Samorządowe szpitale: pomysły na korektę są, ale na pierwszym planie znów podwyżki

Wydzielenie placówek z całodobowym ostrym dyżurem, łączenie oddziałów i wprowadzenie lekarza pierwszego kontaktu w leczeniu szpitalnym – takie pomysły mają samorządowcy na przeorganizowanie pracy w szpitalach powiatowych. Po prawie roku od wprowadzenia sieci konieczność korekty widzi też Ministerstwo Zdrowia

Na podpis prezydenta czeka właśnie ustawa realizująca porozumienie, które zakończyło protest rezydentów. Dzięki niej rok wcześniej niż pierwotnie zakładano (w 2024 r., a nie w 2025 r.) mamy dojść do poziomu 6 proc. PKB przeznaczanych na zdrowie. Z roku na rok te nakłady będą rosnąć. Rządzący podkreślają, że do systemu trafią środki, jakich nigdy wcześniej na ochronę zdrowia nie przeznaczaliśmy.

Pojawiają się jednak głosy, że nawet te zwiększone nakłady nie będą wystarczające wobec wyzwań, przed którymi obecnie stoimy. Bo w perspektywie są starzejące się społeczeństwo i braki kadrowe, a także większe oczekiwania tych, którzy w tej branży już pracują. Przedstawiciele kolejnych grup zawodowych coraz bardziej stanowczo domagają się poprawy warunków pracy. Stwierdzenie, że w ochronie zdrowia wrze, byłoby może na wyrost, ale z całą pewnością można mówić o niepokojach i narastającym niezadowoleniu. Na Podkarpaciu protestują pielęgniarki, ratownicy rozważają wznowienie protestu, a na początku sierpnia decyzję w tej sprawie mają podjąć lekarze, niezadowoleni ze sposobu, w jaki zostało zrealizowane porozumienie z rezydentami. Podwyżek domagają się fizjoterapeuci, technicy radioterapii i diagności medyczni. W Poznaniu pikietowali nawet pracownicy zawodów niemedycznych – sprzątaczki, salowe, portierzy, księgowe. Minister zdrowia próbuje gasić pojedyncze pożary, dogadując się z poszczególnymi grupami, wywołując jednak uzasadnione roszczenia innych zawodów, a także niepokój zarządzających szpitalami, którzy w mniejszym lub większym stopniu będą musieli ponieść koszty tych porozumień. Jak zorganizować system ochrony zdrowia, żeby sprostał wyzwaniom?

Za wąsko

Eksperci są zgodni, że dziś szpitale dostosowują się do potencjału – przede wszystkim kadrowego – a nie potrzeb. A także oczekiwań płatnika, bo trzeba sprostać wymaganiom Narodowego Funduszu Zdrowia. Z kolei właściciele szpitali chcą mieć u siebie jak najwięcej specjalistycznych oddziałów i walczą o ich utrzymanie, nawet jeśli nie wykonują w nich zbyt wielu procedur. A to generuje koszty i problemy z zapewnieniem obsady. Widać to chociażby w Opolu, gdzie od tego roku akademickiego działa wydział lekarski, a władze województwa przekazały szpital na rzecz uniwersytetu. Spowodowało to tendencję do tworzenia pododdziałów specjalistycznych, co jest zrozumiałe w przypadku szpitala klinicznego, gdzie kształci się przyszłych lekarzy specjalistów. – Ale dzieje się to kosztem zasobów oddziału chorób wewnętrznych, które dotychczas spełniały warunki dla szpitala miejskiego, powiatowego i wojewódzkiego. Chorzy, którzy tam trafiali, to byli pacjenci z wielochorobowością, ze skomplikowanymi problemami. Teraz będziemy z tym mieli w Opolu problem – mówi Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego. Niepokój jest tym bardziej uzasadniony, że szpitale resortowe (instytuty) nie angażują się równorzędnie w zaopatrzenie zdrowotne mieszkańców regionu i nie przyjmują zbyt często pacjentów z chorobami wynikającymi z wieku. Tezę stawianą przez opolskiego włodarza potwierdzają też mapy potrzeb (patrz słowniczek). Wskazują one, że część oddziałów specjalistycznych nie musi w ogóle funkcjonować. Konieczne są natomiast łóżka na internie, gdzie z wieloma chorobami trafiają starsi pacjenci. A tych z roku na rok będzie przebywać. Według Romana Kolka duże niedostatki w oddziałach chorób wewnętrznych dotyczą całego kraju – mało jest kadry, brakuje chętnych do zajmowania się tak szeroką dyscypliną, a potrzeby są coraz większe. W jego opinii wąskospecjalistyczne oddziały nie mogą dominować w szpitalach, a jeśli mają być tworzone, to za zgodą konsultantów, ze względu na specyfikę potrzeb. – Nie można patrzeć z perspektywy opłacalności i ograniczać się do tego, co jest dobrze wycenione – mówi. Podobnego zdania jest dr Mariusz Wójtowicz, prezes zarządu Szpitala Miejskiego w Zabrzu, członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali. Jego zdaniem każdy powiat chce dziś mieć pełnoprofilowy szpital, bo to jest dobrze widziane społecznie i politycznie. – Tylko za chwilę, nawet jeśli powiat go dofinansowuje, to i tak będzie problem kadrowy. Jesteśmy w sytuacji, w której część oddziałów będzie w nich likwidowana – mówi Wójtowicz.

Łukasz Szumowski, minister zdrowia (wypowiedź dla DGP z 18 lipca 2018 r.)

Prace analityczne nad zmodyfikowaniem sieci trwają. Na pewno wymagać to będzie większego nacisku na referencyjność oraz poluzowania wymogów wobec szpitali powiatowych, analizy, czy i w jaki sposób będzie można wprowadzić dyżury tępe i ostre. Nie idziemy w kierunku zmiany organizacji, czyli likwidowania oddziałów czy też ich łączenia. Raczej chodzi o określenie łagodniejszych norm dla szpitali powiatowych i tych o najniższym stopniu referencyjności oraz o  określenie pewnych kompetencji dla tych o najwyższej referencyjności. Czyli mówimy o większej elastyczności w funkcjonowaniu placówek w regionie. W tym kierunku resort zdrowia prowadzi analizy i być może przełoży się to na zamiany ustawowe. 
Jednak dziś nie potrafię jeszcze powiedzieć, jakie konkretnie. 
 

Zbędne dyżury

Na jeszcze inny aspekt zwraca uwagę Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. Jak mówi, w polskich szpitalach dyżuruje zbyt wielu lekarzy, co wynika przede wszystkim z ich dość tradycyjnej organizacji – dzielenia na małe oddziały, wręcz pododdziały, wąskie specjalizacje. Za tym idzie konieczność dyżurowania lekarza na każdym oddziale. – To nie jest wymysł dyrektorów, raczej brak nowego spojrzenia na możliwość organizacji pracy dyżurowej szpitala – ocenia prezes PFS.

Marek Wójcik mówi wprost, że specjalności lekarskich mamy za dużo. A zmiana w tym zakresie nic nie kosztuje. Roman Kolek wskazuje zaś, że lekarze chętniej wybierają te specjalizacje, które dają perspektywę większego zarobku. I to niekoniecznie w szpitalu, gdzie jest duże obciążenie pracą. Jego zdaniem widoczna jest tendencja przechodzenia specjalistów do ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, gdzie nie ma dyżurów. Jakich lekarzy nam najbardziej potrzeba, pokazuje lista specjalizacji priorytetowych. Trwają właśnie konsultacje kolejnego projektu rozporządzenia ministra zdrowia w tej sprawie. Na liście, poza dziedzinami, w których są rzeczywiście dramatyczne braki, jak psychiatria dziecięca, znajdują się m.in. choroby wewnętrzne, medycyna rodzinna, chirurgia ogólna, anestezjologia i intensywna terapia czy pediatria. I na nich właśnie jest najwięcej miejsc, choć to zarazem najliczniejsze grupy lekarzy.

Resort zdrowia podejmuje sprzeczne ze sobą działania. Z jednej strony wie, że nie należy śrubować zanadto standardów dotyczących np. zatrudnienia czy wyposażenia, z drugiej – pojawiają się takie rozwiązania jak premie dla lekarzy specjalistów za pracę w jednym miejscu czy normy zatrudnienia pielęgniarek. Jak to się ma do elastycznego zarządzania personelem?

Marek Wójcik, ekspert Związku Miast Polskich

Minister zdrowia chce zmieniać

Coraz głośniej mówi się o konieczności zmian organizacyjnych, które m.in. pozwolą bardziej racjonalnie zarządzać personelem. Okazją do tego mogą być podsumowania pierwszego roku funkcjonowania sieci szpitali (działającej od października 2017 r.). Minister zdrowia Łukasz Szumowski przyznaje, że potrzebne są modyfikacje. – Na pewno sieć wymaga pewnego dostrojenia. Chciałbym, żeby jeszcze bardziej zróżnicować wymogi dla szpitali podstawowych i wysokospecjalistycznych. Choćby dyżurami ostrymi i tępymi – mówi. – Być może niezasadne jest, żeby szpitale w bliskiej odległości, które są na poziomie podstawowym, musiały dyżurować przez cały czas, 24 godziny, siedem dni w tygodniu, bo to jest nierozsądne z punktu widzenia finansowego i wykorzystania kadr, których brakuje – dodaje. Zastrzega jednak, że takich zmian należy się spodziewać raczej na koniec roku.

Zdaniem Marka Wójcika, eksperta Związku Miast Polskich, zmiany organizacyjne mogą pomóc w rozwiązaniu innych problemów. – Dziś mamy otwarte dwie duże bitwy – o personel i o finanse, czyli na polu kadrowym i na polu ekonomicznym. W tej sytuacji otwieranie trzeciego frontu, związanego z reformą organizacji pracy, byłoby zabójcze. Dlatego raczej koncentrowałbym się na tym, żeby zmiany odbywały się przy okazji tamtych bitew – przekonuje. I dodaje, że obecnie resort podejmuje sprzeczne ze sobą działania. – Z jednej strony wie, że nie należy śrubować zanadto standardów dotyczących np. zatrudnienia czy wyposażenia, z drugiej pojawiają się takie rozwiązania, jak premie dla lekarzy specjalistów za pracę w jednym miejscu (przewidziane w ustawie realizującej porozumienie z rezydentami) czy normy zatrudnienia pielęgniarek. Jak to się ma do elastycznego zarządzania personelem? – zastanawia się Marek Wójcik.

Jak to jest w sieci

System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej – czyli sieć szpitali – funkcjonuje od października zeszłego roku. Zakwalifikowano do niej ok. 600 placówek. Tworzące go podmioty mają gwarancję, że NFZ zawrze z nimi umowę bez konieczności uczestniczenia w konkursie. Rozliczają się w formie ryczałtu, którego wysokość zależy od liczby i struktury świadczeń w danej placówce. Jego wysokość na kolejny okres rozliczeniowy uzależniono od stopnia wykorzystania w okresie poprzednim.

Jak wynika z danych resortu zdrowia i NFZ, zdecydowana większość ryczałtów ustalanych na I półrocze 2018 r. jest wyższa od ryczałtów IV kwartału 2017 r. Przeciętny poziom wzrostu ryczałtu to 2,1 proc. Największy odnotowały szpitale III poziomu.

Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich zwraca jednak uwagę, że 23 proc. szpitali ma ryczałt na I półrocze 2018 r. niższy niż w IV kwartale 2017 r., i dotyczy to zwłaszcza małych szpitali powiatowych i miejskich.

Jeden pracownik w kilku miejscach

Zanim jednak wprowadzi się ewentualne zmiany w szkoleniu i wykształci brakujące kadry, zarządzający placówkami muszą radzić sobie z tym personelem, który mają. A nie jest to łatwe, bo brakuje nie tylko lekarzy. Za mało jest też pielęgniarek, wkrótce może się okazać, że nie ma wystarczającej liczby fizjoterapeutów, ratowników i innych specjalistów. Może zatem szpitale powinny wymieniać się pracownikami?

