Sporo problemów, lecz także szans

Droga żadnego z laureatów trzech najwyższych miejsc w rankingu nie była prosta. Łączą ich m.in. cięcia zatrudnienia, zwiększenie zaangażowania załogi w codzienne oszczędzanie oraz walka o zwiększenie przychodów z kontraktów.

Jaką drogę do wyjścia na prostą obrała dyrekcja laureata pierwszego miejsca, czyli Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu? Jak restrukturyzowano poznański Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, który zajął drugie miejsce, a jak z kolei Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu (trzecia lokata w rankingu)?

Ekspresowa rewolucja

Jak w niespełna trzy lata dojść od 32 mln zł straty do 6 mln zł zysku? Czy to w ogóle możliwe, gdy zarządza się wielkim szpitalem klinicznym, który poza leczeniem musi m.in. edukować?

Dokonał tego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1 we Wrocławiu dyrektor Piotr Nowicki wraz z zespołem. I to jego szpital zdobył pierwsze miejsce w rankingu w kategorii największych placówek.

- Gdy w marcu 2012 r. zaczynałem swoją misję, zamykałem po swoim poprzedniku rok ze stratą w wysokości 32 mln zł. Zadłużenie ogólne wynosiło 142 mln zł, z tego ponad 2/3 były to długi wymagalne - wspomina Piotr Nowicki. Żartuje, że w pewnym sensie miał komfort, bo gorzej już być nie mogło. Placówka była na dnie. W kolejnym roku stratę udało się obniżyć aż o 90 proc. A rok 2013 zamknąć z 3,3 mln zł zysku. W roku 2014 zysk prawie podwojono, a wstępny wynik za rok 2015 to około 5,5 mln zł na plusie. Zadłużenie spadło do około 100 mln zł, a wymagalne ze 100 mln do 19 mln zł. Jak to osiągnięto?

- Musieliśmy przeprowadzić błyskawiczną, głęboką restrukturyzację opartą na czterech prostych, ale koszmarnie trudnych do wdrożenia elementach - wyjaśnia Nowicki, który sam przygotował plan tych działań.

Pierwszy element dotyczył alokacji przestrzennej.

- Zachowując ten sam zakres usług medycznych, przeszliśmy po czterech latach od trzech odrębnych i odległych lokalizacji na terenie miasta do jednej. Działalność kliniczną zamiast w 27 budynkach prowadzimy w 16 - podsumowuje dyrektor.

Drugi element to zwiększenie przychodu z NFZ. Placówka postawiła na świadczenia nielimitowane, czyli takie, za które fundusz musi zapłacić zawsze. Wzrosła liczba porodów, podwojono liczbę zabiegów transplantacji szpiku. Równocześnie ograniczono wykonywanie świadczeń ponadlimitowych, o zapłatę za które trzeba walczyć latami, a i tak dostaje się z reguły tylko część pieniędzy.

- Nie stać nas na kredytowanie NFZ. W zakresie świadczeń limitowanych staramy się realizować tyle, na ile fundusz podpisał z nami umowę - mówi Nowicki.

Poszukano także zakresów, w których możliwe było podpisanie umów z NFZ - powstały nowe produkty, poradnie, oddziały, takie jak ginekologia dziewczęca oraz diabetologia dziecięca.

Trzecim elementem do zmiany było zatrudnienie. W 2012 r. na etacie było blisko 1500 osób.

- W pierwszym roku zwolniłem grupowo 23 proc. załogi. Wcześniej ustaliliśmy, ilu i jakich pracowników potrzebujemy, by zachować bezpieczeństwo leczenia i spełnić wymogi - mówi Nowicki.

Czwarty element to optymalizacja wszystkich kosztów, w tym z wykorzystaniem budżetowania i controllingu.

- Większość komórek zaczęła przynosić dochody i pokrywać straty. Oczywiście ze względu na wyceny świadczeń nie wszystkie są w stanie się zbilansować - dodaje dyrektor wrocławskiego szpitala. Oszczędności wygenerowano m.in. dzięki zmianom w organizacji pracy i racjonalizacji kosztów (np. procesu zakupów, wykorzystania zasobów, polityki zarządzania zadłużeniem).

