Niezamożnym cukrzykom odmówiono prawa do normalnego życia

Ostatnie decyzje Ministerstwa Zdrowia (MZ) zbulwersowały nasze środowisko. Tylko taką reakcję mogła wywołać informacja, że nadal nie będzie refundacji długo działających insulin analogowych. Przecież kilkakrotnie, jeszcze w tym roku, zapewniano o zmianie tego fatalnego dla diabetyków stanu rzeczy. Przykro nam i dziwimy się skąd ta zmiana stanowiska. Czy była ona konsultowana? W oparciu o jakie kryteria została podjęta? Czy wypowiedzieli się na ten temat eksperci? Czy po prostu tak zadecydowali urzędnicy ministerialni. Ja mam już kilka opinii specjalistów, z których wynika, że leczenie analogami należy kontynuować.

Insuliny analogowe nie są rakotwórcze

Sytuacja w sprawie analogów zrobiła się rzeczywiście przykra. Można użyć stwierdzenia: bulwersująca. Dlaczego? Otóż padają określenia, że analogi mogą działać rakotwórczo. Straszymy pacjentów, frustrujemy pacjentów, którzy teraz pytają: czy ja zachoruję na raka, bo biorę ten lek. Straszymy też lekarzy. To wszystko są działania nieodpowiedzialne. Już 10 lat temu nasz wybitny diabetolog prof. Artur Czyżyk napisał artykuł o tym, że cukrzyca II typu może być związana z rakiem. Ale na tej zasadzie, że jedna choroba, która wywołuje niekorzystne zmiany w organizmie, może sprzyjać kolejnej. I stąd płynął taki wniosek, że cukrzycę należy pieczołowicie leczyć, trzymać pod kontrolą i jej zapobiegać. Artykuł nie ukazał się, bo... mógłby być odebrany w sposób uproszczony i niepotrzebnie denerwować chorych. Po co więc dziś, bez ewidentnych dowodów, straszyć wielką grupę pacjentów, i tak umęczonych chorobą, i mówić o możliwości rakotwórczego działania insulin analogowych? Tym bardziej że kolejne grupy specjalistów, zabierając głos, twierdzą, że nie ma na to dowodów. W czerwcu podczas Zjazdu Amerykańskich Diabetologów wręcz podkreślano, że nie ma żadnych dowodów na rakotwórcze działanie tych leków. Natomiast też w USA ustalono, że tłem rozwoju ok. 20 proc. przypadków raka jest otyłość, a nie leki analogowe. Bo poza otyłością, która zdarza się często u diabetyków, sprzyja mu też insulinooporność - cecha także związana z cukrzycą. Insulina to dla organizmu bardzo ważny hormon. Jej zbyt duże, nieustabilizowane dawki potrafią wywierać rozmaite niekorzystne skutki. Natomiast leki przyjmowane w mniejszych dawkach, które potrafią zmniejszyć insulinooporność, a więc także analogi, należy raczej uznać za zapobiegające nowotworom, a nie wywołujące ich ryzyko. Oczywiście, potrzebne są dalsze badania wszystkich leków w tym diabetologicznych. Taka powinna być zasada współczesnej medycyny. Ale kilka słów o badaniach, które już od lat prowadzi się m.in. w Kanadzie. Otóż nie znaleziono związku miedzy rakiem a insulinami analogowymi. Jeśli więc szukać czynników sprzyjających nowotworom, to warto znów odwołać się do doświadczeń USA. Przeprowadza się tam co roku 100 tys. operacji bariatrycznych, czyli usuwających otyłość. A ze statystyk wynika, że redukcja masy ciała o 37 proc. skutecznie zmniejsza ryzyko raka. Tak więc zamiast mówić o rakotwórczym wpływie leków, lepiej uświadamiać, że ryzyko trzech współcześnie najgroźniejszych chorób, czyli raka, choroby wieńcowej i cukrzycy wiąże się z trybem życia. Niezdrowe odżywianie, brak ruchu, chemizacja środowiska to cechy charakterystyczne naszej cywilizacji. To są faktyczne zagrożenia zdrowia.

