Szef NFZ : Ten system mi się nie podoba

Wahał się pan, czy przyjąć powołanie na szefa NFZ? Pracował pan jako anestezjolog, zarobki były wyższe.

Nie ukrywam, że tak.

To dlaczego pan przyszedł?

Z jednej prostej przyczyny: ten system mi się nie podoba. I chciałbym wpłynąć na jego zmianę. Teraz jest taka możliwość, więc chcę uczestniczyć w zmianach.

Nie podoba się panu system, czyli co?

Nazbyt skupiliśmy się na elementach ekonomicznych. Zarówno fundusz, jak i placówki służby zdrowia szukają efektywności finansowej. To prowadzi do konfliktów zamiast współpracy między nami, a pacjent przestaje być kluczowym elementem systemu.

Dlaczego tak się dzieje?

Szwankuje wycena. Osiem lat temu wprowadzono system jednorodnych grup pacjentów, ustalono ceny i od tego czasu niewiele się zmieniło. Dziś widać, że wiele wycen jest nieadekwatnych do rzeczywistości. Jako dyrektor szpitala miałem z tym problem. Część ordynatorów, nie wysilając się zbytnio, osiągała dobre wyniki, bo ich zakres był dobrze, czasem nazbyt dobrze finansowany. To efekt obecnego systemu rozliczania poszczególnych grup świadczeń.

Co jest przeszacowane?

Wystarczy popatrzeć na rozwój rynku, na to, co jest oferowane przez placówki niepubliczne, które mają kontrakt z NFZ: okulistyka, radioterapia, kardiologia interwencyjna etc.

Może zbyt duże kolejki zmuszają do szukania odpłatnych usług?

Jakoś nie zauważyłem, żeby niepubliczny podmiot otwierał placówkę z ofertą leczenia chorób wewnętrznych.

Szpitale kombinują: a to przetrzymają pacjenta, a to rozliczą poradę szpitalną, choć była wykonana tylko w poradni.

Zdarzają się takie sytuacje. Ale to znów efekt tego sposobu rozliczania świadczeń. Dyrektor szpitala nie powinien być zainteresowany, by pacjent bez wyraźnego wskazania był hospitalizowany. Mało tego, zdarzają się też sytuacje, gdy niepotrzebnie dzieli się hospitalizację pacjenta na kilka razy, np. w kardiologii interwencyjnej: raz wykonuje się koronarografię, kolejnym razem balonikowanie. Dlatego trwają prace, by zmienić model finansowania, tak by szpital otrzymywał konkretny budżet i sam go dzielił, w zależności od potrzeb pacjentów.

Trwają żmudne prace nad zmianą wycen. Pyta się po kolei wszystkie placówki, ile i na co wydają, a potem próbuje wyciągnąć średnią.

Pracuje nad tym Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w ścisłej współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pierwsze zmiany planowane są w drugim półroczu tego roku.

Jakie?

Poprawa wyceny psychiatrii oraz przesunięcie pieniędzy ze świadczeń stomatologicznych dla dorosłych na zakresy dla dzieci. Stomatolodzy powinni zająć się najmłodszymi pacjentami, więc będziemy ich do tego zachęcać finansowo i administracyjnie.

W resorcie pracują też nad koszykiem świadczeń gwarantowanych: listą zabiegów, terapii, leczenia, które przysługują pacjentowi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Co należałoby zmienić?

Trzeba przejrzeć koszyk pod kątem wymogów i dostosować do obecnych warunków, również kadrowych. Koszyk jest tak określony, że pozwala funduszowi refundować świadczenia, tylko jeżeli są spełnione konkretne kryteria. Jednak czasem placówki medyczne nie mają szans ich spełnić. W efekcie w wielu miejscach w Polsce nie ma dostępu do różnego rodzaju świadczeń, nie dlatego, że nie ma pieniędzy z NFZ, tylko z powodu np. braku kadry. Byłem już w kilku oddziałach z wizytami, okazało się, że pieniądze są niewykorzystane, bo brakuje specjalistów. Na ten problem wskazują również Ministerstwo Zdrowia i środowisko lekarskie.

Niedawno była awantura o to, czy chory może dopłacać do tego, co mu oferuje NFZ: do znieczulenia okołoporodowego, do lepszej soczewki przy zabiegu usuwania zaćmy czy lepszej protezy.

To powinno być doprecyzowane. Trwają prace w tym zakresie. Istotne jest, aby koszyk ściśle określał, co się należy pacjentowi w ramach ubezpieczenia, czyli co fundusz refunduje.

Czy coś nowego powinno być dopisane do listy świadczeń?

Wszyscy wiemy, że pula pieniędzy jest ograniczona. Tymczasem dziś ta krótka kołderka pieniędzy jest przesuwana ze świadczeń powszechnych na te wysublimowane. Jeżeli mamy określoną pulę środków finansowych, powinniśmy raczej stawiać na poprawę dostępu do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Trzeba sobie zadać pytanie, na co nas stać i co jest priorytetem.

