Technologia oszczędza pacjentów i czas

@RY1@i02/2017/221/i02.2017.221.000001100.101(c).gif@RY2@

Dr hab. n. med. Jerzy Pręgowski jest specjalistą chorób wewnętrznych i kardiologiem. Pracuje jako adiunkt w Klinice Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Aninie

Od jak dawna pracuje pan jako kardiolog?

Od trzynastu lat pracuję w Instytucie Kardiologii. Specjalizację z zakresu chorób wewnętrznych ukończyłem w roku 2009, a z kardiologii w 2014.

Czy coś przez ten czas się zmieniło w pana dziedzinie?

Bardzo wiele. Pojawiło się kilka przełomowych innowacji, które wpłynęły na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia. Zarówno w diagnostyce, jak i terapii.

Co było dla pana taką odczuwalną zmianą?

Od lat zajmuję się diagnostyką choroby wieńcowej i wykonuję koronarografię. To badanie diagnostyczne, które sprawdza, czy tętnice wieńcowe doprowadzające krew do serca nie są zwężone i czy te zwężenia nie powodują niedokrwienie serca. Koronarografia to badanie inwazyjne, trzeba bowiem dotrzeć z cewnikiem do serca. Kilka lat temu pojawiła się metoda obrazowania naczyń wieńcowych, która jest o wiele mniej inwazyjna - badanie tomograficzne. Przy typowej koronarografii trzeba przez tętnicę promieniową (w nadgarstku) lub rzadziej udową wprowadzić cewnik prowadzący do serca.

Przez ten cewnik kontrast podawany jest bezpośrednio do tętnicy wieńcowej, równocześnie wykonywane jest badanie rentgenowskie, obrazujące stan naczyń wieńcowych i obecność ewentualnych zwężeń. Tomografia komputerowa umożliwia sprawdzenie, czy tętnice nie są zwężone bez potrzeby doprowadzania cewnika do serca. Wystarczy podanie kontrastu przez zwykły wenflon. Dzięki temu unikamy powikłań, które mogą wystąpić po klasycznej koronarografii. Oszczędzany jest również czas pracowników ochrony zdrowia.

Ile czasu?

W ciągu dnia mogę wykonać wraz z zespołem 30 tomografii, wliczając w to przygotowanie pacjenta i opisanie wyników. Koronarografii mogę w tym samym czasie wykonać 10.

To badanie zastąpiło klasyczną koronarografię?

Nie. Jeżeli mamy pewność, że objawy, które występują u pacjenta wskazują z wysokim prawdopodobieństwem na chorobę wieńcową, lepiej zrobić klasyczne badanie. A to dlatego, że można wykorzystać dostęp naczyniowy oraz cewnik wprowadzony do tętnicy wieńcowej i jeżeli jest taka potrzeba, tą samą drogą wprowadzić balonik poszerzający tętnice, a następnie stenty - urządzenia przypominające sprężynkę, które mają zapobiegać nawrotowi zwężenia. Tomografię wykonujemy głównie u osób, u których objawy są nietypowe. Często tomografia ma na celu wykluczenie problemu.

Ale i w klasycznej koronarografii cały czas pojawiają się ulepszenia - są na przykład nowe aparaty rentgenowskie, które działają tak samo skutecznie przy mniejszej dawce promieniowania. Szeroko stosowany jest także obecnie dostęp promieniowy (nakłucie tętnicy w nadgarstku), zamiast klasycznego nakłucia tętnicy udowej. To zwiększa wygodę i bezpieczeństwo zarówno pacjentów, jak i lekarzy.

Nowości w diagnostyce jest sporo.

Tak. Na przykład metoda FFR, która pozwala podjąć bardziej rozważną decyzję o wstawieniu stentu. Do niedawna głównym wskaźnikiem była oceniana wizualnie obecność zwężenia. Później udowodniono, że liczy się różnica ciśnień: jeżeli ciśnienie krwi poniżej zwężenia w stosunku do ciśnienia powyżej zwężenia nie różni się istotnie, nie ma potrzeby wprowadzania stentu. Jeżeli różnica jest istotna, to chory jest kwalifikowany do zabiegu.

Co w tym zakresie się zmieniło?

