Podstawą wypłaty za leczenie jest umowa z NFZ

Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która wymaga np. natychmiastowej operacji ze względu na konieczność ratowania jej życia. Taki obowiązek wynika z ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654). To oznacza, że szpital ma obowiązek ratowania życia, nawet gdy takie świadczenie przekroczy limit określony w umowie z NFZ.

Zgodnie z przepisami ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. W takich sytuacjach dochodzi do tzw. nadwykonań, czyli świadczeń udzielonych ponad kontrakt zawarty między szpitalem a Narodowym Funduszem Zdrowia.

Ponad limit

Agnieszka Pietrzak, adwokat prowadząca własną praktykę, tłumaczy, że w ramach kontraktu ustala się pewien limit świadczeń, które wykonuje świadczeniodawca, a powyżej którego NFZ ma prawo co do zasady odmówić zapłaty.

- Jednakże, co do świadczeń zdrowotnych, które zostały udzielone osobom ubezpieczonym w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia (przypadkach nagłych), fundusz zobowiązany jest do zapłaty - mówi Agnieszka Pietrzak.

Dodaje, że fundusz często kwestionuje swoją odpowiedzialność za zwrot świadczeniodawcy kosztów udzielenia takich świadczeń.

NFZ często odmawia zapłaty za świadczenia wykonane ponad ustalony w umowie limit. W praktyce koszty takich nadwykonań są ogromne. Jakub Szulc, wiceminister zdrowia, szacuje, że za 2011 rok wyniosą one nawet 2 mld zł w skali kraju.

Szpital musi udowadnić

Zakłady opieki zdrowotnej zadłużają się, by wykonywać świadczenia ratujące życie pacjentom. W przypadku odmowy przez NFZ wypłaty pieniędzy pozostaje już tylko droga sądowa, by uzyskać zwrot poniesionych kosztów.

- W takim przypadku, zgodnie z ogólnymi zasadami to na nich spoczywać będzie ciężar udowodnienia, że dane świadczenie zostało wykonane w sytuacji zagrażającej życiu i zdrowiu - zaznacza Agnieszka Pietrzak.

Sądy nie zawsze nakazują wypłacić funduszowi taką kwotę, o jaką walczy szpital. Nie wszystkie świadczenia sądy uznają za nagłe.

Zgodnie z przepisami ustawy z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. nr 191, poz. 1410 z późn. zm.) stan nagłego zagrożenia zdrowotnego jest to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Spory o nadlimity

Agnieszka Pietrzak wskazuje, że za spory sądowe między szpitalami a NFZ nie ustają z braku wyraźnej ustawowej procedury zapłaty za wykonanie świadczeń medycznych ponad limity oraz jednolitej spójnej definicji stanu nagłego, zagrażającego życiu, jak również cennika tych świadczeń.

- Sporne pozostaje bowiem samo ustalenie, kiedy istnieje obowiązek udzielenia takiego świadczenia, a kiedy świadczenie takie mogło być udzielone w ramach świadczeń planowych, limitowanych - uważa Agnieszka Pietrzak.

1,75 mln zł przyznał pod koniec stycznia 2012 r. sąd szpitalowi w Kraśniku za świadczenia wykonane ponad limit w latach 2008 - 2010. Placówka domagała się ok. 6 milionów zł od NFZ

Łukasz Kuligowski

lukasz.kuligowski@infor.pl

Podstawa prawna

Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654).