Leczenie za granicą ze zwrotem wydatków

Do 25 października 2013 r. państwa członkowskie UE były zobowiązane do wprowadzenia przepisów wykonujących dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Polska nie tylko nie wywiązała się z tego obowiązku, ale też w mediach pojawiły się nieprawdziwe informacje pochodzące od przedstawicieli organów państwowych, głównie NFZ i Ministerstwa Zdrowia, że nie ma podstaw prawnych do uzyskiwania zwrotu poniesionych kosztów od polskiego publicznego ubezpieczyciela. Takie przedstawienie problematyki leczenia transgranicznego wymaga sprostowania.

Europejskie prawo

Podstawy prawne pokrywania kosztów przez NFZ istnieją i istniały na długo przed przyjęciem dyrektywy nr 2011/24/UE. Pierwszym aktem, który regulował tę kwestię, było rozporządzenie Rady nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. L 149 z 5 lipca 1971 r.).

Zasady korzystania z leczenia w innym państwie UE określał art. 22, który wskazywał, że prawo krajowe może wprowadzić wymóg uzyskania uprzedniej zgody w odpowiedniej instytucji państwa ubezpieczenia, ale także że nie można jej odmówić, jeżeli spełnione są dwa warunki: leczenie jest jednym ze świadczeń refundowanych w tym państwie, a pacjent, biorąc pod uwagę stan jego zdrowia, nie może na czas uzyskać odpowiedniego leczenia w kraju.

Ten akt został zastąpiony rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. L 166/1 z 30 kwietnia 2004 r.), którego art. 20 zawiera uregulowanie tożsame z art. 22 rozporządzenia Rady nr 1408/71. Podkreślić należy, że dyrektywa nr 2011/24/UE nie uchyla przepisów rozporządzenia. Wskazuje ona, że pierwszeństwo stosowania mają zawarte w nim postanowienia. Dopiero gdy nie są spełnione warunki z rozporządzenia lub pacjent wyrazi taką wolę, należy stosować przepisy wykonujące dyrektywę.

Pacjent z korzyścią

Bogate orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości UE dotyczące przepisów rozporządzenia jest bardzo korzystne dla pacjentów. TSUE przyjmuje, że właściwa instytucja nie może odmówić zgody na leczenie w innym państwie, jeżeli to oferowane w kraju jest mniej skuteczne. Przy ocenie takiej efektywności trzeba brać pod uwagę okoliczności każdego indywidualnego przypadku, sytuację medyczną, stopień bólu lub niepełnosprawności, a także historię choroby.

TSUE wyklucza stosowanie domniemania, że skoro dane leczenie wchodzi w zakres świadczeń oferowanych w kraju, to powinno być udzielone na miejscu, a nie poza granicami kraju. Termin oczekiwania na świadczenie nie może być oceniany wyłącznie przez pryzmat krajowych list osób czekających na dany zabieg.

Jeżeli ze względu na stan zdrowia pacjent nie mógł czekać na wyrażenie zgody, TSUE dopuszcza możliwość wystąpienia o zwrot kosztów, nawet pomimo jej braku (już po uzyskaniu świadczenia medycznego w innym państwie). Polskie sądy administracyjne orzekając w zakresie decyzji prezesa NFZ, stosują zasady nakreślone przez Trybunał Sprawiedliwości UE.

Powołanie na dyrektywę

W razie sporu z władzą publiczną jednostka ma prawo powołać się bezpośrednio na przepisy dyrektywy, jeżeli spełnionych jest kilka warunków, tj.:

● nie została wykonana lub uczyniono to wadliwie,

● minął termin jej wykonania,

● przepis przyznaje jednostce prawo i jednocześnie jest wystarczająco jasny, precyzyjny, bezwarunkowy i zupełny.

Te warunki są spełnione w przypadku postanowień dyrektywy nr 2011/24/UE i w sporze z prezesem NFZ pacjent mógłby się na nie powołać. W przypadku niewykonania dyrektywy TSUE wywiódł również odpowiedzialność odszkodowawczą państwa wobec jednostek. Warunkami odpowiedzialności są: przyznanie jednostkom przez dyrektywę określonych praw, wystąpienie szkody i związku przyczynowego pomiędzy brakiem wykonania dyrektywy a szkodą. Jeżeli pacjent pojedzie do innego państwa UE i poniesie koszty, których nie poniósłby, gdyby przepisy europejskie zostały przez Polskę wdrożone, może dochodzić odszkodowania.

Koszty niewykonania dyrektywy są wyższe niż te wynikające z korzystania przez polskich pacjentów z leczenia transgranicznego. Jak wskazano, ci ostatni mogą się udać na leczenie poza granice kraju oraz uzyskać zwrot poniesionych kosztów. Ponadto Komisja Europejska może wnieść przeciwko Polsce skargę do ETS, co w konsekwencji może doprowadzić do płacenia wysokich kar.

Dyrektywa daje też państwom prawo wprowadzenia list świadczeń, które wymagają uprzedniej zgody. Tak długo, jak polskiej listy nie ma, istnieje domniemanie, że zwracany jest koszt wszelkich świadczeń refundowanych w świetle prawa polskiego bez konieczności uzyskania uprzedniej zgody. Z drugiej strony, dyrektywa ma nie tylko ten skutek, że to Polacy będą jechali leczyć się za granicę, ale również pacjenci zagraniczni będą przyjeżdżać do polskich placówek, aby korzystać ze świadczeń na koszt ubezpieczyciela zagranicznego.

Istnieje domniemanie, że zwracany jest koszt wszelkich świadczeń refundowanych

Magdalena Matusiak-Frącczak

dgp@infor.pl