Ubezpieczenie zdrowotne: decyduje i ZUS, i NFZ

Płatnicy co miesiąc, oprócz składek społecznych, zobowiązani są do opłacania tych na ubezpieczenie zdrowotne. Oczywiście są one również wykazywane w dokumentach rozliczeniowych składanych do ZUS. Wpłacane są natomiast na rachunek przeznaczony na składki zdrowotne. ZUS nie zawsze jednak decyduje o wszystkich kwestiach związanych z tym ubezpieczeniem. Z uwagi na to, że składki zdrowotne przeznaczone są na finansowanie publicznej służby zdrowia, a wpłacane i pobierane przez ZUS, ustawodawca podzielił kompetencje związane z tymi kwestiami na dwa podmioty. Warto więc wiedzieć, kiedy o udzielenie informacji wystąpić do ZUS, a kiedy właściwym organem rozstrzygającym nasze wątpliwości będzie NFZ.

Stosownie do art.109 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: ustawa zdrowotna), dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Zalicza się do nich sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Rozróżnienie zadań

Do tych spraw nie należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne należące do właściwości organów ubezpieczeń społecznych.

Taki podział powoduje, że dyrektor NFZ ma kompetencje w zakresie ustalania, czy dana osoba podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz czy ma prawo do korzystania ze świadczeń, a jednostki ZUS są umocowane do zajmowania się sprawami związanymi z ustalaniem podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne czy też wymierzaniem należnych składek.

Decyzje dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym są wydawane przez NFZ jedynie w przypadku sporu z ubezpieczonym albo płatnikiem, gdy kwestionuje on fakt podlegania temu ubezpieczeniu. Najczęściej samo objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym decyzji nie wymaga, gdyż objęcie ubezpieczeniem następuje z mocy prawa. Osoby, które temu ubezpieczeniu podlegają, są wymienione w art.66 ustawy zdrowotnej.

Jeżeli natomiast ZUS podczas kontroli ustali, że dana osoba powinna zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a pomimo tego to zgłoszenie nie zostało złożone, to taką sprawę powinien rozstrzygnąć NFZ.

Taka sytuacja powstanie, gdy ZUS uzna, że osoba, która ma zawartą umowę o dzieło, faktycznie wykonywała umowę o świadczenie usług i powinna podlegać ubezpieczeniom jako zleceniobiorca. Gdy osoba ta równocześnie ma inny tytuł do obowiązkowych ubezpieczeń, ze zlecenia obowiązkowo podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu. Gdy z ustaleniami ZUS się nie zgadza, decyzję w sprawie podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu powinien wydać NFZ. W tym zakresie ZUS jest uprawniony do złożenia wniosku do NFZ o rozpatrzenie sprawy. Taki wniosek może także złożyć KRUS lub członek rodziny ubezpieczonego, także w zakresie dotyczącym objęcia ubezpieczeniem w okresie poprzedzającym złożenie wniosku.

Gdy wniosek składa ZUS albo KRUS, dołącza kopie posiadanych dokumentów i informacje uzasadniające treść żądania. Gdy decyzja NFZ się uprawomocni, ZUS będzie mógł z urzędu zgłosić tę osobę do tego ubezpieczenia i wydać decyzję w zakresie obowiązującej podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie.

Inaczej natomiast będzie wyglądała sytuacja, gdy zakwestionowaną przez ZUS umowę o dzieło wykonywała osoba, dla której był to jedyny tytuł do ubezpieczeń. Wówczas to ZUS wyda jej decyzję, że podlega z umowy-zlecenia ubezpieczeniom społecznym. W wydanej decyzji nie powinna być rozstrzygana kwestia związana z ubezpieczeniem zdrowotnym, ale konsekwencją uprawomocnienia się tej decyzji będzie obowiązek opłacenia także składki na to ubezpieczenie. Zgodnie bowiem z art. 66 ust.1 1 pkt.1 lit. e ustawy zdrowotnej obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi, które są m.in. zleceniobiorcami.

Kto wyjaśni

To rozróżnienie w zakresie spraw realizowanych przez ZUS i NFZ ma również przełożenie na kompetencje w zakresie wydawanych przez te organy interpretacji. Z wnioskiem o interpretację przepisów może wystąpić przedsiębiorca, a interpretacja może dotyczyć zakresu i zastosowania przepisów, z których wynika obowiązek opłacania składek.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu wydaje interpretacje indywidualne w zakresie spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Do spraw nie należą te, które dotyczą składek na ubezpieczenie zdrowotne należące do właściwości organów ubezpieczeń społecznych. Oznacza to, że ZUS wydaje interpretacje w zakresie podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie.

Warto też dodać, że od wydanej w formie decyzji interpretacji dyrektora NFZ odwołanie przysługuje do prezesa NFZ, a od decyzji prezesa NFZ skarga do sądu administracyjnego, a w przypadku interpretacji wydawanych przez ZUS dotyczących kwestii związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym odwołanie jest wnoszone za pośrednictwem ZUS do właściwego sądu okręgowego.

Ważne

Decyzję dotyczącą podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wydaje właściwa jednostka ZUS

Terminy

● Dyrektor NFZ decyzję wydaje w ciągu od daty złożenia wniosku.

● Odwołanie od decyzji jest składane do prezesa NFZ w terminie od dnia jej otrzymania. - Od decyzji prezesa przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

@RY1@i02/2014/206/i02.2014.206.03300040k.803.jpg@RY2@

Andrzej Radzisław radca prawny

Andrzej Radzisław

radca prawny

Podstawa prawna

Art. 66, art. 109 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).