Filozofia leczenia zgodnie z prawem

W praktyce świadczenia usług medycznych wielką popularnością cieszy się pojęcie "świadczenia ratujące życie". Stało się ono m.in. podstawą kwalifikowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia rodzaju działań, jakie mogą podlegać rozliczeniu z tytułu tzw. nadwykonań, zgłaszanych przez podmioty świadczące usługi medyczne (czy udzielenia ich pozakontraktowo). Zapotrzebowanie na świadczenia opieki zdrowotnej wykonywane zwłaszcza przez placówki o uznanej renomie jest bowiem istotnie większe od przyznawanych im przez NFZ limitów, a wypada zauważyć, że pacjent ma prawo decydować o wyborze świadczeniodawcy, który w jego ocenie udzieli mu skutecznej pomocy (np. przeprowadzenie operacji kardiochirurgicznej), a zarazem nie ma obowiązku i nawet możliwości ustalenia, czy dokonany przez niego wybór jest "pozakontraktowy" czy "ponadlimitowy". Jakość wykonywanych usług medycznych, szczególnie w zakresie wysokospecjalistycznych zabiegów, znacznie różni się w naszym kraju w poszczególnych ośrodkach.

W większości krajów UE i USA chorzy mają dostęp do informacji o wynikach leczenia w poszczególnych szpitalach. W Polsce dane te są uznane za "poufne" i tylko informacje przekazywane przez chorych między sobą lub czasami dyskretna porada lekarza kierujacego są jedyną podpowiedzią, gdzie najlepiej się leczyć. Brak oficjalnych danych jest niezgodny z prawem pacjenta do informacji i wskazuje na przedmiotowe traktowanie świadczeniobiorców. Oferowanie niskich kontraktów na zabiegi ratujące życie stawia dodatkowo w bardzo trudnej sytuacji lekarzy pracujących w danej jednostce, jak i samą jednostkę, która zobowiązała się do wykonywania wszystkich takich zabiegów, niezależnie od przyznanych limitów. Sprawa byłaby prostsza, gdyby NFZ chciał płacić za ponadlimitowe zabiegi ratujące życie, ale broni się przed tym, zmuszając świadczeniodawców do wejścia na drogę sądową. Warto zatem poświęcić nieco uwagi znaczeniu tego pojęcia i "filozofii" jego stosowania przez NFZ.

Zauważyć w pierwszej kolejności należy, że pojęcie "świadczenie ratujące życie" nie występuje w podstawowych aktach prawnych regulujących świadczenie usług medycznych, a więc w ustawie z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654 ze zm.; dalej u.d.l.), w ustawie z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2008 r. nr 136, poz. 857 z późn. zm.; dalej u.z.l.), w ustawie z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. nr 191, poz. 1410 ze zm.; dalej u.p.r.m.) ani wreszcie w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 poz. 2135 ze zm.; dalej u.ś.o.z.). Do terminologii stosowanej przez NFZ zostało ono wprowadzone niejako tylnymi drzwiam, za pośrednictwem przepisów dotyczących obowiązków sprawozdawczych świadczeniodawców. Chodzi tu o pkt 2.2.2. załącznika nr 1 do zarządzenia nr 103/2012/DSOZ prezesa NFZ z 24 grudnia 2012 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, w związku z par. 3 ust. 1 pkt 3a rozporządzenia ministra zdrowia z 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. nr 123 poz. 801 ze zm.). Z przepisów tych wynika, że przez "świadczenia ratujące życie" rozumie się świadczenia zdrowotne udzielone w warunkach, o których mowa w art. 15 u.d.l., w art. 30 u.z.l. lub w art. 3 pkt 8 u.p.m.r.

