Nazwa choroby pacjenta po łacinie lub po polsku

Dotychczas przepisy wymagały podawania w karcie informacyjnej pacjenta z leczenia szpitalnego rozpoznania choroby w języku polskim.

Przepisy rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, które obowiązują od początku roku, dają możliwość umieszczania takich wpisów również w języku łacińskim. Resort zdrowia argumentuję takie rozszerzenie ochroną praw pacjenta. Może się bowiem zdarzyć, że pacjent nie chce być informowany o swoim stanie zdrowia. Ponadto zmieniają się przepisy dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, którym świadczenia zdrowotne są udzielane w czasie krótszym niż 24 godziny. W takich przypadkach nie ma potrzeby prowadzenia pełnej dokumentacji medycznej wymaganej w szpitalach. Jest ona jednak bardziej rozbudowana niż w przypadku dokumentacji prowadzonej w przychodniach specjalistycznych.

Doprecyzowano również przepisy określające zakres danych umożliwiających identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. Obok jej podpisu w dokumentacji muszą się znaleźć takie informacje, jak jej imię, nazwisko oraz numer wykonywania zawodu.

dominika.sikora@infor.pl

Rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252, poz. 1697).