Szpitale ścigają pacjentów z opłaconą składką do NFZ

● NFZ nie aktualizuje na bieżąco danych o osobach opłacających składki

● Brak aktualnych danych o pacjentach w bazie NFZ naraża szpitale na straty

Za leczenie pacjenta, który uiszcza składki zdrowotne, szpitalowi płaci NFZ. Pacjent potwierdza prawo do leczenia np. książeczką zdrowia czy drukiem ZUS RMUA. Okazuje się jednak, że mimo opłacania składki NFZ nie zawsze płaci za udzielone im świadczenia. A wtedy szpital wystawia pacjentowi rachunek.

Dyrektorzy szpitali twierdzą, że dzieje się tak, bo mimo że pacjent ma dowód ubezpieczenia, nie jest zarejestrowany w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), który prowadzi NFZ. W opinii funduszu problem wynika z tego, że nie ma on bezpośredniego dostępu do bazy danych ZUS, gdzie pracodawcy wpłacają składki zdrowotne. Ponadto szpitale popełniają błędy w zgłoszeniach. ZUS twierdzi, że wszystkie informacje przesyła do funduszu co miesiąc.

- Tylko za I kwartał tego roku NFZ nie rozliczył leczenia około 200 naszych pacjentów którzy mieli aktualne dowody opłacania składki - mówi Krzysztof Motyl, dyrektor ds. medycznych, Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy.

NFZ stwierdził, że te osoby nie widnieją w bazie ubezpieczonych. Szpital wysłał więc niezapłacone faktury do pacjentów. Nie spodziewa się, że zostaną zapłacone, ale liczy, że zwróci w ten sposób funduszowi uwagę na problem.

- Pacjentów wyleczyliśmy i ponieśliśmy w związku tym koszty. Nie zostały nam one zwrócone - dodaje Krzysztof Motyl.

Dla szpitala to realna strata. Świadczenia udzielone 200 pacjentom kosztowały kilkaset tysięcy złotych.

Podobne problemy mają też inne placówki.

- Otrzymuję sygnały z Zespołu Poradni Specjalistycznych, że pacjent ma złe ubezpieczenie, to znaczy inne niż to, które wynika z bazy NFZ - mówi Przemysław Paciorek, dyrektor ds. lecznictwa Szpitala Uniwersyteckiego im. Antoniego Jurasza również w Bydgoszczy.

To, że problem z rozliczaniem ubezpieczonych pacjentów jest aktualny, potwierdza również pismo, jakie 10 czerwca centrala funduszu rozesłała do oddziałów. Określa ono postępowanie w sytuacjach rozbieżności między danymi CWU a tymi, jakie prześlą świadczeniodawcy.

- Z naszego doświadczenia wynika, że świadczeniodawcy lekkomyślnie wpisują w dokumenty rozliczeniowe tytuł ubezpieczenia pacjenta - mówi Beata Aszkielaniec, rzecznik łódzkiego NFZ.

A jeżeli zostanie on nieprawidłowo wpisany, to NFZ nie może dopasować tytułu ubezpieczenia, który otrzymuje z ZUS (jest określony w zależności od tego, kto opłaca składkę - pracodawca, sam pracownik z działalności czy urząd pracy, bo osoba jest bezrobotna), do tytułu, który otrzymał ze szpitala. I okazuje się, że takiej osoby nie ma w CWU.

- Ale nawet w tych spornych przypadkach oddziały płacą za udzielone świadczenia, a szpital musi skorygować ewentualne błędy w dokumentacji - mówi Beata Aszkielaniec.

Szpitale nie podzielają argumentacji funduszu, że to one źle wpisują tytuł ubezpieczenia.

- Niestety, to zazwyczaj NFZ posiada nieaktualne dane i jest to powodem zbędnego zamieszania - uważa Przemysław Paciorek.

Zarówno szpitale, jak i NFZ nie wykluczają, że część przypadków nieidentyfikowania ubezpieczonego pacjenta to wynik oszustwa. Pacjent przedstawia fałszywy dowód, że opłaca składkę. Musi wtedy liczyć się z konsekwencjami.

Przede wszystkim będzie musiał zapłacić za udzielone mu świadczenia. Jeżeli tego nie zrobi, grozi mu egzekucja komornicza. Ponadto, jeżeli sprawa trafi do sądu, a ten uzna, że pacjent miał fałszywe dokumenty, grozi mu grzywna, kara ograniczenia lub pobawienia wolności do 3 miesięcy do 5 lat.

@RY1@i02/2010/118/i02.2010.118.183.005a.001.jpg@RY2@

Prawo do ubezpieczenia zdrowotnego

Dominika Sikora

dominika.sikora@infor.pl