do emerytury lub renty, nie mają wpływu na zmniejszenie lub zawieszenie tych świadczeń.
●O art. 26 ust. 3 powinni pamiętać także emeryci/renciści pomagający członkom rodziny w prowadzeniu działalności gospodarczej, mogą oni bowiem zostać uznani za współpracowników, co jest tytułem do obowiązkowego ubezpieczenia. Zwracał na to uwagę SN w wyroku z 24 lipca 2009 r., sygn. akt I UK 51/09. Wyjaśnił na początku, że współpracą przy prowadzeniu działalności gospodarczej, powodującą obowiązek ubezpieczeń emerytalnego i rentowych, jest takie współdziałanie osoby bliskiej przedsiębiorcy, które generuje stałe, dodatkowe dochody z tej działalności niezależnie od tego, czy dokonuje tego odpłatnie czy też nieodpłatnie. Natomiast prawo do pobierania emerytury w zbiegu z rentą z tytułu niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową jest wyłączone w przypadku, gdy praca (pomoc) świadczona przez osobę bliską przedsiębiorcy - mającą status osoby współpracującej na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 5 ustawy systemowej - powoduje powstanie przychodu w działalności gospodarczej przedsiębiorcy. Podkreślił także, że brak przychodu z działalności pozarolniczej osoby współpracującej z osobą prowadzącą taką działalność nie wyłącza tej osoby współpracującej z obowiązkowego ubezpieczenia społecznego. Podleganie zaś takiemu ubezpieczeniu wyłącza możliwość pobierania emerytury w zbiegu z rentą z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego.
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.
Wpisz adres e-mail wybranej osoby, a my wyślemy jej bezpłatny dostęp do tego artykułu