Ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (cz. 2)
(t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 1242 ze zm.)
Przy ustalaniu prawa do świadczeń wymienionych w art. 6 ust. 1 pkt 1-3, podstawy wymiaru i ich wysokości, a także przy ich wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego, z uwzględnieniem przepisów niniejszej ustawy.
●Przepis odsyła do odpowiedniego stosowania ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1368; dalej: ustawa zasiłkowa) przy ustalaniu prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w postaci zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego. Odesłanie to ma miejsce również w odniesieniu do ustalania podstawy wymiaru wymienionych świadczeń i ich wysokości oraz do ich wypłaty.
Podobnie jak świadczenia określone w ustawie zasiłkowej, również zasiłek chorobowy, wyrównawczy oraz świadczenie rehabilitacyjne służą zrekompensowaniu zarobków utraconych w związku z niezdolnością ubezpieczonego do pracy na skutek wypadku bądź obniżonych z uwagi na stały bądź długotrwały uszczerbek na zdrowiu, z tym że w przypadku tych świadczeń chodzi o szczególny rodzaj ryzyka ubezpieczeniowego. Dotyczy to bowiem tylko takich zdarzeń, w których utrata zdrowia jest efektem urazu wywołanego przyczyną zewnętrzną, pojawiającą się nagle i mającą związek z pracą bądź jest skutkiem choroby zawodowej. Stąd właśnie odpowiednie odesłanie do obowiązujących w tym zakresie przepisów ustawy zasiłkowej, przy czym jednocześnie ustawodawca nakazał uwzględniać przepisy szczególne zawarte w ustawie. Zatem przy ustalaniu prawa do każdego z przysługujących z ubezpieczenia wypadkowego świadczeń wymienionych w art. 6 ust. 1 pkt 1-3 ustawy, należy stosować przepisy ustawy zasiłkowej w zakresie regulującym ustalanie prawa do odpowiadających im świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, z modyfikacjami wynikającymi z przepisów ustawy.
●Przepisy ustawy zasiłkowej stosowane odpowiednio do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego regulują przykładowo następujące zagadnienia:
● w zakresie zasiłku chorobowego:
- długość okresu zasiłkowego wynoszącego 182 dni (art. 8 i 9);
- przysługiwanie zasiłku chorobowego za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy (art. 11 ust. 4);
- zasadę, zgodnie z którą przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego lub jego wysokości, jeśli okres jest oznaczony w miesiącach, za miesiąc uważa się 30 dni (art. 11 ust. 5);
- brak prawa do zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego w sytuacji, gdy osoba niezdolna do pracy ma m.in. ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy; kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby; jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego czy podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników (art. 13 ust. 1);
- brak prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego (art. 13 ust. 2);
- utratę prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia w sytuacji wykonywania przez ubezpieczonego w okresie orzeczonej niezdolności do pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (art. 17 ust. 1),
● w zakresie świadczenia rehabilitacyjnego:
- prawo do świadczenia rehabilitacyjnego przysługujące ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie tej zdolności (odpowiednie zastosowanie do świadczenia rehabilitacyjnego określonego ustawą wypadkową znajduje z art. 18 ust. 1). Zastosowanie mają również dalsze regulacje art. 18, zgodnie z którymi świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy, o okolicznościach uprawniających do przyznania świadczenia orzeka lekarz orzecznik ZUS, a od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1383; dalej: ustawa emerytalna). Prezes ZUS może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach ustawy emerytalnej. Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie wniesiono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej ZUS stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz urlopu dla poratowania zdrowia udzielonego na podstawie odrębnych przepisów. Ponadto do świadczenia rehabilitacyjnego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej zastosowanie znajdują wszystkie przepisy wymienione w art. 22 ustawy zasiłkowej,
● w zakresie zasiłku wyrównawczego:
- odpowiednie zastosowanie znajdują art. 23-26 ustawy zasiłkowej regulujące zasiłek wyrównawczy z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, z tym że z uwzględnieniem odmiennych zasad dotyczących zasiłku gwarantowanego w ramach ustawy wypadkowej. Ustawa zasiłkowa przewiduje, że zasiłek wyrównawczy przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy, wykonującemu pracę w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej bądź u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, pod warunkiem, iż jego miesięczne wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ustalonego zgodnie z przepisami ustawy zasiłkowej. Wprowadza zatem określone warunki co do miejsca pracy ubezpieczonego. Zgodnie natomiast z komentowaną ustawą zasiłek wyrównawczy należy się ubezpieczonemu będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Ustawa wymaga zatem jedynie, aby doszło do obniżenia wynagrodzenia pracownika wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, milczy natomiast na temat pozostałych przesłanek z art. 23 ustawy zasiłkowej, w tym zwłaszcza nie precyzuje wymagań dotyczących miejsca zatrudnienia takiego pracownika. Istotne jest, aby uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego był skutkiem wypadku przy pracy i choroby zawodowej, a w jego efekcie obniżeniu uległo wynagrodzenie pracownika. Choć jednak ustawa nie wprowadza wprost takich przesłanek jak ustawa zasiłkowa, Sąd Najwyższy w wyroku z 18 lutego 2015 r., sygn. akt I UK 243/14, przyjął, że przesłanką nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego przewidzianego w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy jest poddanie się przez pracownika rehabilitacji zawodowej (art. 7 tej ustawy w związku z art. 23 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Jak stwierdził sąd w uzasadnieniu wyroku, odesłanie zawarte w art. 7 ustawy wypadkowej do odpowiedniego stosowania przepisów ustawy zasiłkowej oznacza, że przy ustalaniu prawa do każdego z przysługujących z ubezpieczenia wypadkowego świadczeń należy stosować przepisy ustawy zasiłkowej w zakresie regulującym ustalanie prawa do odpowiadających im świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, z modyfikacjami wynikającymi z przepisów ustawy. Błędne jest jednak założenie, jakoby art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy ustanawiał własne przesłanki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego, z pominięciem przewidzianego w art. 23 ust. 1 ustawy zasiłkowej warunku poddania się rehabilitacji zawodowej. Uznanie w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy za osobę uprawnioną pracownika, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, oznacza tylko tyle, że zasiłek wyrównawczy przysługuje z ubezpieczenia wypadkowego wówczas, gdy obniżenie wynagrodzenia w warunkach określonych w art. 23 ust. 1 ustawy zasiłkowej jest skutkiem zmniejszenia sprawności do pracy spowodowanego stałym lub długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu w rozumieniu art. 11 ustawy, a więc doznanym przez pracownika wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Przesłanką prawa do zasiłku wyrównawczego nie jest przecież samo obniżenie wynagrodzenia pracownika, ale obniżenie tego wynagrodzenia w związku z poddaniem się rehabilitacji zawodowej, której celem jest przystosowanie pracownika do sytuacji związanej z mniejszą sprawnością do wykonywania dotychczasowej pracy lub przesunięciem go do innej pracy. Z tego względu zasiłek wyrównawczy przysługuje maksymalnie przez 24 miesiące od dnia podjęcia rehabilitacji zawodowej przez pracownika, a więc czas uznany przez ustawodawcę za wystarczający do przystosowania się pracownika do nowej sytuacji związanej z ograniczeniami w wykonywaniu dotychczasowej pracy lub przyuczenia go do innej pracy.
PRZYKŁAD 1
Przeniesienie na inne stanowisko
Decyzją państwowego powiatowego inspektora sanitarnego stwierdzono u pana Jana, górnika, chorobę zawodową - pylicę płuc. Z tego tytułu przyznano mu prawo do jednorazowego odszkodowania za 15-proc. uszczerbek na zdrowiu. Z uwagi na stwierdzoną chorobę zawodową i ustalony uszczerbek na zdrowiu pan Jan został przeniesiony przez pracodawcę na inne stanowisko pracy, na którym przez kilka miesięcy otrzymywał dodatek wyrównawczy w związku ze zmniejszeniem wynagrodzenia.
Przy przesłance obniżenia wynagrodzenia ubezpieczonego odpowiednie zastosowanie znajduje art. 23 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który wprowadza granicę miesięcznego wynagrodzenia osiąganego podczas rehabilitacji poniżej przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ustalonego w myśl przepisów tej ustawy. Nie ma natomiast znaczenia pobieranie obniżonego wynagrodzenia podczas rehabilitacji, ponieważ ustawa nie przewiduje takiej przesłanki.
Ustalanie podstawy wymiaru
●Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego pracownikom stosuje się wprost zasady określone w rozdziale 8 ustawy zasiłkowej, natomiast przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonym niebędącym pracownikami przepisy zawarte w rozdziale 9 ustawy zasiłkowej.
Wypłata świadczeń
●W tym zakresie odpowiednie zastosowanie mają przepisy rozdziału 11 ustawy zasiłkowej:
- art. 61 wskazujący organ właściwy do ustalania prawa, wysokości oraz wypłaty świadczeń;
- art. 63 regulujący prawo ubezpieczonego do wystąpienia z wnioskiem do ZUS o ustalenie uprawnień do zasiłku, jeżeli uważa, że zostały naruszone jego uprawnienia w tym zakresie;
- art. 64 określający termin wypłaty świadczeń, którym jest w przypadku płatników składek termin przyjętych dla wypłaty wynagrodzeń lub dochodów, a w przypadku ZUS wypłata na bieżąco po stwierdzeniu uprawnień. Wypłata następuje jednak nie później niż w ciągu trzydziestu dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłków;
- art. 65 wskazujący osoby uprawnione do wypłaty świadczeń;
- art. 66 regulujący kwestię bezpodstawnie pobranych zasiłków; zgodnie z nim wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało;
- art. 67 wprowadzający sześciomiesięczny termin przedawnienia roszczeń o wypłatę zasiłków;
- art. 68 ustalający prawo kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich;
- art. 70 regulujący prawo regresu; jeżeli niezdolność ubezpieczonego do pracy uzasadniająca wypłatę zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego została spowodowana przez inną osobę w wyniku popełnienia przez nią umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, ZUS albo płatnik składek może dochodzić od sprawcy zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego.
Pierwszeństwo przepisów ustawy
●Zgodnie z założeniem ustawodawcy, do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego stosuje się odpowiednio przepisy ustawy, jednak z uwzględnieniem przepisów szczególnych. Te odmienności regulują przepisy:
- art. 8, w myśl którego zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu i od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Nie ma, jak w ustawie zasiłkowej, przewidzianego okresu karencji. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje natomiast za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy;
- art. 9, zgodnie z którym zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. Podstawę wymiaru zasiłku i świadczenia rehabilitacyjnego stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe. W kwestii ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego dla wyróżnionych grup ubezpieczonych odsyła do określonych przepisów ustawy zasiłkowej;
- art. 21 wyłączający prawo do świadczeń w sytuacjach, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, lub też gdy ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. W porównaniu z art. 16 ustawy zasiłkowej ustawa wypadkowa przejawia w tym zakresie znacznie większy rygoryzm. W myśl art. 16 ustawy zasiłkowej ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za pierwsze pięć dni tej niezdolności, gdy tymczasem ustawa nie przewiduje ograniczenia prawa do świadczeń, ale ich całkowite pozbawienie;
- art. 22, zgodnie z którym ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadkach nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku; nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy; lub gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne. Odmowa ta następuje w drodze decyzji ZUS po ustaleniu i udokumentowaniu okoliczności wypadku przy pracy.
PRZYKŁAD 2
Inne zasady liczenia okresu zasiłkowego
Pani Katarzyna od 16 stycznia 2017 r. jest na zwolnieniu lekarskim w związku z wypadkiem przy pracy. 7 czerwca br. dostarczyła pracodawcy kolejne zwolnienie lekarskie z kodem B. Jednocześnie przedłożyła zaświadczenie od lekarza o zakończonym leczeniu w związku z wypadkiem. Czy na tej podstawie od 7 czerwca pracodawca powinien liczyć na nowo okres zasiłkowy? Czy w związku z tym, że w niezdolności do pracy nie ma przerwy, nadal wypłacany będzie zasiłek, ale z ubezpieczenia chorobowego?
Prawo do świadczenia za czas niezdolności do pracy związanej z chorobą jest ustalane na innych zasadach niż wtedy, gdy absencja ma związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. W pierwszym wypadku pracownik uzyskuje prawo do wynagrodzenia chorobowego z art. 92 kodeksu pracy (dalej: k.p.), a następnie do zasiłku z funduszu chorobowego; najczęściej w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru. W drugim ubezpieczony otrzymuje zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego, który przysługuje w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru i bez względu na okres wyczekiwania. Zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje nawet jeśli w danym roku kalendarzowym nie został wykorzystany okres wypłaty wynagrodzenia chorobowego. Jeśli pani Katarzyna po okresie pobierania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nadal jest chora, ale udokumentowała, że nie ma to związku z wypadkiem, to w pierwszej kolejności trzeba ustalić uprawnienia do świadczeń z ustawy zasiłkowej. W przypadku gdy nie otrzymała jeszcze wynagrodzenia chorobowego za 33 dni, to właśnie to wynagrodzenie powinna otrzymać za czas niezdolności do pracy. Zanim to nastąpi, należy ustalić, czy okres zasiłkowy nie został przekroczony. Jeśli został, pani Katarzyna nie otrzyma ani wynagrodzenia chorobowego, ani zasiłku, pomimo że jej niezdolność do pracy wynika z innej niż poprzednia choroby.
PRZYKŁAD 3
Zasiłek nie przysługuje
ZUS odmówił panu Adamowi prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 19 kwietnia 2017 r. do 6 maja 2017 r. W uzasadnieniu swojej decyzji, powołując się na posiadaną dokumentację, wskazał, że tytuł ubezpieczenia wypadkowego ustał 27 kwietnia 2017 r. W dniu tym pan Adam wykonywał pracę (transport osób) w ramach umowy-zlecenia. Organ ustalił, że pan Adam nie tylko pobrał wynagrodzenie, lecz faktycznie świadczył usługę. Praca ta była świadczona w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy na okres od 19 kwietnia do 6 maja. W związku z tym pan Adam utracił prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za wymieniony wyżej okres.
Jak przyjmuje się w orzecznictwie (np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 25 marca 2015 r., sygn. akt III AUa 1477/14), utracenie prawa do zasiłku chorobowego z powodu wykonywania pracy zarobkowej nie następuje w sytuacji, gdy ubezpieczony wprawdzie pobrał wynagrodzenie, ale nie realizował żadnych czynności ze sfery zawodowej. Utracenie prawa do zasiłku chorobowego następuje jedynie wówczas, gdy ubezpieczony przejawia aktywność zawodową. Okoliczność wypłacenia ubezpieczonemu wynagrodzenia w tej relacji ma charakter wtórny, a nie pierwszoplanowy i wiodący. Rozwiązanie przewidziane w art. 17 ustawy zasiłkowej znajduje zastosowanie do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego na mocy art. 7 ustawy wypadkowej.
PRZYKŁAD 4
Wprowadzenie ZUS w błąd
ZUS wydał decyzję, w której określił pani Janinie podstawy wymiaru prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 17 stycznia 2017 r. do 25 kwietnia 2017 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu różnicy wypłaconego zasiłku chorobowego za ten okres. W trakcie postępowania wyjaśniającego zakład ustalił, że prawomocną decyzją ustalono ubezpieczonej okres podlegania oraz obniżono podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tytułu zatrudnienia na umowę o pracę do kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę.
W decyzji dotyczącej ustalenia podstawy wymiaru składek ZUS zakwestionował wysokość umówionego przez strony w umowie o pracę wynagrodzenia, bowiem okoliczności sprawy wskazywały że zostało ono ustalone na podstawie umowy zmierzającej do obejścia prawa. Sąd podzielił stanowisko organu. W tej sytuacji, wobec prawomocnego rozstrzygnięcia wysokości podstawy wymiaru składek, ZUS w decyzji zasiłkowej na podstawie art. 66 ustawy zasiłkowej zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nadpłaty. Ubezpieczony, któremu przyznano i wypłacono świadczenie z ubezpieczenia społecznego na podstawie fałszywych dokumentów lub w efekcie świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego, ma obowiązek zwrotu nienależnie pobranego świadczenia i nie może bronić się zarzutem, że to płatnik składek spowodował wypłatę tego świadczenia. Zasadę tę stosuje się na mocy odesłania zawartego w art. 7 do zasiłków z ubezpieczenia wypadkowego.
PRZYKŁAD 5
Przyczynienie się do wypadku
Organ rentowy odmówił panu Kazimierzowi prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy z 28 maja 2017 r. Jako przyczynę podał przyczynienie się ubezpieczonego w znacznym stopniu do zaistniałego zdarzenia przez naruszenie przepisów dotyczących ruchu drogowego w związku z niezachowaniem należytej ostrożności podczas wykonywania manewru skrętu i wyjechania pod samochód. Podstawą prawną odmownej decyzji ZUS był art. 21 wyłączający prawo do świadczeń w sytuacjach, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, lub też gdy ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Pan Kazimierz nie zgodził się z decyzją ZUS i zaskarżył ją do sądu.
Jak podkreślił Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 13 października 2016 r., sygn. akt III AUa 371/16, art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej stanowi, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez niego przepisów dotyczących ochrony życia lub zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Przepis ten wymaga nie tylko ustalenia, że wyłączną, czyli jedyną przyczyną wypadku było zawinione zachowanie poszkodowanego, lecz także wykazania, iż okoliczności te zostały udowodnione, a nie tylko uprawdopodobnione. Zachowanie ubezpieczonego stanowi wyłączną przyczynę wypadku tylko w takiej sytuacji, gdy oprócz tego zachowania nie występują inne, w szczególności działania innych osób, które mogą stanowić przyczynę współsprawczą zdarzenia. Wystąpienie jakiegokolwiek czynnika niezależnego od poszkodowanego uniemożliwia przyjęcie wyłącznej przyczyny leżącej po stronie poszkodowanego. Wówczas, nawet przy stwierdzeniu winy umyślnej pracownika, zachowuje on prawo do świadczeń. Organ musiałby zatem wykazać, że wyłączną przyczyną wypadku było zachowanie ubezpieczonego. Jeśli tego nie zrobi, sąd może nie podzielić stanowiska ZUS w tym zakresie.
1. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu.
2. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, z zastrzeżeniem ust. 3.
3. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.
4. Przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio do świadczenia rehabilitacyjnego.
●Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu, bądź po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie. Do tych okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie jego okresy, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
●W przeciwieństwie do ustawy zasiłkowej komentowany przepis nie przewiduje okresu wyczekiwania (karencji) pomiędzy objęciem ubezpieczeniem a nabyciem prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Celem ustawodawcy, biorąc pod uwagę szczególny charakter ryzyka niezdolności do pracy jako następstwa wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, było i jest nadal to, aby zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługiwał niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu począwszy od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Z tego też względu za czas niezdolności do pracy wynikłej z wypadku przy pracy lub choroby zawodowej pracownik nie zachowuje prawa do wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1666 ze zm.; dalej: k.p.) W myśl art. 92 par. 1 k.p. za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną - trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50. rok życia - trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku - pracownik zachowuje prawo do 80 proc. wynagrodzenia, chyba że obowiązujące u danego pracodawcy przepisy prawa pracy przewidują wyższe wynagrodzenie z tego tytułu. Natomiast w razie wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo choroby przypadającej w czasie ciąży pracownik zachowuje prawo do 100 proc. wynagrodzenia, podobnie jak w przypadku poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddania się zabiegowi ich pobrania. Zatem od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, o ile nie zachowuje on prawa do wynagrodzenia za cały okres niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów.
●Jak wskazuje ZUS na swojej stronie internetowej w "Komentarzu do ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych - wybrane zagadnienia", jeżeli zdarzy się tak, że pracodawca wypłaci wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy wskutek choroby, a następnie w wyniku postępowania powypadkowego ZUS ustali, iż dana niezdolność do pracy była spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, to wypłacone pracownikowi wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy należy potraktować jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczyć w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne. W każdym takim przypadku pracodawca będzie zobowiązany złożyć dokumenty rozliczeniowe korygujące i ewentualnie dokonać wyrównania zasiłku, przysługującego w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. Okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za który ubezpieczony otrzymał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie wlicza się do okresu, o którym mowa w art. 92 k.p.
PRZYKŁAD 6
Bez wynagrodzenia chorobowego
Pani Anna stała się niezdolna do pracy z powodu wypadku przy pracy, któremu uległa 14 czerwca i była niezdolna do pracy do 12 lipca. Przed wypadkiem pani Annie wypłacono wynagrodzenie określone w art. 92 k.p. za 17 dni w danym roku kalendarzowym. Mimo że pani Anna pobierała wynagrodzenie przez okres krótszy niż 33 dni, przysługuje jej prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego od 13 czerwca, tj. od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy. Okresu orzeczonej niezdolności do pracy z powodu wypadku przy pracy od dnia wypadku, tj. 14 czerwca do 12 lipca, nie wlicza się do okresu 33 dni, o którym mowa w art. 92 k.p.
Za czas niezdolności do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej pracownik nie zachowuje prawa do wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 k.p. Oznacza to, że od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli nie zachowuje prawa do wynagrodzenia za cały okres niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje nawet wówczas, gdy w danym roku kalendarzowym nie został wykorzystany okres wypłaty wynagrodzenia wynikający z art. 92 k.p.
●Prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy jest w pewnym zakresie ograniczone. Ustawodawca zastrzegł bowiem w sposób wyraźny, że zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy. Komentowany przepis odsyła właśnie do ustawy zasiłkowej i kodeksu pracy, a dokładniej do art. 92 oraz do art. 80 ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1065 ze zm.). Zgodnie z tym przepisem bezrobotny zachowuje prawo do zasiłku i stypendium za okres udokumentowanej niezdolności do pracy przypadający w okresie przysługiwania zasiłku lub odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych i szkolenia, za który na podstawie odrębnych przepisów pracownicy zachowują prawo do wynagrodzenia lub przysługują im zasiłki z ubezpieczenia społecznego w razie choroby lub macierzyństwa.
●Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy na skutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej w okresie trwania ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do zasiłku chorobowego z tego ubezpieczenia przysługuje jednak również wtedy, gdy wypadek przy pracy miał miejsce w czasie podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu z innego tytułu, tj. wówczas, gdy ubezpieczony w dniu wypadku przy pracy posiada jednocześnie co najmniej dwa tytuły do ubezpieczeń.
PRZYKŁAD 7
Zasiłek z różnych tytułów
Pan Andrzej był zatrudniony w firmie przewozowej do 31 marca. Jednocześnie prowadził pozarolniczą działalność gospodarczą. Do 31 marca pan Andrzej nie podlegał z tytułu tej działalności ubezpieczeniom społecznym.
21 marca pan Andrzej uległ poważnemu wypadkowi przy pracy, w efekcie którego stał się niezdolny do pracy od dnia wypadku do 30 lipca. Do ubezpieczenia wypadkowego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej ubezpieczony zgłosił się od 1 kwietnia, już po ustaniu zatrudnienia w firmie. W takiej sytuacji, za okres od dnia wypadku do 31 marca pan Andrzej otrzymał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu zatrudnienia, a za okres od 1 kwietnia do 30 lipca - zasiłek chorobowy z tytułu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu jako przedsiębiorca.
1. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru.
2. Podstawę wymiaru zasiłku i świadczenia, o których mowa w ust. 1, stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.
3. Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego:
1) pracownikom - stosuje się zasady określone w rozdziale 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego;
2) członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osobom odbywającym służbę zastępczą oraz osobom, o których mowa w art. 11 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych - stosuje się zasady określone w rozdziale 9 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego;
3) pozostałym osobom - stosuje się zasady określone w art. 46, 48 i 52 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego, z tym że przy ustalaniu podstawy wymiaru uwzględnia się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty odpowiadającej 11,26% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe.
4. Jeżeli niezdolność do pracy ubezpieczonego, o którym mowa w ust. 3 pkt 3, powstała przed upływem pełnego miesiąca kalendarzowego ubezpieczenia wypadkowego, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego, z zastrzeżeniem art. 8 ust. 3, stanowi:
1) kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium sportowego - dla ubezpieczonych będących stypendystami sportowymi,
2) kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium - dla ubezpieczonych będących słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego,
3) kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium - dla ubezpieczonych będących osobami pobierającymi stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, lub pobierającymi stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych,
4) (uchylony)
5) kwota otrzymanego za ten miesiąc uposażenia - dla ubezpieczonych będących funkcjonariuszami Służby Celno-Skarbowej.
- po odliczeniu kwoty, o której mowa w ust. 3 pkt 3.
5. (uchylony)
●Przepis określa wysokość podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w postaci zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego. Świadczenia te przysługują w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru, a nie w wysokości 80 proc. jak przy zasiłkach chorobowych z ustawy zasiłkowej. Przepis ten reguluje również podstawę wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, wskazując, że podstawę wymiaru tych świadczeń stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe. Oznacza to w praktyce, że podstawę wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego ustala się z uwzględnieniem wynagrodzenia uzyskanego w okresie ubezpieczenia wypadkowego, z tytułu którego przysługuje zasiłek. Wynagrodzenie to uważa się za przychód pracownika stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, po odliczeniu potrąconych przez pracodawcę składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe oraz ubezpieczenie chorobowe.
●Ustęp 3 omawianego przepisu wymienia trzy grupy ubezpieczonych, w stosunku do których określa sposoby ustalania podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Dla każdej z tych grup wskazuje właściwe przepisy ustawy zasiłkowej, które należy zastosować przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, jak również odpowiednio, świadczenia rehabilitacyjnego.
Zasiłki dla pracowników
●Pierwszą grupą ubezpieczonych wymienionych w przepisie są pracownicy, do których należy stosować zasady określone w rozdziale 8 ustawy zasiłkowej uregulowane w art. 36-47 tej ustawy. Zgodnie z art. 36 ustawy zasiłkowej podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu będącemu pracownikiem stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres dwunastu miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Gdy natomiast niezdolność do pracy powstała przed upływem tego okresu, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia. W sytuacji gdy niezdolność do pracy powstała przed upływem pełnego miesiąca kalendarzowego ubezpieczenia chorobowego, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi wynagrodzenie, które ubezpieczony będący pracownikiem osiągnąłby gdyby pracował pełny miesiąc kalendarzowy (wynagrodzenie uzupełnione). Może się okazać, że w praktyce ustalenie podstawy wymiaru zasiłku nie jest proste. Gdy ubezpieczony osiąga wynagrodzenie w stałej miesięcznej wysokości, podstawę wymiaru można ustalić w miarę łatwo, opierając się na podstawie wynagrodzenia (pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez ubezpieczonego) określonego w umowie o pracę czy innym dokumencie, z którego wynika stosunek pracy. W przypadku osiągania wynagrodzenia w zmiennej wysokości, o charakterze akordowym, godzinowym czy prowizyjnym, wynagrodzenie jest już trudniej wyliczyć. Liczy się je w ten sposób, że dzieli się wynagrodzenie osiągnięte za przepracowane dni robocze przez liczbę dni faktycznie przepracowanych, a potem, po ustaleniu dziennego średniego wynagrodzenia, mnoży się je przez liczbę dni, które ubezpieczony będący pracownikiem był zobowiązany przepracować w danym miesiącu, jeśli przepracował choćby jeden dzień. Podstawę wymiaru zasiłku może stanowić również kwota zmiennych składników wynagrodzenia (pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez pracowników) w przeciętnej miesięcznej wysokości, wypłacona za miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, pracownikom zatrudnionym na takim samym lub podobnym stanowisku pracy u pracodawcy, u którego przysługuje zasiłek chorobowy, jeżeli ubezpieczony będący pracownikiem nie osiągnął żadnego wynagrodzenia.
●Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego ustala się z uwzględnieniem wynagrodzenia uzyskanego u płatnika składek w okresie nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, w trakcie którego powstała niezdolność do pracy. Przerwa w zatrudnieniu powoduje więc, że przy ustalaniu podstawy wymiaru uwzględnia się jedynie wynagrodzenie uzyskiwane po tej przerwie. W takim przypadku podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za jeden dzień niezdolności do pracy stanowi jedna trzydziesta część wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku. Sposób ustalania przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia określa art. 38 ust. 1 ustawy zasiłkowej i następuje to przez podzielenie wynagrodzenia osiągniętego przez ubezpieczonego będącego pracownikiem za wskazane w art. 36 okresy, przez liczbę miesięcy, w których wynagrodzenie to zostało osiągnięte. Jeśli w okresie tym ubezpieczony będący pracownikiem nie osiągnął wynagrodzenia wskutek nieobecności w pracy z przyczyn usprawiedliwionych, przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego po pierwsze wyłącza się wynagrodzenie za miesiące, w których przepracował mniej niż połowę obowiązującego go czasu pracy, a po drugie przyjmuje się, po uzupełnieniu według reguł określonych powyżej (art. 37 ust. 2 ustawy zasiłkowej) wynagrodzenie z miesięcy, w których ubezpieczony będący pracownikiem przepracował co najmniej połowę obowiązującego go czasu pracy. W wyjątkowej sytuacji, gdy ubezpieczony będący pracownikiem w każdym miesiącu z przyczyn usprawiedliwionych wykonywał pracę przez mniej niż połowę obowiązującego go czasu pracy, przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przyjmuje się wynagrodzenie uzupełnione za wszystkie miesiące według zasad określonych powyżej.
●Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego wypłacany zasiłek wyrównawczy traktuje się na równi z wynagrodzeniem. Ponadto do podstawy wymiaru zasiłku chorobowego wlicza się premie, nagrody i inne składniki wynagrodzenia niewypłacone za okresy pobierania zasiłku, przysługujące za okresy miesięczne w kwocie wypłaconej pracownikowi za miesiące kalendarzowe, z których wynagrodzenie przyjmuje się do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku. Składniki wynagrodzenia przysługujące za okresy kwartalne wlicza się do przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia przyjmowanego do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku chorobowego w wysokości stanowiącej jedną dwunastą kwot wypłaconych pracownikowi za cztery kwartały poprzedzające miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Natomiast składniki przysługujące za okresy roczne do podstawy wymiaru zasiłku chorobowego wlicza się w wysokości stanowiącej jedną dwunastą kwoty wypłaconej pracownikowi za rok poprzedzający miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Zasady te stosuje się odpowiednio do składników wynagrodzenia wypłacanych za inne okresy.
●W razie zmiany umowy o pracę lub innego aktu, na podstawie którego powstał stosunek pracy, przez zmianę wymiaru czasu pracy, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy, o ile zmiana ta nastąpiła w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy, lub w miesiącach, o których mowa w art. 36 ustawy zasiłkowej.
Co ważne, w razie ponownego powstania prawa do zasiłku, podstawy wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego przysługującego u tego samego pracodawcy nie oblicza się na nowo, jeżeli w pobieraniu zasiłków - bez względu na ich rodzaj - nie było przerwy lub trwała ona krócej niż trzy miesiące kalendarzowe. Ma to zastosowanie również w przypadku, gdy przed przerwą w niezdolności do pracy pracownik pobierał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego, a po przerwie nabył prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego (ewentualnie odwrotnie).
●Na mocy art. 41 ust. 1 ustawy zasiłkowej, przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego nie uwzględnia się składników wynagrodzenia, do których pracownik zachowuje prawo w okresie pobierania tego zasiłku zgodnie z postanowieniami układów zbiorowych pracy lub przepisami o wynagradzaniu, jeżeli są one wypłacane za okres pobierania tego zasiłku.