Więcej porodów i kontrakty

W Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, największej położniczej placówce w kraju, restrukturyzacja ruszyła w 2010 r. Postawiono przede wszystkim na optymalizację kosztów osobowych oraz utrzymania infrastruktury szpitalnej, m.in. zużycie materiałów i energii. Lekarzy przeniesiono na kontrakty, a ich wynagrodzenia powiązano z miesięcznymi przychodami i zyskiem oddziałów, na których pracują.

- Wcześniej były trudności z wypracowaniem przez zespół lekarski zakontraktowanego z NFZ limitu - wyjaśnia dr n. med. Maciej Sobkowski, dyrektor szpitala.

Szefowie oddziałów otrzymali kompetencje menedżerskie i powierzono im zadania w zakresie zarządzania efektywnością ekonomiczną.

W przypadku innych grup pracowników zatrudnienie zmniejszono, ale tak, by jakość została utrzymana. To, że się udało, potwierdzają m.in. certyfikat ISO oraz akredytacja Centrum Monitorowania Jakości. I liczba porodów - ponad 7 tys. rocznie, choć konkurencja na rynku medycznym jest duża. Szpital, choć wielki, stara się zapewnić zindywidualizowaną opiekę medyczną. Oferuje m.in. osiem pojedynczych sal umożliwiających porody rodzinne (planuje otwarcie kolejnej), ma dziewięciu psychologów, którzy do trudnych porodów przyjeżdżają nawet nocą. Placówka prowadzi też szkołę rodzenia i poradnię laktacyjną. To właśnie ciężarne są najważniejszym źródłem przychodów (ich prowadzenie wiąże się z realizacją świadczeń nielimitowanych przez NFZ). Szpital ma w sumie 19 oddziałów i 13 klinik, ratuje m.in. wcześniaki, które jeszcze kilka lat temu nie miałyby szans na przeżycie.

Dyrekcja stawia na kompleksowość usług.

- Planujemy otwarcie pracowni kardiologicznej, urologicznej i internistycznej, a także rozważamy zakup aparatu do rezonansu magnetycznego m.in. do prenatalnego diagnozowania wad rozwojowych - wymienia dyrektor.

W planach jest też rozszerzenie oferty o komercyjną chirurgię estetyczną w zakresie ginekologii oraz uzyskanie od MZ statusu Centrum Leczenia Niepłodności.

Szef zna szpital jak własną kieszeń

W części szpitali do zrobienia rewolucji bierze się ludzi z zewnątrz, w innych sprawdzają się ci, którzy placówkę znają od lat. Tak jak w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 4 w Bytomiu. Kieruje nim dr n. med. Jerzy Pieniążek, człowiek z 45-letnim stażem pracy w tej placówce, najdłuższym z całej załogi. Ale dyrektorem został dopiero w kwietniu 2014 r. Wcześniej, jako ordynator Oddziału Neurochirurgii i Neurotraumatologii (jednego z najlepszych w kraju), nie zdawał sobie sprawy, w jak opłakanym stanie są finanse placówki.

- Rok 2012 zamknęliśmy z aż 14,5 mln zł straty, kolejny ze stratą 9,6 mln zł i gigantycznym zadłużeniem. Były dwie możliwości: albo szybko stawiamy szpital na nogi, albo będzie zlikwidowany - wspomina.

Na dyrektora szpitala wybrano właśnie jego, bo od strony medycznej świetnie znał placówkę, dogadywał się z ludźmi, a na dodatek jego oddział neurochirurgii jako jedyny na Śląsku zamykał kolejne lata na finansowym plusie. Obejmując stanowisko, postawił urzędowi marszałkowskiemu jeden warunek - miał dostać ekonomistę z prawdziwego zdarzenia, ale bez jakichkolwiek doświadczeń w ochronie zdrowia, by nie był przyzwyczajony do marazmu w tym sektorze.

