Kiedy pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej

Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek prowadzić dokumentację medyczną swoich pacjentów oraz zapewnić ochronę danych w niej zawartych. Prawo do umieszczania w niej wpisów mają lekarze, pielęgniarki i położne. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

- do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,

- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii,

- poprzez wydanie uprawnionym instytucjom (np. ZUS czy NFZ) oryginału materiałów za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Dokumentacja medyczna udostępniana jest pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Po jego śmierci prawo wglądu do dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona za życia pacjenta. Jeżeli chory nie wskaże takiej osoby, to w przypadku jego śmierci, rodzina pacjenta (lub bliska osoba) może mieć problem z uzyskaniem dostępu do historii jego leczenia.

Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, osobie upoważnionej przez pacjenta oraz wybranym organom.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana także:

- innym świadczeniodawcom, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,

- organom władzy publicznej, NFZ, samorządom zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim,

- ministrowi zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem,

- uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom - jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek,

- organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności - w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,

- podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych,

- zakładom ubezpieczeń - ale jedynie za zgodą pacjenta,

- szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych - bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach.

Dzieli się ją na:

● indywidualną - dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnię oraz

● zbiorczą - odnoszącą się do ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w palcówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry, formularze itp.

Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy:

● wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby zakładu. Są to w szczególności historia zdrowia i choroby, dokonuje się w niej wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, np. w trakcie jego wypisywania ze szpitala lub załącza jej kopie,

● zewnętrzną - skierowaną do pacjenta. Znajdują się w niej skierowania do szpitala, na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.

Dokumentacja musi być prowadzona w sposób czytelny. Wpisy do niej są sporządzane w porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi być podpis osoby sporządzającej jakiekolwiek adnotacje. Nie mogą one być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić i opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu.

W dokumentacji muszą być dane zarówno pacjenta, jak i lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz kierującego na ich wykonanie. Znajdują się tam istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i przebiegu choroby oraz podjętego leczenia.

Za prowadzenie, zabezpieczenie, a także dostęp do dokumentacji medycznej odpowiada kierownik szpitala lub przychodni. Musi ona być także przetrzymywana przez określony czas. Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta, w razie jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, a zdjęcia rentgenowskie przez 10 lat. W przypadku skierowań okres ten jest krótszy o 5 lat. Dokumentacja dzieci do 2 roku życia jest przetrzymywana aż przez 22 lata.

Po upływie tych okresów jest ona niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Wcześniej jednak powinien być on o tym poinformowany lub osoby upoważnione przez niego do dostępu do dokumentacji.

W trakcie wypisywania ze szpitala pacjent otrzymuje kartę informacyjną (zaliczaną do dokumentacji indywidualnej) wraz z jej kopią. Jej uzyskanie jest nieodpłatne. Są tam dane dotyczące diagnozy stanu zdrowia chorego, przeprowadzonych badań czy ordynowanych leków. Natomiast dokumentacja zewnętrzna, czyli zlecenia wykonania badań czy skierowania lekarskie, zostają w placówce medycznej. Także dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w placówce medycznej, w której została sporządzona. Może ona być udostępniona pacjentowi na jego wniosek ustny lub pisemny. Decyzje o udostępnieniu dokumentacji medycznej wydaje kierownik placówki lub osoba przez niego upoważniona.

Placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego dokumentacji medycznej. Szpital ma na to 30 dni od złożenia wniosku. Zgodę wydaje kierownik zakładu opieki zdrowotnej, w praktyce najczęściej jest to lekarz sprawujący opiekę nad chorym. Pacjent może przeczytać ją lub prosić o sporządzenie wyciągów, odpisów lub jej kopii. Musi jednak za to zapłacić. Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

W sytuacji, gdy dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby szpitala jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia mu dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na zewnątrz m.in. na potrzeby innych placówek medycznych (lub lekarza) może podjąć także ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad pacjentem.

dokumentacja medyczna jest udostępniana na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej

● w przypadku śmierci pacjenta - o dokumentację mogą wystąpić osoby wcześniej przez niego upoważnione (np. współmałżonek, dzieci),

● za sporządzenie wyciągów, odpisów i kopii dokumentacji pacjent musi zapłacić, a zakład zdrowia wystawić pokwitowanie

● Złożyć wniosek pisemny do kierownika szpitala (przychodni),

● Uzyskać zgodę kierownika na jej wydanie w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku,

● Uzyskać pokwitowanie ze szpitala za uiszczenie opłaty za wykonanie odpisu z dokumentacji medycznej,

● Zapłacić za wykonanie kopii dokumentacji,

● Przejrzeć dokumentację na miejscu np. w szpitalu lub też wykonać jej kopię.

dominika.sikora@infor.pl

Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 31 marca 2009 r. nr 52, poz. 417).

Rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 247, poz. 1819 z późn. zm.).