Szpitale na zakręcie: zarządzanie w trudnych czasach

Niedawno na naszych łamach ukazał się ranking szpitali publicznych przygotowany przez Magellana (DGP nr 18, 28 stycznia 2016 r.). Wzięli państwo twarde dane finansowe z publikowanych przez placówki raportów rocznych. Jak wygląda sytuacja na rynku, czym wyróżniają się najlepsi?

Oczywistym determinantem kondycji placówek medycznych są środki przeznaczone przez NFZ na kontrakty oraz dynamika ich wzrostu. Przy relatywnie niewielkich zmianach finansowania szpitali, rzędu kilku procent rocznie, a równocześnie wysokiej inflacji medycznej, coraz więcej szpitali zamyka rok z ujemnym wynikiem finansowym. Szpital może to nadrobić dyscypliną w zakresie kosztów, ale gdzieś jest kres tych rezerw.

Największy koszt to wynagrodzenia - 60-90 proc. wydatków. Trzeba jednak pamiętać o tym, że choć szpital to komercyjna jednostka, to jednak najważniejsze jest tu bezpieczeństwo pacjenta. Redukcja zatrudnienia może zagrozić bezpieczeństwu szpitala. Szpital musi znaleźć złoty środek.

Ile pieniędzy brakuje w systemie, aby szpitale nie przynosiły strat?

: Około 4 proc. wartości kontraktów, czyli 1,5 mld zł rocznie. Dokładając środki do systemu, decydenci będą mieli dwa rozwiązania: wyżej wycenić świadczenia, co byłoby lepsze dla szpitali, lub zakontraktować więcej tych świadczeń. Dążąc do skrócenia kolejek, wybiorą raczej tę drugą opcję. Sytuacja szpitali wtedy się poprawi, ale nie tak znacząco jak wówczas, gdybyśmy te świadczenia wysoko wycenili.

Co placówki mogą zrobić, aby poprawić swoją sytuację finansową?

Ranking jest wyrazem bardzo daleko idącej przedsiębiorczości dyrektorów oraz osób zarządzających szpitalami. W ostatnich latach wartość kontraktów nie mogła rosnąć, gdyż nie rosły przychody ze składki zdrowotnej. Kryzys był dotkliwy dla wszystkich uczestników rynku ochrony zdrowia.

Być może to właśnie niekorzystne czynniki zewnętrzne były szczególnym impulsem dla niektórych dyrektorów i zarządów do wprowadzania zmian. Mamy wiele przykładów udanych restrukturyzacji, wyjścia naprzeciw potrzebom rynku oraz możliwości lepszego wykorzystania swojego majątku i zasobów. Proaktywni menedżerowie renegocjowali wartość umów i zakresy, tak by bardziej efektywnie wykorzystać posiadany kontrakt.

Co może mieć wpływ na sytuację w kolejnych latach? Planowane są zmiany przepisów, ale też mamy nową perspektywę finansową i duże unijne fundusze do wykorzystania.

Nowa perspektywa finansowa pobudza apetyty inwestycyjne, bo jakże nie wykorzystać tej szansy, która przed nami, zważywszy, że nie mamy co liczyć na ponowne tak duże zasilenie zewnętrzne sektora ochrony zdrowia w przyszłości.

Gwoździem do trumny dla wielu szpitali jest jednak nieracjonalna polityka inwestycyjna. Proces, który jest domeną działalności szpitala, musi przebiegać z zachowaniem racjonalności i efektywności ekonomicznej, dostosowania potencjału do realnych potrzeb. Nadmierny rozrost zasobów względem dynamiki rynku i możliwości finansowych płatnika zwykle kończy się katastrofą. Nie jest bowiem sztuką w tych okolicznościach kupić lub wybudować, lecz utrzymać i wykorzystywać w dłuższej perspektywie. Rozsądek będzie zatem w najbliższych pięciu latach na wagę złota.

Rola modelowego szpitala to świadczyć usługi medyczne i patrzeć na jakość. Widzimy dziś klasyczne podejście w polskich szpitalach, że mało się patrzy na część przychodową ze względu na ograniczony wpływ na nią.

Ale to powoli zaczyna się zmieniać. Kluczowe jest wykorzystanie bazy, którą mamy: łóżek, oddziałów etc. Zależne jest to oczywiście od tego, jaką mamy konkurencję, jakie podmioty działają w regionie.

Łatwo można oszczędzić, likwidując kosztochłonne procedury, i mieć świetny wynik finansowy, a jednocześnie nie wpływać na poprawę zdrowia pacjentów z regionu. Jak uniknąć takich sytuacji?

Każdy dyrektor szpitala ma pewne pole manewru zarówno po stronie przychodów, jak i kosztów. Ranking pokazuje, że w podobnych okolicznościach i podobnych warunkach można radzić sobie mniej lub bardziej dobrze.

Jeśli mówimy o SPZOZ, czyli podmiocie publicznym, to efektywność finansowa przekłada się na jakość. "Robiąc" zysk, nie wyprowadzamy go na zewnątrz, on pozostaje w firmie. Inwestujemy, robimy lepsze technologie medyczne, sprzęt i ludzi czy budynki. W naszym przypadku zysk czy bezpieczeństwo i jakość leczenia są mocno tożsame. Według mnie im bardziej efektywny ekonomicznie szpital, tym bezpieczniejszy, bo stać go na więcej. Musimy leczyć na najwyższym poziomie medycznym, ale w ramach środków, jakie posiadamy, co oznacza, że trzeba rozmawiać z funduszem, negocjować kontrakty, szukać niszy z szansą na pozyskanie dodatkowego kontraktu. Z drugiej strony trzeba pilnować nadwykonań. Ja staram się nie realizować świadczeń ponad kontrakt - nie stać nas na kredytowanie NFZ. I oczywiście racjonalizuję koszty.

Po jakie elementy sięga pan na początku, wchodząc do szpitala w trudnej sytuacji finansowej?

Najczęściej jest to opis sytuacji i odnalezienie najważniejszych kluczowych problemów. Każdy szpital jest inny, ma własne otoczenie, problemy w różnych obszarach. Dochodzenie do sytuacji, że zarabiamy więcej, a wydajemy mniej, niekoniecznie musi oznaczać zwalnianie personelu. Niejednokrotnie przyczyną problemów jest organizacja pracy czy inne obszary nieracjonalnych wydatków. Trzeba przeanalizować jakie zmiany można zrobić i je po prostu wdrożyć.

Problemem dla dyrektorów szpitali jest to, że nie ma żadnego podmiotu, który by ich wspierał w regionie, czy centralnie wizją kierunku zmian. Nie ma priorytetów. Czy np. skoro na Dolnym Śląsku jest wiele zachorowań na nowotwory, to będą na ten cel większe pieniądze i warto rozwijać taką działalność?

To prawda, nie ma jednego kreatora polityki w regionie. Mamy kilku, którzy mają też swoje placówki: rektor ma własne szpitale, marszałek własne, podobnie powiaty. Każdy patrzy na swoje.

W Polsce liczba podmiotów, które są właścicielami placówek medycznych, stwarza kolosalny problem. Jedynym rozwiązaniem jest wprowadzenie jednego właściciela.

Centrala NFZ również nie była w pełni kreatorem rynku, dodatkowo w ostatnich latach ukrócono jego działania. Płatnik regionalny jest poddany tak wielu wpływom politycznym reprezentowanym przez różnorodnych właścicieli, że aby zachować racjonalność i transparentność, każdemu daje po trosze ze strachu przed zarzutami. Konkursy ofert są fikcją, a ich rozstrzygnięcia nie odzwierciedlają ani popytu, ani rzeczywistego potencjału oferentów. Miejmy nadzieję, że mapy potrzeb tę sytuację częściowo uporządkują, a system dojrzeje do zerwania z alokacją środków w oparciu o dotychczasową strukturę podaży i popytu. Z rankingu wynika, że dyrektorzy szpitali, które wygrały, opierają się na intuicji i umiejętności prognozowania, kładą m.in. nacisk np. na rozwój opieki długoterminowej, pomimo że jest ona obecnie źle wyceniana. Uważają, że w przyszłości będzie potrzebna. Przewidują więc, że będzie też lepiej finansowana.

Część dyrektorów tak działa. Robimy to na wyczucie. Ryzyko jest zbyt duże. Ale niektórzy myślą na zasadzie "tu i teraz". I stawiają na rozwój tych świadczeń, które obecnie są dobrze wyceniane.

Dobrym przykładem braku kreatora zarówno na poziomie centralnym, jak i lokalnym jest Warszawa. Podjęto decyzję o budowie Szpitala Południowego pomimo braku mapy potrzeb i racjonalnej oceny już istniejącego potencjału świadczeniodawców. Mieszkańcy potrzebują opieki ambulatoryjnej, poradni specjalistycznych, które nie są zabezpieczone przez rażąco niski poziom finansowania AOS. Szpitale są w pobliżu i nie wykorzystują swoich mocy przerobowych. Czy to jest racjonalne?

Czy nie jest tak, że szpitali jest za dużo?

Jest. Patrząc na dane międzynarodowe, jasno widać, że mamy za dużo łóżek, za dużo szpitali. Wykorzystanie łóżek jest bardzo niskie albo jest sztucznie zawyżane.

W powiatach istnieje ogromna potrzeba posiadania szpitala. Szpital kreuje poczucie bezpieczeństwa. Dlatego to wymaga zmiany mentalności, a z tym jest problem, co widać podczas rozmów z samorządami o pieniądzach unijnych. Marszałkowie chcą, by je nadal inwestować w szpitalnictwo, trudno ich przekonać do zmiany formuły świadczeń. I mają też rację, bo pieniądze są rozdawane historycznie.

Jest prawdą, że nie wszędzie musi być szpital czy też taki duży szpital, jeżeli wcześniej był. Tak samo oddziały. Łóżka powstają często w zależności od tego, co jest akurat dobrze wyceniane. Przykładem jest Wrocław, gdzie z powodu złego finansowania zaczęto likwidować łóżka na oddziałach internistycznych. Wszyscy przeszli na nefrologię, angiologię, kardiologię etc. I od dwóch lat dramatycznie brakuje interny. Oznacza to, że każdy dyrektor podejmuje decyzje sam, co powoduje wiele problemów z szerszego punktu widzenia.

Powstają mapy potrzeb zdrowotnych, według których mają być rozdawane kontrakty. Według potrzeb mieszkańców.

Kłopot polega na tym, że mamy zbudowany rynek, a teraz buduje się mapy, które mają go zmienić. Pytanie, jak będzie wyglądał proces dostosowywania do map i jak to się będzie miało do już zrealizowanych lub realizowanych inwestycji. To bardzo trudny problem.

NFZ będzie egzekutorem. Jeśli będzie zmieniał kontrakty, to zmieni się też struktura usług. Szpitale mogą zacząć przyjmować w trybie dziennym.

OK, ale proszę sobie wyobrazić, że w regionie jest rynek dla 10 umów na położnictwo. Komu je dać? Kto będzie o tym decydował? Czy dać kontrakty szpitalom marszałkowskim czy powiatowym?

Trzeba będzie na przykład podjąć decyzję, czy dana usługa ma być realizowana w tym czy innym szpitalu, a to nie będzie łatwe, szczególnie że po likwidacji jakiejś komórki i tak pozostaje baza, z którą coś trzeba będzie zrobić.

Kontrakty mają dostać te, które mają lepsze wyposażenie.

MZ twierdzi, że kto wykonuje więcej procedur, jest lepszy. No, ale jeżeli NFZ zakontraktował nierównomiernie i to nie wina szpitala? To nie świadczy o jakości. Np. lekarz pracuje w kilku placówkach - to on ma doświadczenie, a w systemie wygląda to tak, jakby każdy szpital robił ich mało.

Tym bardziej, że rozdawanie kontraktów z NFZ nie wpływa na jakość i efektywność pracy oraz stosunek do pacjentów.

Bez rejestrów i pogłębionej analityki świadczeń płatnik nigdy nie uchwyci prawdziwej jakości. Swoistym absurdem są dzisiaj wyśrubowane wymagania wobec sprzętu i specjalistów, które nie gwarantują jakości leczenia. Dotychczasowy sposób rozdzielania kontraktów nie wpływa na jakość pracy ani na postawy lekarzy.

Może nie bezpośrednio, ale wpływa. Szpitalom zależy na pacjentach, bo za nimi idą pieniądze. Szczególnie małym placówkom.

To dobrze, że pieniądze publiczne są tak atrakcyjne dla świadczeniodawców i tak silna jest rywalizacja o nie, ale powinny istnieć oficjalne sposoby mierzenia jakości i efektywności opieki medycznej.

Ranking przede wszystkim w obiektywny sposób oddaje to, jakie wskaźniki finansowe uzyskują szpitale, w oparciu o ich oficjalne sprawozdania finansowe. Daje szpitalom i ich otoczeniu możliwość porównania pozycji szpitala z innymi jednostkami.

@RY1@i02/2016/049/i02.2016.049.000001700.808.jpg@RY2@

Urban Kielichowski członek zarządu Magellana

Decydenci będą mieli dwa rozwiązania: wyżej wycenić świadczenia, co byłoby lepsze dla szpitali, lub zakontraktować więcej tych świadczeń

@RY1@i02/2016/049/i02.2016.049.000001700.809.jpg@RY2@

Małgorzata Gałązka-Sobotka dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia na Uczelni Łazarskiego

Być może to niekorzystne czynniki zewnętrzne były szczególnym impulsem dla niektórych dyrektorów i zarządów do wprowadzania zmian

@RY1@i02/2016/049/i02.2016.049.000001700.810.jpg@RY2@

Bartosz Krawczyk wicedyrektor w dziale konsultingu Deloitte (firma audytowała ranking Magellana)

Jasno widać, że mamy za dużo łóżek, za dużo szpitali. Wykorzystanie łóżek jest bardzo niskie albo jest sztucznie zawyżane

@RY1@i02/2016/049/i02.2016.049.000001700.811.jpg@RY2@

Piotr Nowicki dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu

Musimy leczyć na najwyższym poziomie medycznym, ale w ramach środków, jakie posiadamy, co oznacza, że trzeba negocjować kontrakty

@RY1@i02/2016/049/i02.2016.049.000001700.812.jpg@RY2@

Dobrawa Biadun radca prawny, ekspertka Konfederacji Lewiatan

W Polsce liczba podmiotów, które są właścicielami placówek medycznych, stwarza kolosalny problem

Debatę prowadziły Aleksandra Kurowska i Klara Klinger

@RY1@i02/2016/049/i02.2016.049.000001700.813.jpg@RY2@

@RY1@i02/2016/049/i02.2016.049.000001700.814.jpg@RY2@