Sadzę, że decyzja o niewpisaniu analogów insulinowych na listę leków refundowanych, rzekomo z powodu zagrożeń nowotworami, jest dorabianiem ideologii. Na ten temat nie wypowiadał się żaden uznany specjalista. Cała sprawa rozpoczęła się od publikacji w Niemczech w piśmie "Diabetologia" informacji o możliwości rakotwórczego działania jednej z insulin analogowych. Tekst ten czekał na druk ponad rok. Redakcja wystąpiła zresztą o stosowne dodatkowe badania. Otrzymała dane dotyczące szkodliwego wpływu analogu z firmy... ubezpieczeniowej. Dotyczyły grupy 120 tys. osób. Takie badanie musi budzić poważne wątpliwości, gdyż nie spełnia podstawowych kryteriów naukowych. Kolejne wykorzystane badanie dotyczyło rejestru klientów aptek, trwało pół roku. A po dwóch latach nastąpiło sprawdzanie. Jeśli więc ktoś akurat kupił analog (nie wiadomo, czy zastosował) choćby raz był zarejestrowany jako leczony nim pacjent. Chcę dodać, że były jeszcze dwa badania, podważające tezę o rakotwórczym wpływie analogów, ale nie zostały wykorzystane. Materiały o zagrożeniach rakiem ukazały się, oczywiście, w polskiej "Diabetologii" i spowodowały potężne zamieszanie. Oficjalne oświadczenia Europejskiej Agencji Leków, Polskiego Towarzystwa Diabetologów, ekspertów z krajowych i zagranicznych instytutów medycznych i farmaceutycznych wykazały zupełny brak podstaw do takich poglądów. A redakcja przygotowuje artykuł, w którym wyjaśnia sprawę bezzasadnych oskarżeń insulin analogowych o sprzyjanie rozwojowi raka. Sądzę, że każde rzetelne stanowisko o wpływie leków na organizm wymaga dziesięciu lat solidnych badań i obserwacji. Natomiast nasze Ministerstwo Zdrowia, odmawiając refundacji insulin analogowych, zachowało się tak jakby o tym wszystkim nie wiedziało. Tylko to nie ministerstwo leczy, ale lekarz. On orientuje się, co komu przepisać. Niepożądane działania, zdecydowanie silniejsze, niż rzekomo wywoływane przez insuliny analogowe, zdarzają się przy różnych specyfikach. Gdyby chciało się wyeliminować wszystkie preparaty, które je wywołują, to należałoby wycofać trzy czwarte leków. Tak więc to lekarz wie, jaki preparat stosowny jest dla chorego. Chcę podkreślić: oskarżanie analogów o działania rakotwórcze jest bezpodstawne.

W Polsce chorzy na cukrzycę już siedem lat czekają na refundację długodziałających analogów insuliny. We wszystkich krajach Unii Europejskiej są one refundowane. U nas nie. Choć dobre chęci w tej sprawie deklarowali ministrowie kolejnych rządów. Ostatnio jeszcze w lutym na spotkaniu z okazji Światowego Dnia Chorego minister Ewa Kopacz i wiceminister Marek Twardowski zapewniali nas, że analogi na pewno znajdą się na listach refundacyjnych w czerwcu lub w lipcu. Tymczasem na początku września okazało się, że znów nic z tego. Tłumaczy się to brakiem możliwości finansowych NFZ i doniesieniami o możliwych działaniach ubocznych jednego, podkreślam jednego, z analogów.

Za lek dziecka wciąż płacą rodzice

W naszym szpitalu pacjentami są dzieci i bardzo młodzi ludzie. Są nieuleczalnie chorzy, bo taka jest przecież cukrzyca, choć można z nią żyć. Ale w przypadku cukrzycy typu 1, a ta występuje najczęściej u młodych pacjentów, codzienną koniecznością jest przyjmowanie insuliny. I trzeba pogodzić się z faktem, że będzie to trwało dziesiątki lat. Co już jest utrudnieniem. Reżim, jakiego wymaga podawanie insuliny klasycznej jest kolejnym utrudnieniem. W przypadku maluchów, a niestety coraz częściej mamy takich pacjentów oznacza to, że np. rodzice nastawiają budzik na godzinę 3 w nocy, by podać dziecku kolejną porcję insuliny. Jest to udręka dla niego i dla nich. Ale takie są wymogi przy stosowaniu insuliny klasycznej, bo jeśli nawet jest to insulina klasyczna długo działająca to faktycznie działa ok. 18 godz. Przy insulinach analogowych nie ma już takiego rygoru, bo jej odpowiednia porcja raz podana stabilizuje na dobę poziom cukru we krwi. Ponadto poprawia prognozę na przyszłość. Gdyż ustabilizowana, dobrze wyrównana cukrzyca znacznie rzadziej prowadzi do groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Takie jest właśnie działanie analogów. I choć to prawda, że leczenie insuliną klasyczną jest tańsze, to na dłuższą metę analogi sprawdzają się znacznie lepiej także pod względem ekonomicznym i społecznym. Dzięki nim można leczyć skuteczniej, a to oznacza, że pacjent z dobrze wyrównaną cukrzycą rzadziej trafia do szpitala. Poza tym, może uniknąć groźnych komplikacji takich jak retinopatia - prowadząca do utraty wzroku, nefropatia po której konieczne są dializy, stopy cukrzycowej, co nierzadko oznacza amputację. Badanie opłacalności takiego skutecznego leczenia zrobili Amerykanie. Okazało się, że przez pierwszych pięć lat podawania analogów koszty kuracji były wyższe, niż przy leczeniu insuliną klasyczną. Ale potem ze względu na ogólny stan chorych, brak powikłań, często normalną pracę zawodową, zyski zdrowotne, ekonomiczne i społeczne okazały się kilkakrotnie wyższe od nakładów. Warto jeszcze raz przypomnieć, że analogi stosuje się przede wszystkim w cukrzycy typu 1. To nowoczesne leczenie podobnie jak pompy insulinowe. W porównaniu choćby z tym, czym dysponowaliśmy 20 lat temu trzeba stwierdzić duży postęp. Jeżeli więc dziś możemy leczyć skuteczniej, należy to robić. Do niedawna z trzech analogów krótkodziałających w części refundowane były dwa, teraz nie będzie żadnych ulg. Analogów długodziałających nie refundowano i jak się okazuje nadal nie ma na to pieniędzy. Tymczasem rodzina dziecka, które przyjmuje analogi długodziałające, wydaje co miesiąc od 200 do 350 złotych. I jeśli chcą utrzymać dobre samopoczucie dziecka i jego chorobę pod kontrolą, muszą robić to nadal.

Udowodniono już pogorszenie stanu i kłopoty z wyrównaniem poziomu cukru przy rezygnacji z analogów na rzecz insulin klasycznych. Gorsze jest także samopoczucie chorego, nie pomaga też świadomość, że łatwiej o powikłania i o to, że przy jakimś wahnięciu może dojść do hipoglikemii, co przy braku szybkiej pomocy oznacza przecież śmiertelne niebezpieczeństwo. Zasadniczo wiadomo, że wprowadzenie analogów nie było jakimś kaprysem tylko lepszym sposobem leczenia. Insulinę podajemy podskórnie, gdyż nie ma sposobu żeby podać ją od razu do krwi i musi minąć jakiś czas, zanim dotrze do krwiobiegu. Przy klasycznej trwa to dłużej. Natomiast analogi są fizjologicznie bardziej podobne do insuliny wytwarzanej przez trzustkę, więc po wstrzyknięciu szybciej trafiają do krwi i działają bardzo podobnie do naturalnej insuliny.

Polskie dzieci chore na cukrzycę są w zdecydowanie gorszej sytuacji niż ich rówieśnicy na zachodzie Europy czy w USA. Tam mały pacjent wszystko, co jest potrzebne do leczenia, dostaje bezpłatnie. U nas, niestety nie. Jesteśmy więc niechlubnym wyjątkiem w Unii Europejskiej, także w możliwościach bezpłatnego leczenia najmłodszych chorych.

Jestem ojcem piętnastoletniego chłopca chorego na cukrzycę. Wiem, jak na co dzień w praktyce wygląda zmaganie się z chorobą. Mogę dodać, że z wiekiem jest coraz trudniej, bo dziecko chce żyć i zachowywać się jak jego rówieśnicy. Analogi dają pod tym względem pewien komfort. Decyzja ministerstwa jest więc krzywdząca przede wszystkim dla chorych dzieci. Myślę, że przy jej podejmowaniu zabrakło tej świadomości. Czy liczy się tylko, żeby było jak najmniej wydatków? Ale w przypadku dzieci i bardzo młodych osób nie tylko o insulinach analogowych trzeba pamiętać. Jako przewodniczący Towarzystwa Pomocy Dzieciom i Młodzieży z Cukrzycą zetknąłem się ze skutkami innych niezrozumiałych decyzji. Na przykład dziewczyna leczona przez dziesięć lat osiąga pełnoletność i już nie może liczyć na pompę insulinową. Trzeba jej na nowo ustawiać całą terapię, co przecież nie jest proste. A obecna decyzja o braku refundacji analogów oznacza także lekceważenie potrzeb dzieci, bo one głównie potrzebują tych insulin.

Ile kosztowałaby refundacja analogów?

Jeśli już mówimy o pieniądzach, o tym że nie będzie refundacji analogów długodziałających także ze względów finansowych, to trzeba powiedzieć, że oszczędności wynikłe z tej decyzji będą niewielkie. Szacuje się, że koszt refundacji analogów dla tych 20 tys. pacjentów, którzy je obecnie stosują wynosiłby ok. 8 mln zł. Oczywiście, otwarta pozostaje kwestia, czy i ile pacjentów stosujących dziś insulinę klasyczną przeszłoby na analogową. Ale to też daje się wyliczyć i naszym zdaniem jest opłacalne.

Generalnie wiedza o cukrzycy i potrzebach ludzi, którzy na nią chorują niedostatecznie przebija się do powszechnej świadomości I pewnie dlatego od lat kwoty na refundacje np. leków onkologicznych, czy kardiologicznych są znacznie, nieporównywalnie większe niż leki przeciwcukrzycowe. A już ta ostatnia decyzja ministerstwa dopełniła miary rozgoryczenia. Nie była konsultowana z nikim. Ani krajowym konsultantem ds. diabetologii, ani z Towarzystwem Diabetologów.

Brak refundacji analogów to poważny problem dla dzieci i młodzieży z cukrzycą. Nawiasem mówiąc, dobijamy się też w ministerstwie (są wysłane odpowiednie pisma) o przedłużenie refundacji pomp insulinowych do 26 roku życia, kiedy już pacjent może osiągnąć jakąś samodzielność finansową. Bez skutku. Staraliśmy się też o wsparcie dla naszych podopiecznych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Ekspert pochwalił nasz program działań, ale wsparcia odmówiono, bo w statucie naszej organizacji nie ma mowy o niepełnosprawności. A przecież w świetle obowiązującego prawa chory na cukrzycę jest niepełnosprawny. Choć nie brak mu np. ręki czy nogi to jest pozbawiony ważnej funkcji fizjologicznej warunkującej normalne funkcjonowanie organizmu. Ale cóż dziwić się urzędnikowi. Podróżowałem dziś razem z posłami, oni też nie wiedzieli o uznaniu diabetyków za niepełnosprawnych.

Jestem pielęgniarką i osobą od dawna chorą na cukrzycę. Zachorowałam się w wieku pięciu lat. Leczono mnie najpierw insuliną zwierzęcą, potem klasyczną i wreszcie analogową, którą przyjmuję nadal. Wiem, co to zrosty po igłach, konieczność żelaznej dyscypliny w przyjmowaniu posiłków i wreszcie prawie normalne życie przy przyjmowaniu analogu długodziałającego. Poza uwolnieniem się od innych problemów, odpadł też strach przed ostrą hipoglikemią. Wiem to także od pacjentów, którzy tego się najbardziej boją, jako zagrożenia mogącego się pojawić w każdej chwili, a śmiertelnie groźnego. Tym bardziej więc cieszy świadomość zmniejszenia innych groźnych powikłań w przyszłości. O sobie mogę powiedzieć, że dzięki dobremu leczeniu mogłam przejść 200 km z pielgrzymką, bez żadnego podwożenia, weszłam na Giewont. A dwa lata temu urodziłam dziecko. Chyba nie muszę tłumaczyć ile energii wymaga opieka nad żywym dwulatkiem. Dodam jeszcze, że synek jest idealnie zdrowy. W czasie ciąży byłam, oczywiście, pod opieka specjalistów, przyjmowałam różne kombinacje insulin i na przykładzie własnym jak i pacjentów mogę stwierdzić, że nie ma lepszego sposobu na życie z cukrzycą niż stosowanie analogów.

Istotnie, hipoglikemia to zagrożenie, którego boją się nie tylko chorzy, ale także ich otoczenie. Najgorzej gdy jest ono zupełnie przypadkowe, obce. Ludzie często nie wiedzą, że mają do czynienia z dramatycznym epizodem cukrzycy. U osoby która się chwieje, traci przytomność, podejrzewają upicie się, ewentualnie zażywanie narkotyków. Ponadto jeśli nawet zdadzą sobie sprawę z tego, że to skutek cukrzycy nie bardzo wiedzą co zrobić. Oczywiście, najlepiej wezwać od razu pogotowie. Na podstawie kilku badań dotyczących przypadków hipoglikemii, które były analizowane w naszej firmie i po porównaniu wyników, okazało się, że przy stosowaniu analogów niebezpieczeństwo wystąpienia glikemii było zdecydowanie mniejsze.

Warto popatrzeć na kwestię refundacji analogów od strony ekonomicznej. Do tego celu potrzebny jest komplet analiz. Analogi przeszły całą tę ścieżkę. W naszej firmie przeprowadziliśmy trzy analizy. W tym ekonomiczne dotyczące krótkiego i długiego okresu ich stosowania. I analogi otrzymały pozytywną rekomendację wpisania na listę leków refundowanych na okres dwóch lat. W tym czasie miał być też prowadzony rejestr zakupów i monitoring pacjentów. Ostateczna decyzja miała zapaść po tym okresie. W wyliczeniach opieraliśmy się na wydatkach ponoszonych przez NFZ na refundację insulin w latach 2007-2008. Wynosiły one ok. 70 mln zł i dotyczyły insulin klasycznych. Nasza prognoza zmian w wydatkach po wpisaniu do rejestru leków refundowanych insulin długodziałających oznaczała wzrost wydatków o kwotę od 5 mln zł do 7 mln zł. Wzięliśmy pod uwagę fakt, że część pacjentów kupuje analogi za własne pieniądze, co oznacza wzrost wydatków. Ale jednocześnie część chorych, którzy przyjmują refundowane insuliny klasyczne, zrezygnuje z nich na rzecz analogowych. Tym samym spadną wydatki na tę grupę preparatów. Oczywiście, nie znamy obecnych możliwości NFZ. Ale wydaje się, że przy ogólnej sumie przeznaczanej na refundacje wszystkich leków, prawdopodobny wzrost z powodu analogów nie jest szczególnie groźny dla budżetu.

Wnioski, oczekiwania, postulaty

Moje główne przesłanie dotyczy potrzeby mówienia prawdy. Powinniśmy znać faktyczne możliwości finansowe i faktyczną wysokość przewidywanych wydatków przy refundacji analogów. Padają przy tej okazji różne kwoty. A zmiana rzekomo już pewnych ustaleń, frustruje pacjentów. Niepotrzebne jest kręcenie, szukanie nieprawdziwych argumentów o szkodliwości leku.

Sądzę, że ważny jest rzetelny dialog pomiędzy lekarzami, ministerstwem i producentami leków. Bardzo istotne jest także przekazywanie jasnych, transparentnych danych, bo dopiero wtedy można przygotowywać rzetelne analizy i prognozy.

Urzędnicy nie powinni i nie mogą ograniczać dostępu do nowych terapii ludziom chorym. Wybór leku to rzecz lekarza w uzgodnieniu z pacjentem i jego rodziną, co przy chorobach takich jak cukrzyca jest ogromnie istotne.

Mam wrażenie, że w Polsce wyważamy otwarte drzwi do wiedzy i praktyki europejskiej. Jeszcze raz trzeba powtórzyć, że we wszystkich krajach Unii Europejskiej, analogi są refundowane w całości lub przynajmniej w części. I nawet w tych nie najbogatszych to się pod każdym względem opłaca. Czyżby nasze Ministerstwo Zdrowia o tym nie wiedziało?

Około 29 tys. pacjentów kupuje insulinę analogową długodziałajacą, płaci za nią niemałe sumy z własnej kieszeni. Dlatego, że stosując ją czuje się lepiej, ma większy komfort życiowy. Ta sytuacja trwa od paru lat. A skoro tak, to trzeba uznać, że jest w tych analogach coś istotnego dla ich samopoczucia i funkcjonowania. Czyli są dobre i skuteczne.

Nie należy frustrować pacjentów i lekarzy, rzekomym związkiem analogów z nowotworami. Sama cukrzyca zwłaszcza niewyrównana sprzyja różnym chorobom. Analogi ułatwiają opanowanie choroby. W Polsce insuliną leczy się 380-400 tys. pacjentów. Dlaczego tylko ok. 21 tys. przyjmuje analogi? Bo nie wszyscy mogą sobie na nie pozwolić.

Analogi sprawiają, że także chorzy na cukrzycę mogą żyć pełnią życia. Ułatwiają tak ważną przy tej chorobie samokontrolę nad poziomem cukru, nad stanem zdrowia. Tych insulin potrzebuje duża grupa chorych, często kupują je kosztem wyrzeczeń.

Chciałbym wiedzieć, czy wreszcie dojdzie do spotkań resortu ze specjalistami, także z naszym środowiskiem. Czy odbędą się jakieś konsultacje. Czy też minister będzie samowładnie podejmował decyzje. Moim zdaniem, zawsze konieczne są społeczne uzgodnienia, a niedopuszczalna gwałtowna zmiana zdania bez rozmów z zainteresowanymi. I to daję pod rozwagę naszemu Ministerstwu Zdrowia.

@RY1@i02/2009/185/i02.2009.185.153.0002.101.jpg@RY2@

Debata

Dyskusję prowadziły i opracowały: Iwonna Widzyńska-Gołacka i Ewa Łuszczuk