PRZYKŁAD 8
Premie uwzględniane
Pani Ula otrzymuje wynagrodzenie określone w stałej stawce miesięcznej oraz miesięczne premie regulaminowe. W myśl regulaminu premiowania pracownik nie otrzymuje premii za okresy niezdolności do pracy spowodowanej chorobą, za którą przysługuje wynagrodzenie określone w art. 92 k.p. lub zasiłek z ubezpieczenia społecznego (premie uwzględnia się więc w podstawie wymiaru wynagrodzenia chorobowego i zasiłków z ubezpieczenia chorobowego), zachowuje natomiast prawo do premii za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową (premii nie uwzględnia się zatem w podstawie wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego). Pani Ula uległa wypadkowi przy pracy, na skutek którego otrzymywała zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w okresie od 12 czerwca do 16 lipca 2017 r. Podstawę jego wymiaru stanowiło przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres od czerwca 2016 r. do maja 2017 r. W podstawie tej nie uwzględniono premii miesięcznej, która nie jest pomniejszana za okres pobierania zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego (premia była wypłacana obok zasiłku). Gdyby pani Ula stała się następnie niezdolna do pracy (choroba niemająca związku z wypadkiem), w podstawie wymiaru wynagrodzenia chorobowego uwzględniono by premie miesięczne (premie nie są wypłacane za okresy choroby).
●Wyłączenie powyższe dotyczy również takich świadczeń, które przysługują ubezpieczonemu pracownikowi tylko do określonego terminu. Jeżeli zasiłek chorobowy miałby być należny za okres po tym terminie, świadczenia takiego przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego nie uwzględnia się. Regułę tę stosuje się odpowiednio do składników wynagrodzenia, których wypłaty zaprzestano na podstawie układu zbiorowego pracy lub przepisów o wynagradzaniu.
●Aby zagwarantować minimalną wysokość zasiłku chorobowego, ustawodawca przewidział, że podstawa jego wymiaru z tytułu pracy w pełnym wymiarze czasu pracy nie może być niższa od kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71 proc. tego wynagrodzenia. Przepisu tego nie stosuje się do ubezpieczonych będących pracownikami, do których wynagrodzenia nie mają zastosowania przepisy ustawy z 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 847 ze zm.).
Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie może być wyższa niż kwota wynosząca 100 proc. przeciętnego wynagrodzenia. Kwotę tę ustala się miesięcznie, poczynając od trzeciego miesiąca kwartału kalendarzowego na okres trzech miesięcy, na podstawie przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału ogłaszanego dla celów emerytalnych.
Zasiłek dla pozostałych pracowników
●Drugą grupę ubezpieczonych stanowią członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osoby odbywające służbę zastępczą oraz osoby ubezpieczające się dobrowolnie w ramach ubezpieczenia emerytalno-rentowego po ustaniu obowiązku ubezpieczeniowego. Ustalanie podstawy wymiaru zasiłku chorobowego dla tych osób następuje na zasadach określonych w rozdziale 9 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z art. 48 ustawy zasiłkowej podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi z reguły przeciętny miesięczny przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące ustalania podstawy wymiaru pracowników. Jeśli w okresie tych 12 miesięcy przychód ubezpieczonego niebędącego pracownikiem uległ zmniejszeniu wskutek niewykonywania pracy lub działalności w okresie pobierania zasiłku chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, świadczenia rehabilitacyjnego albo odbywania ćwiczeń wojskowych, to przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego wyłącza się przychód za miesiące, w których ubezpieczony wykonywał pracę lub działalność przez mniej niż połowę miesiąca, natomiast przyjmuje się przychód za miesiące, w których ubezpieczony wykonywał pracę lub działalność przez co najmniej połowę miesiąca. W sytuacji wyjątkowej, gdy w okresie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, przychód ubezpieczonego w każdym miesiącu uległ zmniejszeniu z przyczyn powyżej wskazanych, przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przyjmuje się przychód za wszystkie miesiące. Rozwiązanie to jest bliskie regulacji omówionej powyżej w odniesieniu do art. 38 ustawy zasiłkowej, choć wskazuje wprost na faktyczne wynagrodzenie, bez jego uzupełnienia, jak to jest w przypadku pracowników.
PRZYKŁAD 9
Jakie świadczenie dla zleceniobiorcy
Zleceniobiorca podlega od 1 stycznia 2017 r. obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym oraz ubezpieczeniu zdrowotnemu, nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. W umowie-zleceniu wynagrodzenie zostało określone na stałą kwotę 3000 zł. W kwietniu 2017 r. zleceniobiorca uległ wypadkowi przy pracy. Zgodnie z art. 9 ust. 2 i ust. 3 pkt 2 ustawy, podstawę wymiaru zasiłku stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe. Przy jej obliczaniu dla osób niebędących pracownikami stosuje się zasady określone w rozdziale 9 ustawy zasiłkowej. Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeżeli ubezpieczenie wypadkowe trwało krócej - za pełne kalendarzowe miesiące tego ubezpieczenia. Podstawę wymiaru zasiłku stanowić będzie zatem przychód za miesiące styczeń - kwiecień 2017 r. w wysokości 4 x 3000 zł, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71 proc. podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe.
Pozostałe zasady
●Trzecią grupę ubezpieczonych, których wskazuje komentowany przepis, ustawodawca określił po prostu jako pozostałe osoby (niewymienione w grupie 1 oraz 2). Wobec nich stosuje się omówione już powyżej zasady określone w art. 46 (maksymalna wysokość zasiłku przysługującego po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego), art. 48 (ustalanie podstawy wymiaru zasiłku chorobowego) i art. 52 (odpowiednie stosowanie wskazanych przepisów do ustalania podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego) ustawy zasiłkowej, z tym że przy ustalaniu podstawy wymiaru uwzględnia się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty odpowiadającej 11,26 proc. podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe. Ustęp 4 omawianego przepisu doprecyzowuje poszczególnych ubezpieczonych, wskazując na osoby pobierające stypendia sportowe, słuchaczy Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego, osoby pobierające stypendia w okresie odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, lub pobierających stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych. Przepis wymienia jeszcze funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej. W przypadku gdy niezdolność do pracy powstanie w pierwszym miesiącu kalendarzowym ubezpieczenia wypadkowego (przed upływem pełnego miesiąca), podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi:
- dla ubezpieczonych będących słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego - kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium;
- dla ubezpieczonych będących stypendystami sportowymi - kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium sportowego;
- dla ubezpieczonych pobierających stypendia w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy albo przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostali skierowani przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, i ubezpieczonych pobierających stypendia na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych - kwota otrzymanego za ten miesiąc stypendium;
- obecnie, dla ubezpieczonych będących funkcjonariuszami Służby Celno-Skarbowej - kwota otrzymanego za ten miesiąc uposażenia. Regulacja ta zostanie uchylona 1 stycznia 2018 r. na mocy ustawy z 11 maja 2017 r. o zmianie ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin oraz niektórych innych ustaw.
W każdym przypadku podstawę wymiaru zasiłku stanowi ustalona według powyższych zasad kwota, po odliczeniu 11,26 proc. Zasada ta ma zastosowanie także wówczas, gdy niezdolność do pracy powstała w drugim kalendarzowym miesiącu ubezpieczenia, jeżeli pierwszy miesiąc jest niepełnym kalendarzowym miesiącem ubezpieczenia.
Prawo do zasiłków i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego ustalają i świadczenie to oraz zasiłki wypłacają:
1) płatnicy składek, jeżeli są zobowiązani do ustalania prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty;
2) Zakład - w pozostałych przypadkach.
●Artykuł 61 ustawy zasiłkowej określa, kto jest zobowiązany do obliczania zasiłków i ich wypłacania. Są to albo płatnicy składek, albo ZUS. Obowiązek ten obciąża płatnika, gdy zgłasza do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 ubezpieczonych. Ustawa zasiłkowa, a więc w konsekwencji także komentowana ustawa, różnicuje sytuację płatników nie ze względu na liczbę zgłaszanych ubezpieczonych ogółem, ale tylko tych zgłoszonych do ubezpieczenia chorobowego. Nie będzie to miało znaczenia dla firm, które zatrudniają na podstawie umowy o pracę (stosunek pracy jest tytułem do obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego), ale dla zawierających umowy-zlecenia, przy których zgłoszenie do ubezpieczenia chorobowego jest dobrowolne i zależne od wniosku ubezpieczonego.
PRZYKŁAD 10
Nie wszyscy zgłoszeni do chorobowego
Spółka ABC zatrudnia 40 osób, z czego tylko z 10 osobami zawarła umowę o pracę. Pozostałe to studenci, którzy nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu. Spółka zgłasza więc do ubezpieczenia chorobowego tylko 10 pracowników. Jeśli ulegną wypadkowi lub zachorują, zasiłek chorobowy zarówno z ubezpieczenia chorobowego, jak i wypadkowego, wypłacać będzie ZUS.
●ZUS będzie natomiast płatnikiem w sytuacji, kiedy firma zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych. Wypłaci i ustali wysokość zasiłku także prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym oraz duchownym.
ZUS będzie zobowiązany do wypłaty zasiłku za okres po ustaniu ubezpieczenia. Najczęściej chodzi tu o sytuacje, gdy choroba (na gruncie niniejszej ustawy wypadek przy pracy) rozpoczęła się w okresie wypowiedzenia lub też w trakcie niezdolności do pracy wygasła umowa o pracę zawarta na czas określony. W takim przypadku płatnik zgłaszający uprzednio daną osobę do ubezpieczeń musi wypłacać zasiłek tylko za okres do dnia podlegania ubezpieczeniu u tego właśnie płatnika. Za kolejne dni zasiłek będzie wypłacał już ZUS.
PRZYKŁAD 11
Wypadek podczas wypowiedzenia
Pan Tomasz pracował kilka lat w dużej firmie, która była płatnikiem zasiłków. 28 kwietnia 2017 r. złożył wypowiedzenie umowy o pracę ze skutkiem na koniec lipca. 14 czerwca uległ jednak wypadkowi przy pracy, co stwierdzono w protokole powypadkowym. Pracodawca był zobowiązany do wypłacania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego do 31 lipca. Pan Tomasz nie odzyskał zdolności do pracy w tym czasie, dlatego też za okres od 1 sierpnia zasiłek ten będzie wypłacał już ZUS.
●ZUS będzie wypłacał także świadczenia chorobowe i w konsekwencji wypadkowe ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego. W takich sytuacjach, gdy przedsiębiorca nie ma przedstawicielstwa ani oddziału w Polsce, jego polski pracownik na podstawie przepisów unijnych może przejąć obowiązki płatnika i w jego imieniu opłacać składki. Ubezpieczony - płatnik nie może sam sobie wypłacać świadczeń, robi to więc za niego ZUS.
●Liczbę ubezpieczonych, od której zależy, czy firma musi samodzielnie wypłacać świadczenia, ustala się według stanu na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego. Nie ma więc znaczenia, że płatnik po tej dacie zarejestrował lub wyrejestrował ubezpieczonych.
Jeśli płatnik nikogo nie zgłaszał do ubezpieczeń do 30 listopada, pod uwagę bierze się pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia.
