NFZ i abonamenty to za mało

Głównym ubezpieczycielem zdrowotnym w Polsce jest płatnik publiczny, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. Ubezpieczenie jest wykupywane ze składki zdrowotnej, która jest obowiązkowa i stanowi 9 proc. dochodów.

Teoretycznie w ramach tego systemu większość świadczeń jest zagwarantowana: zarówno podstawowe leczenie oraz to bardziej specjalistyczne (to najdroższe jest finansowane bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia). Poza koszykiem znajduje się m.in. część usług dentystycznych, czyli to, za co pacjenci muszą płacić prywatnie. Oprócz tego istnieje rynek dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Ponieważ jednak nie jest on prawnie uregulowany, jest relatywnie niski.

Według szacunków Polskiej Izby Ubezpieczeń (PIU) z 2011 roku wartość składki na ten rodzaj ubezpieczenia wynosiła około 363 mln zł. Dużo prężniej działa system abonamentów, czyli pakietu zdrowotnego oferowanego przez firmy medyczne. Ich oferta działa bardzo podobnie do ubezpieczeń zdrowotnych, tyle że oferują je prywatne sieci opieki zdrowotnej. Wartość tego rynku wyniosła nawet 2,8 mld złotych (dane PIU z 2011 roku).

Trzecim sposobem korzystania z usług lekarzy jest jednorazowe kupowanie wizyt czy badań diagnostycznych w prywatnych placówkach przez chorych, czyli tzw. out of pocket.

Wydatki na zdrowie, które pochodzą z kieszeni pacjentów, to kwota rzędu 30 mld zł. Większość z tego jest przeznaczana na leki, ale ok. 11,5 mld zł. stanowią wydatki przeznaczane na opiekę ambulatoryjną. Cała opieka zdrowotna (wydatki prywatne oraz finansowane przez Ministerstwo Zdrowia oraz NFZ) kosztuje około 100 mld zł rocznie.

Ubezpieczenia z firm

Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne oferuje kilkanaście firm na rynku. Z takiej możliwości (wg PIU, 2011) korzysta około 450 tys. ubezpieczonych. Chodzi przede wszystkim o ubezpieczenia grupowe, najczęściej wykupywane przez pracodawców, rzadziej przez banki i firmy leasingowe. Ta oferta to z jednej strony możliwość ubezpieczenia się od ciężkich chorób czy pobytu w szpitalu - wówczas w przypadku choroby ubezpieczony otrzymuje formę "odszkodowania".

Inna, mniej popularna forma to umożliwienie dostępu do opieki ambulatoryjnej, w mniejszym stopniu do leczenia szpitalnego. Mechanizm jest taki: dana placówka medyczna lub lekarz mają podpisaną umowę z ubezpieczycielem, wtedy z ich opieki może skorzystać pacjent, który ma wykupione ubezpieczenie. Takie polisy indywidualne posiada ponad 50 tys. osób.

Abonamenty medyczne

Ten produkt nie jest zdefiniowany w polskim prawie, ale zyskał o wiele większą popularność niż klasyczne ubezpieczenie zdrowotne. Chodzi o pakiety zdrowotne sprzedawane przez firmy, które zbudowały ogólnopolskie sieci prywatnych centrów medycznych. Niektóre z nich posiadają nawet po 100 placówek, które są przede wszystkim zlokalizowane w dużych miastach. Pakiet ochrony medycznej wykupuje się bezpośrednio u nich.

Większość z nich jest opłacana przez pracodawcę. Ci jednak oferują zazwyczaj pakiet podstawowy, czyli przede wszystkim możliwość wizyty u lekarza medycyny pracy, a także u lekarza pierwszego kontaktu oraz ograniczone leczenie u specjalistów. Często jednak pracownicy za dopłatą mogą ten pakiet poszerzyć. Reszta abonamentów jest wykupywana indywidualnie. W tym przypadku pacjent również może sam wybrać pakiet oferowanych usług, którego cena jest uzależniona od zakresu dostępnej opieki.

Przeszkody prawne

Ograniczenie rynku dodatkowych ubezpieczeń wynika tego, że w Polsce brakuje odpowiednich regulacji prawnych, które pozwoliłyby na jego szybszy rozwój. Jak na razie funkcjonowanie tego rynku reguluje ustawa o działalności ubezpieczeniowej, która ma charakter ogólny, to znaczy, że nie uwzględnia specyfiki polskiej ochrony zdrowia. I jak podkreślają autorzy raportu EY na temat roli i funkcji dodatkowych ubezpieczeń, aby dodatkowe ubezpieczenia zadziałały w sposób efektywny, należałoby wprowadzić odpowiednie regulacje. Przeszkód, które trzeba by usunąć, jest wiele.