To dylemat, który zawsze się pojawia w ochronie zdrowia. Czy 3 mln zł za jednego pacjenta, czy na tysiące innych.

Tyle kosztuje leczenie chorób rzadkich. To ludzkie nieszczęście, ale warto rozważyć systemowe zmiany zakładające inną formę finansowania, np.: stworzenie specjalnie wydzielonego funduszu na poziomie ministra zdrowia. By nie dochodziło do takich sytuacji, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ stoi przed wyborem, czy będzie leczyć jednego pacjenta, czy wielu pozostałych.

Co może zrobić fundusz, aby zracjonalizować dostęp do leczenia? AOTM wycenia, MZ bada koszyk świadczeń. A NFZ?

Rolą funduszu jest racjonalny podział pieniędzy, tak by odpowiadało to lokalnym potrzebom. Nie może być takiej sytuacji, z jaką mieliśmy do czynienia przez ostatnie lata. Placówka medyczna sama podejmowała decyzje, jaki sprzęt zakupić czy jaki oddział otworzyć, co nie zawsze znajdowało uzasadnienie w potrzebach zdrowotnych, a było jedynie spowodowane chęcią poprawy sytuacji finansowej. Brak regulacji jest niekorzystny dla pacjenta. Pieniądze są rozdzielane na zbyt dużą liczbę podmiotów, rozdziela się też kadrę, której i tak brakuje.

Będą zamykane szpitale?

Nie da się szpitala zamknąć od razu. To musi być proces wieloletni. Ale są obszary, które trzeba będzie ograniczyć, bo nie ma zasadności utrzymywania ich w wielu szpitalach. Pacjent w wielu przypadkach może być leczony w trybie ambulatoryjnym. Z drugiej strony brakuje łóżek internistycznych, to też efekt wyceny.

W tym roku będą rozdzielane kontrakty?

W przyszłym roku będzie główny konkurs ofert, w tym - umowy będą aneksowane. Taką szansę daje znowelizowana ustawa - jest możliwość przedłużenia umów do końca czerwca 2017 r. I w wielu miejscach z niej skorzystamy. W razie potrzeby będą oczywiście konkursy uzupełniające.

Rozmawiamy o tym, co może zrobić NFZ, ale zapowiedzi są bezlitosne: ma zniknąć.

Ministerstwo rozważa różne koncepcje. Decyzji jeszcze nie ma. Wstępne zapowiedzi mówią, że mamy istnieć do końca 2018 r.

Ma pan nadzieję, że fundusz zostanie?

Myślę, że będzie ewoluował i w z zależności od tego, jakie będą decyzje, to albo będzie działał system budżetowy, albo część świadczeń będzie realizowana poprzez budżety wojewodów, a część pozostanie w NFZ. Może być i tak, że część wróci do budżetu ministra zdrowia.

Chciałby pan, żeby została zwiększona składka na zdrowie?

Jej wysokość powinna być utrzymana na obecnym poziomie, z corocznym wzrostem budżetu ministra zdrowia.

Resort chce, by dostęp do leczenia mieli wszyscy bez względu na ubezpieczenie.

To raczej będzie dotyczyło tylko podstawowej opieki zdrowotnej. Tym bardziej że już tak się dzieje. Możliwości windykacji od osób, które z niej korzystały mimo braku uprawnień, są tu żadne. Graniczną suma jest 100 zł, a wizyty kosztują mniej. To, co proponuje MZ, czyli zwolnienie z obowiązku udowadniania ubezpieczenia w POZ, byłoby zalegalizowaniem tego, co już się dzieje.

To tylko zmiana systemu, niekoniecznie oznacza zwiększenie środków. A nakłady na zdrowie są jedne z najniższych w Europie.

Myślę, że należy rozważyć konieczność podwyższenia nakładów na ochronę zdrowia. Społeczeństwo się starzeje, do systemu wchodzi wyż osób urodzonych w latach 40.-50., więc zapotrzebowanie na kosztowne leczenie będzie rosło. Drugi element to dramatyczne braki kadrowe. Mamy najniższy poziom zatrudnienia w Europie i brak szybkich perspektyw na poprawę sytuacji. Młodzi wyjeżdżają, a w wielu specjalnościach tworzy się luka pokoleniowa.

Jednym ze zmartwień funduszu jest informatyzacja. Nie ma umów na system. Po 1 kwietnia będzie czas bezumowny?

Negocjacje trwają. Chcemy podpisać umowę przed końcem miesiąca. Planujemy zawrzeć ją na trzy lata, do końca ewentualnej działalności NFZ.

@RY1@i02/2016/056/i02.2016.056.00000060a.802.jpg@RY2@

wojtek górski

Andrzej Jacyna, p.o. prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Rozmawiały Klara Klinger i Aleksandra Kurowska