Podstawowe dla funkcjonowania systemu świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych przepisy u.ś.o.z. nie posługują się jednak pojęciem "świadczenia ratujące życie". Mowa tam natomiast - w art. 19 ust. 1 - o "świadczeniach w stanie nagłym", przez które rozumie się, poprzez nawiązanie w art. 5 pkt 33 u.ś.o.z do art. 3 pkt 8 u.p.r.m., świadczenie udzielone w "stanie nagłego zagrożenia polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia". Nietrudno zauważyć, że pojęcie "świadczenie ratujące życie" w takim znaczeniu, w jakim posługują się nim przepisy dotyczące udzielania przez świadczeniodawców informacji, nie jest tożsame z pojęciem "świadczenia w stanach nagłych", występującym w art. 19 ust. 1 u.ś.o.z. To pierwsze pojęcie obejmuje nie tylko świadczenia udzielane w warunkach, o których mowa w 3 pkt 8 u.p.m.r. (a zatem i w art. 19 ust. 1 u.ś.o.z.), ale także świadczenia udzielane osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 15 u.d.l.) oraz świadczenie pomocy lekarskiej w przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (art. 30 u.z.l.). Na tle występujących tu różnic pojawia się oczywiste pytanie, kiedy świadczenie spełnione przez świadczeniodawcę musi zostać sfinansowane przez NFZ na zasadach określonych w art. 19 u.ś.o.z., zwłaszcza że zagadnienie to w praktyce należy do najbardziej spornych.

Rozważając tę kwestię, wypada rozpocząć od przypomnienia podstawowych zasad funkcjonowania ochrony zdrowia określonych prawem polskim. I tak z art. 68 ust. 1 konstytucji wynika podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia. Konstytucyjne obowiązki władz publicznych w zakresie ochrony zdrowia obejmują m.in. zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie. Z kolei art. 68 ust. 2 ustawy zasadniczej nakłada na władze publiczne obowiązek stworzenia systemu funkcjonalnego i efektywnego, który zapewni rzeczywistą realizację prawa do ochrony zdrowia. Przepis art. 68 znajduje rozwinięcie w licznych ustawach szczególnych. Ze względu na cel normy konstytucyjnej istotne znaczenie należy przypisać zwłaszcza przepisom regulującym prawa pacjenta oraz odpowiadające im obowiązki lekarzy i podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Obowiązki władz publicznych realizowane są w drodze instrumentów publicznoprawnych (m.in. dysponowanie przez NFZ środkami publicznymi z zachowaniem równorzędnych zasad kontraktowania ze świadczeniodawcami zorganizowanymi w różnych formach prawnych) i cywilnoprawnych. Te ostatnie to umowy zawierane przez NFZ ze świadczeniodawcami. Cywilnoprawny charakter tych umów (art. 155 ust. 1 u.ś.o.z.), wraz z wynikającymi stąd konsekwencjami, nie budzi wątpliwości. Te konsekwencje to m.in. "uzupełnienie" treści stosunku wynikającego z umowy przez przepisy ustaw nakładających na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy obowiązek udzielania pomocy zdrowotnej. Przedmiotem umów jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonego rodzaju (zakresu, liczby) na rzecz osób uprawnionych w zamian za wynagrodzenie należne od NFZ za udzielone świadczenia. Świadczenia muszą spełniać kryteria minimalnych standardów w świetle wymagań wiedzy medycznej. Podstawowym prawem każdego pacjenta, w świetle art. 6 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 159 ze zm.; dalej u.p.p.), jest bowiem dostęp do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej (a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń).

Z punktu widzenia przedmiotu niniejszych uwag istotne są obowiązki świadczeniodawców o charakterze bezwzględnym, mające na celu ochronę zdrowia i życia (czyli tzw. ustawowy obowiązek udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej). Prawny obowiązek udzielania pomocy wynika bowiem nie tylko z u.ś.o.z., ale przede wszystkim z przepisów u.z.l. (a także przepisów u.d.l.). Uchybienie zaś przez lekarza obowiązkowi określonemu w art. 30 u.z.l. obostrzone jest sankcją odszkodowawczą, a także dyscyplinarną i karną. Takie rozwiązanie nie może dziwić w świetle regulacji prawnych zapewniających ochronę zdrowia obywatelom. To, co budzi natomiast zdziwienie, to to, że przepisy kreujące reżim prawny świadczenia usług medycznych (w tym zwłaszcza przepisy u.ś.o.z.) niejednokrotnie w swojej istocie zmuszają świadczeniodawcę do dokonywania wyboru pomiędzy wykonaniem najistotniejszego obowiązku nałożonego na lekarza a kwestią możliwości uzyskania wynagrodzenia z tytułu wykonanego świadczenia. W szczególności świadczeniodawca narażony jest na wynikające z obowiązujących regulacji ryzyko, że spełnione przez niego świadczenie nie zostanie zakwalifikowane przez NFZ jako świadczenie "ratujące życie" w rozumieniu art. 19 ust. 1 u.ś.o.z., czyli jako świadczenie udzielone "w stanie nagłym". Wydaje się zaś oczywiste, że ryzyko będące konsekwencją wątpliwości interpretacyjnych dotyczących pojęcia nagłości nie może stanowić przeszkody dla prawidłowego wykonywania przez lekarza jego podstawowego obowiązku, czyli udzielania pomocy zdrowotnej w sytuacji, gdy w świetle wiedzy medycznej jej udzielenie jest konieczne jako ratujące życie lub zdrowie pacjenta. Podejmowanie decyzji o udzieleniu pomocy w takich przypadkach nie może być ograniczone kalkulacją, czy NFZ pokryje poniesione przez świadczeniodawcę koszty tego świadczenia. NFZ jest zobowiązany pokryć koszty takich usług medycznych, niezależnie od tego, że przekroczyły one zakres limitów umownych. Koszty udzielonej pomocy zdrowotnej nie mogą być przerzucane na świadczeniodawcę realizującego obowiązki określone m.in. przepisami art. 15 u.d.l. i art. 30 u.z.l.