PRZYKŁAD 12
Firma zmniejsza zatrudnienie
Spółka ABC przeżywa kryzys. W 2015 r. zatrudniała 25 osób na umowę o pracę, jednak we wrześniu 2016 r. zwolniła aż pięć osób z okresem wypowiedzenie upływającym 31 grudnia 2016 r. Skoro jednak 30 listopada 2016 r. zgłaszała do ubezpieczenia chorobowego 25 osób, to mimo spadku ich liczby poniżej progu 20 osób przez cały 2017 r. musi wypłacać zasiłki pozostałym pracownikom.
PRZYKŁAD 13
Na początku tylko kilka osób
Międzynarodowa spółka otworzyła w styczniu 2017 r. swój oddział w Polsce. W styczniu oddział zgłosił do ubezpieczeń tylko pięć osób, które zajmowały się jego organizacją. W ciągu roku zatrudnienie systematycznie rosło i przekroczyło już 20 osób.
Przy ocenie, czy płatnik musi wypłacać zasiłki, bierze się pod uwagę pierwszy miesiąc, w którym zgłosił ubezpieczonych do ZUS. W tym przypadku będzie to styczeń 2017 r. Płatnik zgłaszał wówczas do ubezpieczeń tylko pięć osób, dlatego też do końca 2017 r. zasiłki będzie wypłacał ZUS. Kto będzie je wypłacał w 2018 r., będzie uzależnione od tego, ilu ubezpieczonych będzie przez niego zgłoszonych 30 listopada 2017 r.
●Ciekawa sytuacja może mieć miejsce, gdy w danym roku płatnik zgłaszał na tyle mało ubezpieczonych, że do wypłaty zasiłków zobowiązany był ZUS, a w następnym ten obowiązek przejmuje już płatnik. Gdy wypłata świadczeń zachodzi na przełomie roku, ZUS nie przerywa wypłaty za okres po 1 stycznia, ale ją kontynuuje, mimo że zgodnie z ogólną zasadą powinien to już robić płatnik.
PRZYKŁAD 14
Zasiłek na przełomie roku
W listopadzie 2015 r. płatnik zgłaszał do ubezpieczeń 15 osób, dlatego też w 2016 r. zasiłki dla nich wypłacał ZUS. Jednak firma zwiększyła zatrudnienie i w listopadzie 2016 r. zatrudniała już 23 osoby.
3 grudnia 2016 r. jeden z pracowników uległ wypadkowi przy pracy. Do wypłaty zasiłku zobowiązany był ZUS, który kontynuował wypłatę także po 31 grudnia 2016 r.
●Jeżeli do wypłaty zasiłku zobowiązany jest ZUS, płatnik musi przedkładać zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku.
●Podobnie jak w przypadku świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, także świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego są finansowo obojętne dla płatnika. To, że jest on zobowiązany do wypłaty świadczeń, oznacza tylko tyle, iż wypłacone kwoty potrąca ze składek, które powinien w danym miesiącu wpłacić do ZUS. Ciężar finansowy świadczeń ponosi fundusz wypadkowy w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, którego dysponentem jest ZUS. Stąd też zasada, że ZUS może przejąć wypłatę świadczeń, gdy płatnik ma trudności finansowe. Jak podkreślił Sąd Najwyższy w wyroku z 23 maja 2012 r., sygn. akt I UK 447/11, obowiązek wypłaty świadczeń z funduszu chorobowego płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, który nie wypłacił ubezpieczonemu zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługujących z funduszu chorobowego wyodrębnionego w ramach Funduszu Ubezpieczeń oraz nie rozliczył ich w ramach składek należnych na ubezpieczenie chorobowe, przechodzi na Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Orzeczenie to dotyczyło co prawda świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, ale ta sama zasada obowiązuje przy świadczeniach z ubezpieczenia wypadkowego.
1. Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie.
2. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.
3. Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.
4. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.
5. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowe zasady orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu oraz tryb postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku i wypłacaniu jednorazowego odszkodowania, kierując się koniecznością zapewnienia ochrony interesów ubezpieczonego oraz koniecznością przejrzystości i sprawności postępowania w sprawie o jednorazowe odszkodowanie.
●Jednorazowe odszkodowanie to świadczenie, które nie przysługuje z ubezpieczenia chorobowego, ale tylko z ubezpieczenia wypadkowego. Trzeba jednak podkreślić, że otrzymają je jedynie ci poszkodowani, których wypadek przy pracy lub choroba zawodowa były na tyle poważne, iż pozostawiły po sobie długotrwałe skutki. Ustęp 1 komentowanego artykułu jako warunek wskazuje doznanie stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowie. Pojęcia te są definiowane w kolejnych ustępach. Odszkodowanie nie będzie więc przysługiwało każdemu ubezpieczonemu, który uległ wypadkowi lub zachorował na chorobę zawodową, tak jak zasiłek chorobowy czy świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego, których wypłata uzależniona jest od zaistnienia niezdolności do pracy.
Odszkodowanie wypłacane jest jednorazowo, nie jest to więc świadczenie okresowe. W przeciwieństwie do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego czy wypadkowego, nie wypłaca go w żadnym przypadku płatnik, ale zawsze ZUS.
●Ustęp 2 definiuje pojęcie stałego uszczerbku na zdrowiu jako takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje trwałe upośledzenie czynności organizmu, tj. nierokujące poprawy. Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się z kolei takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie. W tym miejscu warto zwrócić uwagę na wyrok Sądu Rejonowego we Wrocławiu z 27 stycznia 2016 r., sygn. akt IV U 342/15, w którym podkreślił on, że rekompensacie w postaci jednorazowego odszkodowania nie podlegają cierpienia, uciążliwości lub inne dolegliwości będące następstwem urazu. Nie jest to bowiem przewidziane w przepisach ubezpieczeniowych, które jako wyłączne kryterium ustalenia wymiaru odszkodowania ustanawiają stopień uszczerbku na zdrowiu i nie przewidują innych podstaw.
Dochodzenie rekompensat tego rodzaju może odbywać na podstawie przepisów prawa cywilnego bezpośrednio od odpowiedzialnego za ich powstanie.
●Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Chodzi o to, że przed zakończeniem leczenia nie można ocenić, jakiego rzeczywistego uszczerbku na zdrowiu doznał ubezpieczony.
●Może pojawić się wątpliwość, jak ustalić uszczerbek na zdrowiu, którego źródłem był zarówno wypadek przy pracy, jak i choroba zawodowa. Na ten temat wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z 11 października 2011 r., sygn. akt II UK 56/11. Stwierdził w nim wprost, że w razie potencjalnego wystąpienia zbiegu przesłanek uznania konkretnego zdarzenia zarówno za chorobę zawodową lub (i) wypadek przy pracy, które prowadzą do uszkodzenia kilku narządów, organów lub układów, o wysokości jednorazowego odszkodowania decyduje jeden ogólny, tj. łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równy sumie procentów uszczerbku ustalonych za poszczególne uszkodzenia, w sposób określony w ocenie procentowej, z ograniczeniem do 100 proc. przy uwzględnieniu stopnia naruszenia uszkodzonych narządów, organów lub układów organów istniejącego bezpośrednio przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
Aktualna pozostaje także uchwała Sądu Najwyższego z 18 maja 1979 r., sygn. akt III PZP 2/79. Zdaniem SN wyrażonym w niej uszczerbek na zdrowiu powstały w jednym czasowo zatrudnieniu uzasadnia wypłatę tylko jednego jednorazowego odszkodowania również wtedy, gdy jest następstwem dwóch różnych chorób zawodowych. Oczywiście pracownikowi przysługuje w takim przypadku jednorazowe odszkodowanie w wysokości stosownej do łącznego procentu uszczerbku na zdrowiu.
Innymi słowy ZUS ocenia ogólny uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego powstały łącznie z wypadku przy pracy i choroby zawodowej, a gdy ubezpieczony choruje na kilka chorób zawodowych - uszczerbek powstały łącznie ze wszystkich chorób. Ubezpieczony nie otrzyma jednak kilku jednorazowych odszkodowań obliczanych oddzielnie z tytułu wszystkich chorób czy obok choroby także wypadku przy pracy.
Postępowanie w sprawie przyznania odszkodowania
●Procedurę, według której stwierdza się i wypłaca jednorazowe odszkodowanie, określa rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 954; dalej: rozporządzenie). W postępowaniu tym bierze udział i płatnik, i ZUS.
Odszkodowanie przysługuje pokrzywdzonemu, a gdy ten zmarł, członkom jego rodziny. Aby ZUS wszczął postępowanie, pokrzywdzony lub członek rodziny muszą złożyć odpowiedni wniosek, procedura nie jest bowiem wszczynana z urzędu (par. 1 rozporządzenia). Wniosek ten składa się do płatnika składek. W przypadku pracownika czy zleceniobiorcy będzie to odpowiednio pracodawca i zleceniodawca, przedsiębiorca zaś składa taki dokument bezpośrednio do ZUS. Płatnik po otrzymaniu wniosku musi skompletować dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, w szczególności:
- protokół powypadkowy;
- prawomocny wyrok sądu pracy;
- kartę wypadku;
- decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej;
- zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony;
- odpis aktu zgonu - w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy lub u której stwierdzono chorobę zawodową.
Jest to wyliczenie przykładowe, które nie stanowi katalogu zamkniętego.
Wniosek i dokumentacja jest przekazywana przez płatnika po zakończeniu leczenia i rehabilitacji ubezpieczonego terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego w celu skierowania go na badanie przeprowadzane przez lekarza orzecznika ZUS.
Jeśli ubezpieczony (pokrzywdzony) jest jednocześnie:
- płatnikiem składek (np. przedsiębiorcą);
- osobą współpracującą z płatnikiem
lub o odszkodowanie występuje uprawniony członek rodziny, sam kompletuje dokumentację i przekazuje ją wraz z wnioskiem do właściwej ze względu na swoje miejsce zamieszkania terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Samodzielnie przygotować dokumentację i złożyć wniosek do ZUS będzie musiał także ten ubezpieczony, którego płatnik już nie istnieje lub też zgłasza wniosek o odszkodowanie w związku z pogorszeniem się jego stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
Zgodnie z par. 5 rozporządzenia ZUS ma siedem dni od otrzymania wniosku na wyznaczenie terminu badania przez lekarza orzecznika. Warto zauważyć, że ZUS ma określony termin na wyznaczenie daty badania, ale sama data może być dużo bardziej odległa. ZUS jest jednak ograniczony ogólnym terminem zakończenia całego postępowania.
●Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy albo tej choroby zawodowej. Wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, w którym stwierdza jego stopień oraz związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Przed wydaniem orzeczenia może zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych. Jeśli wydanie orzeczenia nie jest możliwe na podstawie wyników bezpośredniego badania i dokumentacji, lekarz orzecznik może odroczyć jego wydanie w celu dokonania niezbędnych uzupełnień. Po uzupełnieniu orzeczenie może być wydane bez ponownego badania.