– Potencjał kadrowy może być wykorzystany we współpracy z innymi podmiotami. Tam, gdzie są niskie kontrakty, lekarze nie muszą przecież być non stop. Na przykład na oddziałach ginekologiczno-położniczych są dwa porody na dobę, a anestezjolog, który jest bardzo drogi, musi być cały czas – wskazuje Marek Wójcik. W jego ocenie nie ma żadnych przeszkód, by personel był ten sam w kilku miejscach, np. w poniedziałek i wtorek jeździł na operacje do jednego szpitala, w środę i czwartek do drugiego.

Podobnego zdania jest Roman Kolek. – Rozwiązania typu holdingi, pozwalające na to, żeby kadra lekarska obejmowała opieką kilka szpitali, są racjonalne i sensowne. Ale tylko wtedy, kiedy wprowadza się je we współpracy z lekarzami, bo bez konsultacji ze środowiskiem to się na pewno nie uda – podkreśla. Za zasadne uważa dzielenie się kompetencjami pomiędzy szpitalami, aby tam, gdzie jest to możliwe, blisko miejsca zamieszkania pacjenta, utrzymać dobrej jakości usługi. Bo w dyscyplinach niezabiegowych, medycynie zachowawczej pacjenci preferują pobyty w szpitalach nieodległych od miejsca zamieszkania. To ułatwia odwiedziny czy późniejsze kontrole – przekonuje Roman Kolek i sugeruje, że warto zwiększać obsadę tam, gdzie jest większe obłożenie, a tam, gdzie jest spokojniej, zastanowić się nad reorganizacją. – Nie stać nas na to, żeby lekarze byli nierówno obciążeni pracą – mówi.

Inny pomysł organizacji pracy w szpitalach powiatowych ma dr Mariusz Wójtowicz: – Personel jest niepodzielny, ale istnieje możliwość, przez umowy kontraktowe czy inne, zbudowania takiego systemu, by lekarze, ratownicy czy pielęgniarki z jednostek, gdzie są tylko dyżury tępe, przychodzili do pracy w szpitalach nadzorujących ostry dyżur. To widać w województwie śląskim, gdzie dzięki dobrej sieci dróg dojazd na ostry dyżur chirurgiczny nie jest problemem.

Z czym muszą się mierzyć szpitale w Polsce

Ostre i tępe dyżury

W kontekście optymalnego wykorzystania personelu eksperci chwalą pomysł wprowadzenia dyżurów ostrych i tępych – nienowy, bo rozwiązanie to dyskutowane jest od lat. Jeszcze na początku roku, po pierwszym kwartale funkcjonowania sieci, szef NFZ Andrzej Jacyna przekonywał, że system trzeba reformować w tym właśnie kierunku. – Czy w Warszawie musi pracować na ostro całą dobę ponad 30 bloków operacyjnych? Uważam, że nie – mówił szef NFZ, podkreślając, że już teraz liczba lekarzy jest niewystarczająca, by utrzymać obecną liczbę placówek. Twierdził, że należy przeorganizować sposób dyżurowania szpitali, dopuszczając do sytuacji, że w niektórych blok operacyjny pomiędzy godziną 19 a 7 działa w ograniczonym zakresie i świadczy usługi wyłącznie dla pacjentów już przebywających w szpitalu.