Z powołanych przepisów, chociaż posługujących się klauzulami generalnymi i pojęciami nieostrymi, wynika jednoznacznie, że zachodzi szczególna potrzeba zapewnienia świadczeń zdrowotnych w sytuacjach, w których istnieje zagrożenie życia lub zdrowia. Wykładnia przepisów powinna zatem uwzględniać ich podstawową funkcję, jaką jest zapewnienie pacjentom uzyskania świadczenia zdrowotnego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia, czy to w stanie "nagłym" (art. 3 pkt 8 u.p.r.m.) lub "nie cierpiącym zwłoki" (art. 30 u.z.l.), gdzie udzielenie pomocy powinno być natychmiastowe (art. 15 u.d.l.; np. zawał serca), czy też w takim stanie, w którym przewidywane jest w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia lub gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia (art. 30 u.z.l., art. 3 pkt 8 u.p.r.m.; np. choroba niedokrwienna serca z krytycznym zwężeniem tętnic nasierdziowych, ciężka wada serca, zaburzenia rytmu sreca).

Z brzmienia powołanych przepisów wynika, że nie zawsze chodzi o sytuacje, które określić można jako "nagłe" w takim znaczeniu, że świadczenie powinno być udzielone natychmiast (jedyną definicję ustawową stanu "nagłego" zawiera art. 5 pkt 33 u.ś.o.z., która odsyła do art. 3 pkt 8 u.p.r.m., a tam nie ma mowy o natychmiastowości pomocy - "nagłe zagrożenie" nie jest równoznaczne z koniecznością "natychmiastowej" interwencji medycznej). Chodzi przecież także o przypadki zagrożenia, gdzie przewidywane jest w krótkim czasie pojawienie się objawów pogarszania zdrowia lub gdy przesłanką realizacji obowiązku świadczenia jest to, że "zwłoka" mogłaby nieść za sobą negatywne dla pacjenta konsekwencje (ciężka choroba serca i naczyń, choroba nowotworowa).

Nie można zatem zgodzić się z interpretacją zaproponowaną w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z 3 października 2012 r. (II GSK 1369/11), w którym stwierdzono, że "stan nagły" oznacza przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, istotne znaczenie ma zatem "natychmiastowość" i "bezpośredniość" zagrożenia, które uzasadniają niezwłoczne udzielenie pomocy poprzez natychmiastowe udzielenie świadczenia. To, że istnieje zagrożenie nie musi oznaczać - zwłaszcza w świetle wiedzy medycznej - że konieczne jest natychmiastowe świadczenie medyczne (ciężka wada serca wymagająca dokładnej diagnozy i przygotowania chorego do zabiegu). W szczególności brak jest podstaw dla twierdzenia, że w sytuacji, gdy zagrożone jest zdrowie lub życie pacjenta, kwestia możliwości nienatychmiastowego udzielenia świadczenia przesądza, że stan pacjenta nie jest "nagły" (w rozumieniu art. 3 pkt 8 u.p.r.m.) lub udzielone świadczenie nie jest "ratującym życie". Zdarzają się bowiem sytuacje, kiedy współistnienie innych schorzeń zmusza do odroczenia zabiegu ratującego życia do chwili, kiedy inne schorzenie, zwiekszające ryzyko procedury, zostanie wyleczone (np. czynna choroba wrzodowa żołądka u chorego zakwalifikowanego do chirurgicznego leczenia wady serca lub czynna infekcja u chorego na nowotwór zakwalifikowanego do chemioterapii).

