Zarządzenia prezesa NFZ to nie przepisy powszechnie obowiązujące

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.07000050a.803.jpg@RY2@

Bartłomiej Kuchta adwokat specjalizujący się w ochronie praw pacjenta

Walczy pan w imieniu pacjentów o dostęp do drogich leków. Kto jest adresatem takich pozwów?

Są trzej adresaci: szpital, NFZ i Skarb Państwa. Można oczywiście procesować się w sądzie administracyjnym. Jest to możliwe wówczas, kiedy pacjent zwróci się do urzędu, by ten ustalił jego prawo do otrzymania świadczenia czy leczenia. Jeżeli ten odmówi, można wystąpić do sądu administracyjnego. Problem polega na tym, że najczęściej jest to bezskuteczna droga. Trudno w ten sposób wygrać. Dlatego ścieżka postępowania cywilnego jest pewnym precedensem. Zastosowałem w przypadku walki o dostęp do innowacyjnych leków tryb procesu cywilnego, bo uznałem, że tylko tak można rozszczelnić system.

Wydaje się, że system gwarantuje dostęp do leczenia wszystkim. Również do leków.

Na tym właśnie polega problem. Owszem, w Polsce zgodnie z prawem leczenie szpitalne jest gwarantowane bezpłatnie, a lekarze mają obowiązek leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Tymczasem, żeby do tego nie dopuścić, szczególnie przy drogim leczeniu, zaczyna się żonglerka przepisami, przeciąganie procedur. Relatywnie nowy przepis z ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z 2008 r. zapewnia nam, że "pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej". Konstrukcja jest o tyle absurdalna, że nikt nie zmuszał ustawodawcy do jego wprowadzenia - zostało to zrobione pod publikę - a w rzeczywistości nie jest realizowane. Gdyby te przepisy traktować poważnie, pacjentowi chorującemu na chorobę ultrarzadką (np. chorobę Fabry’ego, mukoplisacharydozę typu drugiego) przysługiwałoby względem szpitala roszczenie o leczenie warte np. 1 mln zł. Tymczasem urzędnicy i szpitale mówią: "nie mamy pieniędzy". To po co wprowadzono ten przepis? Wygląda na to, że ustawodawca tworzy martwe prawo, o którym z góry wiadomo, że nie będzie przestrzegane. To cecha państw niedemokratycznych. Z tym można i trzeba walczyć w sądach.

Tyle że naprawdę budżet jest ograniczony. Nie da się wszystkich leczyć tymi najdroższymi lekami.

Oczywiście, że tak. I oczywiście zdaję sobie sprawę, że nie ma pieniędzy na leczenie również tych najcięższych chorób. Ale uważam, że to powinno zostać otwarcie powiedziane. I powinny zostać wprowadzone takie reguły, które mówią, na jakich zasadach i pod jakim warunkami przysługują nam te najdroższe drogie leki. To by gwarantowało uczciwe i przejrzyste działanie. Teraz daje się złudne nadzieje osobom, które są w dramatycznych sytuacjach życiowych, a potem się je im odbiera. Urzędnicy oszukują pacjentów: proszą, by złożyć wniosek na leczenie, obiecują, że rozpatrzą, odsyłają do szpitala. Korespondencja trwa. A u pacjenta choroba postępuje. Prowadzę sprawę pacjenta ze Śląska, któremu pod koniec roku kalendarzowego wydano zgodę na chemioterapię niestandardową. Po Nowym Roku nastąpiły zmiany w przepisach i szpital ponownie wystąpił o zgodę. Tym razem otrzymał odmowę, w związku z tym placówka odmówiła leczenia, argumentując, że nie ma na nie pieniędzy. Czyli w ciągu kilku tygodni pacjent otrzymał sprzeczne decyzje. Sprawa znalazła się w prokuraturze. Jest w toku. Przeciąganie spraw jest jednoznaczne z pogarszaniem stanu chorego, odmowa może się równać wyrokowi śmierci. Prokuratury jednak niechętnie zajmują się tymi sprawami, więc urzędnik, który odmówił pomocy, nie ponosi odpowiedzialności.

Są przecież reguły wprowadzone przez Ministerstwo Zdrowia. Określane choćby przez programy lekowe, chemioterapia niestandardowa etc.

Kłopot polega na tym, że przepisy się nieustannie zmieniają. Kiedyś istniała farmakoterapia niestandardowa. Potem ją zlikwidowano. Potem były programy terapeutyczne, które zmieniono na programy lekowe. I tak dalej, i tak dalej. Co chwila inne leki są obejmowane refundacją. Ostatecznie o dostępie do leczenia decyduje urzędnik, który nie ma do tego prawa. Zgodnie z Konstytucją warunki i zakres udzielanych świadczeń określa ustawa, przypominał o tej zasadzie również Trybunał Konstytucyjny w swoich orzeczeniach. To oznacza, że tylko ustawa może określać moje prawa jako pacjenta. Istnieje taka kategoria jak przepisy "powszechnie obowiązujące" i do niej zaliczają się ustawy, ostatecznie rozporządzenia. Ale zarządzenia prezesa NFZ nie są przepisami powszechnie obowiązującymi: to są przepisy wewnętrzne. Nie mogą wpływać na prawną sytuację obywateli. Tym bardziej na nasze prawo do leczenia nie mogą wpływać decyzje wojewódzkich czy regionalnych pracowników NFZ.

Jakie są wyroki sądu?

Sąd może nakazać szpitalowi zwrot pieniędzy z tytułu odszkodowania, gdy pacjent kupił leki, których podania odmówił szpital. I to nawet w przypadku, gdy NFZ szpitalowi za dane leczenie nie chciał zapłacić. Teoretycznie mógłby zasądzić odszkodowanie i zadośćuczynienie solidarnie od funduszu i szpitala. Jest oczywiście i trzecia opcja, że powództwo zostaje w całości oddalone. Z mojego doświadczenia wynika, że w stosunku do Narodowego Funduszu Zdrowia sądy najczęściej oddalają powództwa pacjentów w drugiej instancji. Choć zdarzało się, że w niższych instancjach, czyli w nieprawomocnych wyrokach, były zasądzane odszkodowania również od funduszu. Ale nie słyszałam o sytuacji, żeby na skutek sprawy cywilnej NFZ oddał pacjentowi pieniądze, być może się to zmieni po rozpatrzeniu spraw przez Sąd Najwyższy. Co ciekawe na początku pierwsze orzeczenia sądów z powództw cywilnych były jednoznaczne - szpitale mają płacić. I sprawy nawet nie dochodziły do kolejnej instancji. Ale kiedy zacząłem dopozywać NFZ, sytuacja się zmieniła. Szczerze mówiąc, sam bym oczekiwał, że to szpital, którego pozwał pacjent, pozwie NFZ.

Podsumowując z mojego doświadczenia wynika, ze wobec szpitala jest obecnie szansa odzyskania pieniędzy. Natomiast orzecznictwo sądów jest jak na razie negatywne, gdy pacjenci pozywają NFZ.

Nieczęsto się zdarza, by placówka medyczna - no chyba że chodzi o nadwykonania - pozywała NFZ.

Ze strachu. Szpitale boją się sądzić z NFZ, bo to on jest monopolistą na rynku i to on rozdaje kontrakty. Trzyma więc wszystkie karty w ręku: może nie dać tylu pieniędzy albo w ogóle nie podpisać umowy. Poza tym mam wrażenie, że ta instytucja jest wyłączona z normalnych reguł, wyjęta spod prawa. Bo choć nie działa w pełni legalnie - inaczej musieliby finansować każde leczenie - to trudno z nią wygrać. A ja jako prawnik, sam odczułem skutki walki z funduszem.

To znaczy?

Przy ostatniej sprawie - Doroty Zielińskiej, w której imieniu walczyłem o dostęp do innowacyjnego leczenia na stwardnienie rozsiane - prokuratura w Warszawie ściągnęła akta z mojej prywatnej sprawy prowadzonej przeciw innemu szpitalowi i NFZ. To było absurdalne, bowiem sprawa zupełnie nie była związana ze sprawą Doroty Zielińskiej. Oczywiście było wiadomo, że zauważę te ruchy. Dla mnie to była forma nacisku, wysłania pewnego sygnału, że wynik jednej sprawy może mieć wpływ na wyniki drugiej. Dotychczas w mojej karierze nie spotkałem się z takimi zachowaniem. Dlatego napisałem do sądu i innych instytucji, że jest to forma nacisku na mnie jako pełnomocnika. Na razie nie otrzymałem odpowiedzi.

Jak jest w przypadku innych prawników?

Słyszałem, że również inni adwokaci odczuli naciski, kiedy zaczęli walczyć z NFZ. Na jedną z koleżanek NFZ skierował skargę do NRA. W środowisku prawników istnieje też przekonanie, że rzadko się zdarzają sędziowie, którzy chcą wydawać precedensowe wyroki podważające działanie systemu. W efekcie mało adwokatów zajmuje się takimi sprawami, to są pojedyncze przypadki. Większość wychodzi z założenia że nie ma co kopać się z koniem.

Poza tym trzeba uczciwie powiedzieć, że to trudny fragment prawa, bo przepisy w tej sferze się nieustannie zmieniają. Dlatego jeżeli ktoś się zajmuje sprawami medycznymi, to przede wszystkim chodzi o błędy lekarskie. A ja oskarżam NFZ o to, że z pełną świadomością podejmuje działania, które doprowadzają do tego, że pacjent nie otrzymuje leczenia.

W środowisku prawników istnieje przekonanie, że rzadko się zdarzają sędziowie, którzy chcą wydawać precedensowe wyroki podważające działanie systemu

Rozmawiała Klara Klinger