Wcześniej były możliwości mierzenia różnicy ciśnień, ale z powodu braku dowodów klinicznych technika była stosowana rzadko. Później liczne badania kliniczne udowodniły, że to wartościowa metoda, chroniąca część pacjentów przed m.in. powikłaniami niepotrzebnego rozszerzania tętnic. Od pewnego czasu w instytucie stosujemy jeszcze bardziej unowocześnioną metodę pomiarów hemodynamicznych, która została opatentowana przez firmę Philips Volcano - IFR, bo o niej mowa, mierzy różnice ciśnień, ale bez konieczności stosowania leku, który do tej pory zawsze trzeba było podawać, a który wywołuje działania niepożądane.

To ułatwia diagnostykę, a czy w sferze terapeutycznej są nowości?

Tak, przede wszystkim ulepszono stenty. Mają cieńsze druciki i są powlekane lekiem, dzięki czemu rzadziej dochodzi do zakrzepicy i nawrotu zwężenia. Ich cena na tyle znacząco spadła, że są stosowane we wszystkich przypadkach. Dzięki temu jest mniej powikłań.

Inny niezwykle istotny przełom, który dokonał się na moich oczach, to zabiegi przezskórnej wymiany zastawki aortalnej (TAVI). Zwężona zastawka aortalna utrudnia wypływ krwi z serca. Nieleczona jest chorobą śmiertelną. Leczenie klasyczne to chirurgia, niekiedy zwłaszcza u osób w podeszłym wieku obarczona wysokim ryzykiem. Wprowadzenie techniki TAVI pozwoliło na ratowanie życia i poprawę jego komfortu u osób, które jeszcze kilka lat temu tej szansy nie miały.

Kolejną ważną innowacją ułatwiającą diagnostykę i monitorowanie zabiegów w obrębie serca jest trójwymiarowe echo serca.

Do czego jest potrzebne?

Ja wykorzystuję trójwymiarowe echo serca podczas zabiegów uszczelniania niedomykalności zastawki mitralnej metodą MitraClip. Na przykład po rozległym zawale u części chorych zastawka w sercu, która reguluje przepływ krwi, zaczyna być nieszczelna. Do niedawna jedynym zabiegiem korekcji była operacja na otwartym sercu. Nadal operacja ta pozostaje złotym standardem w leczeniu. Jednak wielu pacjentów jest zbyt obciążonych, aby mogło być poddanych temu rozległemu zabiegowi. Dla takich chorych dobrą opcją może być zabieg MitraClip. Jest to metoda, w której przez żyłę udową dociera się do przedsionka serca i tam zakłada się "zapinkę", która zbliża dwa płatki zastawki. Żeby móc swobodnie manewrować i nie zakładać clipu na chybił trafił, lekarz musi widzieć, co robi. Przez przełyk wkłada się sondę, która trafia jak najbliżej serca i pokazuje na monitorze obraz tego, co się dzieje wewnątrz. Trójwymiarowy obraz bardzo ułatwił przebieg zabiegu.

Wcześniej udawało się również w dwu wymiarach?

Tak, ale po pierwsze, było to trudniejsze, teraz zabieg można wykonać bardziej precyzyjnie, a po drugie, w krótszym czasie. Kiedyś zabieg MitraClip nasz zespół wykonywał cztery godziny, a teraz 45 minut.

Trójwymiarowe echo jest wykorzystywane również przy innych zabiegach, ja akurat tego nie robię, ale od niedawna prowadzi się operacje zamykania uszka lewego przedsionka u chorych z migotaniem przedsionków.

Oprócz leczenia lekarze mają na głowie całą papierologię. Czy wprowadzenie elektronicznej dokumentacji jest ułatwieniem?

Oczywiście. To, że mogę zobaczyć całą historię pacjenta, łącznie z badaniami obrazowymi, w prosty sposób odszukać różne wyniki, bardzo pomaga. Jednak system musi być bardzo sprawny. Nie może być tak, że zawiesza się, gdy jednocześnie pracuje w nim kilka osób, bo wówczas jedna zmiana dawkowania leków może trwać bardzo długo. Dlatego powiem, że system komputerowy jest pomocny, jeśli jest niezawodny.

@RY1@i02/2017/221/i02.2017.221.000001100.802.jpg@RY2@