Jednak jeszcze kilka lat temu z podziałem na ostre i tępe dyżury zaciekle walczono, bo wiązało się to z odsyłaniem pacjentów ze szpitala do szpitala, czego konsekwencje bywały tragiczne. – Dziś szpital funkcjonujący w sieci ma obowiązek dyżurować. Zniknęło pojęcie ostrego dyżuru, bo każda placówka w sieci musi przyjąć pacjenta o dowolnej porze dnia czy nocy. Niezależnie od tego, czy ma szpitalny oddział ratunkowy, czy tylko izbę przyjęć. – To bez sensu, bo oznacza niekiedy utrzymywanie dyżuru dla kilku przypadków – przekonuje Marek Wójcik. Tego samego zdania jest Mariusz Wójtowicz. – Powinniśmy się zastanowić nad wprowadzeniem sieci szpitali z ostrymi dyżurami, które w ramach swoich oddziałów zapewnią świadczenia w subregionach danego województwa albo w dużych miastach jak Warszawa, Wrocław czy Poznań. Wtedy te pozostałe szpitale po godz. 15 będą wygaszać działalność, a ich personel będzie pracował w jednostkach pełniących dyżur. Pod warunkiem, że to będzie odpowiednio finansowane – mówi ekspert. Jak dodaje, w Zabrzu jest szpital powiatowy, Centrum Zdrowia Kobiety i Dziecka, szpital miejski, gdzie pełniony jest całodobowo dyżur i rocznie przyjmowanych jest ok. 60 tys. pacjentów. – Organami założycielskimi tych placówek są marszałek województwa bądź wojewoda albo minister zdrowia i oprócz szpitala miejskiego wszystkie praktycznie od godz. 15 nie działają. Pora skończyć z fikcją i jasno określić, które placówki w regionie mają ostry dyżur – mówi. Jego zdaniem dziś duże miasta nie są przygotowane na to, by wszystkie ich szpitale pełniły ostry dyżur, jest za mało zespołów ratowniczych, pielęgniarek i lekarzy. – I jeśli nie podejmie się działań, by wytypować placówki, które w poszczególnych subregionach województwa będą zabezpieczać te świadczenia, to wywołamy ogromny problem. Jeżeli te szpitale będą lepiej finansowane, bo ostry dyżur to naprawdę potężne wyzwanie finansowe, będzie tam możliwość zapewnienia lekarzy czy pielęgniarek z ościennych placówek, którzy podejmą tam dyżury – ocenia dr Wójtowicz. Przekonuje do tego pomysłu na przykładzie swojej lecznicy. – Z pomocą ministerialnej dotacji budujemy teraz nowoczesne lądowisko, SOR, czy jest więc powód do tego, by w pobliskich Gliwicach, Rudzie Śląskiej, Tarnowskich Górach były placówki z ostrym dyżurem? Uważam, że nie. Jeżeli się stworzy system odpowiedniego powiadomienia i transportowania – zaznacza. – I nie ma co opracowywać przez wiele miesięcy koncepcji, trzeba wybrać kilka szpitali i spróbować, jak to działa. Oczywiście należy wziąć pod uwagę specyfikę danego województwa – sugeruje.

Czym właściwie jest tępy dyżur? Trudno to określić, bo każdy szpital może go inaczej zorganizować. Generalnie chodzi o zdjęcie z placówki obowiązku utrzymywania w całodobowej gotowości zespołów operacyjnych czy izby przyjęć. I wygaszenie działalności tych oddziałów np. po godzinie 15. Zdaniem Rafała Janiszewskiego, właściciela kancelarii doradzającej placówkom ochrony zdrowia, to, jak dana lecznica zaplanuje sobie pracę, powinno być jej wewnętrzną sprawą. – Nie wiążmy ich wymaganiami, dajmy im ryczałt, nałóżmy pewne obowiązki i rozliczajmy z efektów – radzi.

opinia eksperta

Zasoby nie są optymalnie wykorzystane

Piotr Najbuk prawnik i lekarz, Kancelaria Domański, Zakrzewski, Palinka

Problemy związane ze szpitalami powiatowymi działającymi w ramach sieci są m.in. pokłosiem ustalenia zasad ich kwalifikacji i funkcjonowania. Wydaje się, że przepisy te bardziej skupiały się na stabilizacji działalności podmiotów, które wcześniej dysponowały kontraktem ze strony płatnika publicznego. Nie doprowadziło to do optymalizacji wykorzystania zasobów (przede wszystkim ludzkich) szpitali, które znalazły się w sieci. To prowadzi do ostrej konkurencji między placówkami o personel medyczny. Jego zatrudnienie warunkuje bowiem obecność w sieci.

Przyznane ryczałty nie były w zasadzie powiązane z mapą potrzeb zdrowotnych. Ponadto w sieci nie uwzględniono w dostatecznym stopniu koordynacji udzielania świadczeń, m.in. w obszarze dyżurów ostrych i tępych, a także w zakresie przepływu danych medycznych pacjentów (digitalizacja placówek w ramach sieci). Dodatkowo wprowadzone zmiany nie zawierają mechanizmów wspierających zmiany oddziałów szpitalnych na takie, które są lub będą uzasadnione potrzebami zdrowotnymi (wsparcie szkoleniowe, lepsza wycena świadczeń na oddziale, który został przekwalifikowany, dodatki dla personelu itp.). Taka pomoc mogłaby uczynić z sieci szpitali narzędzie pozwalające na długofalowe kształtowanie i zabezpieczenie potrzeb szpitalnych w Polsce, także na poziomie powiatowym. ©℗

Oddziały specjalistyczne i lekarz pierwszego kontaktu

Choć każdy powiat chce mieć na swoim terenie placówki, które mają wiele wyspecjalizowanych oddziałów, to jednak gdy przychodzi do bardziej skomplikowanych przypadków, pacjenci szukają najlepszej lecznicy w całym kraju i nie jest dla nich ważne jej usytuowanie. Prawidłowość ta dotyczy też położnictwa. – Jeśli w jakimś szpitalu powiatowym przyjmuje się mniej porodów niż ok. 700 w ciągu roku, to oddział się nie bilansuje. Są one utrzymywane ze względów społecznych, bo uważa się, że jak szpital jest w odległości 20 km, to jest bezpiecznie. A to nieprawda. Każda rodzina woli, żeby dziecko urodziło się w szpitalu lepszym niż bliższym – przekonuje Marek Wójcik. Jego zdaniem zjawisko to bardzo wyraźnie pokazało uruchomienie sieci szpitali. – Mamy w Polsce takie oddziały laryngologiczne, okulistyczne, kardiologiczne, gdzie jest duże obłożenie łóżek, dużo wykonywanych procedur, a obok taki sam szpital, gdzie nikt się nie chce leczyć. To widać po kolejkach. Do jednych szpitali na ten sam zabieg czeka się dwa miesiące, do innych nawet dwa lata. Gdybyśmy te gorsze zlikwidowali, to pieniądze przeznaczone na nie skierowalibyśmy tam, gdzie są kolejki. A także na personel – mówi ekspert ZMP.

Roman Kolek z Opola zwraca uwagę, że struktura i wielkość szpitali w poszczególnych regionach kraju jest bardzo zróżnicowana. Jest wiele małych placówek, które z jednej strony są przyjazne dla pacjenta, z drugiej są trudne do utrzymania. Są takie województwa, które mają przede wszystkim duże, rentowne szpitale, łatwe do poprowadzenia, ale i takie, w których przeważają podmioty stale borykające się z problemami, nie zawsze wynikającymi ze złego zarządzania, ale np. związanymi z niedoborem kadr. Rozwiązaniem byłoby równomierne obciążenie i sensowne wykorzystanie zasobów. Według Jarosława Fedorowskiego z Polskiej Federacji Szpitali oddziały specjalistyczne należy łączyć, tworząc wieloprofilowe. Jest on też orędownikiem wprowadzenia nowej funkcji – lekarza hospitalisty. Byłby to lekarz pierwszego kontaktu w szpitalu – wielofunkcyjny, który mógłby być nawigatorem pacjenta w leczeniu szpitalnym. Jaki pomysł ostatecznie zwycięży? Trudno przesądzić.

Słowniczek

Poziom referencyjności – poziom wyspecjalizowania szpitala; w ramach sieci szpitale zostały przyporządkowane do konkretnego poziomu systemu zabezpieczenia świadczeń, w zależności od tego otrzymują odpowiednie finansowanie.

Ostry dyżur – gotowość szpitala do przyjęcia pacjenta w stanie zagrożenia zdrowia i życia.

Tępy dyżur – mniejsza gotowość do przyjęcia pacjenta w stanie zagrożenia, po pewnej godzinie następuje zmiana organizacji pracy, np. lekarze dyżurują pod telefonem.

Oddziały czy szpitale o wąskim profilu – takie, które specjalizują się w wykonywaniu wybranych procedur z danej dziedziny medycyny.

Mapa potrzeb zdrowotnych – pokazuje zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne w poszczególnych regionach kraju.

Więcej swobody

Rafał Janiszewski jest zwolennikiem pozostawienia szpitalom jak największej swobody. Zarówno w kwestii dyżurowania, organizacji oddziałów, jak i zarządzania personelem. – Mamy niekoniecznie za dużo łóżek w szpitalach, ale te łóżka są nieadekwatne do potrzeb. Są takie oddziały, gdzie jest ich nadmiar, ale też takie, gdzie ich brakuje, np. w opiece długoterminowej. Dajmy podmiotom swobodę w przemieszczaniu pacjentów, nawet pomiędzy oddziałami. Pozwólmy np. na rozliczenie procedury neurologicznej na oddziale internistycznym. To procedura jest kosztem i ona determinuje, ile szpital rozliczy pieniędzy, a nie oddział, na jakim leży pacjent – przekonuje prawnik. Jego zdaniem zamiast nakładać na placówki kolejne wymogi, lepiej wprowadzić zasadę, że jeśli chce się mieć dany oddział, trzeba mieć możliwości i ponosić odpowiedzialność. – Nie ma sensu rozliczać ze sprzętu i liczby personelu. Powinno być go tyle, żeby obsłużyć określoną liczbę pacjentów. Być może zapowiedzi ministra to zwiastun poluzowania pewnych wymogów, z jednoczesnym zwiększeniem odpowiedzialności – zastanawia się Janiszewski.

Jak wprowadzać zmiany? Punktem wyjścia musi być plan na cały system – podkreśla Marek Wójcik. Potrzebna jest perspektywa wieloletnia, bo to będzie kosztować. Będą także skutki społeczne, choćby związane ze zmianami dotykającymi personelu – to też wymaga rozwagi i spokojnych działań. – Wprowadźmy mechanizmy finansowe, które zachęcą do tego, by oddział położniczy przekształcany był w wewnętrzny czy długoterminowy, gdy to będzie bardzo potrzebne – kontynuuje ekspert ZMP. Dajmy na przykład pieniądze samorządom, które zamienią łóżka na tych oddziałach, gdzie jest ich za dużo, na te najpotrzebniejsze. Powiedzmy im: jeśli masz 300 porodów rocznie i zamienisz oddział położniczy na inny, to ci dopłacimy. Powinny być też dodatkowe punkty w kontraktowaniu za przekształcenie oddziałów na takie, na które jest zapotrzebowanie. Marek Wójcik podkreśla przy tym, że należałoby się w takich przypadkach kierować mapami potrzeb zdrowotnych. Eksperci są zgodni, że sieć szpitali była pierwszym krokiem w kierunku optymalizacji. Nie należy się z tego wycofywać – to ma sens, ale wymaga uzupełnienia i kontynuacji. Samorządowcy jednak nie czują się traktowani przez resort zdrowia jak równorzędni partnerzy. – Chcielibyśmy, żeby minister to dostrzegł. Tym bardziej że w regionach jest zupełnie inna rzeczywistość niż w stolicy, jeśli chodzi o opiekę zdrowotną – mówi Roman Kolek. Jeśli wierzyć zapowiedziom, resort zamierza wyjść naprzeciw oczekiwaniom samorządowców i poluzować wymogi, zwiększając elastyczność w zarządzaniu. Dzięki temu szefowie szpitali powiatowych zyskają większą autonomię. Diabeł jednak zawsze tkwi w szczegółach, a deklaracje ministerstwa są na razie mało konkretne. ©℗

Współpraca Bożena Ławnicka, Zofia Jóźwiak