●Natomiast przy orzekaniu o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu w związku z chorobą zawodową, lekarz orzecznik jest związany decyzją organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o stwierdzeniu choroby zawodowej. Lekarz nie może więc podważać istnienia choroby, a jedynie stwierdzić, czy i jak poważnym uszczerbkiem na zdrowiu skutkuje.
Lekarz orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej, która jest określona w załączniku do rozporządzenia. Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku ocena procentowa określa dolną i górną granicę, lekarz orzecznik określa stopień w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania. Jeżeli w ocenie procentowej brak jest w ogóle odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Można ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej.
●Szczególne zasady obowiązują, gdy wypadek przy pracy lub choroba zawodowa spowodowały uszkodzenie kilku kończyn, narządów lub układów. W takim przypadku ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbku ustalonych za poszczególne uszkodzenia, w sposób określony w ocenie procentowej, z ograniczeniem do 100 proc. Jeśli kończyna została uszkodzona w wielu miejscach, ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbku ustalonych za poszczególne uszkodzenie w sposób określony w ocenie procentowej. Procent ten nie może być wyższy od procentu przewidzianego za utratę uszkodzonej części kończyny. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, którego funkcje były naruszone przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się w wysokości różnicy pomiędzy stwierdzonym stopniem tego uszczerbku a stopniem naruszenia istniejącego bezpośrednio przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Jeśli jednak nie jest możliwe określenie, w jakim stopniu organ, narząd lub układ był upośledzony przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, przyjmuje się, że upośledzenia nie było.
●Dowolność oceny lekarza jest więc w dużym stopniu ograniczona, co nie oznacza jednak, że nie ma tu pola do popełnienia błędów. Dlatego też w postępowaniu odwoławczym od decyzji nawet przyznającej prawo do jednorazowego odszkodowania, adresat decyzji może kwestionować procent uszczerbku na zdrowiu stwierdzony przez ZUS.
Orzeczenie lekarza orzecznika zawiera opis naruszenia sprawności organizmu oraz procentowe ustalenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz numer pozycji w ocenie procentowej. Jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, orzeczenie zawiera uzasadnienie przyczyn zastosowania określonej pozycji oceny procentowej. Lekarz orzecznik stwierdza także związek śmierci ubezpieczonego z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Od orzeczenia lekarza orzecznika przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej. Orzeczenie lekarza, od którego nie wniesiono sprzeciwu, oraz orzeczenie komisji lekarskiej jest podstawą dla ZUS do wydania decyzji o przyznaniu lub odmowie przyznania jednorazowego odszkodowania.
●Trzeba jednak pamiętać, że jeśli ubezpieczony kwestionuje w odwołaniu orzeczenie lekarza, a nie złożył sprzeciwu do lekarza orzecznika, sąd ubezpieczeń społecznych odrzuci odwołanie. Potwierdził to Sąd Najwyższy w uchwale z 18 listopada 2014 r., sygn. akt II UZP 3/14 i podkreślił, że art. 4779 par. 31 k.p.c. stosuje się w sprawie o jednorazowe odszkodowanie. Zgodnie z tym artykułem sąd odrzuci odwołanie w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji albo stwierdzenia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, jeżeli podstawę do wydania decyzji stanowi orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, a osoba zainteresowana nie wniosła sprzeciwu od tego orzeczenia do komisji lekarskiej i odwołanie jest oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia. Jeżeli zaś odwołanie opiera się także na zarzucie nierozpatrzenia wniesionego po terminie sprzeciwu od tego orzeczenia, a jego wniesienie po terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby zainteresowanej, sąd uchyla decyzję, przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania ZUS i umarza postępowanie. W takim przypadku ZUS kieruje sprzeciw do rozpatrzenia do komisji lekarskiej.
PRZYKŁAD 15
Trzeba złożyć sprzeciw
Pan Paweł uległ poważnemu wypadkowi przy pracy. Po zakończeniu leczenia złożył wniosek o przyznanie jednorazowego odszkodowania. ZUS skierował go na badanie do lekarza orzecznika, który stwierdził, że uszczerbek na zdrowiu nie był długotrwały. Pan Paweł nie złożył jednak sprzeciwu od tego orzeczenia, czekał bowiem na oficjalną decyzję ZUS.
Od decyzji złożył odwołanie, zarzucając lekarzowi orzecznikowi, że ten nie wziął pod uwagę wszystkich okoliczności. Sąd odwołanie odrzucił.
●Paragraf 13 rozporządzenia odsyła w zakresie trybu wypłaty odszkodowania do przepisów ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1383). Zgodnie z art. 118 tej ustawy ZUS wydaje decyzję w sprawie prawa do świadczenia lub ustalenia jego wysokości po raz pierwszy w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania tej decyzji. Jeśli decyzją ZUS przyznał odszkodowanie, musi w tym terminie także je wypłacić, a za dzień wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji uważa się również dzień wpływu prawomocnego orzeczenia organu odwoławczego, jeżeli ZUS nie ponosi odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Sąd, wydając orzeczenie, stwierdza odpowiedzialność ZUS. Zgodnie więc z ogólną zasadą ZUS ma 30 dni od wpływu wniosku na wydanie decyzji. Zasady te modyfikuje art. 15 ustawy, który zostanie szerzej omówiony w kolejnej części komentarz. Decyzję wydaje ZUS w ciągu 14 dni od dnia:
- otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej;
- wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.
Jednorazowe odszkodowanie a roszczenia cywilne
●Prawo do jednorazowego odszkodowania dla ubezpieczonego nie ma wpływu na zobowiązania finansowe płatnika wobec ZUS (nie wypłaca tego świadczenia i nie potrąca go ze składek). Wydawać by się więc mogło, że z jego punktu widzenia to nieistotne, czy ZUS przyznał poszkodowanemu lub jego rodzinie to świadczenie. Tymczasem może się to okazać ważne dla pracodawcy, gdy pracownik wystąpił z roszczeniami uzupełniającymi opartymi na przepisach prawa cywilnego (art. 415, art. 444 i art. 445 k.c.). Sąd Najwyższy w wyroku z 5 lipca 2005 r., sygn. akt I PK 293/04, potwierdził, że jest to dopuszczalne. Określenie "roszczenie uzupełniające" nie oznacza jednak, że zachodzi tu matematyczne odliczanie ze wskazanej przez pokrzywdzonego sumy poniesionej szkody (krzywdy). Zwracał na to uwagę Sąd Najwyższy w wyroku z 21 października 2003 r., sygn. akt I CK 410/02. Stwierdził w tym orzeczeniu, że jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy (wypadku w drodze do i z pracy) wypłacone przez pracodawcę nie podlega odliczeniu od zadośćuczynienia pieniężnego przysługującego poszkodowanemu na podstawie art. 445 par. 1 k.c. Odszkodowanie to powinno natomiast być wzięte pod uwagę przy określaniu wysokości zadośćuczynienia, co nie jest jednoznaczne z mechanicznym zmniejszeniem sumy zadośćuczynienia o kwotę tego odszkodowania.
●Pracownik może więc żądać zadośćuczynienia za krzywdę, gdy doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. W przeciwieństwie do jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia społecznego, do otrzymania zadośćuczynienie nie wystarczy, aby udowodnił, że wypadek miał miejsce. Musi udowodnić, że pracodawca ponosi odpowiedzialność za zaistnienie tej krzywdy i przede wszystkim wykazać związek przyczynowy między krzywdą a wypadkiem.
W orzecznictwie istnieją rozbieżne stanowiska co do tego, kiedy pracownik może wystąpić z roszczeniami uzupełniającymi. Istnieje pogląd, wyrażony m.in. przez Sąd Najwyższy w wyroku z 29 lipca 1998 r., sygn. akt II UKN 155/98, że cywilnoprawna odpowiedzialność pracodawcy za skutki wypadku przy pracy ma charakter uzupełniający, więc pracownik nie może dochodzić odszkodowania i renty na podstawie art. 444 k.c. przed rozpoznaniem jego roszczeń o świadczenia przysługujące na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Jednak np. Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z 5 grudnia 2013 r., sygn. akt III APa 22/13, doszedł do wniosku, że nawet gdy pracownik nie składał uprzednio wniosku do ZUS, to przy ustalaniu należnego mu zadośćuczynienia należy uwzględniać kwoty, których z tytułu wypadku przy pracy mógł dochodzić od ZUS. Pracodawca zaś w trakcie postępowania może zwrócić się do sądu, aby przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia wziął pod uwagę wysokość jednorazowego odszkodowania, jaką pracownik może ewentualnie otrzymać z ZUS. Trzeba bowiem pamiętać, że wysokość ewentualnego zadośćuczynienia i sposób jego obliczenia nie zostały nigdzie określone, zawsze decyduje o nich sąd, szacując rozmiar krzywdy. Zadośćuczynienie powinno być odczuwalne dla poszkodowanego i przywracać mu równowagę emocjonalną. Jak wskazano wyżej, sąd, zasądzając wysokość zadośćuczynienia, nie powinien odliczać od właściwej w jego mniemaniu sumy jednorazowego odszkodowania otrzymanego decyzją ZUS, aczkolwiek powinien wziąć to pod uwagę (tak np. Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 23 maja 2014 r., sygn. akt III APa 9/14 oraz cytowany wyżej wyroku SN z 21 października 2003 r.).
●W ocenie autora takie stanowisko sądów jest krzywdzące dla poszkodowanego. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje bowiem osobie podlegającej obowiązkowemu ubezpieczeniu wypadkowemu jako ekwiwalent za składkę wypadkową po ziszczeniu się ryzyka ubezpieczeniowego (wypadku lub choroby zawodowej). Chociaż ubezpieczony nie płaci tej składki, bo finansuje ją w całości pracodawca, w praktyce wpływa ona na wynagrodzenie, jakie oferują pracodawcy swoim pracownikiem. Konieczność zapłaty zadośćuczynienia wynika natomiast z odpowiedzialności pracodawcy za krzywdę, jakiej doznał pracownik i ma swoje źródło w prawie cywilnym. Nie ma więc uzasadnienia, aby świadczenie z ubezpieczenia społecznego, które jest obowiązkowe i niezależne od woli czy działań pracodawcy, wpływało na wysokość rekompensaty za krzywdę.
Co z zasiłkiem
●Postępowanie w sprawie jednorazowego odszkodowania i zapadła w jego wyniku decyzja może mieć dużo bardziej doniosłe skutki niż tylko w odniesieniu do tego świadczenia. Może mieć wpływ także na postępowanie w sprawie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Trzeba bowiem zwrócić uwagę, że ZUS, wydając decyzję w sprawie jednorazowego odszkodowania ocenia przede wszystkim, czy dane zdarzenie jest wypadkiem przy pracy. Jeśli stwierdzi, że ma taki charakter, przystępuje do ustalania, czy rzeczywiście miał on długotrwałe lub stałe skutki zdrowotne dla ubezpieczonego. Może więc wydać decyzję odmawiającą odszkodowania nie tylko z powodu braku takich skutków (uszczerbku na zdrowiu), lecz także dlatego, że nie uznał zdarzenia za wypadek przy pracy. Takie stwierdzenie oznacza, że ubezpieczony nie otrzyma także zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego (100 proc. podstawy wymiaru), ale z ubezpieczenia chorobowego (80 proc. podstawy wymiaru - zwykła niezdolność do pracy). Jeśli więc ubezpieczony nie odwoła się od decyzji o jednorazowym odszkodowaniu, w którym ZUS nie uznał zdarzenia za wypadek, to ZUS odmówi zasiłku w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru, nie badając ponownie charakteru zdarzenia. Podobna sytuacja będzie miała miejsce, gdy ubezpieczony co prawda się odwoła, ale postępowanie sądowe nie zakończyło się prawomocnym wyrokiem. W praktyce bowiem rozstrzygnięcia w sprawie obu tych świadczeń podejmowane są zawsze dwiema decyzjami - od orzeczenia o jednorazowym odszkodowaniu przysługuje odwołanie do sądu okręgowego, zaś o zasiłku - do sądu rejonowego.
W takiej sytuacji ubezpieczony może w postępowaniu przed sądem rejonowym podnosić, że zdarzenie było jednak wypadkiem przy pracy. Kwestia ta budziła pewne wątpliwości, jednak ostatecznie Sąd Najwyższy stwierdził, że sąd ubezpieczeń społecznych jest uprawniony do dokonania oceny, czy dane zdarzenie było wypadkiem przy pracy, w sytuacji gdy poszkodowany odwołał się od decyzji ZUS odmawiającej przyznania świadczenia z tego tytułu (tak w uchwale z 11 lutego 2014 r., sygn. akt I UZP 4/13). Nawet w postępowaniu zasiłkowym podstawowym zagadnieniem do rozstrzygnięcia pozostaje nadal ocena charakteru zdarzenia. Negatywne skutki uprawomocnienia się decyzji o jednorazowym odszkodowaniu i uzyskanie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest możliwe przez odwołanie się od decyzji zasiłkowej. Trzeba jednak pamiętać, że nie zmieni to prawomocnej decyzji w sprawie jednorazowego odszkodowania.
PRZYKŁAD 16
Dwie decyzje, jedno zdarzenie
Pan Tomasz przenosił w zakładzie pracy skrzynki z ciężkimi narzędziami i doznał urazu kręgosłupa. Spowodowała ona wielomiesięczną niezdolność do pracy. Pracodawca wypłacał mu zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100 proc. wymiaru, a po zakończonej rehabilitacji przesłał do ZUS wniosek wraz z niezbędną dokumentacją o jednorazowe odszkodowanie
ZUS wydał decyzję odmawiającą prawa do jednorazowego odszkodowania, ponieważ jego zdaniem uraz kręgosłupa był spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi, a nie przenoszeniem narzędzi. Pan Tomasz nie odwołał się od tej decyzji, która się w związku z tym uprawomocniła.
Niedługo potem pracownik i pracodawca otrzymali kolejną decyzję, tym razem odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Stwierdzała ona, że pracodawca nienależnie rozliczył różnicę między 100 proc. a 80 proc. podstawy wymiaru w ciężar składek.
Pan Tomasz i pracodawca odwołali się od tej decyzji. Sąd uznał, że zdarzenie było jednak wypadkiem przy pracy i przyznał panu Tomaszowi prawo do zasiłku chorobowego z zasiłku wypadkowego. Decyzja o jednorazowym odszkodowaniu uprawomocniła się już wcześniej, nie ulega więc zmianie.
1. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z zastrzeżeniem art. 55 ust. 1.
2. Jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie, z zastrzeżeniem art. 55 ust. 2.
3. Jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
4. Przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio, jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.
5. Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania, o którym mowa w ust. 1-4, przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji, o której mowa w art. 15.
6. Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych.
●Wysokość jednorazowego odszkodowania nie jest oznaczona stałą kwotą, ale powiązana z aktualnym stanem gospodarki, wynosi bowiem 20 proc. aktualnego przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stwierdzonego uszczerbku. W przeciwieństwie do większości innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych, jego wysokość nie jest zależna od składek, jakie były odprowadzane za ubezpieczonego. Każdy ubezpieczony otrzyma odszkodowanie obliczone według tej samej stawki. Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych (ust. 6 komentowanego przepisu).
Artykuł 55, o którym wspomina ust. 1 komentowanego artykułu, dotyczy okresu przejściowego po wejściu w życie ustawy - lat 2003-2007. W tym czasie stawka odszkodowania rosła co roku o jeden proc. z 16 proc. do obecnych 20.
●Może się okazać, że stan zdrowia ubezpieczonego pogorszył się już po przyznaniu odszkodowania. Mimo prawomocnego orzeczenia o odszkodowaniu możliwe jest złożenie wniosku o wypłatę uzupełniającego świadczenie. Będzie to możliwe jednak tylko wtedy, gdy uszczerbek na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy czy choroby zawodowej uległ zwiększeniu o co najmniej 10 punktów procentowych. Jeśli uszczerbek uległ zwiększeniu, ale o 9 i mniej punktów, ZUS nie będzie miał podstaw do przyznania dodatkowego odszkodowania. Trzeba podkreślić, że uszczerbek na zdrowiu w pierwszym postępowaniu o jednorazowe odszkodowanie nie musi wynosić co najmniej 10 proc., aby mogło zostać wypłacone.
PRZYKŁAD 17
Tylko poważne pogorszenie
Pan Ryszard uległ wypadkowi w zakładzie pracy - doznał skomplikowanych złamań. ZUS orzekł stały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 8 proc. Stan zdrowia pan Ryszarda uległ jednak pogorszeniu i zwrócił się on o wypłatę uzupełniającego odszkodowania. ZUS przyznał, że uszczerbek na zdrowiu uległ zwiększeniu, ale tylko o 5 proc. i odmówił wypłaty dodatkowego świadczenia.
Pan Ryszard złożył odwołanie, ale powołany w postępowaniu sądowym biegły potwierdził ustalenia lekarza orzecznika i komisji ZUS i utrzymał zaskarżoną decyzję.
●Jeśli uszczerbek powiększył się o minimum 10 proc., za każdy dodatkowy procent poszkodowany otrzyma kwotę w wysokości 20 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, co wynika z ust. 2 komentowanego artykułu. Podobnie jak w przypadku przyznawania odszkodowania po raz pierwszy, odesłanie w tym ustępie do art. 55 dotyczy lat 2003-2007.
ZUS w postępowaniu o odszkodowanie uzupełniające nie będzie mógł już ocenić inaczej materiału dowodowego i kwestionować charakteru zdarzenia, twierdząc, że nie było wypadkiem przy pracy albo podważać ustaleń sądu w tej kwestii. Byłoby to możliwe w trybie wznowieniowym na ogólnych zasadach (np. wykryto nowe fakty co do zdarzenia), który podważyłby ustalenia z pierwszej, prawomocnej już decyzji o przyznaniu jednorazowego odszkodowania po raz pierwszy. Co ważne, ustawa nie wskazuje żadnego terminu na zgłoszenie wniosku o dodatkowe odszkodowanie. Nie ma też znaczenia, kiedy stan zdrowia się pogorszył lub kiedy to wykryto. Przy obliczaniu dodatkowego odszkodowania ZUS bierze pod uwagę stawkę przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia obowiązującego w dniu wydawania decyzji.
PRZYKŁAD 18
ZUS nie podważy wyroku
Pani Anna uległa wypadkowi podczas przestawiania palet z towarem w magazynie i doznała kontuzji kręgosłupa. Uraz był na tyle poważny, że rehabilitacja trwała ponad rok, a pani Anna nie wróciła do pełnej sprawności. Zwróciła się do ZUS o wypłatę jednorazowego odszkodowania, ale otrzymała decyzję odmowną. Zdaniem ZUS pani Anna już chorowała wcześniej i stan jej zdrowia nie jest związany z przestawianiem palet.
Pani Anna odwołała się do sądu, który uznał, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy. Jej stan zdrowia uległ jeszcze pogorszeniu, wystąpiła więc o wypłatę uzupełniającego odszkodowania. ZUS w tym postępowaniu nie może już kwestionować charakteru zdarzenia, może tylko oceniać stopień zwiększenia uszczerbku na zdrowiu.
●Warto też zwrócić uwagę na wyrok SN z 13 czerwca 2013 r., sygn. akt I UK 20/13, w którym sąd wypowiedział się na temat samego charakteru komentowanych wyżej ust. 1 i 2. Podkreślił, że art. 12 ust. 1 i 2 ustawy jedynie określa wysokość jednorazowego odszkodowania, nie stanowi natomiast podstawy prawa do tego świadczenia, którą jest art. 11 ust. 1. Przesłanką zwiększenia odszkodowania w rozmiarze przewidzianym w art. 12 ust. 2 jest zatem przyznanie tego świadczenia w wysokości określonej w art. 12 ust. 1.
●Zgodnie z ust. 3 komentowanego przepisu jednorazowe odszkodowania ulega zwiększeniu o 3,5-krotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, jeśli w stosunku do ubezpieczonego stwierdzono całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji w wyniku wypadku przy pracy lub chorobowy zawodowej. Trzeba podkreślić, że uszczerbek na zdrowiu, zarówno stały, jak i długotrwały, nie jest równoznaczny z istnieniem niezdolności do pracy. Obie definicje znajdziemy w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznej, zgodnie z którą niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje jej odzyskania po przekwalifikowaniu. Całkowita niezdolność do pracy oznacza zaś utratę zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Niezdolność do samodzielnej egzystencji to naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.
Przepis ten posługuje się spójnikiem "oraz", co oznacza, że obie przesłanki, tj. całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji muszą być stwierdzone łącznie. Do takiego wniosku prowadzi literalna wykładnia tego przepisu. Taką interpretację potwierdził m.in. Sąd Okręgowy w Łodzi w wyroku z 22 kwietnia 2014 r., sygn. akt VII Ua 32/14. Podkreślił w nim, że jeżeli wolą ustawodawcy byłoby rozdzielenie tych dwóch stanów, to użyłby słów "lub" bądź "albo" i dopiero wówczas można byłoby wywodzić, że do przyznania wskazanego zwiększenia wystarczałoby tylko stwierdzenie całkowitej niezdolności do pracy, bez konieczności orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. W obecnym brzmieniu powołanego przepisu nie budzi żadnych wątpliwości to, że do przyznania prawa do zwiększenia z art. 12 ustawy wymagane jest łączne zaistnienie całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji, nie zaś tylko całkowitej niezdolności do pracy.
