Można wpisać do dokumentacji medycznej, że pacjent jest niekulturalny

Z niedawnego raportu rzecznika praw pacjenta wynika, że wiele trudności sprawia pacjentom dokumentacja medyczna. Skargi dotyczyły m.in. braku możliwości jej uzyskania, pobierania niezgodnych z przepisami opłat i zastrzeżeń do jej treści. Zacznijmy więc od początku - co jest dokumentacją medyczną?

Nie ma legalnej definicji tego pojęcia. W ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta pojawia się sformułowanie: „dokumentacja medyczna zawiera co najmniej”, po czym następuje katalog informacji, takich jak m.in. oznaczenie pacjenta, podmiotu leczniczego itd. (art. 25 ust. 1 ustawy). W pierwszym odruchu moglibyśmy więc powiedzieć, że dokumentacją medyczną jest wszystko to, co zawiera te elementy. Ale takie ujęcie byłoby zbyt wąskie, ponieważ prowadziłoby do wniosku, że nie jest dokumentacją medyczną to, co nie zawiera wszystkich wymaganych prawem elementów, czyli np. dokumentacja medyczna prowadzona nieprawidłowo. Pojawia się więc wątpliwość, czy ten przepis wskazuje, co - w sensie wymagań - powinno być w dokumentacji, czy też jest pewnego rodzaju definicją. Moim zdaniem nie jest to definicja, tylko wskazanie elementów niezbędnych w prawidłowo prowadzonej dokumentacji.