Zatem mamy w przywołanych przepisach pojęcia nieostre i ogólne (takie jak "stan nagłego zagrożenia", "przewidywane w krótkim czasie pojawienie się objawów ...", "nie cierpiący zwłoki"), których jednoznacznej wykładni nie dokonano w judykaturze i doktrynie. Jeżeli jednak dla ustawodawcy najwyższym dobrem jest dobro pacjenta, a inaczej być przecież nie może, to o tym, czy świadczenie ratuje życie lub czy występuje stan nagły, nie może przesądzać językowa wykładnia przepisów. Zwłaszcza jeżeli jej celem jest powiązanie przypuszczeń co do tego, jakie mogą być negatywne skutki zaniechania udzielenia pacjentowi pomocy z "natychmiastowością" świadczenia medycznego. O tym, czy dany pacjent znajduje się w "stanie nagłym" w rozumieniu np. art. 19 ust. 1 u.ś.o.z. i czy stan ten uzasadnia przeprowadzenie np. operacji kardiochirurgicznej natychmiast, czy dopiero po upływie jakiegoś czasu, decydować może tylko lekarz (świadczeniodawca, który za pomocą zatrudnionych lekarzy świadczy usługi medyczne). To on obowiązany jest do udzielenia pomocy medycznej pacjentowi i to na nim, a nie na dysponencie środków publicznych przeznaczonych na jej sfinansowanie, spoczywa odpowiedzialność za negatywne skutki odmowy udzielenia pomocy, motywowanej np. ponadlimitowym charakterem świadczenia. W kontakcie z pacjentem lekarz zobowiązany jest ocenić nie tylko stan jego zdrowia na podstawie aktualnej diagnozy, ale także w wypadku stwierdzenia zagrożenia rozważyć prawdopodobieństwo jego zwiększenia. Jeśli przewidywany wzrost zagrożenia wskazuje na możliwość zaistnienia skutków wskazanych np. w art. 30 u.z.l., to lekarz jest zobowiązany do udzielenia właściwej pomocy medycznej. Trzeba w tym miejscu podkreślić, że to, czy zabieg poprawia rokowanie (przeżycie) i w jakim czasie, jest wiedzą specjalistyczną, opartą zarówno na długoletnim doświadczeniu lekarza, ale również wynikającą z opublikowanych randomizowanych badań klinicznych, odpowiednich rejestrów i opisów naturalnego przebiegu choroby. Wiedza ta np. w przypadku kardiologii jest bardzo dobrze uporządkowana i przedstawiona w postaci wytycznych międzynarodowych, w tym wytycznych European Society of Cardiology, które są jednocześnie wytycznymi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Trzeba tu podkreślić, że ostateczne wytyczne i zasady postępowania oparte są na złożonych metodach statystycznych i rachunku prawdopodobieństwa oraz konsensusie doświadczonych ekspertów medycznych.

Oczywiste jest zatem, że o konieczności udzielenia świadczenia i jego zakresie decyduje wyłącznie lekarz, opierając się na obiektywnych przesłankach wynikających z wiedzy medycznej i doświadczenia zawodowego, zwłaszcza że żadna okoliczność nie może być podstawą do odmowy udzielenia świadczenia w sytuacji zagrożenia życia pacjenta (zob. np. wyrok Sądu Najwyższego z 12 marca 2009 r., V CSK 272/08). W tych przypadkach lekarz musi oprzeć się na wytycznych, aby uniknąć odpowiedzialności za błąd medyczny, kieruje się więc miedzynarodowymi zaleceniami, a nie lokalnymi regulacjami i nieformalnymi naciskami NFZ.

Z tym oczywistym stwierdzeniem pozostają w sprzeczności uregulowania art. 19 ust. 4, 5 i 6 u.ś.o.z., przewidujące, że wynagrodzenie świadczeniodawcy, który udzielił pomocy w warunkach opisanych w ust. 1 tego artykułu, uwzględnia wyłącznie "uzasadnione" koszty udzielenia "niezbędnych" świadczeń, a NFZ weryfikuje wniosek o finansowanie, tak pod względem spełnienia przesłanki art. 19 ust. 1 u.ś.o.z., jak i "niezbędności" udzielonych świadczeń. Skutek jest bowiem taki, że świadczeniodawca, wbrew ustawowym obowiązkom i wbrew konstytucyjnym prawom pacjenta, zasadność swoich decyzji ocenia także w świetle możliwości rozliczenia udzielanego świadczenia przez NFZ, który może uznać je np. za niespełniające wymogu "nagłości" w rozumieniu art. 19 ust. 1 u.ś.o.z. Taka sytuacja, niezależnie od tego, jak obiektywna byłaby weryfikacja dokonywana przez NFZ (a o którą niełatwo, chociażby z tej przyczyny, że NFZ, zarazem monopolista, działa w sytuacji swoistego konfliktu interesów ze względu na szczupłość środków pozostających w jego dyspozycji i ścierające się interesy różnych świadczeniodawców), jest nie do przyjęcia w świetle najwyższego dobra, jakim jest zdrowie i życie pacjenta. Innymi słowy, o tym, czy lekarz (świadczeniodawca) ma wypełnić swoje obowiązki wynikające z przepisów art. 15 u.d.l., art. 30 u.z.l. czy art. 3 pkt 8 u.p.m.r., nie może decydować ex post organ odpowiedzialny za dystrybucję środków publicznych służących realizacji konstytucyjnych obowiązków państwa. Co więcej, obowiązki wynikające z przepisów art. 15 u.d.l. i art. 30 u.z.l. mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające nie tylko z umów o świadczenia zdrowotne, ale także ograniczenia wynikające z art. 19 ust. 1 u.ś.o.z., jeżeli by przyjąć, że przepis ten takie ograniczenia ustanawia.

Ostatecznie nie można też nie uwzględnić sytuacji, w której to właśnie lekarz, a nie NFZ, odpowiada za nieudzielenie świadczenia i wszelkich konsekwencji z tego wynikających. Stawianie lekarza pod presją zarzutu poświadczenia nieprawdy w przypadku rozpoznania "zabiegu ratującego życie" z jednej strony, a z drugiej strony narażanie się na zarzuty w przypadku wystąpienia powikłań i zgonu, gdy świadczenie nie zostanie wykonane, jest klasycznym przykładem próby zrzucenia wszelkiej odpowiedzialności za niewydolność systemu ochrony zdrowia na lekarzy i świadczeniodawców. Obecne próby sterowania przepływem płatności z procedur kardiologicznych na onkologiczne (jedne i drugie ratujące życie) jest najlepszym przykładem braku odpowiedzialności i przewidywania konsekwencji związanych z takim sposobem zarządzania środkami publicznymi. Może to spowodować lawinowy wzrost spraw sądowych i karnych, dalszy spadek zaufania społecznego nie tylko do personelu medycznego, ale też do instytucji publicznych odpowiedzialnych za finansowanie usług medycznych.

Biorąc zaś pod uwagę, że działamy obecnie w ramach systemu prawnego UE, należy również uwzględnić znaczne koszty leczenia chorych poszukujących pomocy medycznej poza granicami kraju. Rzeczywiste koszty leczenia tych chorych będą znacznie wyższe niż wynikające z kontraktów zawartych z polskimi świadczeniodawcami. Dlatego też, aby uniknąć tych dodatkowych kosztów (w tym odsetek sądowych za zaległe płatności za zabiegi ponadlimitowe), należy rzetelnie ocenić potrzeby społeczne w zakresie niezbędnych usług medycznych i zabezpieczyć należyte środki na ich pokrycie.

Przepisy kreujące reżim prawny świadczenia usług medycznych niejednokrotnie zmuszają do dokonywania wyboru pomiędzy wykonaniem najistotniejszego obowiązku nałożonego na lekarza a kwestią możliwości uzyskania wynagrodzenia za udzieloną pomoc

Nie można się zgodzić z interpretacją zaproponowaną w wyroku NSA (II GSK 1369/11). To, że istnieje zagrożenie, nie musi oznaczać, że konieczne jest natychmiastowe świadczenie medyczne

@RY1@i02/2014/109/i02.2014.109.070000600.805.jpg@RY2@

fot. corbis/fotochannels

@RY1@i02/2014/109/i02.2014.109.070000600.806.jpg@RY2@

fot. materiały prasowe

prof. dr hab. Wojciech Popiołek

Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach

prof. dr hab. Wojciech Popiołek

Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach