Innowacje w zdrowiu: niezbędny jest pełny bilans
Polski system ochrony zdrowia jest już w stanie sprawnie wprowadzać innowacyjne terapie, jednak to nie przesądza o sukcesie. Podczas panelu „Efektywność kosztowa innowacji” na XI Kongresie Wyzwań Zdrowotnych wyraźnie wybrzmiał wniosek, że o wartości innowacji decyduje nie tylko koszt terapii i skuteczność kliniczna, lecz także gotowość państwa do kompleksowego podejścia, mierzenia efektów społecznych i reinwestowania uzyskanych oszczędności.
Jeszcze kilka lat temu w debacie publicznej dominowało przekonanie, że podstawowym problemem jest brak dostępu do innowacyjnych terapii. Choć ten temat nie zniknął, równie istotna stała się kwestia, czy system potrafi ocenić i wykorzystać potencjał wprowadzanych technologii. Kluczowe jest pytanie, jak rozumieć wartość innowacji i oceniać szerzej niż tylko przez pryzmat kosztu jednostkowego terapii albo wpływu na budżet w najbliższym okresie.
Znaczenie danych i szersza perspektywa
Doktor hab. Anna Kowalczuk, zastępczyni prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), zwracała uwagę, że w obszarze technologii lekowych system jest dziś dużo bardziej dojrzały niż w innych segmentach innowacji medycznych. Proces oceny jest ugruntowany, ale jednocześnie rośnie liczba przypadków, w których do systemu trafiają rozwiązania obarczone większą niepewnością dowodów. Dotyczy to zwłaszcza terapii stosowanych w małych populacjach, w chorobach rzadkich czy wąskich wskazaniach onkologicznych. Im bardziej innowacyjna technologia i mniejsza populacja pacjentów, tym trudniej oprzeć decyzję wyłącznie na klasycznych modelach dowodowych.
Dlatego, jak podkreślała przedstawicielka AOTMiT, tak duże znaczenie zyskują dane z praktyki klinicznej. W debacie o innowacjach od lat mówi się o „real-world evidence”, ale wciąż za mało o tym, że takie dane wymagają nie tylko dobrych intencji, lecz także sprawnych narzędzi informatycznych, interoperacyjności systemów, dobrze zaprojektowanych rejestrów i zdolności analitycznych państwa. Doktor Kowalczuk mówiła wprost: wizję mamy, wiemy, czego potrzebujemy, ale system nadal nie jest gotowy, by w pełni wykorzystać potencjał danych.
Jednocześnie w ocenie efektywności kosztowej innowacji coraz trudniej bronić podejścia, w którym analiza kończy się na tym, ile płatnik płaci za terapię i jaki jest bezpośredni efekt zdrowotny. Jak mówiła Anna Kowalczuk, powinny być uwzględniane koszty pośrednie i szersza perspektywa społeczna, niemniej jednak w sposób metodologicznie ostrożny. Dodawała, że nie można mieszać porządków tak, aby utracić możliwość porównywania różnych technologii pomiędzy sobą. Dla AOTMiT podstawą powinna pozostać ocena z perspektywy płatnika, natomiast społeczna powinna stanowić ważne uzupełnienie pomagające uchwycić obszary, które w tradycyjnej analizie łatwo umykają: utratę produktywności osoby chorej, nieobecności w pracy, konieczność rezygnacji z aktywności zawodowej przez opiekunów, obciążenia dla systemu społecznego czy nierówności w dostępie.
Doktor Jakub Gierczyński z Prezydium Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta oraz European Health Network przypominał i potwierdzał, że choroba ma konsekwencje dalece wykraczające poza szpital czy program lekowy. Skutki odczuwają rodzina chorego, otoczenie społeczne i zawodowe. Jeśli jedna osoba wypada z rynku pracy, a druga ogranicza zatrudnienie, by zapewnić opiekę, to są realne koszty, których nie widać w budżecie NFZ. Doktor Gierczyński mówił o potrzebie patrzenia na innowację jako inwestycję, a nie wyłącznie jako wydatek. Przywoływał też dane dotyczące wydatków ZUS na renty, absencje chorobowe, zasiłki i świadczenia związane z niezdolnością do pracy. Tego rodzaju obciążenia, jego zdaniem, powinny być znacznie mocniej obecne w refleksji nad wartością nowych terapii.
Głos Anny Kowalczuk potwierdzał, że agencja znajduje się dziś w momencie przejściowym. Z jednej strony odpowiada za ocenę w coraz bardziej złożonym środowisku technologicznym, z drugiej musi zachować metodologiczną dyscyplinę i porównywalność analiz. Nie da się po prostu dopisać do klasycznej oceny wszystkiego, co społecznie ważne, bez ryzyka rozmycia kryteriów i wzrostu niepewności. Stąd nacisk na wytyczne, które mają być bardziej adekwatne do nowych warunków. Doktor Kowalczuk poświęciła część swojej wypowiedzi analizie wielokryterialnej.
Pendolino i… brak torów
Nośną metaforą panelu okazało się Pendolino. Jakub Gierczyński użył jej, by pokazać różnicę między pojawieniem się innowacji a zdolnością państwa do jej wykorzystania. Pociąg może być przystosowany do jazdy 250 km/h, ale jeśli infrastruktura nie pozwala osiągnąć tej prędkości, jego potencjał pozostaje niewykorzystany. Tę samą logikę odniósł do systemu ochrony zdrowia.
Potrzebne są ośrodki, odpowiednia koordynacja, kontraktowanie świadczeń, wyceny, kadry, rejestry i dane. Bez tego system ponosi koszt innowacji, ale niekoniecznie uzyskuje maksymalny efekt zdrowotny i ekonomiczny.
Tę myśl rozwinął Krzysztof Adamcewicz, dyrektor działu Strategii Rozwoju Rozwiązań Systemowych i Komunikacji w Roche Polska. Jak zauważył, innowacyjny lek jest elementem większej całości. Jeżeli państwo decyduje się finansować określoną technologię, powinno jednocześnie patrzeć, jakie zmiany organizacyjne należy przeprowadzić, by wykorzystać jej atrybuty: ograniczyć liczbę świadczeń, przesunąć część opieki do trybu ambulatoryjnego, poprawić adherencję (poziom przestrzegania zaleceń terapeutycznych), zmniejszyć obciążenie szpitali, skrócić ścieżkę pacjenta. Krzysztof Adamcewicz stwierdził, że polski system zbudował już bezpieczne i dość sprawne mechanizmy oceny oraz wprowadzania nowych terapii, ale nie nadąża z równie ambitnym myśleniem o ich wdrożeniu. Jeśli płatnik nie przechwytuje oszczędności, jakie tworzy nowa technologia, nie dostosowuje modelu organizacji świadczeń do jej właściwości, to nie wykorzysta w pełni efektów, jakie mogą przynieść poniesione nakłady. Wskazał, że jeżeli udałoby się połączyć dwa światy – refundacji technologii lekowych oraz kosztów społecznych ponoszonych przez pacjentów – to decyzje refundacyjne o wdrożeniu innowacyjnych terapii mogłyby być podejmowane z myślą o tym, że inwestycja ta przynosi korzyść dla całego systemu społeczno-zdrowotnego.
Między ostrożnością a odwagą
Wypowiedzi przedstawicieli administracji pokazały jednocześnie, jak trudne jest znalezienie równowagi między otwarciem na innowacje a bezpieczeństwem finansów publicznych. Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, przypominał, że system refundacyjny w Polsce nie został zbudowany wyłącznie po to, by przyjmować nowe technologie, ale również by dawać oszczędności. Kluczową rolę odgrywają instrumenty dzielenia ryzyka, jeden z podstawowych mechanizmów stabilizujących system. Przedstawiciel MZ podkreślił, że dzięki tym rozwiązaniom system jest w stanie odzyskiwać znaczące środki. Oszczędności uzyskiwane w jednych obszarach mogą finansować wejście nowych technologii w innych.
Mateusz Oczkowski nie ukrywał, że z perspektywy państwa konieczny jest realizm. Nie każda technologia może zostać włączona szeroko i od razu. Często trzeba zaczynać od populacji węższych, najlepiej zdefiniowanych, tam, gdzie spodziewany efekt zdrowotny jest największy, a koszt dla budżetu pozostaje do udźwignięcia. W tym sensie ograniczenie wskazań nie musi być wyrazem niechęci do innowacji, ale próbą znalezienia kompromisu pomiędzy potrzebą leczenia a stabilnością finansową.
Przedstawiciel MZ odniósł się również do analizy wielokryterialnej (wskazano ją w projekcie nowelizacji tzw. szybkiej ustawy refundacyjnej, SZNUR). Z jego wystąpienia wynikało, że nowe narzędzie jest próbą zapewnienia większego bezpieczeństwa decydentowi w sytuacjach, gdy tradycyjne kryteria finansowe i kliniczne nie przynoszą jednoznacznych odpowiedzi. Im więcej terapii trafia do systemu w warunkach wysokiej niepewności, tym większe staje się znaczenie dodatkowych kryteriów.
W dyskusji zwrócono uwagę na skalę postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach. Jakub Gierczyński przypomniał, że liczba nowych tzw. cząsteczkowskazań objętych refundacją istotnie wzrosła, a dostęp pacjentów do nowych technologii wyraźnie się poprawił. Ministerstwo Zdrowia i AOTMiT wykonały tu dużą pracę.
Jednocześnie postęp sprawia, że zmienia się natura wyzwań. Jeszcze niedawno podstawowym problemem był sam brak decyzji refundacyjnych. Dziś chodzi o kompleksowe spojrzenie, z wykorzystaniem dostępnych danych i maksymalizujące efekty.
Krzysztof Ratnicyn
Dziennik Gazeta Prawna jest patronem medialnym HCC
Organizator
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.
Wpisz adres e-mail wybranej osoby, a my wyślemy jej bezpłatny dostęp do tego artykułu