Wszystko albo nic, czyli finansowanie świadczeń zdrowotnych wbrew rozsądkowi i przepisom

Lecząc się za granicą pacjent ponosi obecnie koszty tego świadczenia, a Narodowy Fundusz Zdrowia płaci równowartość jego ceny w Polsce. Różnicę dopłaca chory. Również w przypadku obywatela innego kraju Unii Europejskiej mechanizm jest taki sam. Właściwy płatnik płaci cenę określoną w koszyku gwarantowanym, a różnicę pokrywa zainteresowany. Dlaczego polski pacjent nie może tego zrobić w Polsce?

Bo Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia uważają, że albo korzysta z usługi zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, albo płaci sam. Wszystko albo nic. Nieważne są: wolność pacjenta do wyboru formy leczenia, prawo do życia (i to godnego) i to, że takie samo leczenie - za dopłatą - może być wykonane za pomocą lepszej metody.

A prawo do wyższego standardu nie dotyczy tylko lepszego sprzętu czy czasu wykonania świadczenia, ale również (albo przede wszystkim) doboru metody leczenia. Za to odpowiada lekarz, który powinien móc przedstawić pacjentowi wszystkie dostępne i najbardziej adekwatne do jego stanu zdrowia procedury. Chory ma prawo do pełnej wiedzy i dokonania najlepszego dla siebie wyboru.

Wprowadzony koszyk świadczeń gwarantowanych nie wskazuje jednoznacznie, co dokładnie podlega opłaceniu przez płatnika publicznego. Wycena poszczególnych procedur określa jednak, co lekarz może zaoferować pacjentowi. Czy zatem Polak leczony w Polsce nie ma prawa do wyboru najbardziej korzystnej dla niego metody kuracji bez konieczności opłacania całej procedury? Czy pacjent nie może częściowo sfinansować swojego leczenia ze środków NFZ (np. wizyty u lekarza, przeprowadzenia określonych badań) a do innych dopłacić (np. wybór lepszej metody)?

Takich uprawnień chory nie posiada. Obstawanie przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia przy interpretacji, która nie znajduje uzasadnienia ani prawnego, ani społecznego, jest szkodliwe tylko i wyłącznie dla pacjenta. To jemu w konsekwencji odbiera się prawo do godności i swobody wyboru w zakresie fundamentalnego przecież prawa do życia. Chory traci możliwość samodzielnego decydowania o swoim zdrowiu.

Zgodnie z ustawą z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych za świadczenie gwarantowane (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) należy rozumieć świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Przed zmianą przepisów w sierpniu 2009 r. definicja legalna świadczenia gwarantowanego określała, że chodzi tylko o takie świadczenia, które finansowane są w całości ze środków publicznych. Oznacza to, że obecnie ustawodawca wprost wskazał, że niektóre będą w pełni finansowane, a inne tylko w części. Oznacza to również wprowadzenie do systemu możliwości współpłacenia przez pacjenta (świadczeniobiorcę) do usług, które wykraczają poza procedury finansowane ze środków publicznych. I wskazanie wprost, że nie wszystkie świadczenia gwarantowane są w 100 proc. finansowane ze środków publicznych.

Przykładem takich procedur jest refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Produkty te refundowane są tylko w określonej wysokości. Resztę dopłaca świadczeniobiorca.

Czy taki system nie może działać również w innych przypadkach?

Odpowiedź jest prosta i wynika z art. 68 ust. 2 konstytucji. Zgodnie z nim na władze publiczne nałożono obowiązek wprowadzenia takich rozwiązań prawnych, które zapewnią obywatelom - niezależnie od ich sytuacji materialnej - równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r. (sygn. akt K 14/03) wskazano, że państwo powinno tak określić zakres świadczeń, aby adresaci normy wiedzieli dokładnie, które procedury i w jakiej wysokości podlegają finansowaniu z państwowej kasy. Pacjent powinien mieć rzeczywisty dostęp do takiego leczenia. Z wyroku wynika, że "z obowiązku rzeczywistego zapewnienia przez władze publiczne warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, wynika jednak wymaganie, iż system ten - jako całość - musi być efektywny".

Ze sformułowania równości dostępu nie można wysnuć wniosku o braku możliwości dokonywania dopłat. W takiej bowiem sytuacji za niezgodne z konstytucją uznać należałoby konstrukcję dopłat pacjentów do leków czy środków ortopedycznych. Jeżeli zatem uznajemy, że przy świadczeniach gwarantowanych stosujemy konstrukcję limitu finansowania, to nie możemy jej stosować tam, gdzie nam się podoba. W cytowanym wyżej wyroku Trybunał Konstytucyjny wskazał, że "ustawa zasadnicza nie zakłada powszechnej dostępności do wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej". Oznacza to, że poprzez równy dostęp należy rozumieć możliwość otrzymania przez każdego pacjenta określonego świadczenia, ale wybór, czy chce skorzystać z takiej metody czy też z innej, nie może być przez państwo ograniczany.

Pozostawanie przy interpretacji proponowanej przez resort zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia godzi również w uprawnienie wynikające z art. 6 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.). Zgodnie z tym przepisem chory ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. A zatem ma prawo do tego, aby leczyć się przy wykorzystaniu najbardziej aktualnych metod, najlepszych przy danym schorzeniu i uwzględniających ogólny stan zdrowia pacjenta.

Czy zatem świadczeniobiorca zostaje tego prawa pozbawiony? Moim zdaniem tak, bo musi wybrać pomiędzy świadczeniem gwarantowanym przez fundusz, a tym prywatnym. I to w całości. Forma mieszana przez organy państwa nie jest w tym obszarze dopuszczalna, chociaż przy innych świadczeniach, np. lekach aptecznych, jest od lat wykorzystywana.

Jeżeli zatem uznajemy konstrukcję limitu finansowania za zgodną z konstytucją, to należy uznać, że stosowanie jej w całym obszarze objętym finansowaniem ze środków publicznym jest zgodne z konstyucją.

Kolejnym argumentem przemawiającym za możliwością dopłacenia do leczenia jest to, że w demokratycznym państwie prawa, obywatel może wszystko to, co nie jest prawem zabronione. Brak jednoznacznego przepisu zabraniającego dokonywania dopłat do usług wykraczających poza świadczenia gwarantowane nie może powodować, że interpretacja dokonywana przez organy państwowe odgórnie i bezpodstawnie odbiera pacjentowi prawo do świadczeń ze składki. Zakaz dopłat godzi w fundamentalne prawa człowieka i jest sprzeczne z zasadą pomocniczości.

Leczenie, za które chory dopłaca, ma wyższy standard niż to, za które NFZ płaci, a zatem jest to inne świadczenie niż finansowane ze środków publicznych. Nie można w żaden sposób wyinterpretować z przepisów, że pacjent ma prawo jedynie do takiego leczenia, jakie określono w standardzie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, a jak chce inne, to musi w całości zapłacić za nie z własnej kieszeni.

Po za tym należy jasno stwierdzić, że ograniczanie prawa pacjenta do leczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną godzi w art. 68 ust. 1 konstytucji, ponieważ równy dostęp jest tutaj zakazywany z uwagi na sytuację materialną świadczeniodawcy.

Wyjściem z sytuacji jest rezygnacja ze zwodzenia obywateli, że budżet stać na każde zadanie i wszystko się pacjentowi należy. Rolą decydentów jest opracowanie realnego koszyka świadczeń gwarantowanych z określeniem, za co budżet płaci w 100 proc., a do których świadczeń pacjent musi/może dopłacić. Tylko bowiem w takim przypadku zachowane będzie równe prawo pacjentów do leczenia i to niezależnie od ich sytuacji materialnej. Wtedy nie będzie również problemu z obecną próbą limitowania prawa do leczenia i to zgodnie z wiedzą lekarzy, przy uwzględnieniu najnowszej wiedzy medycznej. Nie będzie ograniczana metoda świadomie wybrana przez pacjenta.

Nie można w żaden sposób wyinterpretować z przepisów, że pacjent ma prawo jedynie do takiego leczenia, jakie określono w standardzie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, a jak chce inne, to musi w całości zapłacić za nie z własnej kieszeni

@RY1@i02/2014/060/i02.2014.060.18300080d.803.jpg@RY2@

Dr Dobrawa Biadun radca prawny, ekspert Konfederacji Lewiatan

Dr Dobrawa Biadun

 radca prawny, ekspert Konfederacji Lewiatan