Spółka w szpitalu, dopłaty nie pomogły

Zadłużenie placówek medycznych od wielu lat jest jedną z największych bolączek samorządów, które sprawują nad nimi nadzór. Łączny dług szpitali pod koniec ubiegłego roku wyniósł ponad 10,3 mld zł. Około 2,3 mld zł z tej kwoty to zobowiązania wymagalne, czyli te najpilniejsze do spłacenia.

Rząd chciał zastopować dalsze zadłużanie się szpitali, skłaniając samorządy do ich przekształcania w spółki prawa handlowego. W latach 2009-2011 odbywało się to na podstawie tzw. planu B, a od 2012 roku na podstawie specjalnej ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 217). Zmiana formy organizacyjno-prawnej szpitali miała odciążyć je od najpilniejszych zobowiązań, uwolnić od roszczeń wierzycieli i komorników, przywrócić im płynność finansową oraz wymusić sprawniejsze zarządzanie i ścisłą kontrolę nad wydatkami. Szpital będący spółką musi bowiem utrzymywać dyscyplinę finansową i nie może przynosić strat. Ma za to możliwość zarabiania na płatnym leczeniu pacjentów.

80 proc. czeka

Rząd dla samorządów, które zdecydowały się na komercjalizację placówek medycznych, przewidział pomoc z budżetu państwa. Na ten cel przeznaczył 1,4 mld zł. Samorządy mogły jednak korzystać z tej pomocy tylko do końca ubiegłego roku. Już wcześniej domagały się, aby resort zdrowia wydłużył termin. Nie zgodził się na to minister finansów. Te, które nie zdążyły z dokonaniem przekształceń i nie złożyły wniosku o rządowe wsparcie do 31 grudnia 2013 r., nie będą mogły już niego skorzystać. Zdaniem ekspertów może to zahamować dalsze przekształcenia. Do marca tego roku samorządy przekształciły w spółki prawa handlowego 171 szpitali. To oznacza, że w formule samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ) działa jeszcze ok. 80 proc. pozostałych lecznic. Według danych Ministerstwa Zdrowia w Polsce funkcjonuje bowiem obecnie 897 szpitali. Dane nie uwzględniają jednak placówek podlegających ministrowi sprawiedliwości i resortowi spraw wewnętrznych. Po ich uwzględnieniu łączna liczba wynosi 924. To oznacza, że nie udało się zrealizować rządowych założeń, zgodnie z którymi na podstawie ustawy o działalności leczniczej do końca 2013 roku w nowej formie organizacyjno-prawnej miało działać 40 proc. lecznic. Jednak resort zdrowia jest zadowolony z wyników programu.

- Efektem przekształceń jest lepsza, w porównaniu z samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, sytuacja finansowa spółek kapitałowych. Dobra jest zazwyczaj ich płynność finansowa. Spółki przeznaczają więcej środków na realizację świadczeń zdrowotnych. Mają też możliwość pozyskiwania dodatkowych źródeł finansowania, ponieważ udzielają świadczeń komercyjnych. Jednak nadal ich głównym źródłem przychodów są wpływy z Narodowego Funduszu Zdrowia - podkreśla Krzysztof Bąk, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia.

Skuteczny plan B

Znaczna część przekształceń nie dokonała się jednak na podstawie ustawy o działalności leczniczej, ale według zasad określonych w tzw. planie B. Chodzi o lata 2009-2011, kiedy zmiana formy organizacyjno-prawnej szpitali poprzedzana była likwidacją SPZOZ.

Z tej możliwości skorzystały 62 samorządy, przede wszystkim powiaty i gminy. Przeprowadziły ten proces w 80 podlegających im placówkach zdrowotnych. W efekcie realizacji planu B powstały 54 spółki. Rząd 753 mln zł wsparł samorządy, które przystąpiły do planu B. Dzięki tej pomocy zadłużenie przekształconych zakładów zostało zredukowane o połowę.

Za mało zachęt

Od prawie trzech lat przekształcenia odbywają się na podstawie ustawy o działalności leczniczej. Od 1 lipca 2011 r., kiedy nowe przepisy weszły w życie, do marca 2014 roku skomercjalizowano 62 SPZOZ, w tym 46 szpitali.

Jak wskazuje Urban Kielichowski, członek zarządu spółki Magellan, na dokonanie przekształceń na podstawie ustawy o działalności leczniczej decydowały się przede wszystkim te samorządy, którym podlegały najbardziej zadłużone SPZOZ. Z badania przeprowadzonego przez spółkę Magellan wynika, że ponad połowa skomercjalizowanych zakładów nie była rentowna w momencie rozpoczęcia zmian. Aż 53 proc. z nich miało problem z regulowaniem zadłużeń wymagalnych. Ustawa wymuszała przekształcenia tylko w jednostkach przynoszących najwyższe straty. Pozostałe skorzystały z możliwości uniknięcia przekształceń, jaką stworzył minister zdrowia Bartosz Arłukowicz, doprowadzając do nowelizacji ustawy stworzonej przez swoją poprzedniczkę, Ewę Kopacz.

Ustawa z 14 czerwca 2012 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2012 r. poz. 742) zmieniła zasady księgowania zobowiązań długookresowych i spowodowała poprawę - choć tylko na papierze - wyników finansowych szpitali. W efekcie wiele organów właścicielskich nie zdecydowało się na komercjalizację, ale wybrało alternatywę, którą dawała im ustawa: pokryły ujemny wynik finansowy swoich SPZOZ za 2012 rok.

- Te samorządy, które dysponowały środkami na utrzymanie nawet nierentownej placówki, wołały dotować szpital, niż przeprowadzić trudny proces komercjalizacji, który oznacza utratę pełnej kontroli nad nim (nawet jeśli właścicielem nowo powstałej spółki pozostaje samorząd) przy ciągłym obowiązku świadczenia usług medycznych dla ludności - podkreśla Urban Kielichowski.

Komercjalizacja z oporami

W efekcie skomercjalizowane zostały najbardziej zadłużone szpitale. Motywowała je do tego możliwość uzyskania pomocy z budżetu państwa na pokrycie części zobowiązań. Mogły skorzystać z dotacji ministra zdrowia. Rząd przeznaczył na ten cel 1,4 mld zł. Pomoc przysługiwała tylko tym samorządom terytorialnym, które dokonały przekształcenia do końca 2013 roku.

Samorządy od początku obowiązywania ustawy o działalności leczniczej wskazywały, że rządowy program zawiera zbyt mało zachęt do przekształceń. Ustawa o działalności leczniczej w przypadku najbardziej zadłużonych placówek nakłada na ich organy właścicielskie obowiązek pokrycia sporej części zobowiązań. Jeżeli zadłużenie szpitala przekracza połowę jego przychodów, samorząd musi przejąć tę nadwyżkę. Jeżeli wskaźnik zadłużenia jest niższy, jego właściciel może, ale nie musi spłacać zobowiązania, ale w tej sytuacji obciąża ono konto nowo powstałej spółki. Jednocześnie jednak ustawa nie gwarantowała takiej pomocy finansowej państwa, jakiej oczekiwały samorządy. Ministerialną dotacje można było bowiem przeznaczyć na pokrycie części zobowiązań cywilnoprawnych przejętych przez jednostkę samorządu terytorialnego od SPZOZ, jednak tylko pod warunkiem zawarcia ugody z wierzycielem, obejmującej co najmniej częściowe umorzenie kwoty głównej lub odsetek od niej.

- Problem w tym, że kontrahenci niechętnie decydują się na duże umorzenia. Najczęściej godzą się na umorzenia odsetek - wskazuje Tomasz Rek, prawnik, ekspert ds. ochrony zdrowia. Dotacja przysługiwała także na pokrycie długu wynikającego z kredytów bankowych, ale zaciągniętych do 31 grudnia 2009 r., albo pożyczki udzielonej SPZOZ przez samorząd, również do tego dnia. Samorządy mogły się także ubiegać o umorzenie nieuregulowanych zobowiązań publicznoprawnych przekształcanego zakładu. Tych większość szpitali nie miała.

Katalog długów, które mogły ulec umorzeniu, określony w art. 190 ustawy o działalności leczniczej, obejmował m.in.:

wpodatki wobec budżetu państwa oraz należności celne,

wskładki na ubezpieczenia społeczne w części finansowanej przez płatnika oraz na Fundusz Pracy, z wyjątkiem składek na ubezpieczenie emerytalne,

wzobowiązania wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,

wopłaty za gospodarcze korzystanie ze środowiska w rozumieniu przepisów o ochronie i kształtowaniu środowiska,

wzobowiązania z tytułu odsetek za zwłokę, opłaty prolongacyjnej, opłaty dodatkowej, kosztów upomnienia.

Zapłacił powiat

W efekcie tak zawężonego katalogu wsparcia dla samorządów większość obciążeń wynikających z oddłużenia szpitali przekształconych w spółki spadła na barki starostów, marszałków i prezydentów. Z kwoty 1,4 mld zł dotacji celowej na pomoc przekształcanym zakładom Ministerstwo Zdrowia wydało tylko 297,35 mln zł.

O tym, że budżetowa pomoc nie była trafiona, przekonały się władze powiatu otwockiego. Radni podjęli uchwałę o przekształceniu tamtejszego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej (ZPOZ) w Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w marcu 2012 roku. Wyrazili zgodę na przejęcie przez powiat zobowiązań publicznoprawnych oraz cywilnoprawnych. Starostwo prowadziło negocjacje z wierzycielami, chcąc doprowadzić do ugody. Powiatowe Centrum Zdrowia 13 listopada 2012 r. zostało wpisane do Krajowego Rejestru Sądowego. Konsekwencją przekształcenia miało być przejęcie przez powiat 48 mln z 50,5 mln zł zadłużenia byłego ZPZOZ. Spółce pozostawiono 2,6 mln zł zobowiązań. Powiat przejął 38,4 mln zł. Reszta długu (9,4 mln zł) była wynikiem m.in. poręczenia kredytów i pożyczek. Postanowiono przekonwertować te zobowiązania na udziały w spółce. Władze liczyły od początku na pomoc państwa. Zakładano, że wsparcie wyniesie ok. 10 mln zł. Jednak ostatecznie powiat otrzymał od resortu zdrowia jedynie 2,7 mln zł dotacji i 1,7 mln zł umorzenia zobowiązań. Resztę długu byłego SPZOZ musi pokryć sam. W tym celu musiał wziąć kredyt w wysokości 25 mln zł o okresie spłaty 15 lat. Wskaźnik zadłużenia powiatu w ubiegłym roku wzrósł do 55,3 proc.

Jednak w efekcie poniesionego przez samorządy wysiłku skomercjalizowane szpitale mają ustabilizowaną sytuacje ekonomiczną. Spółkę obowiązuje bowiem zasada bilansowania bieżącej działalności.

- Zarząd odpowiada za osiągane wyniki. Jeżeli spółka ma ujemne wyniki finansowe, które zgodnie z kodeksem spółek prawa handlowego kwalifikują do postępowania naprawczego, a następnie upadłościowego, to zobowiązania te spłaca spółka - podkreśla Renata Jażdż-Zaleska, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Samorządowych. To wymusza lepsze zarządzanie. Prezes spółki odpowiada bowiem majątkiem osobistym za złe decyzje finansowe, które podjął.

Nowe perspektywy

Zmiana formy organizacyjno-prawnej otwiera przed placówką medyczną nowe możliwości. Przede wszystkim może ona prowadzić działalność komercyjną.

- To powoduje, że sprzęt medyczny i pomieszczenia są efektywniej wykorzystywane do prowadzenia zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych. Odpłatnie można leczyć także pacjentów ubezpieczonych, pod warunkiem że odbywa się to poza godzinami pracy personelu, który jest zatrudniony do realizacji kontraktu z NFZ - wskazuje Renata Jażdż-Zaleska. Tłumaczy, że wypracowany w ten sposób zysk może być przekazany na kapitał zapasowy spółki, z którego ta może inwestować środki w infrastrukturę szpitalna. Odciąża więc samorząd, który nie musi zapewniać swojemu szpitalowi funduszy na inwestycje.

- Jeżeli spółka jest dobrze zorganizowana, a pensje personelu nie przekraczają 60 proc. jej przychodów, podmiot jest w stanie wygenerować od 15 proc. do 20 proc. zysku rocznie i przeznaczać te pieniądze na rozwój - podkreśla Renata Jażdż-Zaleska.

Surowe unijne reguły

Z danych spółki Magellan wynika, że proces przekształceń powoli wyhamowuje. Część samorządów, które pozyskały unijne dofinansowanie, powstrzymuje się z taką decyzją, ponieważ nie ma pełnej jasności, czy nie będą musiały zwracać dotacji wraz z odsetkami, jeśli zmienią formę prawną SPZOZ. Unijne prawo zobowiązuje bowiem państwa członkowskie do zachowania przez pięć lat od zakończenia realizacji projektu jego trwałości pod rygorem zwrotu unijnej dotacji wraz z odsetkami. Oznacza to, że nie można w projekcie dokonywać nieuzasadnionych modyfikacji. Pod uwagę są brane dwie przesłanki. Pierwszą jest uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez przedsiębiorstwo lub podmiot publiczny, drugą zmiana charakteru własności, przy czym obie przesłanki muszą wystąpić łącznie.

Samo przekształcenie SPZOZ w spółkę w okresie pięciu lat od zakończenia realizacji projektu nie przerywa jego ciągłości, pod warunkiem jednak że sprzęt zakupiony za środki UE jest wykorzystywany w tym samym celu, co w publicznej placówce. Nie ma zaś pewności co do tego, czy dopuszczalną zmianą w projekcie jest zmiana własności.

Większość ekspertów stoi na stanowisku, że samorządy nie mogą zbywać udziałów lub akcji w spółkach powstałych w wyniku przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W przypadku ich zbycia konieczny będzie zwrot pozyskanej dotacji wraz z odsetkami. To zniechęca samorządy do przekształceń, bo zamyka im drogę na przyszłość, jeśli będą np. chciały pozyskać inwestora dla szpitala działającego w nowej formule. Zmianom nie sprzyja także niepewna sytuacja finansowa NFZ. Kontrakty dla szpitali są zbyt niskie, aby zapewnić nowo powstającym spółkom środki na rozwój i niezbędne inwestycje. Z raportu wynika, że tylko 10 proc. szpitali planuje w przyszłości przekształcenie. Ale i wśród tych, które mają taki zamiar, aż 70 proc. zakłada, że nie przeprowadzi zmian w krótkiej perspektywie roku lub dwóch lat.

@RY1@i02/2014/054/i02.2014.054.08800060a.803.jpg@RY2@

Przekształcone szpitale w liczbach

OPINIA EKSPERTA

@RY1@i02/2014/054/i02.2014.054.08800060a.804.jpg@RY2@

Maciej Zabelski wiceprezes zarządu AMG Centrum Medyczne oraz firmy doradczej AMG Finanse

Od długiego już czasu samorządy szukają remedium na problemy z podległymi im szpitalami. Wiele publicznych podmiotów leczniczych nie tylko wymaga modernizacji i ogromnych nakładów inwestycyjnych, ale dodatkowo ma problemy z płynnością finansową i sukcesywnie się zadłuża. Zawiodły rządowe programy oddłużeniowe. Na szerszą skalę nie sprawdził się forsowany przez lata program przekształcania SPZOZ w spółki kapitałowe. Potwierdziło się natomiast, że głównym problemem publicznej ochrony zdrowia nie jest forma organizacyjno-prawna szpitali, ale nieumiejętne zarządzanie oraz brak spójnej wizji rozwoju uwzględniającej zmiany demograficzne oraz dynamikę rynku usług medycznych. Dla wielu szpitali i samorządów największą bolączką okazał się także brak możliwości sfinansowania inwestycji niezbędnych do rozwoju lub utrzymania szpitala. Z pomocą samorządom przyszedł rynek, który, jak wiadomo, nie znosi próżni. Okazało się, że z sukcesem można połączyć ideę szpitala publicznego z efektywnym modelem prywatnego zarządzania. Taką możliwość daje dzierżawa operatorska, która od kilku lat dynamicznie się rozwija na rynku ochrony zdrowia. Początkowo wydzierżawiano jedynie poradnie lub wybrane zakresy świadczeń, np. stacje dializ, poszczególne oddziały. Obecnie funkcjonuje już ok. 30 szpitali publicznych dzierżawionych od samorządów przez prywatnych operatorów. Idea jest prosta: samorząd pozostaje właścicielem majątku szpitala i czerpie z dzierżawy przychód w formie miesięcznego czynszu. Z kolei operator zarządza szpitalem przez 25-30 lat i ma obowiązek ponoszenia wszelkich kosztów utrzymania, w tym koniecznych inwestycji, a niekiedy także wspomaga SPZOZ spłacie zadłużenia. Tan model współpracy jest najbezpieczniejszy dla samorządu i dla pacjentów, nie dochodzi bowiem do prywatyzacji szpitala (jednostka samorządu terytorialnego pozostaje właścicielem majątku), operator jest zobowiązany do utrzymania dotychczasowych oddziałów i kontynuowania kontraktu z NFZ, czyli zapewnienia dostępności do usług finansowanych ze środków publicznych dla mieszkańców. Podmiot prywatny musi również ponosić wszelkie niezbędne nakłady inwestycyjne (zakup aparatury medycznej, remonty, rozbudowa infrastruktury), odciążając budżet samorządu, co pozwala na realizację innych zadań publicznych. Bezpieczeństwo dzierżawy operatorskiej przejawia się również w tym, że samorząd na każdym etapie umowy dzierżawy ma prawo do kontroli jej wykonania, a w przypadku niewywiązywania się z obowiązków (brak ustalonych inwestycji, ograniczenie bądź utrata kontraktu z NFZ) może skutecznie mobilizować operatora (kary umowne), a w skrajnych przypadkach wypowiedzieć umowę, przejąć szpital i z powrotem prowadzić go samemu lub powierzyć innemu podmiotowi prywatnemu. Wydaje się, że w sytuacji rosnącej konkurencji na rynku ochrony zdrowia oraz wobec coraz większych oczekiwań społecznych, a przy kurczących się finansowych zasobach samorządów, dzierżawa operatorska będzie zyskiwała kolejnych zwolenników.

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl