Od decyzji ZUS można wnieść odwołanie do sądu

Odmowa przyznania świadczeń ubezpieczeniowych z tytułu wypadku przy pracy następuje w drodze decyzji odpowiedniego oddziału ZUS, od której przysługuje odwołanie do sądu ubezpieczeń społecznych. Będzie to wydział ubezpieczeń społecznych sądu rejonowego lub okręgowego - w zależności od rodzaju świadczeń, których odmówiono pracownikowi w decyzji.

Zasadą jest, że sprawy z zakresu ubezpieczeń społecznych należą do właściwości sądów okręgowych, wyjątkiem zaś jest właściwość sądów rejonowych (art. 477⁸ k.p.c.).

Sąd rejonowy w zakresie spraw o świadczenia ubezpieczeniowe z tytułu wypadku przy pracy rozpoznawał będzie sprawy o zasiłek chorobowy, wyrównawczy, świadczenie rehabilitacyjne, jednorazowe odszkodowanie za stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu powstały w wyniku wypadku przy pracy. Pozostałe zaś sprawy (przede wszystkim o rentę z tytułu całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy) należą do właściwości sądu okręgowego.

Odwołania od decyzji odmawiającej świadczeń wypadkowych wnosi się na piśmie do organu rentowego (ZUS), który wydał decyzję, lub do protokołu sporządzonego przez ten organ, w terminie miesiąca od doręczenia odpisu decyzji.

Odwołanie powinno zawierać oznaczenie zaskarżonej decyzji, określenie i zwięzłe uzasadnienie zarzutów i wniosków oraz podpis ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. ZUS przekazuje niezwłocznie odwołanie wraz z aktami sprawy do sądu. Jeżeli ZUS uzna odwołanie w całości za słuszne, może zmienić lub uchylić zaskarżoną decyzję. W tym wypadku odwołaniu nie nadaje się dalszego biegu.

Zaznaczyć trzeba, że sprawy z zakresu prawa pracy i ubezpieczeń społecznych należą do kategorii spraw cywilnych w rozumieniu art. 1 k.p.c. Zatem - zgodnie z obowiązującą w procedurze cywilnej zasadą kontradyktoryjności (art. 3 k.p.c.) i wynikającą z art. 6 k.c. zasadą rozkładu ciężaru dowodu - to strony obowiązane są wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Sąd w postępowaniu cywilnym nie ma bowiem obowiązku działania z urzędu, dopuszczając niezawnioskowane przez strony dowody.

Skoro zatem w postępowaniu sądowym organ rentowy twierdzi, że do zdarzenia - uznanego za wypadek przy pracy - doszło w okolicznościach wyłączających prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego, to powinien te okoliczności wykazać.

W wyroku z 23 czerwca 1999 r. (II UKN 12/99,OSNP 2000/17/669) Sąd Najwyższy wskazał jednak, że jeśli udowodnione zostało przez ZUS zawinione naruszenie przez pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, wówczas to na pracowniku spoczywał będzie ciężar dowodu, że wypadek nastąpił także z innej, niezależnej od niego przyczyny, wyłączającej zastosowanie art. 21 ustawy wypadkowej.

Pracownik może w tym zakresie zgłaszać wnioski o przeprowadzenie wszelkich dowodów przewidzianych w procedurze cywilnej, przede wszystkim z dokumentów, zeznań świadków, opinii biegłych, przesłuchania stron. Możliwe jest także przeprowadzenie innych dowodów, np. oględzin miejsca wypadku, eksperymentu sądowego. Jeśli pracownik uważa, że jakiś dowód, nawet niespełniający formalnie wszystkich wymogów procesowych, może się przyczynić do ustalenia okoliczności faktycznych zdarzenia, powinien ten dowód przedłożyć sądowi, który oceni go w ramach swobodnej oceny dowodów.

Dowodem na znajdowanie się pracownika w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych będą wyniki odpowiednich badań.

Jak wskazano na stronie poprzedniej, na takie badania kieruje pracownika pracodawca, a odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie to powoduje pozbawienia pracownika prawa do świadczeń wypadkowych, chyba że udowodni (na pracowniku spoczywa ciężar dowodu), iż miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu. Za niewystarczające należy uznać udowodnienie okoliczności, które tylko utrudniały przeprowadzenie badań. Następuje tutaj zatem swoiste uregulowanie (rozłożenie) ciężaru dowodu.

W praktyce zdarza się, że wypadek przy pracy (np. mający charakter wypadku drogowego) kwalifikowany jest jednocześnie jako czyn karalny w rozumieniu prawa karnego. Wobec powyższego trzeba pamiętać, że w sprawach cywilnych (także z zakresu prawa pracy i ubezpieczeń społecznych) sąd jest związany ustaleniami wydanego w postępowaniu karnym prawomocnego wyroku skazującego za popełnienie przestępstwa. (art. 11 zd. 1 k.p.c.).

Związanie to oznacza niedopuszczalność dokonywania przez sąd odmiennych ustaleń niż dokonane w wyroku karnym i stanowi odstępstwo od zasady swobodnej oceny dowodów. Wymaga jednak podkreślenia, że sąd pracy i ubezpieczeń społecznych (jak zresztą każdy sąd rozpoznający sprawę cywilną) związany jest tylko ustaleniami dotyczącymi popełnienia przestępstwa, a więc okolicznościami składającymi się na jego stan faktyczny, tj. osobą sprawcy, przedmiotem przestępstwa oraz czynem przypisanym oskarżonemu - które znajdują się w sentencji wyroku sądu karnego. Oznacza to, że sąd, rozpoznając sprawę z zakresu prawa pracy i ubezpieczeń społecznych, musi przyjąć, że skazany popełnił przestępstwo przypisane mu wyrokiem karnym.

Wszelkie inne ustalenia prawomocnego, skazującego wyroku karnego, wykraczające poza elementy stanu faktycznego przestępstwa, nie mają mocy wiążącej dla sądu pracy, nawet jeśli są zawarte w sentencji wyrok karnego. Nie są także wiążące okoliczności powołane w uzasadnieniu takiego wyroku.

Sąd pracy może więc czynić własne ustalenia w zakresie okoliczności, które nie dotyczą popełnienia przestępstwa, mimo że pozostają w związku z przestępstwem. Ustalenia te mogą się różnić od tych, których dokonał sąd karny (wyrok Sądu Najwyższego z 17 czerwca 2005 r., III CK 642/04, LEX nr 177207).

Jeżeli w postępowaniu karnym z jakichkolwiek przyczyn nie doszło do wydania wyroku skazującego, sąd pracy obowiązany będzie samodzielnie ustalić wszystkie okoliczności, od których zależne jest rozstrzygnięcie sprawy, w szczególności czy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było rażące niedbalstwo pracownika (wyrok Sądu Najwyższego z 30 listopada 2000 r., II UKN 96/00, OSNP 2002/14/338). Wyrok uniewinniający (lub orzeczenie o umorzeniu postępowania karnego) mają wówczas moc dokumentu urzędowego, którego znaczenie sąd pracy ocenia w granicach swobodnej oceny dowodów.

Sąd odrzuci odwołanie wniesione po upływie terminu, chyba że przekroczenie terminu nie jest nadmierne i nastąpiło z przyczyn niezależnych od odwołującego się. Według ogólnych reguł procesu cywilnego pismo spóźnione może być skutecznie wniesione ponownie po uzyskaniu przez stronę przywrócenia terminu do jego wniesienia (art. 168 k.p.c.). W odrębnym postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych postępowanie o przywrócenie terminu (w odniesieniu do odwołania, czyli pisma wszczynającego postępowanie), nie jest stosowane.

Sąd z urzędu, w trakcie wstępnego badania sprawy, dokonuje nie tylko sprawdzenia zachowania przez stronę terminu do wniesienia odwołania, ale także - w przypadku stwierdzenia opóźnienia - ocenia jego rozmiar oraz przyczyny. Sąd ma możliwość potraktowania spóźnionego odwołania tak, jakby zostało wniesione w terminie. Może tego dokonać pod warunkiem uznania, że przekroczenie terminu nie jest nadmierne oraz że nastąpiło z przyczyn niezależnych od skarżącego (postanowienie Sądu Najwyższego z 29 października 1999 r.,II UKN 588/99, OSNP 2001/4/134). Stosownie do oceny tych okoliczności sąd odwołanie odrzuca albo nadaje mu bieg.

Sąd odrzuci także odwołanie w sprawie o świadczenie z ubezpieczeń społecznych, do którego prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji (np. w sprawie o rentę z tytułu niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy), a podstawę do wydania decyzji stanowi orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, a jeżeli osoba zainteresowana nie wniosła sprzeciwu od tego orzeczenia do komisji lekarskiej ZUS i odwołanie jest oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia.

Pracownik podczas wykonywania swojej pracy doznał zawału serca. Zdarzenie to zostało uznane przez pracodawcę za wypadek przy pracy. Pracownik we właściwym ze względu na swoje miejsce zamieszkania inspektoracie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych złożył dwa wnioski: o przyznanie jednorazowego odszkodowania za stały uszczerbek na zdrowiu oraz o rentę z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy. Właściwy oddział ZUS co do obu świadczeń wydał decyzje odmowne, wskazując w uzasadnieniu, że zdarzenie nie ma cech wypadku przy pracy, nie zostało bowiem wywołane przyczyną zewnętrzną, lecz samoistnym schorzeniem pracownika (miażdżyca tętnic wieńcowych). Odwołanie od decyzji odmawiające jednorazowego odszkodowania pracownik powinien wnieść do sądu rejonowego,a od decyzji odmawiającej renty do sądu okręgowego.

Pracownik 20 lipca 2010 r. otrzymał decyzję ZUS odmawiającą prawa do renty z tytułu wypadku przy pracy. Może on w terminie miesiąca (czyli do 20 sierpnia 2010 r.) wnieść od tej decyzji odwołanie do właściwego ze względu na swoje miejsce zamieszkania sądu okręgowego.

Andrzej Marek

sędzia Sądu Okręgowego w Legnicy

Art. 21 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tj. Dz.U. z 2009 nr 167, poz.1322 z późn. zm.)

Art. 11, art. 168, art. 477⁸, art. 477⁹ ustawy z 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. nr 43, poz. 296 z późn. zm.).