Kiedy można się ubiegać o skierowanie do sanatorium

Ubezpieczony musi mieć skierowanie na leczenie uzdrowiskowe w sanatorium lub szpitalu uzdrowiskowym. Wystawia je lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, czyli taki, który ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) na świadczenie usług medycznych. Może to być lekarz rodzinny, specjalista lub lekarz zatrudniony w szpitalu, w którym pacjent był leczony. Do leczenia uzdrowiskowego nie są kwalifikowane kobiety w ciąży oraz będące w okresie karmienia niemowląt.

Wysyłając pacjenta na leczenie uzdrowiskowe, lekarz weźmie pod uwagę: jego stan zdrowia, brak przeciwwskazań oraz dotychczasowy przebieg i wyniki takiego leczenia, jeśli ubezpieczony już z niego korzystał. W skierowaniu lekarz może określić miejsce i rodzaj leczenia. Takie wskazanie nie będzie jednak wiążące dla funduszu. Do skierowania powinna być dołączona karta informacyjna, zawierająca niezbędne dane na temat przebiegu choroby. Skierowanie wraz z dokumentacją medyczną przesyła się do wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. Może to zrobić albo lekarz kierujący, albo sam pacjent. Koperta powinna być opatrzona dopiskiem: skierowanie na leczenie uzdrowiskowe.

W leczeniu niektórych chorób nie jest wskazane poddawanie się zabiegom przewidzianym w leczeniu uzdrowiskowym. Jedną z nich jest czynna choroba nowotworowa. W tym przypadku lekarz onkolog nie wystawi więc skierowania do leczenia uzdrowiskowego osobie, która aktualnie poddawana jest terapii onkologicznej. Inne schorzenia, które uniemożliwiają korzystanie z sanatorium, to m.in. ostre lub przewlekłe choroby zakaźne, takie jak: czynna gruźlica, choroby weneryczne, schorzenia mające wskazania do zabiegów chirurgicznych (np. kamica nerki), pełnoobjawowa niewydolność krążenia i oddychania, niewydolność narządowa wątroby, nerek, choroby psychiczne, poważne zaburzenia osobowości i zachowania, otępienie starcze, zniedołężnienie, alkoholizm i narkomania, padaczka z częstymi napadami, choroby kardiologiczne, takie jak migotanie przedsionków ze zmianami rytmu serca w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, nadciśnienie tętnicze trzeciego stopnia z dwoma i więcej czynnikami ryzyka.

W NFZ dokument weryfikuje lekarz specjalista. Powinien to zrobić w ciągu 30 dni, ale termin ten może zostać wydłużony o kolejne 14 dni, gdy trzeba uzupełnić dokumentację medyczną. Może on zażądać bowiem od lekarza, który wystawił skierowanie uzupełnienia lub aktualizacji karty informacyjnej pacjenta o informacje niezbędne do ustalenia rodzaju lub zakresu leczenia uzdrowiskowego, a nawet wykonania dodatkowych badań. Lekarz specjalista może dokonać zmiany kwalifikacji z leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego na leczenie w szpitalu uzdrowiskowym (lub odwrotnie). Po pozytywnym zweryfikowaniu skierowania specjalista NFZ przesyła dokumentację medyczną lekarzowi, który wystawił dokument. O kolejności rozpatrywania skierowań na leczenie uzdrowiskowe decyduje data ich wpłynięcia do NFZ. Gdy zabraknie miejsc w sanatorium, pacjent trafi na listę oczekujących. Prowadzi ją NFZ. Czekając na swoją kolej, pacjent ma prawo do informacji, które miejsce na niej aktualnie zajmuje.

Pacjentka otrzymuje potwierdzenie skierowania z NFZ dopiero wtedy, gdy odpowiednie dla niej miejsce jest dostępne. Jeżeli w tym czasie straciło ono ważność, nie musi robić niczego. Oddział wojewódzki NFZ wystąpi do lekarza kierującego o zweryfikowanie zasadności skierowania. Ten zaś ponownie przekaże je do funduszu w zamkniętej kopercie opatrzonej napisem: skierowanie na leczenie uzdrowiskowe - weryfikacja. Jednak po takich czynnościach lekarza kierującego skierowanie musi być ponownie zaaprobowane przez lekarza specjalistę zatrudnionego w funduszu. Skierowanie jest weryfikowane co 18 miesięcy.

NFZ może odmówić ubezpieczonemu prawa do leczenia w uzdrowisku. Wtedy razem z dokumentami odsyła skierowanie lekarzowi, który je wystawił, i uzasadnia swoją decyzję. Pacjent w takiej sytuacji ma prawo wykupić leczenie pełnopłatne. Nie obowiązują go wówczas żadne ograniczenia dotyczące częstotliwości pobytu w uzdrowisku.

Osoba, która nie uzyskała zgody na wyjazd do sanatorium lub szpitala uzdrowiskowego z powodu braku miejsc, może starać się o leczenie ambulatoryjne w tej placówce. Polega ono na tym, że chory korzysta z zabiegów leczniczych, ale wyżywienie i zakwaterowanie musi sobie zapewnić we własnym zakresie. Także na ten rodzaj leczenia musi być skierowany przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. W dokumencie powinna być wskazana forma leczenia. Weryfikacja skierowania na takie leczenie jest krótsza, trwa maksymalnie 14 dni.

Zalecana częstotliwość korzystania z leczenia uzdrowiskowego to nie więcej niż raz na 18 miesięcy (w przypadku dorosłych). Jeżeli jednak stan zdrowia chorego wymaga kolejnego pobytu w uzdrowisku w krótszym czasie, lekarz może zdecydować o wystawieniu kolejnego skierowania. Jednak jego weryfikacji i oceny dokonują specjaliści w NFZ.

Pacjent ma prawo zrezygnować z wyjazdu do uzdrowiska. Przyznane skierowanie powinno zostać bezzwłocznie zwrócone do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania oddziału funduszu. Każda rezygnacja powinna być uzasadniona i właściwie udokumentowana w formie pisemnej. Oddział funduszu uznaje nieskorzystanie z wyjazdu za zasadne w sytuacji:

● wypadku losowego (np. śmierć członka rodziny),

● choroby ubezpieczonego,

● braku możliwości uzyskania przez ubezpieczonego urlopu we wskazanym w skierowaniu terminie.

Jeżeli fundusz uzna, że przyczyny rezygnacji z wyjazdu są uzasadnione, wyznacza nowy termin pobytu w uzdrowisku. Natomiast w przypadkach nieuzasadnionych bądź zwrócenia skierowania po terminie rozpoczęcia turnusu lub braku jego zwrotu pacjent może ubiegać się o wyjazd do kurortu dopiero po roku od daty proponowanego, ale niewykorzystanego wyjazdu.

Samo leczenie w sanatorium jest dla osoby ubezpieczonej bezpłatne. Pacjent musi jednak ponieść część kosztów we własnym zakresie. Płaci za przejazd do uzdrowiska oraz pokrywa część kosztów wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium. Różnicę kosztów wyżywienia i zakwaterowania pokrywa NFZ. Wysokość opłat jest uzależniona od terminu pobytu - odpłatność jest niższa od 1 października do 30 kwietnia, wyższa natomiast w pozostałych miesiącach roku. Koszty zakwaterowania, jakie ponosi pacjent, są też uzależnione od standardu pokoju (czy jest jedno- czy wieloosobowy i czy ma łazienkę). Stawki te wynoszą od 8,50 zł za dobę w pokoju o najniższym standardzie i poza sezonem do 33 zł za dobę w pokoju o podwyższonym standardzie i w okresie od maja do października.

Kosztów związanych z wyżywieniem i zakwaterowaniem w uzdrowiskach nie ponoszą dzieci i młodzież do ukończenia 18 lat, a jeżeli kształcą się dalej - do 26 lat. Zwolnione z nich są także dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu, bez ograniczenia wieku, a także uprawnione do renty rodzinnej. Za czas pobytu w sanatorium jest pobierana też opłata uzdrowiskowa, której wysokość jest zróżnicowana w poszczególnych uzdrowiskach. Należności takich nie pobiera się od osób przebywających na leczeniu szpitalnym.

Wyjeżdżając na leczenie uzdrowiskowe z niepełnosprawnym dzieckiem, trzeba wziąć ze sobą jego legitymację szkolną oraz orzeczenie o niepełnosprawności - w celu zweryfikowania wieku i jego stopnia niepełnosprawności. Narodowy Fundusz Zdrowia nie płaci za pobyt w sanatorium rodzica ani opiekuna dzieci. Ci ponoszą więc za własny pobyt i wyżywienie pełną odpłatność.

Czas pobytu w uzdrowisku dla osoby dorosłej wynosi:

● 21 dni w szpitalu uzdrowiskowym,

● 21 w sanatorium uzdrowiskowym,

● 6 do 18 dni zabiegowych w przypadku leczenia ambulatoryjnego.

Czas pobytu dziecka w szpitalu uzdrowiskowym jest dłuższy niż w przypadku osoby dorosłej i wynosi 27 dni. Natomiast w przypadku leczenia stacjonarnego lub ambulatoryjnego w sanatorium jego maksymalny czas pobytu jest taki sam jak w przypadku dorosłego. Zarówno w przypadku osoby dorosłej, jak i dziecka ten okres może być wydłużony na wniosek lekarza zatrudnionego w sanatorium, za zgodą oddziału NFZ, który pierwotnie weryfikował skierowanie.

Termin pobytu w uzdrowisku wskaże NFZ. Fakt leczenia w sanatorium nie stanowi podstawy do wydania zwolnienia lekarskiego. Kuracjusz musi więc wziąć urlop wypoczynkowy. Inne zasady obowiązują w przypadku konieczności wyjazdu pacjenta do szpitala uzdrowiskowego. Wówczas po zakończeniu leczenia chory otrzymuje zaświadczenie usprawiedliwiające czasową nieobecność w pracy.

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl

Art. 33 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Par. 2 - 9 rozporządzenia ministra zdrowia z 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz.U. nr 142, poz. 835).

Załącznik nr 2 do rozporządzenia ministra zdrowia z 28 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. nr 139, poz. 1136 z późn. zm.).