- Urząd od początku dał mi wielkie wsparcie. Zaproponował kilka osób biegłych w finansach, a najlepiej wypadła Małgorzata Smoleń, która wcześniej pracowała w PKP Cargo w Warszawie - wspomina. Teraz mówi, że gdyby jego zastępczyni miała kiedyś stracić stanowisko, to odejdzie razem z nią. - Świetnie się uzupełniamy. Ja jako lekarz wziąłem na siebie zarządzanie ryzykiem, bo szpital to nie sklep, tu najważniejsze jest bezpieczeństwo i dobro chorego. Ona zajęła się finansami - wyjaśnia.

Zamiast liczyć punkty z kontraktu, policzono pieniądze: ile trzeba wydać na oddział, by zarobić niezbędną do jego utrzymania kwotę. Dyrektor z zastępczynią dyskutują o tym z ordynatorami i z całym personelem.

- Ludzie muszą wiedzieć, jakie finansowe efekty przynosi ich praca, a także ile co kosztuje. Inaczej nie wiadomo, gdzie koncentrować oszczędności - mówi Pieniążek. Pomocna jest współpraca ze związkowcami.

Rozłożenie zatrudnienia i typy realizowanych procedur ustawiono tak, by maksymalnie wykorzystać potencjał oraz kontrakt z NFZ. Ścięto zapasy magazynowe, ale tak, by zachować bezpieczeństwo.

- Dobro pacjenta jest i będzie na pierwszym miejscu. Dlatego dyrektorem szpitala powinien być zawsze lekarz. Tylko on wie, kiedy ewentualnie zastopować działania uzasadnione ekonomicznie, ale zwiększające ryzyko. Bo jeśli dojdzie do sytuacji, że szpital musiałby zapłacić karę czy odszkodowanie, to cała ekonomika weźmie w łeb - podkreśla.

Co było dalej? Po niespełna ośmiu miesiącach wytężonej pracy rok 2014 szpital zamknął z niewielką (ponad 0,5-mln.) stratą spowodowaną brakiem zapłaty za nadwykonania. Dzięki kredytowi i negocjacjom z wierzycielami całkowicie spłacono zobowiązania wymagalne (wynosiły 30 mln zł). W zamian uzyskano umorzenie m.in. odsetek i opłat sądowych. Ważne było też dokończenie ciągnącej się latami informatyzacji placówki.

Ale są i problemy: za niski kontrakt, pakiet onkologiczny i przesunięcie konkursu dla świadczeniodawców NFZ.

- Wstrzymujemy na razie inwestycje, bo nie wiadomo, co będzie dalej. W szpitalu pracuje około 1 tys. osób i nie mogę ryzykować wydawaniem pieniędzy na sprzęt czy dostosowanie budynków, jeśli nie będzie nowego kontraktu dla szpitala - mówi Jerzy Pieniążek.

Kontrakt powyżej 70 mln zł
	Nazwa	Suma punktów	Efektywność aktywów	Rentowność sprzedaży	Dynamika kontraktu
1	Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 we Wrocławiu	60	20	20	20
2	Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu	56	20	18	18
3	Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu	54	18	19	17
4	Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach	53	18	15	20
5	Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II	52	20	19	13
6	Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu	50	20	14	16
7	Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim	50	14	20	16
8	Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca	48	14	17	17
9	Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie	48	13	16	19
10	Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu	47	20	18	9
11	Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy	47	20	12	15
12	Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Prof. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie	47	18	13	16
13	Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku	47	17	18	12

@RY1@i02/2016/018/i02.2016.018.14000040k.803.jpg@RY2@

Piotr Nowicki dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu

Większość komórek zaczęła przynosić dochody i pokrywać straty. Oczywiście ze względu na wyceny świadczeń nie wszystkie są w stanie się zbilansować

@RY1@i02/2016/018/i02.2016.018.14000040k.804.jpg@RY2@

Maciej Sobkowski dyrektor Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szefowie oddziałów w szpitalu otrzymali kompetencje menedżerskie. Powierzono im także zadania w zakresie zarządzania efektywnością ekonomiczną

@RY1@i02/2016/018/i02.2016.018.14000040k.105.gif@RY2@

Jerzy Pieniążek dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 4 w Bytomiu

Ludzie muszą wiedzieć, jakie finansowe efekty przynosi ich praca, a także ile co kosztuje. Inaczej nie wiadomo, gdzie koncentrować oszczędności

Aleksandra Kurowska

aleksandra.kurowska@infor.pl