Samo przyznanie renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy nie będzie więc automatycznie oznaczało, że pokrzywdzony otrzyma zwiększone jednorazowe odszkodowanie.
●3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia jako zwiększenie jednorazowego odszkodowania będzie przysługiwało także osobie, która już otrzymywała rentę, ale jej stan zdrowia pogorszył się na tyle, że spełniła łącznie obie przesłanki - jest całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji.
1. Członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Odszkodowanie to przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego.
2. Członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania są:
1) małżonek, z zastrzeżeniem ust. 3;
2) dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej;
3) rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.
3. Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje małżonkowi w przypadku orzeczonej separacji.
●Jednorazowe odszkodowanie przysługuje nie tylko ubezpieczonemu, który doznał uszczerbku na zdrowiu, ale w razie jego śmierci - także członkom rodziny. W postępowaniu o przyznanie odszkodowania będzie więc badany związek przyczynowy między śmiercią a wypadkiem lub chorobą zawodową. Dlatego też członek rodziny występujący o odszkodowanie po śmierci ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy ma obowiązek dostarczyć do ZUS m.in. protokół ustalenia okoliczności i przyczyn tego wypadku. ZUS będzie oceniał przede wszystkim (o ile nie zostało to wcześniej orzeczone, np. w postępowaniu zasiłkowym), czy zdarzenie było wypadkiem przy pracy, a następnie, czy śmierć miała związek z wypadkiem.
●ZUS nie ma prawa kwestionować istnienia choroby zawodowej, ponieważ jest związany decyzją państwowego inspektora pracy. Wątpliwości pojawiają się, gdy zmarły nie otrzymał wcześniej takiego orzeczenia. Panuje jednak pogląd, że istnienie choroby zawodowej można stwierdzić nawet po śmierci ubezpieczonego. Tak orzekł m.in. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z 23 października 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1161/07. Stwierdził wprost, że śmierć pracownika nie jest przeszkodą do przeprowadzenia postępowania administracyjnego w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej, ponieważ ze stwierdzeniem takiej choroby wiążą się nie tylko określone prawa pracownika, ale i innych uprawnionych podmiotów. Okoliczność, że podejrzewana o chorobę zawodową osoba zmarła, nie zwalnia organu inspekcji sanitarnej od obowiązku działania na podstawie orzeczenia lekarskiego właściwej jednostki. Natomiast do niej będzie należała ocena, czy - w świetle wiedzy medycznej - dostępny w sprawie materiał dowodowy uzasadnia rozpoznanie lub nie daje podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, czy też w ogóle nie pozwala na zajęcie stanowiska. W przypadku braku stosownego orzeczenia lekarskiego postępowanie administracyjne dotyczące stwierdzenia choroby zawodowej jest niedopuszczalne i podlega umorzeniu.
●Warto też odnotować wyrok Sądu Najwyższego z 5 lutego 2013 r., sygn. akt II UK 189/12, w którym podkreślił on, że jeżeli stwierdzone pośmiertnie schorzenie będące wynikiem wykonywania pracy nie było jedną z przyczyn zgonu pracownika, wówczas członkowie jego rodziny nie nabędą prawa do jednorazowej rekompensaty z tego tytułu. Choroba zawodowa musi być więc przyczyną śmierci, nie zaś tylko okolicznością, która trwała do śmierci ubezpieczonego.
●Członkowie rodziny będą mieli też prawo do jednorazowego odszkodowania, jeśli zmarł rencista uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego. Śmierć musi jednak nastąpić w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Chodzi tu o sytuację, gdy ubezpieczony uległ wypadkowi przy pracy lub cierpiał na chorobę zawodową, co spowodowało powstanie niezdolności do pracy z tego tytułu i przyznanie renty, a następnie śmierci. Nie chodzi o sytuację, w której rencista pobierający rentę z ubezpieczenia wypadkowego umiera z zupełnie innej przyczyny.
●Uprawnionymi do jednorazowego odszkodowania członkami rodziny są:
- małżonek z wyjątkiem sytuacji, gdy orzeczono separację;
- dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletniości, wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej;
Zgodnie natomiast z art. 68 ust. 1 i 2 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione mają prawo do renty rodzinnej:
1) do ukończenia 16 lat;
2) do ukończenia nauki w szkole, jeżeli przekroczyły 16 lat życia, nie dłużej jednak niż do osiągnięcia 25 lat, albo
3) bez względu na wiek, jeżeli stały się całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy w okresie, o którym mowa w pkt 1 lub 2.
Jeżeli dziecko osiągnęło 25. rok życia, będąc na ostatnim roku studiów w szkole wyższej, prawo do renty rodzinnej przedłuża się do zakończenia tego roku studiów.
W razie wystąpienia przez którąś z tych osób o jednorazowe odszkodowanie ZUS będzie musiał sprawdzić dwa elementy - czy wnioskodawca w dniu śmierci spełniał warunki do otrzymania renty rodzinnej i czy śmierć ubezpieczonego (rencisty) nastąpiła w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Trzeba podkreślić, że w postępowaniu będzie weryfikowane spełnianie przesłanek w dniu śmierci ubezpieczonego (rencisty), a nie w dniu wydawania decyzji.
PRZYKŁAD 19
Warunki spełniane w dniu wypadku
Ojciec pani Anny pracował na budowie. 30 kwietnia 2017 r. doszło tam do wypadku, w wyniku którego mężczyzna zmarł. Pani Anna ukończyła 25 lat 15 stycznia 2017 r., jednak prawo do renty zostało jej przedłużone do 30 czerwca, ponieważ w tym czasie była na ostatnim roku studiów. Pani Anna wystąpiła w lipcu 2017 r. o jednorazowe odszkodowanie do ZUS, który jej to świadczenie przyznał. W dniu wypadku miała bowiem prawo do renty rodzinnej.
- rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli spełniają jeden z poniższych warunków:
● w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe;
● ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania;
● wyrokiem lub ugodą sądową było ustalone prawo do alimentów ze strony zmarłego.
Prawo do jednorazowego odszkodowania nie przysługuje więc tym osobom bezwarunkowo, ale tylko wtedy, gdy śmierć ubezpieczonego (rencisty) wpływa na ich sytuację ekonomiczną.
●Problematyczne może okazać się określenie, co oznacza prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego np. rodziców ze zmarłym ubezpieczonym (rencistą). Przepisy nie zawierają definicji tego wyrażenia, przy ocenie spełniania tego warunku można posiłkować się orzecznictwem. I tak np. Sąd Najwyższy w wyroku z 2 lutego 1996 r., sygn. akt II URN 56/95, zaznaczał, że ocena, czy dana osoba pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym zależy od okoliczności konkretnego przypadku, przy czym sam fakt wspólnego zamieszkiwania nie może tu mieć decydującego znaczenia. Cechami charakterystycznymi dla prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego może być udział i wzajemna ścisła współpraca w załatwianiu codziennych spraw związanych z prowadzeniem domu, niezarobkowanie i pozostawanie w związku z tym na całkowitym lub częściowym utrzymaniu osoby, z którą się gospodarstwo domowe prowadzi, a wszystko to dodatkowo uzupełnione cechami stałości, które tego typu sytuację charakteryzują. Podkreślił, że sam fakt, iż dorosłe i pracujące dzieci wraz ze swoimi współmałżonkami zamieszkują z rodzicami nie może być niejako automatycznie uznany za pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym. Często inne są bowiem w swej istocie cele odrębnych rodzin.
Podobnie wątpliwości może wywołać określenie, czy ubezpieczony (rencista) przyczyniał się do utrzymania wnioskodawcy. Przepisy nie precyzują bliżej również i tego wyrażenia. Warto zwrócić uwagę, że komentowany przepis nie posługuje się sformułowaniem pozostawania na utrzymaniu, ale przyczynianiem się do utrzymywania. W orzecznictwie zazwyczaj definiuje się utrzymywanie danej osoby jako zaspokajanie jej usprawiedliwionych potrzeb życiowych. Przyczynianie można więc określić jako zaspokajanie części usprawiedliwionych potrzeb danej osoby.
●Uchwałą Sądu Najwyższego w składzie całej izby z 30 listopada 1987 r., sygn. akt III PZP 36/87, ustalono zasadę, że dziecko poczęte, a jeszcze nieurodzone w chwili śmierci swego ojca spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, jeżeli urodzi się żywe, nabywa prawo do jednorazowego odszkodowania. Uchwała została wydana co prawda na podstawie poprzednio obowiązujących przepisów, ale zachowuje aktualność także w obecnym stanie prawnym.
●Omawiając art. 13, warto odnotować także wyrok Sądu Najwyższego z 7 marca 2017 r., sygn. akt III UK 88/16, w którym SN szeroko wypowiedział się na temat dziedziczenia prawa do jednorazowego odszkodowania. Stwierdził, że art. 13 nie określa osób, które są uprawnione do otrzymania jednorazowego odszkodowania pieniężnego w razie śmierci osoby, której przysługiwało to świadczenie pieniężne, lecz jedynie wskazuje członków rodziny pracownika, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, uprawnionych do otrzymania odszkodowania. Przepis ten w żadnym razie nie może być rozumiany jako określający szczególne następstwo prawne po zmarłym członku rodziny, który był uprawniony do jednorazowego odszkodowania pieniężnego, ponieważ nie reguluje on w żadnym zakresie sukcesji prawa do odszkodowania, lecz jedynie krąg osób uprawnionych do otrzymania takiego odszkodowania. Zaznaczył, że prawo do świadczeń z ubezpieczeń społecznych, a więc także prawo do jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego, nie wynika ze stosunków o charakterze cywilnoprawnym, wobec czego nie podlega dziedziczeniu na podstawie art. 922 par. 1 k.c.
Przejście prawa do jednorazowego odszkodowania na inne osoby jest możliwe tylko wówczas, gdy istnieje do tego wyraźna podstawa prawna w przepisach z zakresu ubezpieczeń społecznych. Taką podstawą jest art. 136 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, stosowany odpowiednio z mocy art. 58 komentowanej ustawy. Użycie formuły, która mówi o odpowiednim stosowaniu przepisu, nakazuje interpretatorowi uwzględnienie ewentualnych różnic między instytucjami, do których należy przepis odsyłający i przepis odesłania. Odpowiednie stosowanie przepisów oznacza zatem możliwość ich modyfikowania ze względu na szczególne właściwości danego stosunku prawnego. Nie ma zatem żadnych przeszkód do stosowania art. 136 wyżej cytowanej ustawy dotyczącego co do zasady świadczeń periodycznych, do odszkodowania mającego z samej nazwy charakter jednorazowy. ⒸⓅ
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.
Wpisz adres e-mail wybranej osoby, a my wyślemy jej bezpłatny dostęp do tego artykułu