Jednym z problemów jest brak definicji współpracy między prywatnymi ubezpieczycielami a świadczeniodawcami, którzy działają dzięki kontraktom z Narodowym Funduszem Zdrowia. W efekcie publiczne placówki nie wiedzą, czy oprócz tego, że mają umowę z funduszem, mogą też podpisać umowę z prywatnym płatnikiem. Ponieważ nie ma jasnych przepisów, boją się, że zostaną oskarżone o łamanie prawa albo stracą kluczowe dla ich działania kontrakty z NFZ. Na razie swoją ofertę przedstawiają szpitale prywatne, ale tych jest na razie niewiele.

Kolejny problem to brak jasnej definicji ubezpieczenia zdrowotnego. To powoduje, że np. oferujące swoją ofertę medyczną firmy abonamentowe nie muszą się stosować do wymogów ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Brakuje choćby instytucji odwoławczej dla pacjentów albo wymogu co do czasu oczekiwania na leczenie (w ustawie o działalności ubezpieczeniowej, której podlegają towarzystwa ubezpieczeń, jest mowa o gwarantowanej dostępności lekarza POZ w terminie 1-2 dni oraz do lekarzy specjalistów w terminie 5-7 dni roboczych).

Postulaty

Aby zlikwidować niejasności prawne i pozwolić na rozwój ubezpieczeń, środowisko reprezentujące ten rynek przedstawia kilka postulatów. Oto niektóre z nich, które zostały przedstawione w raporcie przygotowanym przez Polską Izbę Ubezpieczeń.

● Zmiana prawa, tj. uchwalenie ustawy o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych lub zmiana w ustawie o działalności ubezpieczeniowej, która umożliwi rozwój na szeroką skalę dodatkowych, dobrowolnych suplementarnych i komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych.

● Wprowadzenie swobodnego i równego dostępu wszystkich płatników, publicznego i prywatnych, w tym towarzystw ubezpieczeniowych, do wszystkich świadczeniodawców bez względu na ich formę własności.

● Stworzenie i/lub wzmocnienie instytucji publicznych nadzorujących rynek ubezpieczeń zdrowotnych.

● Stopniowe urealnianie zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych adekwatnie do wieloletniego planu.

● Wprowadzenie systemu wyrównawczego i mechanizmów zapobiegających nierównowadze w dostępie do ubezpieczeń komplementarnych dla wszystkich obywateli bez względu na wiek czy stan zdrowia.

● Zapewnienie pacjentom dostępu do obiektywnej i zrozumiałej informacji o skuteczności i jakości leczenia przez poszczególnych świadczeniodawców.

Argumenty za

Wprowadzenie regularnego rynku dodatkowych ubezpieczeń jest zdaniem środowisk reprezentujących rynek dodatkowych ubezpieczeń jednym z rozwiązań, które mogłyby poprawić sytuację w polskiej służbie zdrowia. A ta, z tym są zgodni wszyscy eksperci włącznie z urzędnikami z Ministerstwa Zdrowia, nie jest najlepsza. Na służbę zdrowia jest przeznaczane około 5 proc. PKB, co stanowi jeden z mniejszych odsetków w Europie. I choć leczenie jest bezpłatne i gwarantowane, to aby każdy mógł skorzystać ze świadczeń, ich dostępność jest regulowana kolejkami. W efekcie na wiele badań i wizyt trzeba bardzo długo czekać. Z przeprowadzonego przez GUS analizy w zakresie dostępności do usług medycznych w 2009 roku wynikało m.in., że rocznie spośród 850. tys. osób, które pomimo kwalifikacji nie podjęły leczenia szpitalnego, prawie co trzecia osoba dorosła zrezygnowała z leczenia ze względu na długą listę oczekujących. Ten sam powód rezygnacji ze świadczenia podała co trzecia osoba dorosła rezygnującą z leczenia u specjalisty. Dlatego pomimo teoretycznie bezpłatnej służby zdrowia Polacy i tak do niej dopłacają. Albo kupują ubezpieczenia/abonamenty, albo płacą jednorazowo za konkretną usługę. Z badań GUS wynika, że te wydatki to przeciętnie około 600 zł rocznie.

Zdaniem autorów raportu EY, warto by te wydatki usystematyzować, tak by nie były to jednorazowe i nagłe koszty, lecz systematyczne ubezpieczenie od ryzyka.

Dla pacjentów, którzy wykupili takie ubezpieczenie, korzyścią byłoby przede wszystkim to, że nie czekaliby w kolejkach. Mogliby także otrzymać opiekę w lepszym standardzie.

Korzyścią dla szpitali byłaby możliwość poprawy sytuacji finansowej (ich zadłużenie publiczne przekracza 10 mld zł) poprzez włączenie się w prywatny system. Jak wynika z wyliczeń ekspertów EY oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń, w 2011 roku szpitale wykorzystywały około 70 proc. swojego potencjału. Mają więc jeszcze możliwość, by zaoferować usługi komercyjne.

Profitem dla systemu (dla NFZ) byłoby to, że pomimo płacenia obowiązkowej składki część pacjentów nie korzystałaby z publicznej służby zdrowia. Więc więcej pieniędzy pozostałoby na zabezpieczenie potrzeb tych pacjentów, którzy zostaliby tylko w systemie publicznym.

Beneficjentem zmian niewątpliwie byłyby także same firmy ubezpieczeniowe, dla których pojawiłby się cały nowy segment na rynku.

Argumenty przeciw

Jedną z obaw przed wprowadzeniem dodatkowych ubezpieczeń jest to, że mogłoby to prowadzić do nierówności, czyli dyskryminacji ze względu na wiek i zasobność portfela. To, że oferta dla osób starszych jest nieopłacalna dla firm ubezpieczeniowych, potwierdziła przeprowadzona w marcu 2012 roku sonda DGP. Wynikało z niej, że osoby po 65. roku życia nie znajdą dla siebie ubezpieczenia zdrowotnego. Z 15 firm proponujących prywatne ubezpieczenie medyczne tylko jedna miała w 2012 roku ofertę dla osób zbliżających się do 70. roku życia.

Dla firm była to nieopłacalna inwestycja, bo osoby starsze częściej chorują. Ale nawet w tych towarzystwach, które mają ofertę dla seniorów, okazuje się po jej dokładniejszym przeanalizowaniu, że bardzo wyselekcjonowane usługi proponuje się za bardzo wysoką cenę.

Branża broni się argumentem, że biedniejsi i bardziej narażeni na choroby pacjenci zostaną w NFZ, który po wprowadzeniu dodatkowych ubezpieczeń będzie działał sprawniej. Tak mogłoby być, jeżeli nie zmieniłby się koszyk świadczeń gwarantowanych. Tymczasem jedną z rozważanych opcji zmian prawnych jest jego ograniczenie lub też wprowadzenie średniego standardu zabiegów dla osób związanych tylko z NFZ - lepszy standard mogłyby sobie wykupić te osoby, które byłoby na to stać.

Zapobiec ewentualnej dyskryminacji mogłyby jedynie dodatkowe zapisy ograniczające możliwość różnicowania cen dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych ze względu na wiek lub stan zdrowia. Takie rozwiązanie nie byłoby jednak korzystne dla samych firm ubezpieczeniowych.

Kolejny problem jest taki, że Polacy nie są gotowi na wprowadzenie dodatkowych opłat za korzystnie z opieki zdrowotnej. Z wykonanego przez CBOS na reprezentatywnej grupie Polaków badania "Postawy ekonomiczne Polaków w czasach niepewności" prof. Krzysztofa Zagórskiego z Akademii Leona Koźmińskiego wynika, że 86 proc. ankietowanych uważa, że państwo powinno zapewnić bezpłatną opiekę zdrowotną. Badania pokazują również, że blisko 80 proc. nie zgodziłoby się na płacenie symbolicznej kwoty przy wizycie lekarskiej. Nie protestowałoby przeciw temu zaledwie 14 proc. badanych.

@RY1@i02/2013/133/i02.2013.133.21400010a.803.jpg@RY2@

Wydatki na ochronę zdrowia w 2011 roku

@RY1@i02/2013/133/i02.2013.133.21400010a.804.jpg@RY2@

Katarzyna Zawadzka

Źródła:

Raport "Rola prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia" firmy Sequence HC Partners Sp. z o.o., Polskiej Izby Ubezpieczeń oraz Związku Pracodawców Innowacyjnych, Firma Farmaceutycznych INFARMA, raport E&Y i Polskiej Izby Ubezpieczeń "Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia - analiza i rekomendnacje dla Polski".