Jak bez problemów zrealizować receptę na leki refundowane

Czy inwalida wojenny może być zmuszony do zapłaty

@RY1@i02/2012/048/i02.2012.048.18300150f.813.jpg@RY2@

Nowelizacja ustawy refundacyjnej (13 stycznia 2012 r.) nie wnosi co prawda żadnych zmian do zasad zaopatrzenia w leki refundowane inwalidów wojennych i wojskowych. Kwestie te reguluje art. 45 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z nim osoby takie mogą nabywać bezpłatnie leki znajdujące się na liście refundacyjnej, ale tylko do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych i tylko w zakresie zarejestrowanych wskazań. Może się więc zdarzyć, że za lek przepisany inwalidzie na schorzenie, do którego leczenia nie został zarejestrowany przez producenta, chory będzie musiał zapłacić, mimo że teoretycznie powinien on być za darmo. Zgodnie natomiast z art. 46 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych inwalidom wojennym oraz osobom represjonowanym, ich małżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osobach represjonowanych, uprawnionym do renty rodzinnej, a także cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki na receptę, ale objęte refundacją. Oznacza to, że za wszystkie farmaceutyki, które nie znajdą się na liście refundacyjnej, inwalidzi i inni uprawnieni będą musieli zapłacić 100 proc. ceny. Osoby uprawnione muszą okazać, zarówno lekarzowi, jak i farmaceucie, dokument potwierdzający przysługujące im uprawnienie. Aptekarz powinien odnotować na rewersie recepty jego numer i rodzaj. W takich przypadkach leki wydaje się na podstawie: książeczki inwalidy wojennego (wojskowego), legitymacji osoby represjonowanej lub innego dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z tych uprawnień. Lekarz obowiązany jest też wpisać na recepcie numer PESEL osoby uprawnionej.

Podstawa prawna

Art. 45 i 46 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Czy przez niewskazanie zniżki pacjent zapłaci więcej

@RY1@i02/2012/048/i02.2012.048.18300150f.814.jpg@RY2@

Osoby chorujące przewlekle, np. na cukrzycę czy astmę, powinny domagać się od lekarza wpisania na recepcie poziomu odpłatności. Zgodnie z nowelizacją ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, która weszła w życie 12 lutego, lekarz ma obowiązek zamieścić informację o odpłatności pacjenta na druku recepty, jeśli dany lek występuje na liście refundacyjnej więcej niż jeden raz i ma różne poziomy odpłatności. W takiej sytuacji, w zależności od schorzenia, na które jest przepisywany środek, może mieć on różną cenę. Lekarz powinien wtedy wpisać na recepcie jedno z następujących oznaczeń:

● B - dla produktów wydawanych bezpłatnie,

● R - dla leków wydawanych za opłatą ryczałtową,

● 30 lub 50 proc. - dla oznaczenia odpowiedniego procentu limitu finansowania,

● 100 proc. - dla leków wydawanych z pełną odpłatnością.

Jeżeli medyk nie umieścił na recepcie tej informacji, a dany lek występuje na liście z różnym poziomem refundacji, aptekarz wyda go pacjentowi za najwyższą możliwą odpłatnością. Lekarz jest zwolniony z obowiązku określania na recepcie poziomu odpłatności tylko wtedy, jeśli dany produkt występuje na liście refundacyjnej tylko raz i w związku z tym ma określony tylko jeden taki poziom. Jeśli informacji tej nie będzie na recepcie, może ją w takiej sytuacji uzupełnić farmaceuta w aptece. Zasada ta dotyczy jednak tylko leków z jednym poziomem odpłatności.

Podstawa prawna

Art. 3 pkt 2 ustawy z 13 stycznia 2012 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 95).

Czy lekarzowi grozi kara za niewłaściwe przepisanie preparatu

@RY1@i02/2012/048/i02.2012.048.18300150f.815.jpg@RY2@

Zgodnie z nowelizacją ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych NFZ ma prawo nałożyć na lekarza karę za stosowanie leku refundowanego niezgodnie ze wskazaniami, które zostały zarejestrowane przez producenta. Jeżeli użycie środka nie zostało ujęte w tzw. Charakterystyce Produktu Leczniczego na dany rodzaj schorzenia, medyk może mieć kłopoty. Tak będzie w przypadku antybiotyku, który nie został np. zarejestrowany do stosowania u dzieci. Lekarz, stosując dany lek, powinien kierować się przede wszystkim wskazaniami z Charakterystyki Produktu Leczniczego, ponieważ jego przeznaczenie w tych wskazaniach zostało odpowiednio sprawdzone i udokumentowane, za co odpowiada producent danego leku. Jeżeli jednak lekarz uzna za uzasadnione medycznie zastosowanie danego leku u konkretnego pacjenta poza tymi wskazaniami, bierze na siebie odpowiedzialność za takie leczenie i robi to na własne ryzyko. Dla potrzeb refundacji lekarz powinien w takim przypadku szczególnie starannie wypełnić i skompletować dokumentację medyczną. W szczególności musi mieć podstawy do wykazania, że zastosowanie leku, poza wskazaniami rejestracyjnymi, było w danym przypadku zgodne z zasadami sztuki medycznej i stanowiło dołożenie należytej staranności w procesie leczenia.

Podstawa prawna

Art. 1 ustawy z 13 stycznia 2012 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 95).

Czy odpłatność za lek refundowany jest stała

@RY1@i02/2012/048/i02.2012.048.18300150f.816.jpg@RY2@

Rzeczywisty poziom odpłatności przez pacjenta zależy od dwóch czynników: limitu finansowania oraz detalicznej ceny leku. Obie te wartości mogą się zmieniać. Leki są wydawane choremu bezpłatnie tylko do wysokości ustalonego przez ministra zdrowia limitu. Różnicę między jego wysokością a sztywną ceną pacjent musi pokryć z własnej kieszeni. Rzeczywiście bezpłatne dla chorych są tylko leki refundowane stosowane w ramach programu lekowego oraz chemioterapii. Również opłata ryczałtowa, która podobnie, jak przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej wynosi 3,20 zł, obowiązuje tylko do wysokości limitu finansowania. Kwotę ponad to musi zapłacić sam chory. Analogiczne zasady dotyczą odpłatności 30- i 50-proc. Podstawę do wyznaczenia tej granicy dla danej grupy leków stanowi najwyższa spośród najniższych cen hurtowych leku, którego sprzedaż dopełniła 15 proc. obrotu ilościowego zrealizowanego dla danej grupy w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące wydanie nowego obwieszczenia w sprawie leków refundowanych. To oznacza, że zarówno limit, jak i kwota dopłaty pacjenta może się zmieniać co dwa miesiące, bo tak często są od tego roku nowelizowane wykazy leków refundowanych. Drugą wartością wyznaczającą poziom odpłatności pacjenta jest cena detaliczna leku, która również może się zmieniać. Będą to jednak sytuacje rzadsze, ponieważ decyzje o objęciu refundacją są wydawane na okres 2, 3 lub 5 lat, jakkolwiek istnieje oczywiście możliwość modyfikacji urzędowej ceny leku, także w trakcie obowiązywania decyzji refundacyjnej.

Podstawa prawna

Art. 15 ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. nr 122, poz. 696 z późn. zm.).

Czy trzeba wskazać tańszy zamiennik produktu

@RY1@i02/2012/048/i02.2012.048.18300150f.817.jpg@RY2@

Farmaceuta wydający lek refundowany ma obowiązek poinformować chorego o możliwości nabycia tańszego refundowanego odpowiednika leku przepisanego na recepcie. Środek ten musi mieć jednak tę samą nazwę międzynarodową, występować w tej samej dawce i postaci farmaceutycznej, która nie powoduje różnic w leczeniu, oraz mieć to samo wskazanie do stosowania. Ponadto cena detaliczna zamiennika nie może przekraczać limitu i ceny detalicznej leku przepisanego na recepcie.

Apteka ma obowiązek zapewnić dostępność tańszych odpowiedników zapisywanych leków. Farmaceuta na żądanie pacjenta ma obowiązek wydać produkt, którego cena jest niższa od tego, który przepisał choremu lekarz. Wyjątkiem od tej zasady jest sytuacja, kiedy na recepcie została umieszczona przez lekarza adnotacja "nie zamieniać".

W przypadku nieudzielania informacji o możliwości nabycia tańszego odpowiednika lub niewydania produktu refundowanego na żądanie pacjenta NFZ może nałożyć na aptekę karę umowną w wysokości 200 zł za każdy przypadek naruszenia. Z reguły o takiej sytuacji naruszania przez aptekę zasad informowania o tańszych odpowiednikach i ich wydawaniu NFZ zostanie zawiadomiony przez niezadowolonego pacjenta. Tym niemniej nałożenie sankcji musi być poprzedzone kontrolą w aptece potwierdzającą naruszenie.

Podstawa prawna

Art. 44 ust. 1 i 2 ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. nr 122, poz. 696 z późn. zm.).

Czy aptekarz wyda lek, jeśli na recepcie nie ma dawki

@RY1@i02/2012/048/i02.2012.048.18300150f.818.jpg@RY2@

Leki refundowane wydaje się w ilości przeznaczonej maksymalnie do 90-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie podanego na recepcie sposobu dawkowania, w pełnych opakowaniach. Jeżeli na recepcie nie wpisano liczby tabletek, farmaceuta powinien przyjąć, że chodzi o najmniejszą wielkość określoną w wykazie leków refundowanych, i taką wydać pacjentowi. Musi zatem wydać nie najmniejsze zarejestrowane opakowanie, ale najmniejsze znajdujące się na wykazie leków refundowanych. Określając sposób dawkowania i okres stosowania, aptekarz przyjmie obliczoną na tej podstawie ilość leku jako przepisaną przez lekarza. Jeżeli z wpisanej na recepcie liczby i wielkości opakowań, liczby jednostek dawkowania i sposobu dawkowania wynikają różne ilości leku, farmaceuta wyda najmniejszą z nich jako przepisaną przez medyka.

Podstawa prawna

Par. 16 ust. 1 oraz par. 18 ust. 1 rozporządzenia ministra zdrowia z 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. nr 97, poz. 646 z późn. zm.)

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl