Gdy rozpoznanie brzmi: reumatoidalne zapalenie stawów

- Potwierdzenia bądź zanegowania rozpoznania RZS zwykle oczekują dwie grupy chorych. Są to osoby, które mają dolegliwości ze strony układu ruchu: utrzymujące się od jakiegoś okresu czasu bóle i obrzęki stawów najczęściej rąk i stóp z ogólnymi objawami, takimi jak osłabienie, uczucie sztywności porannej, szybkie męczenie się. W badaniach dodatkowych zwykle mają niewielką niedokrwistość i podwyższone wartości OB. Dolegliwości wystąpiły u nich w ciągu kilku, kilkunastu tygodni, dotychczas nie byli leczeni. U takich osób trzeba wykonać wiele badań diagnostycznych, które mogą potwierdzić bądź z dużą dozą prawdopodobieństwa wykluczyć rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Zwykle nie da się tego zrobić w czasie jednej wizyty.

Podstawą diagnostyki RZS jest dokładne zbadanie chorego, określenie, jak wiele stawów jest zajętych procesem chorobowym, które grupy stawów są chore. Określamy czy stawy są tylko bolesne, czy też występuje ich obrzęk. Już więc często w czasie pierwszej wizyty można określić, czy chory ma zmiany w stawach, których zajęcie jest typowe dla RZS (a są to przede wszystkim drobne stawy rąk i stóp). Bardzo pomocne w sprecyzowaniu rozpoznania są wysokie wartości OB, wysokie stężenie białka C-reaktywnego (CRP), obecność typowych autoprzeciwciał, do których należy czynnik reumatoidalny (RF-IgM) i przeciwciała antycytrulinowe (a-CCP). Wykonuje się też zdjęcia rtg rąk i stóp, które nawet po kilku miesiącach trwania choroby mogą wykazać nadżerki w kościach. Wcześniej można zmiany zapalne w stawach uwidocznić w badaniach usg.

Druga grupa to chorzy, którzy mają wykonane badania diagnostyczne w kierunku RZS i proszą o potwierdzenie bądź wykluczenie rozpoznania; w takim przypadku po dokładnym zbadaniu i ocenie dotychczasowego przebiegu choroby i jej leczenia rozpoznanie można potwierdzić w czasie jednej wizyty. Można też wykluczyć rozpoznanie choroby, jeżeli trwa ona już kilka lat, a w badaniach obrazowych nie ma cech destrukcji stawowych (nadżerek).

- Na początku choroby są przede wszystkim objawy zapalenia stawów bez nadżerek. W miarę utrzymywania się procesu zapalnego dochodzi do szybko postępujących destrukcji stawowych. Im dłużej trwa nie leczony proces zapalny stawów tym większe ryzyko powstania nieodwracalnych zmian w układzie ruchu. Zaawansowane, nieodwracalne zmiany mogą być rozpoznane bardzo prosto przez badanie oraz potwierdzenie tych zmian na zdjęciach rentgenowskich.

- W momencie postawienia rozpoznania RZS nawet w bardzo wczesnym stadium trzeba włączyć leczenie określane jako modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Leczenie RZS powinno być prowadzone przez doświadczonego reumatologa. Obecnie dysponujemy kilkoma LMPCh: metotreksatem, sulfasalazyną, leflunomidem, cyklosporyną, złotem, hydroksychlorochiną. W początkowym okresie choroby do wygaszenia nasilonego procesu zapalnego, zanim jeszcze zaczną działać leki modyfikujące przebieg choroby, bardzo przydatne są glikokortykosteroidy. Zwykle rozpoczyna się leczenia RZS od metotreksatu. Jeżeli nie udaje się wygasić procesu zapalnego jednym LMPCh, dołączamy następny, a przy braku skuteczności kierujemy chorego na leczenie lekami biologicznymi. W postępowaniu niefarmakologicznym ogromną rolę odgrywa odpowiednio zaplanowana fizjoterapia, wsparcie psychologiczne. Bardzo przydatne są grupy wsparcia organizowane przez samych chorych na RZS.

- Gdy chory ma zaawansowane nieodwracalne zmiany w układzie ruchu i nasilony stan zapalny, który może również prowadzić do poważnego powikłania, jakim jest amyloidoza wtórna, leczenie ukierunkowujemy przede wszystkim na te dwa problemy. Zmiany nieodwracalne powodujące niepełnosprawność ruchową korygujemy sposobami niefarmakologicznymi (sprzęt rehabilitacyjny, zabiegi reumoortopedyczne), natomiast leczenie farmakologiczne ukierunkowujemy na opanowywanie przewlekłego stanu zapalnego i zniesienie bólu.

Przewlekły stan zapalny związany z RZS leczymy nadal LMPCh, a przy braku ich skuteczności, gdy nie ma przeciwwskazań włączamy leki biologiczne. W późnym okresie choroby znacznie zwiększa się potrzeba zasięgania porad specjalistów z innych dziedzin medycyny. Chorzy na RZS mają znacznie zwiększone ryzyko występowania chorób serca, nerek, płuc. Często dla usprawnienia poruszania się konieczna jest pomoc ortopedów. Dieta w RZS musi być dostosowana do chorego. Zawsze powinna zawierać duże ilości warzyw, owoców. Bardzo istotne jest zaprzestanie palenia papierosów. Leczenie ruchem ma utrzymać funkcję stawów i musi być indywidualnie dostosowane do stopnia uszkodzeń układu ruchu u danego chorego. Wsparcie psychologiczne jest potrzebne na każdym etapie przewlekłej choroby.

- U około 20-30 proc. chorych na RZS choroba od samego początku przebiega bardzo aktywnie. Są określone czynniki złej prognozy we wczesnym RZS. Są to wysokie miana aCCP, RF IgM, szybkie pojawianie się nadżerek, od początku zapalenie wielu stawów, słaba reakcja na stosowane LMPCh, wywiad obciążony chorobą stawów w rodzinie, palenie papierosów. Chorzy mający wiele czynników złej prognozy powinni od samego początku choroby być leczeni bardzo aktywnie. Zaczynamy zwykle od maksymalnie tolerowanych dawek metotreksatu i przy braku wygaszenia aktywności choroby szybko dołączamy leczenie biologiczne, by maksymalnie wytłumić chorobę.

- Leki biologiczne to zupełnie nowa grupa leków. Są w sposób precyzyjny skierowane przeciwko substancjom najbardziej zaangażowanym w proces zapalny. Są bardzo skuteczne w opanowywaniu zapalenia towarzyszącego chorobie i zapobieganiu nieodwracalnym uszkodzeniom. Leki biologiczne są dostępne w Polsce w ramach programu terapeutycznego finansowanego przez NFZ. Kwalifikowani są do tego leczenia chorzy o bardzo dużej aktywności choroby. Wszyscy ci chorzy u których nie ma przeciwwskazań do leczenia, mają szansę otrzymać to kosztowne, ale i skuteczne leczenie.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest rozpoznawane u osób powyżej 16. roku życia. Liczba chorych waha się od 0,8 proc. do 2 proc. populacji ogólnej, a zachorowalność wynosi 60-80 przypadków na 100 tys. osób w skali roku (dla 38-milionowej populacji Polski liczba chorych wahałaby się od 304 tys. do 760 tys. osób, zachorowalność roczna od 22,8 tys. do 30,4 tys. osób). Największa liczba nowych zachorowań dotyczy populacji osób pomiędzy 30. a 50. rokiem życia. Po pięciu latach choroby połowa pacjentów traci zdolność do pracy, a po 10 latach jest to praktycznie 100 proc. (z czego co czwarty wymaga endoprotezy któregoś ze stawów).

Szacuje się, że w Polsce z powodu bardzo zaawansowanego stopnia choroby ok. 400 tys. osób pobiera świadczenia z tytułu niepełnosprawności i/lub inwalidztwa.

W przypadku dzieci (pomiędzy 16. a 18. rokiem życia) w Polsce przyjmuje się zachorowalność na poziomie 5-6 na każde 100 tys. osób.

Źródło: prof. Witold Tłustochowicz, "Reumatologia 2009..."

@RY1@i02/2010/076/i02.2010.076.050.0001.001.jpg@RY2@

Fot. Arch.

Maria Majdan

prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie